MAKALAH

LAPORANPENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

Pada ny..R…di ruang..ICU..dengan…DM dengan HIPERGLIKEMI..di

RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

Disusun oleh:

Yabniel lit jingga(11/2216/PR/0145)

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2014

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang

telah memberikan kesempatan pada saya untuk dapat menyelesaikan

makalah (Laporan dan Asuhan keperawatan) ini tepat pada waktunya.

Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada Ibu

Ruwiyah., S.Kep.Ns. selaku pembimbing lapangan di ruang ICU dan

kepada dosen penguji saya ucapkan terimakasih.

Saya sadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan dan

kesalahan penulisan maupun pemilihan kata, oleh karena itu saya meminta

maaf dan mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna

perbaikan makalah ini. Selebihnya apabila ada kesalahan dalam tutur kata

mohon dimaafkan. terimakasih

Purworejo, 10 juli 2014

Penyusun

Yabniel Lit Jingga

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………………………...1

KATA PENGANTAR………………………………………………………..2

DAFTAR ISI…………………………………………………………………3

BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN ……………………………………..4

BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN ……………………………………..18

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………....…30

3

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Pola penyakit saat ini dapat dipahami dalam rangka

transisi epidemiologis, suatu onsep mengenai perubahan pola

kesehatan dan penyakit. Konsep tersebut hendak mencoba

menghubungkan hal-hal tersebut dengan morbiditas dan

mortalitas pada beberapa golongan penduduk dan

menghubungkannya dengan faktor sosio ekonomi serta

demografi masyarakat masing-masing.

Pada periode I yaitu era pestilence dan kelaparan dengan

berkembangnya penyakit menular. Periode II kelaparan

berkurang dengan adanya perbaikan gizi, hygiene serta sanitasi,

penyakit menular berkurang dan mortalitas menurun. Periode III

yaitu era penyekit degeneratif dan pencemaran.

Kejangkitan penyakit diabetese mellitus pada negara

berkembang kurang mendapat perhatian hingga diadakan

4

Kongres internasional Diabetes Federation (IDF) ke IX tahun

1973 di Brussel.

Bila kita melihat angka kejangkitan disbetes saat ini

ternyata peradaban barat sangat mempengaruhi peningkatan

kejangkitan diabetes mellitus.Juga meningkatnya prevalensi DM

saat ini akibat peningkatan kemakmuran seiring dengan

peningkatan inkam per kapita dan perubahan gaya hidup

terutama dikota-kota besar, menyebabkan peningkatan prevalensi

penyakit degenaratif, seperti penyakit jantung koroner (PJK),

hipertensi, DM dll.

B. Pengertian

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul

pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan

kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik

absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang

kompleks yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat,

protein dan lemak serta berkembangnya komplikasi

mikrovaskuler, makrovaskuler dan neurologist. ( Long, 1996 :

4 )

Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan

heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam

darah atau hiperglikemia. ( Smeltzer,2002 : 1220 )

Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan

heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam

darah atau hiperglikemi. Glukosa secara normal bersirkulasi

5

dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari

makanan yang dikonsumsi. (Brunner dan Suddarth, 2002).

C. Tanda dan Gejala

1. Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia,

polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering

mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi

degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM

lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua,

sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala

sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering

muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak,

rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati

perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan

pengobatan lazim.

Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia

lanjut yang sering ditemukan adalah :

• Katarak

• Glaukoma

• Retinopati

• Gatal seluruh badan

• Pruritus Vulvae

• Infeksi bakteri kulit

• Infeksi jamur di kulit

• Dermatopati

• Neuropati perifer

• Neuropati viseral

• Amiotropi

• Ulkus Neurotropik

6

• Penyakit ginjal

• Penyakit pembuluh darah perifer

• Penyakit koroner

• Penyakit pembuluh darah otak

• Hipertensi

2. Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda

disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul

keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan

inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang

dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap

dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi

pada stadium lanjut.

3. Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang

biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-

tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin

yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul

keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan

dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi

dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia

seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya

tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi

sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang.

Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan

gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.

7

D. Klasifikasi

Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :

1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau

sindrom lainnya

4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)

E. Etiologi

1. Diabetes tipe I:

a. Faktor genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri;

tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan

genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan

genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe

antigen HLA.

b. Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons

abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal

tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang

dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu

otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin

endogen.

c. Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun

yang menimbulkan destruksi selbeta.

2. Diabetes Tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin

dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum

diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses

terjadinya resistensi insulin.

8

Faktor-faktor resiko :

a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di

atas 65 th)

b. Obesitas

c. Riwayat keluarga

F. Patofisiologi

Dalam keadaan normal jika terdapat insulin, asupan

glukosa/produksi glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan

disimpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot.

Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia (kadar glukosa

darah > 110 mg/dl). Pada pasien DM, kadar glukosa dalam darah

meningkat/tidak terkontrol, akibat rendahnya produk

insulin/tubuh tidak dapat menggunakannya, sebagai sel-sel akan

starvasi. Bila kadar meningkat akan dibuang melalui ginjal yang

akan menimbulkan diuresi sehingga pasien banyak minum

(polidipsi). Glukosa terbuang melalui urin maka tubuh

kehilangan banyak kalori sehingga nafsu makan meningkat

(poliphagi). Akibat sel-sel starvasi karena glukosa tidak dapat

melewati membran sel, maka pasien akan cepat lewat.

9

G. Pathways

Defisiensi Insulin

glukagon↑ penurunan pemakaian

glukosa oleh sel

glukoneogenesis hiperglikemia

lemak protein glycosuria

ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis

ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi

↓ pH Hemokonsentrasi

Asidosis Trombosis

Aterosklerosis

1

Mual muntah

Resti Ggn Nutrisi Kurang dari kebutuhan

Koma Kematian

Makrovaskuler Mikrovaskuler

Retina Ginjal

Jantung Serebral Ekstremitas

Miokard Infark Stroke Gangren

Retinopati diabetik

Ggn. Penglihatan Gagal Ginjal

Resiko Injury

Nefropati

Ggn Integritas Kulit

Kekurangan volume cairan

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Glukosa darah sewaktu

2. Kadar glukosa darah puasa

3. Tes toleransi glukosa

Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM

(mg/dl)

Bukan DM Belum pasti DM DMKadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena

- Darah kapiler

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena

- Darah kapiler

< 100

<80

<110

<90

100-200

80-200

110-120

90-110

>200

>200

>126

>110Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan :

1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah

mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200

mg/dl

I. Penatalaksanaan

Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan

aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi

komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe

diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.

Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :

1. Diet

1

2. Latihan

3. Pemantauan

4. Terapi (jika diperlukan)

5. Pendidikan

J. Pengkajian

Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?

Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya

Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat

terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur

atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi

penyakitnya.

Aktivitas/ Istirahat :

Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.

Sirkulasi

Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada

ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi,

perubahan tekanan darah

Integritas Ego

Stress, ansietas

Eliminasi

Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare

Makanan / Cairan

Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan,

haus, penggunaan diuretik.

Neurosensori

Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot,

parestesia,gangguan penglihatan.

1

Nyeri / Kenyamanan

Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)

Pernapasan

Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)

Keamanan

Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

K. Masalah Keperawatan

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan

2. Kekurangan volume cairan

3. Gangguan integritas kulit

4. Resiko terjadi injury

L. Intervensi

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan

metabolisme protein, lemak.

Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

Kriteria Hasil :

Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat

Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya

Intervensi :

Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.

Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan

dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut

kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna,

pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.

1

Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien)

dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya

melalui oral.

Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan

indikasi.

Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat

kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka

rangsang, cemas, sakit kepala.

Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.

Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.

Kolaborasi dengan ahli diet.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi

Kriteria Hasil :

Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital

stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik,

haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas

normal.

Intervensi :

Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik

Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul

Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu

nafas

Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran

mukosa

Pantau masukan dan pengeluaran

Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari

dalam batas yang dapat ditoleransi jantung

1

Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.

Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan

BB, nadi tidak teratur

Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa

dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K)

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik

(neuropati perifer).

Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan

penyembuhan.

Kriteria Hasil :

Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi

Intervensi :

Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge,

frekuensi ganti balut.

Kaji tanda vital

Kaji adanya nyeri

Lakukan perawatan luka

Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan

Tujuan : pasien tidak mengalami injury

Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami

injury

Intervensi :

Hindarkan lantai yang licin.

Gunakan bed yang rendah.

1

Orientasikan klien dengan ruangan.

Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

ASUHAN KEPERAWATAN

pada ny..R.. dengan DM dan Hiperglikemia di ruang..ICU..

RSUD SARAS HUSADA

PURWOREJO

A. PENGKAJIAN TANGGAL : 05-07-2014

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.R

Usia : 70 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak terkaji

Pendidikan : Tidak terkaji

Alamat : kaligintung, pituruh, Purworejo

Tanggal MRS : 01-07-2014 jam 19.30

Diagnosa Medis :DM dengan HIPERGLIKEMIA

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.Aman

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

1

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak terkaji

Pendidikan : tidak terkaji

Plamat : Kaligintung, pituruh, Purworejo

Hubungan PJ : Anak dari pasien

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. keluhan utama : keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan sempat tidak

sadarkan diri.

b. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga pasien mengatakan pasien datang

dengan kondisi tidak sadarkan diri, dari puskesmas pituruh

dirujuk.

c. Riwayat penyakit dahulu: keluarga pasien mengatakan pasien memiliki

riwayat hipertensi.

d. Riwayat Penyakit kelarga/Keturunan: keluarga pasien mengatakan

memiliki keluarga dengan riwayat hipertensi yang sama.

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A.SURVEY PRIMER

1. Air Way (A) : Pasien ada sumbatan jalan nafas(riak dan air liur/ludah

yang menunmpuk di bagian mulut pasien)

2. Breathing(B) : pasien terlihat sesak nafas, RR : 25x/menit

3. Circulation(C) : nadi pasien teraba, tidak sempat dihitung, pasien tidak

sianosis, CRT kurang dari 2 detik.tidak ada perdarahan.

B. SURVEY SEKUNDER

a. Vital sign

1

Tekanan Darah : 150/120 mmHg

Suhu : 35,2 derajat Celcius

Nadi : 131x/menit

Pernafasan : 26X/menit

b. Kesadaran :...somnolen...GCS : 11...

eye(tunjuk nyeri) 3, motorik:

4(menarik) , verbal: 4(bicara kacau)

c. Keadaan umum :

• sakit/nyeri : ringan

skala nyeri : tidak sempat mengkaji

nyeri didaerah : tidak sempat mengkaji

• status gizi : kurus

BB: tidak terkaji...TB: tidak terkaji.

• Sikap : gelisah

• personal hygene: pasien kurang bersih karena hanya diseka saja setiap

harinya.

• Orientasi waktu/tempat/orang : terganggu karena pasien tidak dapat

beraktifitas maupun berkomunikasi

d. pemeriksaan fisik head to toe

1. kepala

• bentuk : mesochepale

• lesi/luka : tidak ada

2. Rambut

• warna : hitam keputih-putihan

• kelainan : tidak ada

3. Mata

• penglihatan : normal

• sklera : ikterik

1

• konjungtiva : tidak terkaji

• pupil : isokor

• kelainan : tidak ada kelainan

• data tambahan : tidak ada

4. Hidung

• penghidu : tidak terkaji

• sekret/dara/polip: tidak ada

• tarikan cuping hidung: tidak terkaji

5. Telinga

• pendengaran : normal

• sekret/cairan/darah : tidak ada.

6. Mulut dan Gigi

• bibir : kering

• mulut dan tenggorokan : normal

• gigi : tidak terkaji

7. leher

• pembesaran tyroid : tidak terkaji

• lesi : tidak ada lesi

• nadi karotis : tidak terkaji

• pembesaran limfoid: tidak terkaji

8. thorax

• jantung : nadi 131x/menit, kuat, irama teratur

• paru : frekuensi tidak teratur, kualitas tidak terkaji, suara nafas

tidak terkaji, tidak ada batuk, ada sumbatan jalan nafas

berupa sputum dan lendir di area mulut.

• Retraksi dada : tidak terkaji

• IPPA : tidak terkaji

9. abdomen

1

• peristaltik usus : tidak terkaji

• kembung : tidak kembung

• nyeri tekan : tidak terkaji

• ascites : tidak terkaji

• IPPA : tidak terkaji

10. Genetalia

• fimosis : tidak terkaji

• alat bantu : kateter

• kelainan : tidak terkaji

11. kulit

• turgor : kering

• laserasi : tidak ada

• warna kulit : normal

12. ekstremitas

• kekuatan otot : EX kanan+Ex kiri lemah( 3=3)

• ROM : terbatas

• akral : tidak terkaji

• CRT : kurang dari 2 menit

• edema : tidak ada

13. data pemeriksaan fisik tambahan

• tidak ada

e. pola kesehatan fungsional(sebelum dan selama sakit)

1). pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan:

• sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien ketika sakit pasien

periksa di puskesmas.

• Selama sakit : pasien selalu menuruti terapi yang diberikan untuk

kesembuhannya

2

2). pola nutrisi dan metabolisme:

• sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien makan dua kali sehari

dan minum air secukupnya.

• Selama sakit : pasien menurun nafsu makan, hanya sedikit makan.

3). pola eliminasi:

• sebelum sakit: pasien BAB 1 sampai 2 kali sehari dan kencing 2-3 kali

sehari.

• Selama sakit: pasien kencing kurang lebih 500cc perhari.

4). pola tidur dan istirahat:

• sebelum sakit: pasien tidur 6-7 jam sehari

• selama sakit : pasien tidur cukup

5). pola aktifitas dan latihan:

• sebelum sakit: pasien memiliki aktifitas bertani di rumah

• selama sakit: pasien hanya terbaring saja dan mobilitas dibantu

perawat/keluarga.

6). pola persepsi kognitif :

• sebelum sakit :

• selama sakit :

7). pola persepsi dan konsep diri :

• sebelum sakit :

• selama sakit :

8). pola hubungan dan peran :

• sebelum sakit : pasien adalah seorang ibu dan seorang istri dan sudah

memiliki cucu.

• Selama sakit : pasien tidak bisa memenuhi perannya sebagai ibu dari

anaknya dan istri dari suaminya.

9). pola reproduksi seksual :

• sebelum sakit : tidak sempat saya kaji

2

• selama sakit : pasien terlihat tidak bisa memenuhi pola reproduksi dan

seksual bagi suaminya.

10). pola penanggungan stress:

• sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan apabila sedang ada masalah

dibahas bersama di keluarga dengan musyawarah.

• Selama sakit : pasien bergantung penuh pada keluarganya terkadang

menangis di samping anaknya ketika waktunya besuk.

11). pola tata nilai dan kepercayaan:

• sebelum sakit : pasien adalah seorang yang taat beribadah , rajin sholat dan

ibadah setiap waktu.

• Selama sakit : pasien tidak bisa melakukan ibadah, hanya sesekali

mengucapkan kalimat syahadat.

V. data penunjang

a. pemerisaan penunjang :

• pemeriksaan radiologi tgl 04-07-2014 (tidak sempat di tulis)

lokasi scan: heart CT-Scan potongan Axial zomt

hasil : tampak lesi, peradangan kedua ganglia basalis system ventrikel tak

melebar, menyempit, tak tampak deviasi struktur mediana.

Kesan: klasifikasi kedua ganglia basalis.

• EKG

• LAB(4-07-2014)

hasil: warna urine keruh kuning, protein +2, kristal positif(amorf), silinder granula

: positif.

• GDS : jam/hasil= 06.00(182), 09.00(186), 12.00(182), 17.00(175)

b. program terapi

1. LASIX 1X1

2. MIKASIN 1X750

3. MP 2X30 Miligram

2

4. CITICOLIN 2x500

5. RANITIDIN 2x1

6. SOHOBION 1X1

7. NOVORAPID BASAL 0,5

8. NEBUL FARBIVEN: FLEXO 2X1

ANALISA DATA

nama : Ny.R

umur : 70 tahun

ruang : ICU

no.RM : 0001322925

TGL/JAM

DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

05/02/2014

Ds: -Do: pasien terlihat sesak nafas, ada sumbatan jalan nafas. RR: 26X/menit

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Obstruksi jalan nafas,sekresi tertahan,banyaknya mukus.

05/02/14

Ds: keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan sempat tidak sadarkan diri.Do: pasien terlihat lemas dan tidak sadarkan diri.

Intoleransi aktivitas

Kelemahan umum

2

05/04/14

Ds: keluarga pasien mengatakan pasien makan dan minum terganggu karena lemasDo: pasien terlihat kesulitan makan dan minum, terlihat sumbatan jalan makan(mulut berupa mukus).

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakmampuan memasukan atau mencerna makanan dan mengabsorbsi zat-zat gizi (faktor biologis)

DIAGNOSA KEPERAWATAN&PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas,sekresi

tertahan,banyaknya mukus.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan

memasukan atau mencerna makanan dan mengabsorbsi zat-zat gizi(faktor

biologis).

3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan umum.

INTERVENSI

NO. DX

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KODE NIC

INTERVENSI

2

1 KODE NOC: 410setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif.Dengan kriteria hasil: respiratory status:airway patencyIndikator sebelum sesudah

1.Pengeluaran sputum pada jalan nafas

2. frekuensi pernafasan sesuai dengan yang diharapkan

3. bebas dari suara nafas tambahan

Ada

26x/menit

ada

Tidak ada

normal

tidak

3140 AIRWAY MANAGEMENT:1. buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu.2. pasang mayo bila perlu.3. keluarkan sekret dengan batuk atau suction bila perlu.4. lakukan suction pada mayo, berikan bronkodilator bila perlu.5. monitor respirasi dan status O2.

2 KODE NOC: 1004setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya. Dengan kriteria hasil:nutritional status

indikator sebelum sesudah

1. intake Tidak Dapat

1100

4120

NUTRITIONAL MANAGEMENT

1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

FLUIDS MANAGEMENT1. pasang kateter untuk

2

zat gizi/nutrien

ada/susah terpenuhi

2.intake makanan dan cairan

Tidak ada/susah

Dapat terpenuhi

3. masa tubuh

kering lembab

4. berat badan

kurus Bisa naik atau lebih membaik.

memonitor output cairan.

2. Pasang infus untuk intake cairan.

3. Pasang popok agar bisa mengontrol output BAB(cairan)

4. monitor vital sign.5. Pasang NGT

3 KODE NOC: 0005setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan aktifitas klien meningkat dengan kriteria hasil:activity tolerance1. saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas2. HR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas.3. RR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas.4. kemampuan bicara saat latihan.

4310 ACTIVITY THERAPY1. menentukan

penyebab toleransi aktifitas(fisik, psikologi atau motivasional).

2. Pastikan perubahan posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala dari intoleransi aktifitas.

3. Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi.

4. Dorong klien untuk mengungkapkan adanya keterbatasan

5. kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.

IMPLEMENTASI

NO.

TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON paraf

2

DX

1 05/07/14 1. memembuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu.2. memaasang mayo bila perlu.3. mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction bila perlu.4. melakukan suction pada mayo, berikan bronkodilator bila perlu.5. memonitor respirasi dan status O2.

S : -O: Pasien kooperatif

2 05/07/14 1. memasang kateter untuk memonitor output cairan.2. memasang infus untuk intake cairan.3. memasang popok agar bisa mengontrol output BAB(cairan)4.memonitor vital sign.5.memasang NGT

S : -O: Pasien kooperatif

3 05/07/14 1. menentukan penyebab toleransi aktifitas(fisik, psikologi atau motivasional).2.memastikan perubahan posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala dari intoleransi aktifitas.3. memonitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi.4.mendorong klien untuk mengungkapkan adanya keterbatasan5.mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.

S : -O: Pasien kooperatif, sulit berkomunikasi ,suara tidak jelas.

EVALUASI

SHIF KE 1

2

NO.DX

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 05/07/14

10.25

S: -O: setelah dilakukan pembukaan jalan nafas dengan dilakukan pemasangan mayo, dan pengeluaran sekret lewat mayo pasien terlihat lebih tenang dalam bernafasA: masalah teratasi sebagian.P: lanjutkan intervensi untuk mengontrol adanya kemungkinan produksi sekret intervensi no 4: melakukan suction.

2 05/07/14

10.35

S : -O : klien terlihat lega dapat BAB/BAK tanpa harus ke kamar mandi. Bisa makan lewat NGT.A : masalah teratasiP : pertahankan intervensi no.4 -memonitor vital sign HR: 131 TD: 189/135 S : 35,2 0C RR: 26x/menit

3 05/07/14

10.50

S : -O: pasien belum bisa mengungkapkan perasaan maupun belum bisa dilihat perubahan dari terapi.A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi no (1,2,3,4,dan 5)

SHIFT KE-2

NO.DX

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

2

1 07/07/1414.45

S: -O: klien belum bisa bicara hanya menangis. Produksi sekret masih ada dan masih perlu dilakukan suction.A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi no.4(melakukan suction)

3 07/07/1414.50

S: pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah dengan suara yang kurang jelas namun bisa dimengerti.O: pasien sudah bisa berbicara dengan suara yang kurang jelas, terlihat pasien lebih baik kondisinya karena mayo sudah tidak terpasang. Masih ada produksi lendir/mukus.A: masalah teratasiP: hentikan intervensi

SHIFT KE-3

NO.DX

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 08/07/14 S: -O: klien sudah bisa bicara dan menangis. Sudah tidak ada sumbatan sekret/mukus.A: masalah teratasiP: hentikan intervensi

PASIEN PINDAH KE RUANG MAWAR KARENA KONDISI SUDAH MEMBAIK.

2

DAFTAR PUSTAKA

Asuhan keperawatan-poltekkes kemenkes semarang-DM.doc(2006,2005,)

Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek

Maryunani, Jakarta:EGC, 1997.

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih

bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa

YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry

Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.

Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia

Lanjut jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.

Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta

: Balai Penerbit FKUI, 2002

3