KRŪTINĖS ANGOS SINDROMAS, KOMPLIKUOTAS PORAKTINĖS, PAŽASTIES, ŽASTO IR DILBIO VENŲ TROMBOZE

Prof., hab. dr. Povilas Pauliukas

Santrauka

Straipsnyje aprašomas chirurginiu būdu išgydytas Paget-Schroetterio sindromo klinikinis atvejis. 43 metų amžiaus fiziškai tvirtai sudėtam vyrui, dirbančiam apsaugininku, po intensyvaus fizinio darbo dienos ištino, pasidarė kieta, melsva, skaudanti visa kairė ranka. 3 paras pravestas konservatyvus gydymas heparinu efekto nedavė. Ištyrus ligonį dvigubu kraujagyslių skenavimu ir angiografiškai, nustatyta, kad trombavosi kairė poraktinė, pažastinė ir visos giliosios kairės rankos venos. Trombozės priežastis – krūtinės angos sindromas, per siauras tarpas tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio, poraktinės venos traumatizacija tarp šių abiejų kaulų, jos vidinės sienelės (intimos) trauminis pažeidimas. Dėl to ir įvyko jos trombozė. Ligonis operuotas. D. Roos metodika per pažastį pašalintas kairysis pirmas šonkaulis, kuris buvo labai platus (4 cm pločio) ir storas. Tada, atvėrus išilginiu pjūviu poraktinę veną, iš jos proksimalinio galo su siurbliu išsiurbti švieži krešuliai ir rastas toje vietoje, kur vena lenda pro kostokliavikulinį tarpą, senas, organizuotas, priaugęs prie venos sienelės trombas, kurį pavyko išgramdyti tiktai su endarterektomijai skirta spatula. Toje vietoje venos sienelė ir intima nuo lėtinio pastovaus traumavimo buvo sustorėjusi. Iš pažastinės venos, žasto venos ir visų kitų giliųjų kairės rankos venų, įskaitant ir dilbio venas, krešuliai pašalinti Fogarty kateteriu ir maigant ir masažuojant ranką, bei stangriai ją bintuojant nuo plaštakos link peties su steriliu elastiniu bintu. Užsiūtas poraktinės venos pjūvis ir atstatyta veninė kraujotaka. Kairė ranka iš karto ant operacinio stalo subliuško, tapo normalios spalvos, pranyko prieš tai buvę išreikštos ant kairės krūtinės pusės poodžio venos. Pooperacinė eiga sklandi. Gydytas heparinu, palaikant ADTL 80-100 sekundžių ribose ir nuo pirmos pooperacinės paros paskirtas warfarinas po 5 mg parai, vėliau jo dozė atreguliuota, kad TNS būtų 2,5-3,5 ribose ir skirtas juo gydymas 3 mėnesių laikotarpiui. Pooperacinis periodas normalus. Septintą parą po operacijos geroje būklėje su normalia kairės rankos venine kraujotaka ligonis išrašytas į namus. Po 3 ir po 12 mėnesių kontrolinių patikrinimų metu, tiriant dvigubu kraujagyslių skenavimu – kairės rankos giliosios venos praeinamos, su normaliais spindžiais, rankos veninė kraujotaka normali.

Įvadas

James Paget 1875 metais [1] aprašė klinikinį poraktinės venos trombozės vaizdą smulkiai aprašydamas simptomus, tačiau nesuprato jo priežasties ir etiopatogenezės ir darė prielaidą, kad tai įvyksta dėl venų uždegimo ir vazospazmo. 1884 metais L. Schroetter [2] nustatė ir aprašė, kad šis klinikinis sindromas (simptomų kompleksas) išsivysto dėl poraktinės ir pažastinės venų trombozės, taigi tiksliai nustatė klinikinio sindromo priežastį. E. Hughes 1949 metais [3] poraktinės venos trombozės klinikiniam vaizdui apibūdinti pavartojo Paget-Schroetter sindromo vardą, tuo pabrėždamas abiejų aukščiau minėtų autorių nuopelnus ir nuo to laiko poraktinės venos trombozė ir jos klinikinė išraiška vadinama Paget-Schroetterio sindromu.

Savaiminė (pirminė) poraktinės venos trombozė nėra labai dažnas reiškinys ir kasmet pasitaiko 2 iš 100 000 gyventojų [4]. Taigi, Lietuvoje kasmet įvyksta apie 60 pirminių poraktinės venos trombozių, kurių priežastimi beveik išimtinai yra krūtinės angos sindromas, poraktinės venos traumatizacija krūtinės angoje. Krūtinės anga vadinamas erdvė, per kurią iš krūtinės ląstos (poraktinė arterija ir vena) arba kaklo (peties nervų rezginys) neurovaskulinės struktūros išeina į pažastį ir ranką. Kita pirminės poraktinės venos trombozės priežastis yra kraujo krešėjimo sutrikimai (jo nenormalus padidėjimas), esant krešėjimo faktorių įgimtiems sutrikimams. Ši priežastis būna retai, tačiau visi ligoniai su pirmine poraktinės venos tromboze turi būti ištiriami ir dėl šių kraujo krešėjimo sutrikimų.

Pagrindinę, didžiausią ligonių su poraktinės venos tromboze dalį sudaro ligoniai su antrine poraktinės venos tromboze, kuriems poraktinės venos trombozę sukelia kiti konkretūs veiksniai, iš kurių pagrindinis yra dabar labai plačiai medicinoje naudojamas ilgalaikis intraveninių kateterių laikymas poraktinėje venoje. Taip pat antrinę poraktinės venos trombozę gali sukelti širdies stimuliatorių laidai, kurie įvedami per poraktinę veną, poraktinės venos kaniuliavimas hemodializės tikslu, augliai, suspaudžiantys ar užspaudžiantys pažasties ar poraktinę venas. Antrinės poraktinės venos trombozės nėra šio straipsnio tikslas ir toliau jos nebus nagrinėjamos, o vartojat terminą poraktinės venos trombozė ar Paget-Schroetterio sindromas bus turima omenyje tiktai poraktinės venos trombozė dėl krūtinės angos sindromo, poraktinės venos traumavimo krūtinės angos (angliškai thoracic outlet) srityje.

Paget- Schroetterio sindromas – tai poraktinės venos trombozė dėl jos sienelės pažeidimo ir pačios venos spaudimo tarp pirmo šonkaulio ir raktikaulio (faktiškai tarp pirmo šonkaulio ir m. subclavius, nes medialiniame kostokliavikulinio tarpo kampe tarp raktikaulio ir poraktinės venos dar yra įsiterpęs ir šis raumuo), esant krūtinės angos sindromui: per siauram tarpui tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio bei esant hipertrofuotam storam m. subclavius raumeniui. Tai yra taip vadinamas veninis krūtinės angos sindromo variantas, kada dėl per siauro tarpo tarp raktikaulio ir šonkaulio daugiausiai yra traumuojama poraktinė vena ir ji trombuojasi. Veninis variantas pasitaiko pas 4% visų krūtinės angos sindromo atvejų. Dažniausiai (95% atvejų) paitaiko neurogeninis krūtinės angos sindromo variantas (kada traumuojamas ir dirginamas peties nervų rezginys ir ligoniai kenčia nuo rankų tirpimo, skausmo, šalimo, jautrumo šalčiui). Kraštutinis jo variantas - dėl peties nervų rezginio neuropatijos ir raumenų atrofijos „nudžiuvusi“ ranka. Arterinis krūtinės angos sindromo variantas (poraktinės arterijos trombozė ar aneurizma su distalinių rankos arterijų embolizacija trombais ir rankos išemija) pasitaiko rečiausiai – pas 1% ligonių. Lyties atžvilgiu neurogeninis variantas dažniau pasitaiko pas moteris (santykis 3,5: 1) negu pas vyrus. Arterinis variantas dažniau pasitaiko pas vyrus negu pas moteris (santykis 2:1) todėl, kad vyrai būna raumeningesni ir dažniau negu moterys jie dirba sunkų fizinį darbą, taigi ir labiau traumatizuoja krūtinės angos srityje poraktinę arteriją. Veninis variantas pasitaiko vienodai dažnai kaip pas vyrus, taip ir pas moteris. Dažniau (80% atvejų) trombuojasi dominuojančios rankos poraktinė vena: pas dešiniarankius – dešinė, pas kairiarankius – kairė, nes jai tenka didesnis fizinis krūvis ir tos pusės poraktinė vena yra daugiau traumuojama kostokliavikuliniame tarpe.

Paprastai poraktinė vena trombuojasi po intensyvaus fizinio darbo, reikalaujančio pakartotinų judesių, kurių metu rankos yra kilnojamos aukštyn ir ypač jeigu jos atvedamos atgal (pavyzdžiui irkluojant) ar kilnojant sunkius daiktus, skaldant malkas, ką nors kapojant ir t.t. , nes tokių judesių metu ritmiškai, kartotinai yra maigoma ir traiškoma poraktinė vena kostokliavikuliniame tarpe [5-8]. Dėl to yra pažeidžiama jos vidinė sienelė (intima), ji tampa trombogeniška ir toje vietoje poraktinėje venoje formuojasi krešulys. Dėl chroninės traumatizacijos pakinta ir sustorėja poraktinės venos sienelė, aplink ją formuojasi randinis audinys, kuris siaurina jos spindį. Dažnai pas tokius ligonius, dar ir iki išsivystant poraktinės venos trombozei, būna apsunkintas veninio kraujo nutekėjimas iš rankos, nes poraktinė vena kostokliavikuliniame tarpe pastoviai yra spaudžiama ir stenozuojama. Pas juos būna krūtinės viršutinėje srityje poodyje išryškėję veninės kolateralės, padedančios veniniam kraujui aptekėti kliūtį poraktinėje venoje ties kostokliavikuliniu tarpu. Šios veninės kolateralės ypatingai išryškėja atvedus rankas atgal ir nuleidus pečius (tokia rankų padėtis susiaurina tarpą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio). Dažniausiai šie ligoniai turi ir neurogeninį krūtinės angos sindromo varianto komponentą: jiems tirpsta rankas, ypač pakeltoje ir atvestoje padėtyse, nes kartu su vena yra spaudžiamas ir peties nervų rezginys. Kartu yra daugiau ar mažiau spaudžiama ir poraktinė arterija, nes visas šis neurovaskulinis pluoštas kartu praeina pro kostokliavikulinį tarpą. Tiktai poraktinės arterijos ar venos epizodinio spaudinėjimo ligonis nejaučia, kol neįvyksta jų trombozė, o nervų pluošto spaudimas ir dirginimas yra iš karto jaučiamas kaip rankos tirpimas ar skausmas, nes nervai yra labai jautrios struktūros.

Įvykus poraktinės venos trombozei kostokliavikuliniame tarpe, yra staiga blokuojama veninė rankos kraujotaka, nes šioje vietoje praktiškai nėra natūralių kolateralių veninei kraujotakai, todėl veninė kraujotaka rankoje praktiškai sustoja arba labai sulėtėja, dėl veninės stazės trombuojasi ir pažasties, žasto ir neretai ir dilbio venos. Kraštutiniu atveju gali būti net veninė gangrena: phlegmasia coerulea dolens.

Diagnostika nesudaro problemų. Būna labai būdinga rankos išvaizda: ranka ištinsta, tampa kieta, įtempta, melsvos spalvos. Jei šis susirgimas negydomas ar neefektyviai gydomas, tai išryškėja veninės kolateralės tos pačios pusės krūtinės ląstos viršutinėje dalyje. Jau paprastu pastovios bangos akustiniu dopleriu patyręs angiochirurgas gali diagnozuoti šią patologiją. Tiksli diagnozė nustatoma dvigubu rankos giliųjų venų, pažastinės venos ir poraktinės venos skenavimu. Dilbio, žasto ir pažastinė venos vizualizuojamos ir nustatomos ar jos trombuotos ar ne, naudojant spalvinį doplerį ir spektrinę kraujotakos kreivės analizę bei atliekant venos suspaudimo testą. Echoskopinis vaizdas, esant šviežiam krešuliui, nesiskiria nuo skysto kraujo, tačiau venos spindis, paspaudus davikliu, neužsispaus, nes krešulys, priešingai negu skystas, tekantis kraujas, neleis susispausti ir susiglausti venos sienelėms, kraujotakos trombuotoje venoje nebus. Poraktinę veną sunkiau ir nepilnai galima vizualizuoti ultragarsu dėl to, kad ją užstoja raktikaulis. Tačiau jau vien tai, kad yra trombuota pažastinė vena, leidžia beveik visu šimtu procentų teigti, kad yra trombuota ir poraktinė vena, nes, jeigu nėra kitų konkrečių pažastinės venos trombozės priežasčių, kurios būtų matomos dvigubu kraujagyslių skenavimu (jeigu jos būtų), tai pažastinės venos trombozė būna beveik išimtinai tik dėl poraktinės venos trombozės, dėl jos traumatizavimo krūtinės angoje, dėl krūtinės angos sindromo. Jeigu pažastinė vena dar nesuspėjo trombuotis ar nesitrombavo todėl, kad ligonis yra efektyviai gydomas heparinu, tai, kad yra trombuota poraktinė vena, galima nustatyti iš kraujotakos pobūdžio pažasties venoje ir žasto giliosiose venose tiek paprastu dopleriu, tiek ir dvigubu skenavimu: veninė kraujotaka bus būdinga kliūties buvimui proksimaliau tyrimo vietos (poraktinėje venoje), veninė kraujotaka visose giliosiose ir netgi paviršinėse rankos venose bus iškreipta, nenormali, būdinga dideliam veniniam slėgiui, kliūčiai poraktinėje venoje. Jos kraujotakos kreivė bus be svyravimų, monotoniška.

Taip pat poraktinės venos trombozę galima diagnozuoti spiralinės KT angiografijos metodu, naudojant kontrastą arba magneto rezonansinės angiografijos būdu. Kompiuterinė tomografija ir magneto rezonansinis tyrimas įgalina ištirti anatomines krūtinės angos struktūras (ar nėra auglių, anomališkų anatominių struktūrų), įvertinti krūtinės angos ankštumą, neurovaskulinio pluošto padėtį ir būklę) [9,10]. KT taip pat gerai vizualizuoja kaulines krūtinės angos struktūras, jų anomalijas. Paprastas rentgenologinis tyrimas taip pat įgalina nustatyti pačios krūtinės angos ir jos kaulinių struktūrų nenormalumus (pridėtinius kaklo šonkaulius, pirmojo šonkaulio anomalijas, raktikaulio deformacijas po būvusių lūžių ir t.t.). Kol kas tiksliausiu diagnostiniu metodu išlieka įprastinis angiografinis tyrimas su kontrastu (periferinė anterogradinė venografija), kuri atliekama leidžiant kontrastą per kateterį į dilbio ar plaštakos veną. Ji ne tik patvirtina pažastinės ir poraktinės venų, o neretai ir žasto bei dilbio giliųjų venų, trombozę, bet ir parodo kolateralinius veninio kraujo nutekėjimo iš rankos kelius. Pageidautina taip pat atlikti ir centrinę tos pačios pusės vena jugularis interna ir vena brachiocephalica venografiją su pagreitintu kontrasto įšvirkštimu į v. jugularis interna, pastačius kateterio galą ties v. jugularis interna ir v. subclavia susiliejimo vieta, kad gerai užpildyti šią vietą kontrastu, nes paprastai lieka netrombuota apie 1 cm ilgio v. subclavia atkarpa prieš pat jai susijungiant su v. jugularis interna (ta atkarpa, kuri jau yra už pirmo šonkaulio ir jau nėra traumuota jos intima dėl traiškymo tarp pirmo šonkaulio ir raktikaulio ir dėl to ji nesitrombuoja). Šis venografinis v. jugularis interna ir v. brachiocephalica tyrimas yra labai svarbus, jeigu planuojama ligonį gydyti radikaliai, jį operuoti, nes jeigu randamos netrombuotos v. jugularis interna ir v. brachiocephalica venos bei netrombuotas v. subclavia galiukas prieš pat jos susijungimą su v. jugularis interna, tai yra šimtaprocentinis krūtinės angos sindromo, kaip poraktinės venos trombozės priežasties, patvirtinimas (kuris įrodo, jog poraktinė vena trombavosi ties jos kryžiavimusi su pirmu šonkauliu dėl jos intimos pažeidimo toje vietoje traiškant ją tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio, nes iš karto už tos vietos, kur ji kryžiuojasi su pirmu šonkauliu, kur intima poraktinėje venoje jau netraiškyta, ji yra netrombuota) ir kuris patvirtina ne tik krūtinės angos sindromo diagnozę, poraktinės venos trombozę, bet ir tai, kad galima saugiai atlikti poraktinės, pažastinės, žasto ir visų kitų trombuotų rankos venų trombektomiją, nes operacijos metu galima tą netrombuotą poraktinės venos galiuką perspausti (uždaryti) ir tokiu būdu užtikrinti, kad, kol bus šalinami iš rankos venų krešuliai (atliekama trombektomija), neįvyks plaučių arterijos embolija krešuliu.

Būtina ligoniui ištirti kraujo krešėjimo faktorius ar nėra hiperkoaguliacinio sindromo: įgimto pirminio (dėl krešėjimo faktorių anomalijų) ar įgyto (pvz., dėl onkologinio susirgimo). Jeigu nėra kraujo krešėjimo sutrikimų, ligonis gali būti operuojamas, o jeigu jie yra, tai pirmiausia reikia juos koreguoti ir dažniausiai tokiais atvejais pasirenkamas konservatyvus gydymo būdas: heparinizacija su trombolize arba be jos ir vėliau - ilgalaikis gydymas warfarinu. Jeigu kraujo krešėjimas yra normalus, tai gydymas šiuo metu yra taikomas dvejopas: vieni autoriai linkę ūmią poraktinės ir pažastinės venos trombozę pragydyti su heparinu ir trombolize [11-15], kartais dar ir pasitelkiant mechaninius prietaisus trombolizei, pvz. hidrodinaminį trombų susmulkinimą su atsiurbimu Angiojet prietaisu (Possis Medical Inc., Minneapolis, Minnesota, JAV) [16], o krūtinės angos dekompresiją, šalinant pirmą šonkaulį, atlikti vėliau, po trombolizės ir gydymo kurso antikoaguliantais [17], o kiti autoriai [18-22], kuriems priklausau ir aš, yra radikalaus vienmomentinio chirurginio gydymo šalininkai. Taip chirurgiškai, vienos operacijos metu, per pažastį D. Roos metodika [19] pašalinamas pirmas šonkaulis, tokiu būdu likviduojant krūtinės angos sindromo problemą ir kartu atliekama poraktinės, pažastinės ir, jeigu reikia, ir žasto, ir visos rankos giliųjų venų trombektomija. Šis gydymo būdas yra geresnis už pirmąjį, kadangi vienu metu išsprendžia abi problemas: krūtinės angos ankštumo ir poraktinės venos trombozės, ir jo artimi ir atokūs rezultatai yra geresni už pirmojo. Kaip taisyklė, po operacijos ligonis būna visiškai sveikas, su normalia rankos kraujotaka. Rankos veninė kraujotaka normalizuojama iš karto, staigiai. Sveikimo laikotarpis būna trumpas, užtrunka porą savaičių ir po to ligonis su ta ranka neturi jokių sveikatos problemų, veninė kraujotaka rankoje būna normali. Tuo tarpu gydant antikoaguliantais ar trombolize, trombų ištirpimas būna dalinis, lieka trombozės priežastis ir ligonis arba turi visą gyvenimą vartoti antikoaguliantus, arba po kurio laiko jį vis tiek reikia operuoti ir jau tada vis tiek, net ir vėliau pašalinus pirmą šonkaulį, jau visiškai normalios veninės kraujotakos rankoje nebebus, bus lengvesnio ar sunkesnio laipsnio posttrombozinis tos rankos giliųjų venų sindromas.

Klinikinis atvejis

43 metų amžiaus fiziškai tvirtai sudėtam, treniruotam vyrui, dirbančiam apsaugininku, po intensyvaus fizinio darbo dienos ištino, pasidarė kieta, melsva visa kairė ranka. 3 paras pravestas konservatyvus gydymas heparinu 30 000 v. v. parai Rokiškio ligoninėje efekto nedavė, todėl jis atsiųstas angiochirurgo konsultacijai į Panevėžio ligoninę. Apžiūrint ligonį: kairė ranka labai ištinusi, kieta, oda įtempta, melsvos spalvos, krūtinės ląstos kairės pusės viršutinėje dalyje matomos išreikštos poodžio venos (veninės kolateralės), einančios nuo peties link kaklo apačios. Klausant paprastu akustiniu dopleriu kairėje rankoje nebuvo girdima veninė kraujotaka nei pažastinėje, nei žasto, nei dilbio venose. Dešinėje rankoje veninė kraujotaka buvo normali, esant rankai nuleistoje ar

horizontalioje padėtyse, tačiau išnykdavo ar tapdavo būdinga kliūčiai poraktinėje venoje pakėlus dešinę ranką aukščiau horizontalios padėties. Visiškai pilnai būdavo blokuojama dešinės rankos kraujotaka, ją atvedus atgal ir tokiu būdu susiaurinus kostokliavikulinį tarpą. Taip pat pas ligonį išnykdavo ir pulsai abiejose rankose, jas atvedus atgal, kas rodė, jog ir poraktinės arterijos yra pilnai perspaudžiamos kostokliavikuliniame tarpe, kad yra ankšta krūtinės anga. Kaire ranka ligonis nieko negalėjo pats daryti, nes ji jam buvo skausminga, o su dešine ranka atliekant D. Roos mėginį (stačiu kampu per alkūnės sąnarius sulenktos rankos atvedamos atgal iki kūno išilginės ašies ir laikant jas taip, kad žastai būtų horizontalioje padėtyje, gniaužomos abi plaštakos 3 minutes), jis buvo ryškiai teigiamas: ligonis teišgalėjo jį atlikti tik keliolika sekundžių, nes atsirado ryškus dešinės rankos nutirpimas, skausmas ir nusilpimas (dėl peties nervų rezginio suspaudimo krūtinės angos srityje). Paklausinėjus ligonį apie krūtinės angos neurogeninio sindromo simptomus (rankų tirpimus), jis papasakojo, kad jam visą gyvenimą tirpdavę rankos, ypač jas pakėlus ir atvedus atgal, pasidėjus naktį jas virš galvos. Jis tai žinojo ir tokių rankos padėčių vengė. Be to, jeigu vis tik tekdavo dirbti tokį darbą visą dieną, tai jo rankos patindavo, išryškėdavo poodžio venos krūtinės ląstos viršutinėje dalyje. Jau ir be sudėtingesnių tyrimų buvo aišku, kad ligonis turi abipusį krūtinės angos sindromo veninį variantą su kairės poraktinės, pažasties ir visų kairės rankos giliųjų venų tromboze. Pas ligonį buvo ir neurogeninis krūtinės angos sindromo varianto komponentas, tačiau jis jį kentė, be to, jeigu jis ir pasiskųsdavo gydytojams dėl rankų tirpimo, tai jie jam nieko dorai negalėjo pasakyti, kodėl jam tirpsta rankos. Dvigubas kraujagyslių skenavimas patvirtino kairės poraktinės ir pažastinės, bei žasto venų trombozę. Atliktas krūtinės ir kaklo rentgenologinis tyrimas parodė esant siaurą tarpą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio abiejose krūtinės pusėse, labai storus, plačius, hipertrofuotus pirmuosius šonkaulius. Kadangi konservatyvus ligonio gydymas 3 parų bėgyje heparinu buvo nefektyvus, tai buvo nutarta ligonį gydyti radikaliai, operuoti, iš karto išspręsti abi problemas: ir krūtinės angos ankštumo ir atlikti kairės poraktinės, pažastinės venų ir visų kitų rankos venų trombektomiją. Todėl ligoniui buvo atliktas ir venografinis tyrimas. Pirmiausia atlikta kylanti anterogradinė venografija leidžiant kontrastą į kairio dilbio poodinę veną. 1-4 paveiksluose matome kairės rankos anterogradinės kylančios venografijos duomenis: 1 Paveikslas

2 Paveikslas

1 Paveikslas: Kairiojo alkūnės sąnario ir apatinės žasto dalies venografinis vaizdas

1 – netrombuotas vena cephalica segmentas;2 – netrombuotas vena basilica segmentas;3 – dalinai trombuotas trumpas vena brachialis segmentas. Visur kitur ji yra trombuota, kaip kad yra trombuotos ir visos giliosios žasto ir dilbio venos.

Matome, kad yra trombuotos praktiškai visos giliosios kairės rankos venos. Žaste likę praeinami tik poodinių venų v. cephalica ir v. basilica segmentai, per kurias veninis kraujas ir stengiasi nutekėti į peties sąnario srities kolaterales, nukreipiančias toliau veninį kraują virš raktikaulio į vidinę jungo veną (2 – 4 paveikslai).

2 Paveikslas: Viršutinės kairiojo žasto dalies venografinis vaizdas

1 – vena cephalica;2 – kitos likę netrombuotos poodinės žasto venos;3 – poodinės kolateralinės venos, peties sąnario priekyje iš žasto pereinančios į krūtinės srities poodines kolateralines venas.

Matome, kad giliosios žasto ir pažastinė venos yra trombuotos. Veninis kraujas stengiasi aptekėti kliūtį per peties sąnario priekyje esančias poodžio venas į krūtinės srityje esančias kolateralines poodžio venas ir per jas toliau jau nutekėti į vidinę jungo veną.

3 Paveikslas

4 Paveikslas

Atlikus kairiosios v. jugularis interna tiesioginę venografiją, suleidus į ją per kateterį kontrastą, gerai užsipildė vena jugularis interna sinistra, v. brachiocephalica sinistra ir gerai užsipildė kairiosios poraktinės venos apie 1 centimetro ilgio galiukas (bigutė) ties jos įtekėjimu į v. jugularis interna, kas rodė, jog pati poraktinės venos pabaiga yra netrombuota, laisvu spindžiu, kad trombuota poraktinė vena kaip tik nuo tos vietos, kur ji pralenda per tarpą tarp pirmo šonkaulio ir raktikaulio, o toliau jau trombuota visa poraktinė vena, pažastinė vena, žasto ir net dilbio giliosios venos dėl beveik visiško kairės rankos veninės kraujotakos staigaus blokavimo, dėl ko, praktiškai beveik visai sustojus veninei kraujotakai, ir trombavosi visos giliosios kairės rankos venos. Taip dėl veninės trombozės blokavus ir beveik sustabdžius rankoje kraujotaką, ji lygiai taip pat sutrinka, kaip ir sutrikus kraujo pritekėjimui, kai ūmiai trombuojasi arterija ar visas arterinis medis. Jei įvyksta viso veninio medžio trombozė, vystosi rankos phlegmasia coerulea dolens (pažodinis vertimas: mėlynas skaudantis ištinimas): ranka labai ištinsta, ją labai skauda ir ji būna intensyviai violetinės spalvos, nes kraujotaka praktiškai sustoja, kraujo įsotinimas deguonimi krenta maksimaliai, todėl kraujas tampa tamsiai violetinės spalvos. Jeigu nesiimama skubių veiksmų (efektingiausias yra chirurginė trombektomija), tai dėl veninės o kartu ir arterinės kraujotakos

3 Paveikslas: Kairiojo peties sąnario srities venografinis vaizdas

1 – peties sąnario priekinės srities poodžio venos, per kurias veninis kraujas stengiasi aptekėti trombuotas pažastinę ir poraktinę venas. Per jas veninis kraujas, aptekėdamas kliūtį poodžiu virš raktikaulio, nukreipiamas į vidinę jungo veną.

4 Paveikslas: Kairės pusės kaklo ir viršutinės krūtinės dalies venografinis vaizdas

1 - vena jugularis interna;2 - poodinės krūtinės ląstos venos, tarnaujančios kaip kolateralės trombuotos poraktinės venos aptekėjimui poodžiu virš raktikaulio ir įtekančios į vena jugularis interna;3 - kairysis pirmas šonkaulis. Atkreipkite dėmesį, koks jis yra platus ir hipertrofuotas ties ta vieta, kur jį kryžiuoja raktikaulis;4 - raktikaulis.

Matome, kad pažastinė ir poraktinė venos yra trombuotos. Veninis kraujas iš kairės rankos nuteka tik labai siauromis poodinėmis kolateralinėmis venomis, įtekančiomis į vidinę jungo veną.

sustojimo (nes jei kraujas negali nutekėti iš rankos tai jam nėra į kur ir pritekėti) vystosi veninė rankos gangrena, žūna rankos audiniai ir kraštutiniais atvejais ranką reikia amputuoti. Gerai, kad šiais laikais, kai poraktinės venos trombozės gydymui yra plačiai naudojami antikoaguliantai, tokių atvejų beveik nebepasitaiko.

Pas mūsų ligonį buvo labai blokuota kairės rankos veninė kraujotaka. Ranka buvo labai ištinusi, kieta, įtempta, skausminga ir tamsiai violetinės spalvos. Kadangi konservatyvus gydymas 3 dienų bėgyje heparinu nedavė praktiškai jokio pagerėjimo, tai ir nebuvo kito pasirinkimo, kaip tik skubiai ligonį operuoti: atlikti kairės krūtinės angos dekompresiją, pašalinant per pažastį D. Roos metodika [19] pirmą kairįjį šonkaulį, ir kartu tos pačios operacijos metu atlikti kairės poraktinės, pažastinės ir visų kairės rankos giliųjų venų trombektomiją.

2009.03.06 ligonis operuotas. Nežiūrint į tai, kad ligonis iki operacijos buvo pastoviai gydomas heparinu 30 000 v.v. parai, jo ADTL prieš pat operaciją buvo 56 sekundės. Todėl, prieš pradedant operaciją, ligoniui į veną buvo suleista dar 5 000 v.v. heparino. D. Roos metodika per pažastį pašalintas kairysis pirmas šonkaulis. Operacijos metu rasta, kad pirmas šonkaulis viduriniame ir priekiniame jo trečdaliuose (taigi ir ties ta vieta, kur jį kryžiuoja raktikaulis) yra labai platus (4 cm pločio) ir storas, hipertrofuotas (5 paveikslas). Tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio tarpas buvo labai siauras, į jį nelindo net pirštas, o nuleidus kairį petį žemyn, jis aplamai išnykdavo, būdavo pilnai perspaudžiama poraktinė arterija ir vena. Poraktinė ir pažastinė venos buvo trombuotos, kietos, užpildytos krešuliu. Poraktinis raumuo (musculus subclavius) buvo labai storas, hipertrofuotas ir medialiniame kostokliavikulinio tarpo kampe, kur ir randasi poraktinė vena, užėmė visą tarpą tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Pašalinus šį raumenį pasimatė prie pat jos įtekėjimo į vidinę jungo veną jau netrombuotas poraktinės venos galiukas. Kadangi kraujotaka per poraktinę veną vis tiek nevyko, tai, kad apsisaugoti nuo krešulio atitrūkimo iš poraktinės venos ir nuplaukimo į širdį bei plaučių arteriją, tuoj pat toje vietoje, kur jau jos spindis buvo be krešulio, prie pat įtekėjimo į vidinę jungo veną, ji buvo perspausta (uždaryta) su kraujagysliniu spaustuku. Nuo pirmo šonkaulio apatinio krašto žirklėmis ir raspatoriumi buvo atidalintas tarpšonkaulinis raumuo. Tada buvo perkirptas priekinis laiptinis raumuo ir atkirptas bei atidalintas raspatoriumi nuo viršutinio šonkaulio paviršiaus iki pat šonkaulio susijungimo su pirmo krūtinės slankstelio skersine atauga vietos vidurinis laiptinis raumuo. Atidalinant nuo šonkaulio tarpšonkaulinį raumenį atsivėrė tampriai prie šonkaulio vidinio paviršiaus priaugusi krūtinplėvė (pleura), todėl operacijos pabaigoje jos ertmė buvo drenuota. Visiškai apnuoginus pirmą šonkaulį nuo raumenų, jis buvo perkirptas Listono žnyplėmis ties jo viduriniu trečdaliu, nes taip yra lengviau po to pašalinti ir priekinį, ir ypač užpakalinį (nugarinį) jo galus. Priekinis jo galas pašalintas iki pat krūtinkaulio, o užpakalinis jo galas nukirptas praktiškai ties slankstelio skersine atauga. Šioje vietoje kerpant kaulinėmis žnyplėmis šonkaulį reikia būti ypač atsargiam ir aiškiai matyti išlendančią iš stuburo ir gulinčią ant pirmojo šonkaulio kakliuko pirmąją krūtininę nervo šaknelę, ją atstumti nuo šonkaulio, kad jos nenukirpti, nes tokiu atveju bus jos įnervuojamų rankos raumenų paralyžius.

5 Paveikslas

Pilnai pašalinus pirmąjį šonkaulį ir poraktinį raumenį, kostokliavikulinis tarpas (tarpas tarp raktikaulio ir dabar jau antrojo šonkaulio) buvo pakankamai platus, jame tilpo du skersi pirštai, kurie nebuvo spaudžiami netgi pilnai nuleidus ir spaudžiant ligonio petį žemyn (pašalinus pirmą šonkaulį šitą testą būtina atlikti, kad įsitikinti, jog tikrai bus pakankamas kostokliavikulinis tarpas, nes jeigu jis būtų vis tiek per siauras, tai tada reikia iš karto šalinti ir antrą šonkaulį). Pašalinus pirmą šonkaulį, buvo aiškiai matoma visa poraktinė vena iki pat jos susijungimo su vidine jungo vena vietos. Apsivedus juostele pažastinę veną, išilginiu pjūviu atidaryta poraktinė vena (kadangi ji buvo plati, tai delikačiai susiuvant ją jos stenozavimo pavojaus nebuvo, o išilginis jos pjūvis įgalino gerai matyti ir išvalyti jos spindį). Joje buvo šviežias krešulys ir apie du trečdalius spindžio užimantis

5 Paveikslas: Pašalinto kairiojo pirmo šonkaulio segmentas

Žalios rodyklės rodo šonkaulio pradinio perkirpimo vietą. Atreipkite dėmesį, koks yra storas ir platus pirmas šonkaulis.

senas, organizuotas, prie sienelės stipriai priaugęs trombas, kuris buvo kaip tik toje vietoje, kur poraktinė vena buvo tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Šviežias krešulys iš poraktinės ir pažastinės venų pašalintas jį išsiurbiant siurbliu, o seną trombą pavyko atskirti nuo poraktinės venos sienelės ir pašalinti tik su endarterektomine spatula. Tada iš pažastinės ir žasto venų, kiek buvo įmanoma nueiti distaliai su Fogarty kateriu, su juo pašalinti krešuliai, o po to iš visų giliųjų dilbio ir žasto venų krešuliai pašalinti intensyviai maigant ir masažuojant ranką kylančiais judesiais nuo plaštakos link peties sąnario. Pasišalino labai daug šviežių krešulių. Tada dar visa ranka, stipriai ją suveržiant, buvo subintuota du kartus su steriliu elastiniu bintu, kad išspausti visus įmanomus rankos venose esančius krešulius. Po to pažastinė ir poraktinė venos išplautos su heparino tirpalu ir poraktinė vena užsiūta ištisine apsukine siūle. Atstatyta rankos veninė kraujotaka. Suleista į veną dar 5 000 v.v. heparino. Ištirta kraujotaka per pažastinę ir poraktinę venas su steriliu dopleriu. Ji buvo normali, šiek tiek pagreitinta, nes rankoje kraujotaka buvo suintensyvėjusi dėl postišeminio kraujagyslių išsiplėtimo, nes rankos audiniai iki veninės kraujotakos atstatymo kentė deguonies badą. Drenuota pleuros ertmė ir operacinė žaizda užsiūta. Jau ant operacinio stalo kairė ranka subliuško, tapo normalios apimties ir spalvos, buvo šiek tiek rausvesnė už sveikąją dėl pagyvintos kraujotakos, dėl ilgai trūkusio audinių badavimo. Tiriant dopleriu kraujotaka buvo pagreitinta tiek rankos arterijose, tiek ir venose. Veninė kraujotaka buvo išklausoma visose magistralinėse rankos venose. Pooperacinis periodas buvo sklandus. Ligonis pooperaciniame periode buvo gydomas heparinu 30 000 v.v. parai 5 paras ir nuo pirmos pooperacinės paros jis buvo pradėtas įsotinti warfarinu, paskiriant jo po 5 mg parai. Išrašant ligonį jam paskirtas 3 mėnesių laikotarpiui warfarinas, palaikant TNS 2,5-3,5 ribose. Po 3 mėnesių ligoniui liepta atvykti kontroliniam patikrinimui, kad nuspręsti dėl tikslingumo toliau vartoti warfariną. Drenas iš kairės pleuros ertmės pašalintas antros pooperacinės dienos ryte. Kairė ranka sekančią dieną po operacijos tapo visiškai normalios spalvos ir apimties. Ligonis jautėsi gerai, jokių skundų neturėjo. Atlikus kontrolinę krūtinės ląstos rentgenogramą, ji buvo normali ir ligonis septintos pooperacinės dienos ryte išrašytas į namus.

6 Paveikslas

Po 3 mėnesių apžiūrint ligonį, jo kairė ranka buvo normalios spalvos ir apimties. Jos arterinė ir veninė kraujotaka, tiriant dopleriu ir dvigubu kraujagyslių skenavimu, buvo normali, visos magistralinės kairės rankos venos buvo su normaliais spindžiais ir normalia kraujotaka. Ir iškėlus kairę ranką aukštyn, ir atvedus ją atgal, pulsas joje nebeišnykdavo, o dešinėje rankoje – išnykdavo. Ligonis jokių skundų dėl kairės rankos neturėjo. Kairė ranka nebetirpo, o dešinė ranka, kaip ir anksčiau, tirpo ir greitai pavargdavo. Jis, dabar jau žinodamas tirpimo priežastį, norėjo, kad jam būtų pašalintas ir dešinysis pirmas šonkaulis ir tokiu būdu būtų pašalintas dešiniojo peties nervų rezginio ir dešinės poraktinės venos spaudimas. Nutarta, kad toliau vartoti warfariną dėl kairės rankos netikslinga ir ligoniui sudarytas palaipsnis jo nutraukimo grafikas. Ligonis dar kartą apžiūrėtas praėjus metams po operacijos. Kairė ranka sveika. Jokių skundų dėl jos ligonis neturi. Užrašytas į eilę dešiniojo pirmo šonkaulio šalinimo operacijai.

6 Paveikslas: Pooperacinė krūtinės ląstos rentgenograma

1 – kairiojo pirmo šonkaulio bigė;2 – dešinysis pirmas šonkaulis. Atkreipkite dėmesį, kad jis viduriniame ir priekiniame trečdaliuose taip pat yra platus ir hipertrofuotas.

Matome, kad kairysis pirmas šonkaulis yra nukirptas 1 centimetro atstumu nuo slankstelio skersinės ataugos. Priekinis jo galas yra pašalintas iki pat krūtinkaulio, nes būtent priekiniame kostokliavikulinio tarpo kampe yra poraktinė vena ir čia ji yra spaudžiama, todėl labai svarbu pirmą šonkaulį pašalinti iki pat krūtinkaulio rankenos (manubrium sterni).

Diskusija

Poraktinės venos trombozė (veninis krūtinės angos sindromo variantas arba Paget-Schroetterio sindromas) dažniausiai įvyksta jauniems, fiziškai aktyviems žmonėms po intensyvaus fizinio darbo, nes tada poraktinė vena yra intensyviai pamaigoma ar patraiškoma tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio. Kadangi medialiniame kostokliavikulinio tarpo kampe dar yra ir poraktinis raumuo (m. subclavius), tai faktiškai poraktinė vena yra maigoma tarp jo ir pirmo šonkaulio. Pas raumeningus, atletiškus, sportuojančius ar dirbančius sunkų fizinį darbą asmenis visi raumenys, tame tarpe ir šis, būna stori, hipertrofuoti, todėl poraktinė vena, esant ankštai krūtinės angai, dažniausiai ir trombuojasi atletiškiems asmenims po intensyvaus fizinio darbo. Aprašytu atveju ligonis irgi buvo raumeningas, tvirtai sudėtas, sportuojantis, kad palaikytų savo fizinę formą, nes to reikalavo jo darbo pobūdis. Taigi, šiam ligoniui yra aktualu ir toliau sportuoti ir palaikyti fizinę formą. Jis turėjo įgimtus siaurus tarpus tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio, storus, hipertrofuotus pirmuosius šonkaulius, turėjo abipusį krūtinės angos sindromą su visais trim jo komponentais: nervinio rezginio spaudimo simptomais (jam tirpdavo rankos), abiejų poraktinių venų pastoviu spaudimu, kuris kairėje rankoje po intensyvaus fizinio darbo baigėsi ūmia jos tromboze ir dėl to jį teko skubos tvarka operuoti, bei buvo maigomos abiejose kaklo pusėse tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio abi poraktinės arterijos, kas gali baigtis jų aneurizmų susidarymu ar ūmia tromboze (žiūrėk mano aprašytą klinikinį atvejį internete). Kairėje pusėje operacijos metu buvo išspręstos ir neliko nė vienos iš šių krūtinės angos sindromo problemų, o dešinėje kūno pusėje liko visos 3 problemos. Nervinio rezginio spaudimo simptomus ligonis jaučia ir tai jam trukdo, sukelia nemažą diskomfortą. Venos spaudimą jis taip pat jaučia, nors ir ne taip ryškiai, kaip nervinio rezginio spaudimo simptomus (jeigu reikia ilgiau padirbėti iškėlus ir ypač atvedus rankas, dešinę ranką jam patinsta, išryškėja kolateralinės venos, einančios per krūtinę nuo peties link kaklo apačios). O arterijos maigymo ir spaudimo tarp raktikaulio ir pirmo šonkaulio ligoniai niekada nejaučia, kol neįvyksta katastrofa, arba jaučia tik greitesnį rankų nuovargį, jeigu reikia ką nors dirbti jas pakėlus ar atvedus rankas, nes tokioje padėtyje persispaudžia poraktinės arterijos ir nutrūksta ar labai sumažėja kraujotaka į rankas, jiems pakerta rankas, jie negali ilgai dirbti pakėlę rankas. Moterys dėl to kartais net negali pasidažyti blakstienų ar susišukuoti plaukų. Ilgalaikio arterijos maigymo pasekmės išrykėja tik tada, kai arterija dėl maigymo ir traiškymo tarp dviejų kaulų būna jau labai pakitusi, būna išsivysčiusi jos aneurizma, iš kurios trombais būna jau užembolizuotos, užkimštos distalinės rankų arterijos ar, kai dėl ryškiai pakenktos arterijos vidinės sienelės (intimos), įvyksta ūmi jos trombozė. Jei tokiais ūmiais atvejais nesuteikiama kvalifikuota kraujagyslių chirurgo pagalba ir ligonis skubiai neišoperuojamas, tokia situacija gali baigtis rankos amputacija. Todėl visiškai logiška, kad aukščiau aprašytam mūsų operuotam ligoniui yra tikslinga planine tvarka pašalinti ir dešinį pirmą šonkaulį. Planinė pirmo šonkaulio šalinimo per pažastį D. Roos metodika operacija patyrusio chirurgo rankose yra nerizikinga ir nesunki ligoniui. Ligonis paprastai po dviejų parų po operacijos išrašomas į namus. Tik visa bėda, kad Lietuvoje krūtinės angos sindromas, kaip patologija, yra nežinomas daugumai šeimos gydytojų, neurologų ir net kraujagyslių chirurgų, todėl ligoniai negali gauti ne tik realios pagalbos, bet netgi negali išsiaiškinti, sužinoti, kodėl jiems tirpsta, skauda rankas, kodėl jos greit nuvargsta jas iškėlus. Tokie ligoniai dažnai eina ratu per gydytojus ieškodami savo problemos priežasties ir tikrosios diagnozės ir negali jos rasti. Vien tik dėl ūmios poraktinės venos trombozės pasekoje krūtinės angos ankštumo ūmia tvarka Lietuvoje reikėtų operuoti apie 50-60 ligonių per metus, o iš viso yra tiktai mano atliktos 4 tokios operacijos (visos su puikiais atokiais rezultatais). Nesu nei girdėjęs, nei niekur skaitęs, kad dar kas nors būtų Lietuvoje atlikęs bent vieną tokią operaciją. O ir aš atlikau tik 4 operacijas vien tik todėl, kad paprasčiausiai niekas šių ligonių nenukreipia man šioms operacijoms, nes niekas iš gydytojų nežino, kad tokios operacijos galimos ir atliekamos. Planinių operacijų dėl krūtinės angos sindromo, ypač dėl peties nervų rezginio spaudimo ir dirginimo simptomatikos aš esu atlikęs labai daug ( keletą šimtų), tame tarpe tiek pirmo šonkaulio šalinimo operacijų per pažastį, tiek ir skalenektomijų (priekinio laiptinio raumens šalinimo operacijų). Tačiau visi šie mano operuoti dėl krūtinės angos sindromo ligoniai mane susirado patys, paprastai sužinoję apie mano atliekamas šias operacijas iš anksčiau jau mano operuotų ligonių, kurie prieš operaciją turėjo tokią pačią simptomatiką kaip ir jie, o ne buvo atsiųsti man konsultuoti ar operuoti kitų gydytojų. Kiti angiochirurgai prisibijo šių operacijų arba aplamai nemoka jų atlikti ir bevelija jau greičiau pasirinkti pirmąjį mano aprašytą konservatyvų šios patologijos gydymo metodą: heparinizaciją arba (kas yra efektyviau) heparinizaciją su trombolize: sistemine ar tiesiogine intravenine, leidžiant trombolizinius vaistus tiesiai į trombuotos rankos venas. Tokių sudėtingų ir brangių naujų technologijų (kurios vis tiek neprilygsta efektyvumu chirurginiam gydymui) kaip Angiojet prietaisą ar kitokius panašius metodus Lietuvoje taip pat niekas nenaudoja, taigi ligoniai paprasčiausiai gydomi heparinu ir toliau jau kaip Dievas duos, taip ir bus. Nemažai daliai ligonių taip konservatyviai gydant trombai venose aptirpsta, tačiau tikrai niekada pilnai neištirpsta ir visi taip konservatyviai gydyti ligoniai turi daugiau ar mažiau išreikštą posttrombozinį giliųjų rankos venų sindromą: jiems ranką tinsta, ji greičiau pavargsta. Aišku, kad iš rankos veninio kraujo sugrįžimas į

širdį yra lengvesnis negu iš kojų, todėl rankose posttrombozinis sindromas nebūna taip išreikštas, kaip kojose, kur neretai dėl veninės kraujotakos sutrikimo, veninio kraujo užsistovėjimo, išsivysto net didžiulės trofinės opos. Kai kurių autorių sūlomi tokie gydymo metodai kaip, atlikus trombolizę stentuoti poraktinę veną, neatlaiko jokios logikos, nes joks stentas neatlaikys dviejų kaulų: raktikaulio ir pirmo šonkaulio („kaulinių žnyplių“) spaudimo jėgos, juos suglaudžiant ir spaudžiant galingiems pečių juostos raumenims, esant ankštai krūtinės angai, ir stentas tik dar labiau paskatins pakartotiną poraktinės venos trombavimąsį, nes stento buvimas poraktinės venos ar arterijos spindyje, ją maigant kaulams, yra tik papildomas veiksnys, žalojantis vidinę kraujagyslės sienelę (intimą). Kuo baigiasi poraktinės arterijos stentavimas dėl jos trombozės, esant krūtinės angos sindromui yra mano aprašyta apie konkretų klinikinį atvejį straipsnyje žurnale “Lietuvos Chirurgija“ [31].

Norėtųsi tikėti, kad Lietuvoje ateityje bus skiriama daugiau dėmesio krūtinės angos sindromo problemai, kad gydytojai daugiau skaitys literatūros šia tema, juk dabar internete viską galima susirasti, ypač jeigu moki anglų kalbą, kad šios patologijos diagnostikos ir gydymo bus mokomi studentai medikai, būsimieji gydytojai. Tada ir ligoniai ateityje gaus reikiamą kvalifikuotą medicinos pagalbą.

Literatūra

1. Paget J. Clinical Lectures and Essays. London, UK: Longmans Green and Co; 1875.

2. Von Schroetter L. Nothragel Handbuch der pathologie and therapie. Vienna, Austria: Holder; 1884.

3. Hughes ESR. Venous obstruction in the upper extremity (Paget-Schroetter Syndrome). Collective Reviews. 1949; 88: 89-127.

4. Lindbald B, Tengborn L, Bergqvist D. Deep vein thrombosis of the axillary-subclavian veins: epidemiologic data, effects of different types of treatment and late sequelae. Eur J Vasc Surg 1988; 2: 161-165.

5. Zell L, Kindermann W, Marschall F, et al. Paget-Schroetter Syndrome in sports activities—case study and literature review. Angiology 2001; 52: 337-342.

6. Vijaysadan V, Zimmerman AM, Pajaro RE. Paget-Schroetter sindrome in the young and active. J Am Board Fam Med 2005; 18 (4): 314-319.

7. Matas R. Primary thrombosis of the axillary vein caused by strain. Am J Surg 1934; 24: 642-656.

8. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper Extremity deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med 1997; 157: 57-62.

9. Haire WD, Lynch TG, Lund GB, Lieberman RP, Edney JA. Limitations of magnetic resonance imaging and ultrasound-directed (duplex) scanning in the diagnosis of subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg 1991; 13: 391-397.

10. Hartnell GG, Hughes LA, Finn JP, Longmaid HE 3rd. Magnetic resonance angiography of the central chest veins. A new gold standard? Chest 1995; 107: 1053-1057.

11. Chang R, Horne MK 3rd, Mayo DJ, Doppman JL. Pulse-spray treatment of subclavian and jugular venous thrombi with recombinant tissue plasminogen activator. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 845-851.

12. Aburahma AF, Sadler D, Stuart P. Role of thrombolytic therapy in axillary-subclavian vein thrombosis. W V Med J  1990; 86 (4): 144-149. 

13. Aburahma AF, Sadler DL, Robinson PA. Axillary subclavian vein thrombosis. Changing patterns of etiology, diagnostic, and therapeutic modalities. Am Surg 1991; 57 (2): 101-107.

14. Becker DM, Philbrick JT, Walker FB. Axillary and subclavian venous thrombosis. Prognosis and treatment. Arch Intern Med 1991; 151: 1934-1943.

15. Joffe HV, Goldhaber SZ. Upper-extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002; 106: 1874-1880.

16. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet Thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 179-185.

17. Lee MC, Grassi CJ, Belkin M, Mannick JA, Whittemore AD, Donaldson MC. Early operative intervention after thrombolytic therapy for primary subclavian vein thrombosis: an effective treatment approach. J Vasc Surg 1998; 27: 1101-1108.

18. Drapanas T, Curran WL. Thrombectomy in the treatment of "effort" thrombosis of the axillary and subclavian veins. J Trauma 1966; 6 (1): 107-119.

19. Roos D. Transaxillary first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg 1966; 163: 354–358.

20. Roos DB.  Axillary-subclavian vein occlusion. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1984: 1385-1393.

21. Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Anatomy, symptoms, diagnosis, and treatment. Am J Surg  1976; 132 (6): 771-778. 

22. Filis KA, Nguyen TQ, Olcott C 4th. Subclavian vein thrombosis caused by an unusual congenital clavicular anomaly in an atypical anatomic position. J Vasc Surg 2002; 36: 629-631.

23. Coote H. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra surrounded by blood vessels and nerves. Lancet 1861; 1: 360–361.

24. Murphy T. Brachial neuritis caused by pressure of first rib. Aust Med J 1910; 15: 582.

25. Parziale JR, Akelman E, Weiss AP, Green A. Thoracic outlet syndrome. Am J Orthop 2002; 29: 353-360.

26. Hicken GJ, Ameli FM. Management of subclavian- axillary vein thrombosis: a review. Can J Surg 1998; 41: 13-25.

27. Adelman MA, Stone DH, Riles TS, Lamparello PJ, Giangola G, Rosen RJ. A multidisciplinary approach to the treatment of Paget-Schroetter syndrome. Ann Vasc Surg 1997; 11: 149-154.

28. Urchel HC, Razzuk MA. Paget-Schroetter syndrome: what is the best management? Ann Thorac Surg 2000; 69: 1663-1669.

29. Khan SN, Stansby G. Current management of Paget-Schroetter syndrome in the UK. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 29-34.

30. Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg 1993; 17: 305-315.

31. Pauliukas P. Poraktinių arterijų sužalojimai lūžus raktikauliui. (Subclavian artery lesions due to clavicular fracture). Lietuvos Chirurgija 2005; 3 (1): 27-30. Internete skaityti adresu: http://www.slideshare.net/povilas1/poraktins-arterijos-sualojimai-lus-raktikauliui-chirurginis-gydymas