Karaciğer rezeksiyonları

{{

Karaciğer Karaciğer RezeksiyonlarıRezeksiyonları

Prof. Prof. Dr. Gülüm ALTACADr. Gülüm ALTACA [email protected]@gulumaltaca.com

www.gulumaltaca.comwww.gulumaltaca.com

mailto:[email protected]

İnfeksiyon-İnfestasyonlar İnfeksiyon-İnfestasyonlar Hidatik kistHidatik kistPsödotümörler (kronik-multipl abseye yol açmış Psödotümörler (kronik-multipl abseye yol açmış paraziter-granülomatöz hastalıklar)paraziter-granülomatöz hastalıklar)

İntra-ekstrahepatik safra yolları kistleri İntra-ekstrahepatik safra yolları kistleri Koledok kisti Tip IV aKoledok kisti Tip IV a

Tip V-Caroli hastalığı Tip V-Caroli hastalığı Benign tümörlerBenign tümörler

Adenom, adenomatozisAdenom, adenomatozisFNH (fokal nodüler hiperplazi)FNH (fokal nodüler hiperplazi)Kavernöz hemanjiomKavernöz hemanjiom

EndikasyonlarEndikasyonlar

Malign TümörlerMalign Tümörler1. Primer: 1. Primer: HCC HCC

İntrahepatik Kolanjiokarsinomaİntrahepatik KolanjiokarsinomaHemanjioendotelyomaHemanjioendotelyomaSarkom, mezenkimomSarkom, mezenkimom

2. Metastatik tümörler: 2. Metastatik tümörler: kolorektalkolorektalnöroendokrin nöroendokrin diğerdiğer

3. 3. KC primer tümörü olmamasına karşın KC KC primer tümörü olmamasına karşın KC rezeksiyonu gereken malign hastalıklar:rezeksiyonu gereken malign hastalıklar: Kolanjiokarsinoma Kolanjiokarsinoma

Safra kesesi karsinomuSafra kesesi karsinomu

Endikasyonlar-2Endikasyonlar-2

TravmaTravma Transplantasyon:Transplantasyon:

Kadavra: Kadavra: total hepatektomitotal hepatektomiCanlıdan: Canlıdan: sağ/sol lobektomisağ/sol lobektomi

sol lateral sol lateral segmentektomisegmentektomi

Endikasyonlar-3Endikasyonlar-3

Görüntüleme yöntemleriGörüntüleme yöntemleri Volüm hesaplamasıVolüm hesaplaması KC fonksiyon testleriKC fonksiyon testleri Indocyanin green Indocyanin green Portal ven embolizasyonuPortal ven embolizasyonu

Pre-operatif Pre-operatif DeğerlendirmeDeğerlendirme

Laboratuvar• Rutin biyokimya (KCFT), hematolojik lab (koagülasyon

testleri dahil), siroz ve/veya HCC’de hepatit serolojisi ve otoantibody taraması.AP-GGT: Sensitivite % 45, spesifite % 95 AP, LDH ve GGT’nin simultane ve belirgin yüksek olması kuvvetle KC metastazını düşündürür

• Tümör markerları: CEA: kolorektal Ca metastazıAFP : HCCCA 19-9: kolanjioCaancak üçünün de sensitivite ve spesifitesi düşüktür

• Diğer: Küratif rezeksiyon öncesinde ayrıca PA AC gr, şüpheli olgularda AC CT, kemik met bulgusu olanlarda (veya bazı merkezlerde özellikle HCC’de rutin) kemik sintigrafisi gerekir.

Biyopsi• Hastanın tedavisinde bir değişikliğe yol açacaksa bx

zorunludur. • Kuşkulu olgularda lezyon yanındaki normal dokudan alınacak

bx, karaciğerdeki yağlanma, hepatit veya siroz gibi bulguları da ortaya koyabilir ve bu tümörün rezektabilite kararını etkileyebilir.

• Hepatit zemininde gelişen tümörlerde, ek olarak AFP de belirgin olarak yüksekse bx yapılıp yapılmaması gerekliliği tartışmalıdır. Halen çoğu merkezde HCC’lerde hepatit ve AFP yüksekliği varsa bx yapılmamaktadır.

• Fokal bir KC tümörünün anatomik olarak rezektabl bir lokalizasyonda olduğu durumlarda (metastaz düşünülüyorsa ve primer taramaları yapıldıktan sonra geride tümör kalmayacaksa) exploratuar laparotomi yapılmalıdır.

• Bx’lerle iğne tractusunda malign hücre ekimi olabileceği unutulmamalıdır.

Görüntüleme Yöntemleri

• US: Sensitivite >2 cm çaplı lezyonlarda % 94’tür, ama daha küçük lezyonlarda % 56’ya kadar düşer

• CT: <5 mm lezyonların gösterilmesinde,lezyonun hepatik segmentler içindeki yerinin belirlenmesinde yararlı

• CTAP (CT art. Portogrf.): Kolorektal metastazların tanısında CTAP’nin <10mm lezyonlarda US, CT ve hepatik anjiogramdan belirgin olarak üstün olduğu gösterilmiştir. CTAP’nin dezavantajı invaziv olmasının yanında, akım artefaktlarına bağlı perfüzyon defektleri nedeniyle yanlış-pozitivite olasılığıdır

Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan


Görüntüleme Yöntemleri-2

• MR: Son zamanlarda daha çok kullanılmaktadır, sensitivitesi %80’ler dolayında.

• Intraoperatif US: Palpasyon, preop US ve CT’den daha

sensitif ve spesifiktir • Preoperatif yöntemlerle tanı konulan hastalarda % 33

oranında ek lezyon, preoperatif tanı konulamayan olgularda da % 5-10 oranında lezyon saptanmaktadır.

• Intraoperatif olarak palpasyonla fark edilmeyen %14-24 olguda da introp US ile lezyon saptanmaktadır.

• Lezyonun belirlenmesinden başka, rezeksiyon sınırları ve anatomik yapılarla ilişkisinin saptanması açısından da yararlıdır

Görüntüleme Yöntemleri-3

• Laparoskopi-Lap US: % 26 olguda preoperatif olarak gösterilemeyen extrahepatik metastaz saptanabilir

• Duplex-Doppler US (Hepatik perfüzyon index): -Duplex renkli US , sintigrafiye göre daha üstündür. -Metastazlarda hepatik arteriyel akım artar, portal akım azalır, böylece hepatik perfüzyon indexinde değişiklik olur. -Duplex doppler US dinamik sintigrafiye göre daha güvenilirdir, ayrıca noninvazivdir, ancak operatör

bağımlıdır. -Doppler US ile portal ven-hepatik arter tutulumu değerlendirilebilir.

Karaciğer RezerviVolum-Ağırlık Hesaplaması

• Normal karaciğer ağırlığı vücut ağırlığının % 2’sidir. • Normal KC dokusunun ideal ağırlığının 0.5’i kişiye

yeterlidir. (60 kg insanda normal KC ağırlığı 1200 gr dolayındadır; rezeksiyon sonrası geride kalan 600 gr yeterli olacaktır).

• % 80 KC rezeksiyonu güvenle yapılabilir.

• Yağlı, fibrotik veya sirotik KC’de geride kalan KC’in fonksiyonunun ne olacağına başka testlerle karar verilmesi

gerekir.

Karaciğer Rezervi-2Indocyanine green test

• KC rezervi belirlemede en sık kullanılan ve en yararlı olan ICG test’ tir.

• Sirozda hepatik rezeksiyonda sürviyi belirlemeye yarayan tek testtir.

• İndocyanine yeşil boya değişmeden safra ile ekskrete edilir. Bromsulfaftaleine göre avantajı metabolize olmaması ve kandan daha çabuk temizlenmesidir.

Karaciğer Rezervi-3Portal ven embolizasyonu

• Karaciğer rezervinin genişletilmesi için portal ven embolizasyonu düşünülebilir.

• 2-4 haftada embolizasyon uygulanan lobda atrofi, diğer lobda %64 oranında kompanzatuvar hipertrofi gelişir.

Parametre Parametre PuanlarPuanlar11 22 33

Albümin (g/dl)Albümin (g/dl) >> 3.5 3.5 2.8-3.5 2.8-3.5 << 3.5 3.5Bilirübin (mg/dl)Bilirübin (mg/dl) << 2 2 2-32-3 >>33Protrombin zamanıProtrombin zamanı(uzamış sn)(uzamış sn) << 4 4 4-6 4-6 >> 6 6AsitAsit yok yok hafif hafif ortaortaEnsefalopati (Grade)Ensefalopati (Grade) 0 0 1-21-2 3-43-4

Child’s gradeChild’s grade AA BB C CPuanlarPuanlar 5-6 5-6 7-97-9 10-15 10-15

Prognostik SkorlarPrognostik SkorlarChild-Pugh KlasifikasyonuChild-Pugh Klasifikasyonu

BilirübinBilirübin KreatininKreatinin INR ile hesaplanır:INR ile hesaplanır:

MELD = = 3.78 x log (Bilirubin mg/dl) + 11.2 x log MELD = = 3.78 x log (Bilirubin mg/dl) + 11.2 x log (INR) + 9.57x log (Kreatinin mg/dl) + 6.4 (INR) + 9.57x log (Kreatinin mg/dl) + 6.4

MELD SKORUMELD SKORU(model for end stage liver (model for end stage liver disease)disease)

MELD UNOS MELD UNOS modifikasyonu:modifikasyonu:

Hasta son 7 günde 2 kez diyalize girmişse kreatinin değeri: 4

1 den küçük herhangi bir değer 1 olarak kabul edilir.

HCC olan hastalara tümörün büyüklüğüne ve evresine göre ayrı bir MELD skoru verilir

Kolorektal Ca KC metastazında rezeksiyon

• Kolorektal rezeksiyon|

KCFT/CEA/US/CT/palpasyon-intraop US ↓

Kuşkulu ve/veya gösterilen KC metastazı↓

CTAP/MR unrezektabl → İİAB/tru-cut bx|

Rezektabl veya şüphelirezektabl

↓laparoskopi ± lap US unrezektabl →non-operatif tedavi

|rezektabl veya şüpheli rezektabl

↓laparotomi + intraop US rezektabl →KC rezeksiyonu

HCC’lerde tanı ve tedavi

AFP/US|

lipiodol CT/CTAP → kemoembolizasyon

↓

laparoskopi±bx → kemoembolizasyon

↓

anjiografi → kemoembolizasyon |

laparotomi±intraop US ↓

rezeksiyon

Karaciğer ekartörüKaraciğer ekartörüThompson, Rochard Thompson, Rochard

V. Kava klempi V. Kava klempi Argon koterArgon koter Damar mühürleyici cihazlarDamar mühürleyici cihazlar Otomatik medium klip aplikatörüOtomatik medium klip aplikatörü Rapid infüzyon sistemiRapid infüzyon sistemi CellsaverCellsaver Veno-venöz by-pass pompaVeno-venöz by-pass pompa

Gerekli Cerrahi Gerekli Cerrahi EkipmanEkipman




En az 1 cm rezeksiyon sınırı olmalıEn az 1 cm rezeksiyon sınırı olmalı Hepatik metastazlarda > 1 cm cerrahi sınır ile rezeksiyon Hepatik metastazlarda > 1 cm cerrahi sınır ile rezeksiyon

yapıldığında 5 yıllık sağkalım %45, < 1 cm ile %23. yapıldığında 5 yıllık sağkalım %45, < 1 cm ile %23. HCC’lerde tümör çapı > 5 cm olduğunda sınır 2 cm olmalıHCC’lerde tümör çapı > 5 cm olduğunda sınır 2 cm olmalı Sınır en az 0.5 cm olduğunda sağkalımı arttırıyor. < 1 cm sınır Sınır en az 0.5 cm olduğunda sağkalımı arttırıyor. < 1 cm sınır

rezeksiyon için kesin kontrendikasyon değildir.rezeksiyon için kesin kontrendikasyon değildir.

Rezeksiyon sınırlarıRezeksiyon sınırları

Major hepatik rezeksiyon % 3-5 olguda gerekmektedir. Major hepatik rezeksiyon % 3-5 olguda gerekmektedir. Geniş parankimal destrüksiyonu olan grade IV yaralanmalar Geniş parankimal destrüksiyonu olan grade IV yaralanmalar

ve grade V yaralanmalarda ruptüre olmuş suprahepatik ve grade V yaralanmalarda ruptüre olmuş suprahepatik venlerin daha iyi kontrolunu sağlamak üzere KC rezeksiyonu venlerin daha iyi kontrolunu sağlamak üzere KC rezeksiyonu uygulanabilir. uygulanabilir.

Ağır travma olgularında (kontrol edilemeyen kanama) total Ağır travma olgularında (kontrol edilemeyen kanama) total hepatektomi ve KC transplantasyonu uygulanabilir. hepatektomi ve KC transplantasyonu uygulanabilir.

TravmaTravma



Segmentektomi-us guided


2001’de Belgithi ve ark.2001’de Belgithi ve ark. Genellikle sağ hepatektomilerdeGenellikle sağ hepatektomilerde Anterior yaklaşımda yardımcı yöntem olarakAnterior yaklaşımda yardımcı yöntem olarak KC mobilize edilmeden, portal venin KC mobilize edilmeden, portal venin

arkasından, inf. V. Cava’nın ön yüzüyle KC arkasından, inf. V. Cava’nın ön yüzüyle KC parankimi arasında bir retrohepatik kanal parankimi arasında bir retrohepatik kanal oluşturulmasıdır. oluşturulmasıdır.

Karaciğer Asma ManevrasıKaraciğer Asma Manevrası(Liver Hanging Maneuver)(Liver Hanging Maneuver)

Sağ Hepatektomide Karaciğer Sağ Hepatektomide Karaciğer Asma ManevrasıAsma Manevrası

AvantajlarAvantajlar KC mobilizasyonu KC mobilizasyonu

yapılmadan rezeksiyonu yapılmadan rezeksiyonu kolaylaştırırkolaylaştırır

Ameliyat süresi kısaAmeliyat süresi kısa Malign hücre Malign hücre

disseminasyonunda disseminasyonunda ↓↓ Geride kalan KC işlevi ↑Geride kalan KC işlevi ↑ Cerrahi exposure, Cerrahi exposure,

transeksiyon ve hemostaz transeksiyon ve hemostaz daha kolaydaha kolay

IVC korunması daha güvenliIVC korunması daha güvenli

DezavantajlarDezavantajlar Anatomik literatürde bu Anatomik literatürde bu

avasküler plan pek tarif avasküler plan pek tarif edilmemişedilmemiş

İntraop kanama riski İntraop kanama riski (KC mobilizasyonu da (KC mobilizasyonu da yapılmamış olduğundan yapılmamış olduğundan kanamayı durdurmak kanamayı durdurmak çok zor olabilir)çok zor olabilir)

[email protected]

www.gulumaltaca.com

mailto:[email protected]

Health & Medicine

Karaciğer rezeksiyonları