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Formulación de Pregunta PICO en la visita médica.
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Dr. Jesús Custodio López
Cirujano Tórax y Cardiovascular
Docente de Epidemiología Clínica
Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo
Medicina Basada en Evidencias en
la práctica clínica¿Cómo formular preguntas clínicas?
Mejor
Evidencia
Dr. Jesús J. Custodio López2
Consciente
Explícito : Exacto y claro
Juicioso : Razonado
Decisiones
Cuidados del
Paciente
Empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia
actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de
los pacientes.
Definición de la MBE
Principal impulsor: David Sacket de la Universidad McMaster de Canadá
en 1991.
Dr. Jesús J. Custodio López3
JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA
Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos.
Ensayos clínicos aleatorios y controlados
Revisión sistemática de estudios observacionales.
Estudios de Cohortes
Estudios de casos y controles
Series de casos
Reporte de casos
Opinión experta,
Estudios fisiológicos
CA
LID
AD
DE
LA
EV
IDE
NC
IA
BAJA
ALTA
Pasos de la MBE
Dr. Jesús J. Custodio López4
1. Establecer un Escenario Clínico
2. Formular la Pregunta clínica o PICO
3. Búsqueda de Información con la estrategia
PICO.
4. Selección, evaluación y análisis crítico de la
bibliografía
5. Aplicación de las conclusiones a la práctica
clínica.
Dr. Jesús J. Custodio López5
PREGUNTA CLINICA
Dudas en la visita médica : Frecuencia de una enfermedad
Diagnostico diferencial, Pruebas Dxs.
Intervenciones para tratar o prevenir.
Historia natural o pronostico.
Factores de riesgo
Etiología
Reacciones adversas al tratamiento.
Aspectos económicos.
Dr. Jesús J. Custodio López6
PREGUNTA CLINICA
La complejidad de la pregunta depende de la
experiencia clínica.
Alumnos, internos y residentes:
Dudas generales preguntas Generales o básicas
Médicos con experiencia:
Dudas más concretas preguntas más específicas, preguntas
clínicas.
5 preguntas por paciente hospitalizado 77% no se
responden, no se busca información.
Dr. Jesús J. Custodio López7
PREGUNTA CLINICA BASICA
Este tipo de pregunta tiene dos componentes:
Una raíz : Quién, qué, dónde cómo,cual….
un verbo: El trastorno o un aspecto del mismo.
Ejemplos:
1. ¿Cuál es la etiología más frecuente de diarrea
disentérica en niños?
2. ¿Qué prevalencia tiene la convulsión febril?
Dr. Jesús J. Custodio López8
PREGUNTA CLINICA ESPECIFICA
Escenario clínico Pregunta clínica.
Un niño de tres años de edad es llevado a la
consulta por dos días de fiebre 39.5°C, rinorrea y
otalgia bilateral. El niño en el examen se
encuentra en BEG, febril, rinorrea bilateral, con
tímpanos eritematosos y ligeramente abombados.
El resto del examen no es contributorio.
¿Debo iniciar tratamiento antibiótico en un niño con
estas características?
Dr. Jesús J. Custodio López9
PREGUNTA CLINICA ESPECIFICA Este tipo de preguntas tiene cuatro partes:
1.- ¿Quién es el paciente o cuál es su problema?
2.-¿Cuál es la intervención principal?
3.- ¿Cuál es la comparación de la intervención?
4.-¿Cuál es el resultado de interés? (outcome)
P I C O
Dr. Jesús J. Custodio López10
Componentes de una pregunta
clínica especifica.
P I C O
Paciente o
problema de
interés.
Intervención
(causa, prueba
diagnostica,
tratamiento,
Otros)
Comparación de
la intervención
(Si es necesario)
“outcome”
(Resultado
relevante)
Paciente con
otalgia rinorrea y
fiebre
¿Qué tratamiento
recibirá el niño?
¿Existe otra
alternativa?
¿Qué es lo que
esperaría la
madre del
paciente?
En niños con otitis
media….
… el tratamiento
con antibióticos y
analgésicos…
…en comparación
con el tratamiento
sólo con
analgésicos…
… ¿produce una
disminución de la
duración de la
otalgia.?
Ejemplos de Preguntas PICO
Dr. Jesús J. Custodio López11
¿El tratamiento en grupo (I) es más efectivo que el individual
(C) para trabajar el lenguaje expresivo (O) en niños de edad
preescolar con retrasos del lenguaje (P)?
¿El uso de la heparina no fraccionada (I) es más efectiva
que la Heparina fraccionada (C) para prevenir la Embolia
pulmonar (O) en pacientes con Trombosis Venosa Profunda
(P).?
En niños con rinitis y otalgia bilateral (P) ¿es más eficaz el
tratamiento con antibióticos (I) comparado con el tratamiento
sintomático ( C ) para disminuir las complicaciones (O) y el
tiempo de evolución de la enfermedad (O). ?
Formulación de la pregunta clínica
Dr. Jesús J. Custodio López12
ESCENARIO CLINICO
Dr. Jesús J. Custodio López13
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a la emergencia por dolor abdominal, sudorosa y con fiebre, sin descompensación hemodinámica. Fue diagnosticada de apendicitis aguda, no complicada y se decide inmediatamente la intervención quirúrgica. El residente de turno inicia la preparación de la paciente y efectúa una prescripción antibiótica con cefazolina. El Jefe de emergencia le cuestiona la decisión y le dice que no existe evidencia de la efectividad y utilidad de la profilaxis antibiótica en el pre-operatorio en apendicitis aguda no complicada, y que esta intervención no es costo efectiva. Se intervino a la niña con cirugía laparoscópica, fue una cirugía limpia sin complicaciones. La paciente fue dada de alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa febril por una infección de herida operatoria
Dr. Jesús J. Custodio López14
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a la
emergencia por dolor abdominal, sudorosa y con
fiebre, sin descompensación hemodinámica. Fue
diagnosticada de apendicitis aguda, no complicada y
se decide inmediatamente la intervención quirúrgica.
El residente de turno inicia la preparación de la
paciente y efectúa una prescripción antibiótica con
cefazolina. El Jefe de emergencia le cuestiona la
decisión y le dice que no existe evidencia de la
efectividad y utilidad de la profilaxis antibiótica en el
pre-operatorio en apendicitis aguda no complicada,
y que esta intervención no es costo efectiva. Se
intervino a la niña con cirugía laparoscópica, fue una
cirugía limpia sin complicaciones. La paciente fue
dada de alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa febril
por una infección de herida operatoria
¿Tendrá razón?
Búsqueda de la
mejor evidencia
que respalde el
uso de la
profilaxis
antibiótica en la
apendicitis
aguda no
complicada en
niños.
ESCENARIO CLINICO
Dr. Jesús J. Custodio López15
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a
la emergencia por dolor abdominal, sudorosa
y con fiebre, sin descompensación
hemodinámica. Fue diagnosticada de
apendicitis aguda, no complicada y se decide
inmediatamente la intervención quirúrgica.
El residente de turno inicia la preparación de
la paciente y efectúa una prescripción
antibiótica con cefazolina. El Jefe de
emergencia le cuestiona la decisión y le dice
que no existe evidencia de la efectividad y
utilidad de la profilaxis antibiótica en el pre-
operatorio en apendicitis aguda no
complicada, y que esta intervención no es
costo efectiva. Se intervino a la niña con
cirugía laparoscópica, fue una cirugía limpia
sin complicaciones. La paciente fue dada de
alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa febril
por una infección de herida operatoria
Paciente /Problema
2. Aspecto Clínico: Tto o prevención
3, ¿Sobre qué tipo de
pacientes?
1. ¿Sobre qué problema
busco información?
¿La edad y/o el sexo son
factores relevantes?
Si
Dr. Jesús J. Custodio López16
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega
a la emergencia por dolor abdominal,
sudorosa y con fiebre, sin
descompensación hemodinámica. Fue
diagnosticada de apendicitis aguda, no
complicada y se decide inmediatamente la
intervención quirúrgica. El residente de
turno inicia la preparación de la paciente
y efectúa una prescripción antibiótica con
cefazolina. El Jefe de emergencia le
cuestiona la decisión y le dice que no existe
evidencia de la efectividad y utilidad de la
profilaxis antibiótica en el pre-operatorio
en apendicitis aguda no complicada, y
que esta intervención no es costo efectiva.
Se intervino a la niña con cirugía
laparoscópica, fue una cirugía limpia sin
complicaciones. La paciente fue dada de
alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa
febril por una infección de herida
operatoria
Intervención considerada
¿Sobre qué intervención
concreta busco
información?
Profilaxis antibiótica y
Cefazolina en el pre-
operatorio
¿Se puede englobar en un
tipo más general?
Profilaxis antibiótica en el
Pre-operatorio
¿La comparo con otra? ¿Con
cuál?
No profilaxis con antibiótica
en el pre-Operatorio
Dr. Jesús J. Custodio López17
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega
a la emergencia por dolor abdominal,
sudorosa y con fiebre, sin
descompensación hemodinámica. Fue
diagnosticada de apendicitis aguda, no
complicada y se decide inmediatamente la
intervención quirúrgica. El residente de
turno inicia la preparación de la paciente
y efectúa una prescripción antibiótica con
cefazolina. El Jefe de emergencia le
cuestiona la decisión y le dice que no existe
evidencia de la efectividad y utilidad de la
profilaxis antibiótica en el pre-operatorio
en apendicitis aguda no complicada, y
que esta intervención no es costo efectiva.
Se intervino a la niña con cirugía
laparoscópica, fue una cirugía limpia sin
complicaciones. La paciente fue dada de
alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa
febril por una infección de herida
operatoria
Comparación: Intervención alternativa
¿La comparo con otra? ¿Con
cuál?
No profilaxis con antibiótica
en el pre-Operatorio
Dr. Jesús J. Custodio López18
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a la
emergencia por dolor abdominal, sudorosa y con
fiebre, sin descompensación hemodinámica. Fue
diagnosticada de apendicitis aguda, no complicada
y se decide inmediatamente la intervención
quirúrgica. El residente de turno inicia la
preparación de la paciente y efectúa una
prescripción antibiótica con cefazolina. El Jefe de
emergencia le cuestiona la decisión y le dice que no
existe evidencia de la efectividad y utilidad de la
profilaxis antibiótica en el pre-operatorio en
apendicitis aguda no complicada, y que esta
intervención no es costo efectiva. Se intervino
a la niña con cirugía laparoscópica, fue una
cirugía limpia sin complicaciones. La paciente
fue dada de alta a las 48 horas. Al 5to día
reingresa febril por una infección de herida
operatoria
¿Qué resultados quiero valorar
con la intervención?
•Complicaciones
infecciosas
•Estancia hospitalaria
¿Cuáles son los objetivos de la
intervención?
•Evitar las complicaciones
infecciosas
•Disminuir los Costos
Outcome : Resultados
Dr. Jesús J. Custodio López19
J.L.M: Es una niña de 10 años, quién llega a la
emergencia por dolor abdominal, sudorosa y con
fiebre, sin descompensación hemodinámica. Fue
diagnosticada de apendicitis aguda, no complicada y
se decide inmediatamente la intervención
quirúrgica. El residente de turno inicia la
preparación de la paciente y efectúa una
prescripción antibiótica con cefazolina. El Jefe de
emergencia le cuestiona la decisión y le dice que no
existe evidencia de la efectividad y utilidad de la
profilaxis antibiótica en el pre-operatorio en
apendicitis aguda no complicada, y que esta
intervención no es costo efectiva. Se intervino a la
niña con cirugía laparoscópica, fue una cirugía
limpia sin complicaciones. La paciente fue dada de
alta a las 48 horas. Al 5to día reingresa febril por
una infección de herida operatoria
¿En niños con apendicitis
aguda no complicada es
efectiva la profilaxis antibiótica
comparado con la no profilaxis
antibiótica en la prevención de
complicaciones infecciosas?.
Paciente/Problema: Niños con
Apendicitis aguda no
complicada
Intervención Considerada:
Profilaxis antibiótica
Control (Intervención
Alternativa). No profilaxis
Outcome (Resultado):
Complicaciones infecciosas
La pregunta bien construida
Dr. Jesús J. Custodio López20
REDACCION DE LA PREGUNTA
Clara
Precisa
Sencilla
Única
¿En niños con apendicitis aguda no complicada es
efectiva la profilaxis antibiótica comparado con la no
profilaxis antibiótica en la prevención de
complicaciones infecciosas?.
¡¡Búsqueda en PUBMED!!
Estrategia de búsqueda
Dr. Jesús J. Custodio López21
Apendicitis: Appendicitis
Profilaxia antibiótica: Antibiotic Prophylaxis
Sin profilaxis : none prophylaxis
Complicaciones infecciosas: infections
Appendicitis AND Antibiotic Prophylaxis AND
None antibiotics AND Infections
Dr. Jesús J. Custodio López22
ESTRATEGIAS DE PRIORIZACIÓN DE
LA PREGUNTA CLINICA
1. ¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del
paciente? ( urgencia e importancia del problema)
2. ¿Qué pregunta es mas factible de contestar de acuerdo ala
disponibilidad de tiempo?
3.¿Qué pregunta es mas interesante?
4.¿Que pregunta es mas probable que se repita en nuestra
practica diaria?
5. ¿Qué pregunta es mas importante para nuestras necesidades
docentes?
6.¿Cómo podemos hacer que se registren estas preguntas?
Dr. Jesús J. Custodio López23
The KT Clearinghouse
website is funded by the
Canadian Institute of Health
Research (CIHR)
Educational Prescriptions
1. Formula la pregunta
clínica con sus
elementos.
2. Precisa quien es el
responsable para
responderla.
3. Hace recordar cuando y
donde debe ser
respondida.
4. Recuerda los pasos del
análisis crítico.
5. Evaluación de las
conclusiones para
aplicar al paciente.
Dr. Jesús J. Custodio López24
http://tebm-libs.wikispaces.com/Spanish_EBM_resources
Dr. Jesús J. Custodio López25
Importancia de la Pregunta
Académica
Dr. Jesús J. Custodio López26
Debe ser considerada como parte del quehacer
clínico.
Estrategia para enfrentar nuestra incertidumbre
en algunos aspectos clínicos.
Su respuesta conllevará a formular nuevas
preguntas.
Dr. Jesús J. Custodio López27
Dr. Jesús J. Custodio López28
Dr. Jesús J. Custodio López29
Descargar conferencia
Dr. Jesús J. Custodio López30
Archivos MBE: http://cid-
cd620db9ae9058b1.office.live.com/browse.aspx/
P%C3%BAblico/Medicina%20Basada%20Eviden
cias?uc=1
JJCustodio: http://jjcustodio.wordpress.com/
