La Medicina Integrata negli affetti avversi della Chemioterapia e della Radioterapia:

casistica clinica del Centro Ospedaliero di Medicina Integrata di Pitigliano

Dott. Franco Cracolici, R.Pulcri, S.BernardiniR.Ferreri, M.Rinaldi, C.Lucenti

Una CAM è medicina “complementare” quando sia utilizzata in maniera aggiuntiva a quella classica come elemento di supporto al fine di controllare i sintomi e produrre il benessere ai fini del trattamento globale del paziente.

Una CAM è medicina “alternativa ” quando si offre al posto di quella classica come opzione terapeutica praticabile. Quest’ultima scelta può risultare particolarmente problematica nei pazienti affetti da cancro perché potrebbe causare un ritardo nell’utilizzo delle cure appropriate.

All’Ospedale Memorial Sloan-Kettering Cancer Center l’agopuntura viene ampiamente utilizzata nel dolore e la pratica è giudicata efficace e sicura. Barry Cassileth e Gary Deng di questo Centro raccomandano: ”Una giudiziosa integrazione” al fine di ridurre i sintomi fisici e psichici, aumentare la qualità di vita e migliorare la relazione medico-paziente.

Agopuntura e oncologiaIl centro oncologico, più famoso d’America e probabilmente del mondo, è il Memorial Sloan-Kettering di New York.Al suo interno opera da alcuni anni il ervizio di Medicina Integrata, Nel centro lavorano medici e terapisti, che offrono agopuntura, massaggio, riflessoterapia, consulenza nutrizionale, fitoterapia, tecniche antistress e meditative, ipnosi.Recentemente Barry Cassileth e Gary Deng, il medico responsabile del servizio di agopuntura, hanno riassunto la loro esperienza e le evidenze scientifiche internazionalmente disponibili in una review pubblicata da Cancer Journal for Clinicians, la rivista dell’Associazione americana di ricerca sul cancro.

Centro Ospedaliero di Medicina Integrata di Pitigliano

Dove?

Inizio 23 Feb 2011

CAM: Omeopatia, AgopunturaStruttura: 2 tutor MD + 2 MD ogni CAM.

Assistenza sanitaria5 ambulatori di Medicina Integrata2 Ospedali per i ricoveri

(Medicina Interna a Pitigliano e Neurologia e Centro di riabilitazione ortopedica a Manciano)

Centro Ospedaliero di Medicina Integrata di Pitigliano

Centro Ospedaliero di Medicina Integrata di Pitigliano (visita in reparto)

Centro di riabilitazione neurologica e ortopedica a Manciano

Patologie neurologiche, vascolari, ictus riabilitazione ortopedica

Ospedale di Pitigliano

Ospedale di riferimento di 4 comuni della zona (complessivamente 17.000 abitanti)

6.000 persone anziane con più di 65 anni (35%)(2000 over 75) (15%)

Ricoveri ospedalieri: 1100/anno

Sala di attesa di Pitigliano

Etica ISTAT 2007

RICOVERI

Principali patologie: malattie cronicheSistema cardiovascolare: 21%Tumori 13%Apparato digerente 9,5%Apparato Genito-urinario 7%Apparato Respiratorio 7%Apparato Osteo-muscolare 7%Traumatismi 6%Altri: 30%

Fonte: ASL 9 Servizio Epidemiologico (2009)

IM setting all’Ospedale di PitiglianoLa storia…….

Fase preparatoria (2008-2010)

Aspetti scientifici: stesura protocollo di studio, definizione di indicatori specifici di:

performance clinica e qualità documentale; impostazione sistema raccolta dati;

Aspetti medico-legali: documenti di consenso informato; rifacimento cartelle clinica integrata;

con successiva approvazione regionale fino al decreto regionale 2010 Aspetti organizzativi

management sanitario integrato; dotazione dell’Ospedale di altri strumenti sanitari: medicinali omeopatici, materiale per MTC

Progetto sanitario interdisciplinarea)Il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari in un progetto innovativo per il Servizio Sanitario Nazionale Pubblico .

b) Promuovere un approccio interdisciplinare alla cura attraverso l’uso di omeopatia e agopuntura accanto alla medicina ortodossa

Staff Sanitario:In Ospedale:

Direttore Sanitario, medici, fisioterapisti, infermieri, assistenti sanitari

Nel territorio:Medici di famiglia, Pediatri familiari, personale sanitario dei 5

Ospedali di ASL 9

Setting di Medicina Integrata dell’Ospedale di Pitigliano

Il raggiungimento dell’approccio interdisciplinare alla Sanità

L'obiettivo: coinvolgere il personale ortodosso ad adottare una nuova visione professionale attraverso la

conoscenza dei concetti di base CAM.Gli strumenti: informazione e formazione professionale.

Seminari di formazione per il personale ASL 9 e l'organizzazione di seminari adeguati.

Training Professionale

•due anni di master Medicina Integrata (start up 2009)•un master all'anno riguardante le basi della medicina complementare (start up 2012)•Programma educativo per gli studenti presso il Centro di Medicina Integrata di Pitigliano

Progetto Sanitario IntegratoGli strumenti:

Briefing quotidiano tra lo Staff Medico

Semeiotica integrata in reparto

Ma un anno dopo l’avvio del setting, a giudicare dalle risposte anonime fornite dal personale sanitario dell’ospedale possiamo concludere che questa proposta è stata accolta e ha dato i suoi frutti

I risultati di una ricerca all'interno del personale sanitario

65 questionari di valutazione relativi ai pareri del personale del setting MI un anno dopo

Qual è il risultato principale che caratterizza questo evento?

70% Migliora l' apertura mentale20% Porta entusiasmo 10% Nesuun cambiamento

Hai cambiato la tua posizione verso il modello MI?60% Sì(Mi sento più fiducioso verso MI 99%)

38% No2% nessuna risposta

I risultati della ricerca (Pitigliano e Manciano)

Il Setting MI visto dagli utenti500 Ququestionari (pazienti ricoverati / ambulatoriali)

•Conoscevate le medicine complementari prima di diventare un utente del Centro?No 45%•Si è modificata la visione dell'ospedale dopo l'introduzione di questo servizio?Sì 95%Come?È stato migliorato il 99,8%

Centro di riabilitazione Neurologico e OrtopedicoCentro di Marciano: risultati a confronto

%functional recovery (four references scales average*)

OM = Orthodox medicine IM = Integrated medicine *Nuova Barthel Index; Motricity Index, GARS, VNS

___________________________________

2010(OM alone)

2011(OM + IM)

63% 85,5%

Consumo di farmaci analgesici

___________________________________OM Orthodox Medicine IM Integrated Medicine

Year 2010(OM)

Year 2011(OM+ IM)

87% 17%

Oncologia IntegrataObiettivi:1.Approccio interdisciplinare alla cura2.Collaborazione con il Primario di oncologia e gli oncologi ASL9 e i medici di famiglia ASL3.Collaborazione con il Primario di radioterapia4.Lavori di protocollo integrati basati su approccio condiviso e riproducibilità presso agopuntori di Orbetello e Grosseto5.Ricerche scientifiche multicentriche6.Verifica standardizzazione grandi strutture di diffusione (Glasgow, Vienna, Londra, New York)

Obiettivi MI1 continuità di sedute previste per la radio e la

chemio-terapia con la riduzione degli effetti collaterali già in atto:- Il dolore neuropatico- Fatica-astenia- Nausea / vomito / diarrea- Anemia / leucopenia- Mucositi / dermatiti

2 Ristabilire il metabolismo e l'equilibrio psico-emotivo- La depressione- L'insonnia- Cefalea

3 Gestione dei sintomi reali (come i sintomi della menopausa nella donna col cancro al seno)

4 Supporto al fine vita

ACUPUNTURE

HOMEOPATHY

Studio osservazionale MI su90 Pazienti oncologici

di età compresa tra 10 e 84 anni

- 6 patients in end of life ( U.O. Palliative Care)- 34 inpatients hospitalized in Dept. of Medicine - 50 outpatients visited in the Ambulatory of the Center

Observation period: November 2011-May 2012

RicoveratiI pazienti ricoverati nel Dipartimento di Medicina o in unità ospedaliera di cure palliative per problemi di salute intermedi o per gli effetti collaterali della terapia del cancro

AmbulatorialiI pazienti che arrivano in ambulatorio del nostro Centro per le seguenti ragioni:Assistenza nella cura del cancroGli effetti collaterali della terapia

AGOPUNTURA / OMEOPATIA - VALUTAZIONE CLINICA per individuare la terapia (attraverso l'esame di costituzione fisica,

dati analitici, sintomi fisici e mentali

visita medica Integrata (con i colleghi dei Dipartimenti)

Pazienti oncologici, procedure di approccio integrato

Follow up (2 mesi)

5 DECEASED 6%

73 STILL MONITORING 81%

12 PATIENTS DEFECTED THE

FOLLOW UP 13%

[The reason the patients did not show up has mainly been the mere geographic distance of the Center of Integrated Medicine

- especially in case of children and elder patients]

Somministrazione orale di rimediPreparazioni magistrali in gocceLa terapia comprende:- Sintomi psichici- Responsive evaluation model- Profilo metabolico- Rimedi d’organo

I pazienti ricoverati hanno la loro terapiain concomitanza con le sessioni di agopuntura

OMEOPATIA

Remedies in homeopatic MAGISTRAL PREPARATIONS for cancer-associated syndromes

• CHEMIO/RADIOTHERAPY ( CAUSTICUM , BELLADONNA + RADIUM BROMATUM )

• Anaemia/leucopenia (SILICEA-MIDOLLO OSSEO-HEPATINE-NEFRINE)

• Nausea/vomiting (CADMIUM Sulphuricum.,

IPECA,LOBELIA, TABACUM)• Menopausal symptoms (SEPIA O NATRUM C.,LACHESIS,

SANGUINARIA C., GLONOINUM AND BELLADONNA )• Cachexia (ARS.ALBUM, SILICEA, CARBO VEGETABILIS )

Decreasing the costs of therapy ( 12-15 euros/month of therapy)

Increasing patient’s compliance (especially for elder patients)

Simplifying administration by nursing staff

The Galenic Laboratory of the Pharmaceutical Service in the Hospital prepares the Homeopathic MegistralsThe Galenic Laboratory of the Pharmaceutical Service in the Hospital prepares the Homeopathic Megistrals

Protocollo innovativo utilizzato in Agopuntura

Punti di somato-puntura secondo MTC tradizionale+Punti selezionati in base a tecniche di agopuntura di microsistema +Punti Shen-Lingselezionati in base allo psichismo

Microsistemi di Agopuntura

•AURICOLOTERAPIA•ADDOMINOPUNTURA E OMBELICOPUNTURA•TECNICA POLSO CAVIGLIA•MANOPUNTURA COREANA E SU JOK•CRANIOPUNTURA CINESE E YNSA

Efficacia della MTC in campo oncologico

Negli ultimi anni vengono effettuate sempre più numerose ricerche, condotte secondo i criteri della Evidence Based Medicine, per valutare l’efficacia della MTC in campo oncologico. Secondo Lu W e coll. ( 2008) dal 1987 al 2007 PubMed ha pubblicato 8276 articoli sull’agopuntura e 320 di questi relativi ad agopuntura in campo oncologico: in questo periodo gli Stati Uniti e la Cina hanno pubblicato rispettivamente il 26% ed il 25% degli articoli su agopuntura e oncologia, mentre l’Inghilterra ne ha prodotti l’8 %. La qualità di questi studi non sempre è buona, ma la tendenza è quella di sviluppare trials clinici randomizzati e controllati.

Mollasiotis (2005) ha riferito come, l’utilizzo di medicine complementari o alternative (CAM) tra i pazienti sofferenti per cancro per un totale di 38 discipline, sia abbastanza diffuso in Europa ed utilizzato in media nel 35,9% dei casi. In questo gruppo di pazienti l’agopuntura (AP) è utilizzata nel 3,9% dei casi prima della diagnosi, passa al 3% dopo ed al 1,9% successivamente.Kozac (2008) ha esplorato l’utilizzo di CAM negli hospice dello stato di Washington. La medicina complementare o alternativa è presente nel 86% di queste strutture. Negli USA l’agopuntura viene proposta per trattare una gamma di sintomi e condizioni associate al cancro ed agli effetti collaterali dei trattamenti eseguiti. Essa viene utilizzata come terapia complementare sicura ed efficace per nausea e vomito da chemioterapia, dolore, neutropenia da chemioterapia, “fatigue” e xerostomia post attinica

OMS 2003 efficacia• Cefalea• Colica biliare• Colica renale• Depressione• Disfunzione temporo-

mandibolare• Dismenorrea• Dissenteria• Distorsione• Dolore collo• Dolore faciale• Dolore ginocchio• Dolore postoperatorio• Epigastralgia

• Ictus• Induzione parto• Ipertensione• Leucopenia• Mal di schiena• Malposizione del feto

(correzione)• Nausea e vomito• Periartrite della spalla• Reazioni avverse a radio e

chemioterapia• Rinite allergica• Sciatica

• nausea e vomito postchemioterapico• tossicodipendenza• riabilitazione dei casi di ictus• cefalee• dolori mestruali• gomito del tennista• fibromialgie, dolori miofasciale• osteoartrite• mal di schiena• sindrome del tunnel carpale• asma

NIHNIH CONSENSUS CONSENSUS DEVELOPMENT DEVELOPMENT CONFERENCES ON CONFERENCES ON ACUPUNCTUREACUPUNCTURE 3-5 novembre 1997 Bethesda - Maryland

COCHRANE LIBRARY

(2011)

efficacia

• nausea vomito chemioterapico (Ezzo 2006)

• fecondazione assistita (Cheong 2008)

• induzione del travaglio di parto (Smith 2004-

2009)

• controllo dolore in travaglio (Smith 2006-20

• emicrania (Linde 2009)

• cefalea di tipo tensivo (Linde 2009)

• osteoartrite articolazioni periferiche

(Menheimer 2010)

• dismenorrea (Proctor 2002- Smith 2011)

Efficacia dell’agopuntura nei bambini ( 3review: Gold e coll 2008,Jndal e coll.

2009,Libonate e coll 2008 )

• Cefalea emicranica• Dolore cronico• Dolore postoperatorio• Enuresi notturna• Laringospasmo • Disturbi respiratori• Stress

• Nausea e vomito postoperatorio

• Nausea e vomito postchemioterapia

• Patologie neurologiche• Rinite allergica• Stipsi• Disturbi gastrointestinali

LAVORI PUB MED

Negli ultimi 10 anni

483 (122 review, 9 metanalisi, 66 RCT) 56 articoli nel 2011

Esiste la ricerca

Agopuntura in Oncologia ?

La pubblicazione National Cancer Institute U.S. National Institutes of Health sull’ agopuntura, aggiornata al

19/8/2010 (NCI 2010), afferma che l’agopuntura può essere efficace nel trattamento dei sintomi correlati al cancro o ai disturbi correlati alle terapie oncologiche .

L’effetto positivo più convincente dell’agopuntura sui sintomi oncologici è stato riscontrato nei risultati dei

numerosi studi , anche in animali, sulla nauseae vomito da chemioterapia

Indicazioni all’uso della agopuntura secondo le linee Guida inglesi : (Filshie J, Hester J. Guidelines for providing acupuncture treatment for cancer patients – a peer reviewed sample policy document. Acupuncture in Medicine 2006; 24 (4) : 172-182)

- Nausea e vomito refrattari post-operatori e secondari alla chemioterapia ( punto 3.2.2); - Dolore oncologico nei pazienti che non rispondono alla terapia analgesica convenzionale o che la rifiutano ( punto 3.1) -Xerostomia in pazienti che non rispondono al trattamento convenzionale ( punto 3.2.1);

Indicazioni all’uso della agopuntura secondo le linee Guida inglesi (Filshie e coll. 2006)

-Dispnea avanzata correlata al cancro (punto 3.2.3) - Fatica Intrattabile (punto 3.2.7) - Sintomi vasomotori nel cancro della mammella, prostata o altri tumori in pazienti che non rispondono al trattamento convenzionale o scelgono l’agopuntura invece della terapia convenzionale in considerazione dei potenziali effetti collaterali ( punto 3.2.4). - altri sintomi quali l’insonnia che non rispondono ai trattamenti standard (3.2.8).

Indicazioni all’uso della agopuntura secondo l’ Evidence Based Clinical Practice Guidelines per l’oncologia integrata (Deng GE, Cohen L, Cassileth BR, Abrams DI ,Capodice JL, Courneya SK, Hanser S, Labriola D, Kumar N,Wardell DW, Sagar S ) pubblicate in USA nel 2009 dalla Society for Integrative Oncology (SIO) : - nausea e il vomito associati alla chemioterapia o all’anestesia difficilmente controllati o con effetti collaterali clinicamente significativi ( grado di raccomandazione 1A fortemente raccomandato, evidenza di qualità elevata). - dolore difficilmente controllabile (grado di raccomandazione 1 A fortemente raccomandato, evidenza di elevata qualità). - xerostomia da radiazioni (raccomandazione 1B fortemente raccomandato, evidenza di media qualità ).- disturbi vasomotori nei pazienti che non rispondono al trattamento farmacologico. Il grado di raccomandazione è 1 B (fortemente raccomandato, evidenza di qualità moderata).

Walker EM, Rodriguez AI, Kohn B, Ball RM, Pegg J, Pocock JR, Nunez R, Peterson E, Jakary S, Levine RA. Acupuncture versus venlafaxine for the management of vasomotor symptoms in patients with hormone receptor-positive breast cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2010 Feb 1;28(4):634-40. Epub 2009 Dec 28.

RCT su 50 pazienti con tumore della mammella trattati o con agopuntura o con Venlafaxine.Conclusioni: l’agopuntura ha avuto gli stessi effetti della Venlafaxine sui sintomi vasomotori secondari all’uso di antiestrogeni . E’ un trattamento efficace , durevole e sicuro (effetti avversi in18 pazienti su 25 trattati con farmaco, in nessuno nel gruppo di agopuntura).

32 pazienti con tumori avanzati della mammella e ovarici trattati con agopuntura hanno presentato immediato miglioramento significativo di dolore (P= .001), fatica (P=.0002) , ansia (P=.0002) e depressione (P= .003).

Agopuntura a Pitigliano Protocollo Nausea / Vomito:

6 PC , 12 CV , 21 KI ,10 MP

Xerostomia :

2 LI , 24 CV

Astenia:

12 CV, 25 ST, 6 CV, 10 MP , 6 MP

Valutare l'efficacia delle cure integrate

1) "screening scala sintomo"

a) l'identificazione del sintomo/i per il monitoraggio di ogni paziente.affaticamento, dolore, nausea, mal di testa, diarrea...b) screening regolare di intensità dei sintomi al momento di ogni visitac) Al fine di controllare il follow-up si prende il sintomo principale, e diamo il numero di partenza 10.

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

DATE AND SYMPTOM

1) Symptom scale

Results Range of decrease ( from/to )

No change 0 points

Little improvement

1-2 point decreased

Improvement

3-4 points decrease

Good improvement

5-8 pointsdecreased

Very good improvement / Totally solved

9-10 points decreased

QUESTIONARIO MEDICINA INTEGRATA- ( SF 12) Codice |__|__|__|__| Anno di nascita |__|__|__|__| Sesso | F | | M | 1. In generale, direbbe che la Sua salute è Eccellente.……................... 1 � Molto buona.................................. 2 � Buona.………..................................... 3 � Passabile..................................................... 4 � Scadente............................................................ 5 � 2. La sua salute La limita attualmente nello svolgimento di attività di moderato impegno fisico (come spostare un tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giro in bicicletta, ecc.)? SI, mi limita parecchio…………. 1 � SI, mi limita parzialmente……………. 2 � NO, non mi limita per nulla..………………. 3 � 3. La sua salute La limita attualmente nel salire qualche piano di scale ? SI, mi limita parecchio…………. 1 � SI, mi limita parzialmente……………. 2 � NO, non mi limita per nulla..………………. 3 � 4. Nelle ultime 4 settimane, ha reso meno di quanto avrebbe voluto sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della sua salute fisica? SI…………. 1 � NO….……………. 2 � 5. Nelle ultime 4 settimane, ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività, a causa della sua salute fisica? SI…………. 1 � NO .….……………. 2 � 6. Nelle ultime 4 settimane, ha reso meno di quanto avrebbe voluto sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa del suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)? SI…………. 1 � NO .….……………. 2 � 7. Nelle ultime 4 settimane, ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa del suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)? SI…………. 1 � NO….……………. 2 �

8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore l’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente (sia in casa sia fuori casa)? Per nulla…………. 1 � Molto poco.……………. 2 � Un po'………..………………. 3 � Molto………………...……………. 4 � Moltissimo..….. ………………………. 5 � 9. Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si è sentito calmo e sereno? Sempre…………. 1 � Quasi sempre………. 2 � Molto tempo……………….3 � Una parte del tempo…………. 4 � Quasi mai... …………………….…. 5 � Mai…………………………………….…. 6 � 10. Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si è sentito pieno di energia? Sempre…………. 1 � Quasi sempre………. 2 � Molto tempo……………….3 � Una parte del tempo…………. 4 � Quasi mai.……………………….…. 5 � Mai…………………………………….…. 6 � 11. Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si è sentito scoraggiato e triste? Sempre…………. 1 � Quasi sempre………. 2 � Molto tempo……………… 3 � Una parte del tempo…………. 4 � Quasi mai……………………….…. 5 � Mai……………..…………………….…. 6 � 12. Nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle sue attività sociali, in famiglia, con gli amici? Sempre………. 1 � Quasi sempre………. 2 � Una parte del tempo……… 3 � Quasi mai.…………………….…. 4 � Mai…………….. ………………….…. 5 �

2) Sf 12: Quality of Life

Tipo farmacoPrincipioattivo

Dosaggio Data inizio terapia

Effetti collaterali

No Lievi Moderati Gravi

3) Drugs consumption ( for side effects)

Risultati nei due mesi di osservazione

Results Pct. %No change 9.1Little improvement

6.6

Improvement 55.5Good improvement

17.7

Very good improvement / Totally solved

11.1

“Symptom scale”

Le percentuali si riferiscono ai risultati conseguiti nei due mesi di osservazione per ogni sintomo osservato

Risultati nei due mesi di osservazione

SF-12 :HEALTH PERCEPTION- In general, would you say your health is:

POOR POOR 20%

PASSABLE PASSABLE 40%

GOOD GOOD 40%

VERY GOOD VERY GOOD 0% EXCELLENT EXCELLENT 0%

POOR POOR 0%

PASSABLE PASSABLE 11.2%

GOOD GOOD 33.3%

VERY GOOD VERY GOOD 44.4%

EXCELLENT EXCELLENT 11.1%

SF-12:LIMITATION IN DAILY ACTIVITIES-has your physical health or emotional problems interfered with your social activities, like

visiting with friends, relatives, etc.?) ALL THE TIME ALL THE TIME 15%ALMOST ALWAYS ALMOST ALWAYS 15%PART OF THE TIME PART OF THE TIME 50%ALMOST NEVER ALMOST NEVER 10%NEVER NEVER 10%

• ALL THE TIME ALL THE TIME 0%

• ALMOST ALWAYS ALMOST ALWAYS 0%

• PART OF THE TIME PART OF THE TIME 77.8%

• ALMOST NEVER ALMOST NEVER 11.1%

• NEVER NEVER 11.1%

all the time

almost always

part of the time

almost never

never

t0

t1(2months)

Farmaci convenzionaliRidurre farmaci convenzionali utilizzati per gli effetti collaterali della terapia del cancro non è una pratica facilmente valutabile, alcuni dei farmaci convenzionali sono parte del protocollo oncologico - quindi non regolabile.In caso di pazienti che gestivano da soli la somministrazione di farmaci (in chemioterapia orale), l'uso di farmaci convenzionali (in particolare antiemetici / antidiarroici, antidolorifici e antidepressivi) per effetti collaterali si è notevolmente ridotto (55-75%)

Ciò che da gran tempo è consueto, anche se peggiore dell’inconsueto,

di solito disturba meno; tuttavia talvolta, occorre cambiare passando all’inconsueto…

Ippocrate