Larva CurrensA propósito de un caso

Dra. Lucía González-Tarrío PoloCS Azuqueca de Henares

Caso clínicoVarón, natural de Ecuador

En España desde hace 8 años. No viajes a su país.

Exantema filariforme desde hace 2 años. Pruriginoso. Cambiante de localización en horas. En tronco y raíz de miembros inferiores.

Revisada historia antigua tenía eosinofilia leve en analíticas previas de 2007 y 2011 (9,1 % y 8,3%).

AA: no clínica digestiva.

Caso clínico

Con el diagnóstico de sospecha de Larva migrans por Strongyloides estercolaris se solicita analítica que incluye serología y parásitos en heces x 3

Caso clínico LEUCOCITOS (x1000/μl) 6.80

HEMOGLOBINA (g/dl) 14.4

EOSINOFILOS 0.60 x1000/μl (0 - 0.8) 9.2 % * (0 - 7)

Parásitos en heces (x3) negativos

Serología strongyloides IgG positivo

Caso clínicoCon el diagnóstico definitivo de Larva

migrans por strongyloides stercolaris se inicia tratamiento

Ivermectina 200 µgr / kg / día durante 3 días

Resolución completa del cuadro

EstrongyolidiasisNematodo intestinal. Es una enfermedad

crónica parasitaria humana causada por Strongyloides stercoralis.

La transmisión de la enfermedad ocurre principalmente en las zonas tropicales y subtropicales, pero también en zonas templadas.

Se estima que hay 30–100 millones de personas infectadas en todo el mundo; no existen datos precisos de prevalencia en los países endémicos.

La infección se adquiere por contacto directo con el suelo durante las actividades agrícolas, domésticas y recreativas.

Estrongiloidiasis Como otras parasitosis trasmitidas a través

del suelo, el riesgo de infección está asociado con la higiene, lo que hace a los niños especialmente vulnerables a la infección.

La estrongiloidiasis está con frecuencia infradiagnosticada porque es asintomática muchas veces, además los métodos diagnósticos son poco sensibles.

Estrongiloidiasis

Sin el tratamiento adecuado la infección no se resuelve y puede persistir de por vida.

La infección puede ser severa e incluso letal en casos de inmunodeficiencia.

No hay estrategias de salud global para control de la enfermedad puestas en marcha en la actualidad.

Estrongiloidiasis

Estrongiloidiasis. Ciclo biológicoCiclo biológico: las larvas de Ss penetran a

través de la piel intacta, por el torrente circulatorio alcanzan los alvéolos pulmonares, siendo deglutidas hasta el duodeno donde maduran a larvas adultas.

Estrongiloidiasis. Ciclo biológicoSus huevos eclosionan produciendo larvas

rabditiformes (no infectantes) que se eliminan en heces o pueden evolucionar a larvas filariformes (infectantes) que atraviesan la mucosa intestinal realizando el mismo ciclo infeccioso que en la primoinfección. A este proceso se le llama «autoinfección interna», pudiendo presentar clínica gastrointestinal.

Estrongiloidiasis. Ciclo biológicoLa larva infectante puede descender hasta la

zona perianal y penetrando por la piel reproduciendo también el ciclo infectivo, con lesiones cutáneas típicas de «larva currens», ciclo denominado de «autoinfección externa».

Estrongiliodiasis. ClínicaAlto % asintomáticos.

Según inóculo y localización.

Larva adulta se localiza en criptas de yeyuno e íleon fundamentalmente: dolor abdominal, epigástrico, aumenta la sospecha si acompañado de eosinofilia.

Diarrea, cuadro malabsortivo.

Paso pulmonar: tos, sibilantes, puede fiebre. Infiltrados pulmonares transitorios: Sd Löeffler

Estrongiliodiasis. ClínicaPaso cutáneo: «larva currens» puede asociar

edema, eritema y lesiones serpinginosas. Suele localizarse en zona perianal, glúteos, tórax, muslos y extremidades inferiores. Presenta un desplazamiento muy rápido de unos 5–15cm/hora, como una urticaria lineal, siendo transitoria y pudiendo durar horas o pocos días, y se caracteriza por ser alternante, desapareciendo en un lugar y reapareciendo en otro, pudiendo recurrir durante semanas o años, o bien autolimitarse.

Eosinofilia.

HiperinfecciónEn situaciones de inmunodepresión celular

Tratamiento con corticoides

Coinfección VIH o virus HTLV-1

Cáncer, Desnutrición, Trasplantes

DM

Edad avanzada

alcoholismo

HiperinfecciónPresencia del parásito en lugares ectópicos

fuera de su lugar natural como el sistema nervioso central [SNC], corazón, tracto urinario, el hígado con un gran número de larvas

Sobreinfecciones bacterianas al atravesar el parásito las mucosas al migrar en el ciclo biológico o a través de úlceras mucosas digestivas

La translocación de las bacterias entéricas puede provocar bacteriemia polimicrobiana y, ocasionalmente, meningitis por patógenos entéricos.

HiperinfecciónAlto índice de mortalidad, hasta un 80 %

Instalación insidiosa

Diarrea (ocasionalmente sanguinolenta)

Dolor abdominal severo, náuseas y vómitos

Tos, sibilancias, síndrome distress respiratorio

Rigidez cervical, cefaleas, confusión (meningismo)

Erupción cutánea (petequias, púrpura)

Fiebre, escalofríos

HiperinfecciónIleo paralítico, obstrucción intestinal y

hemorragia hasta peritonitis con abdomen agudo. Gastritis, esofagitis y colitis de tipo seudomembranoso.

La invasión a otras vísceras da síntomas específicos. Hepatitis granulomatosa, riñón, corazón, páncreas, próstata y cerebro.

Invasiones bacterianas secundarias: Meningitis, endocarditis, neumonía, colecistitis, y peritonitis.

La ausencia de eosinofilia es un síntoma de mal pronostico.

DiagnósticoEstudio coproparasitológico

Examen directo 3 muestras de heces. Baja sensibilidad (se ven larvas)

Otras técnicas

Técnica del embudo de Baermann

Después de concentración (acetato de etil formalina)

Cultivo de en placas agar

Después de cultivo con la técnica de papel de filtro de Harada-Mori

DiagnósticoPruebas de la cuerda, enterotest o cápsula de

Beal

Aspirado duodenal

Pruebas inmunodiagnósticas: IFA, IHA, EIA, ELISA: utiliza antígenos del parásito humano,  tienen un alto valor predictivo negativo y su sensibilidad es buena.

Hiperinfección: demostracción del parásito en otras muestras: pulmón, LCR…

DiagnósticoImportante alto índice de sospecha

En pacientes que proceden de países de alta endemia, incluso si están asintomáticos

En pacientes con eosinofilia

Especialmente si van a ser sometidos a tratamiento inmunospresor

TratamientoIvermectina 200µgr / Kg / día durante 2 días

Tratamiento alternativo: Albendazol 400 mg / 12 durante 7 días

Hiperinfección: prolongar el tratamiento 7-14 días.

Diagnostico diferencial– Larva migrans cutánea, Ancylostoma

Braziliense

– De mm a 2-3 cm al día

– Entrada por la piel

– Autolimitada 1-6 m

– Muy pruriginosa

– Ivermectina, albendazol

Diagnostico diferencial– Filariasis, Loa Loa

– Edema de calabar

– A veces filaria migrando por piel

– África occidental

– No prurito o escaso

– Dietilcarbamacina o ivermectina

Diagnostico diferencial– Larva Migrans Visceral, Toxocara canis

y Toxocara catis

– Infección en niños por arena infectada en parques, contacto íntimo con mascotas

– A veces puede producir urticaria y larva migrans cutánea