Upload
goekhan-tevfik-ates
View
492
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KANITA DAYALI TIP (KDT)
Kişinin bireysel klinik deneyimi ile sistemik
taramalar sonucunda elde edilen en iyi bilimsel ve
klinik kanıtları birleştirerek kullanması
bir başka deyişle
Hastaların tanı ve tedavi sürecinde karar verirken
mevcut en iyi kanıtların, hekimin klinik deneyimi ve
hastanın değerleri ile birlikte dikkatli, özenli ve
akıllıca kullanılması
NIÇIN KDT ?
Yeni bilgilere gereksinim
Geleneksel bilgi kaynaklarının yetersizliği
Tıp dergilerini okumak için zamanın kısıtlı olması gibi sorunlar
Bilgiye ulaşma araç ve yöntemlerindeki gelişim
Toplumun sağlık alanındaki farkındalığının ve bilgiye ulaşımının artması
gibi gelişmeler KDT’ye ilgiyi artırmıştır.
Kanıta dayalı tıbbın üç öğesi:
En iyi kanıtlar
Hekimin klinik deneyimi
Hastanın değerleri
Kanıt kendi başına karar vermez ancak sürece
katkıda bulunabilir
KDT ‘DE BEŞ BASAMAK YAKLAŞIMI
1) Gereksinim duyulan bilgiyi doğru, uygun ve
cevaplanabilir bir soruya dönüştürmek
2) Soruyu yanıtlayabilecek en yararlı kanıtı
araştırmak
3) Elde edilen kanıtın geçerliliğini (gerçeğe
yakınlığını) ve uygulanabilirliğini eleştirel olarak
değerlendirmek
4) Kanıta ilişkin değerlendirmeyi, deneyim ve
hastaya özgü değerler çerçevesinde bütünleştirerek
karara varmak
5) Süreci değerlendirmek
SORU OLUŞTURMAK
‘P’ Patient/Problem – Hasta/Sorun: Sizinkine benzer bir hasta grubunu nasıl tanımlarsınız? ‘
I’ Intervention – Müdahale: Hangi inceleme, girişim ya da tedaviyi planlarsınız?
‘C’ Comparison – Karşılaştırma: Planladığınız müdahalenin en önemli alternatifi nedir?
‘O’ Outcome – Çıktı: Sonuçta neyi amaçlıyorsunuz?
Bu kriterleri göz önünde tutarak soruyu oluşturmak
Soruyu oluştururken iki ek kriteri de düşünmek
gerekir:
Soru türü: Etyoloji,tanı, tedavi, prognoz ya da
korunmayla mı ilgili?
Çalışma türü: Soru türüne uygun çalışma türü
nedir?
Gözlemsel çalışmalar
* Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)
* Retrospektif çalışmalar (olgu-kontrol)
* Olgu serileri
* Prospektif çalışmalar (kohort)
Deneysel çalışmalar (Klinik çalışmalar)
* Kontrollü çalışmalar
* Kontrolsüz çalışmalar
GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR
Denekler çalışma grubuna randomize edilmeden
alınırlar.
Eğer denekler daha önce etmenle (ameliyat
hastalık vb) karşılaşmışsa ve bunlar belirli süre
takip edilirse buna kohort çalışma denir.
GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR
Eğer belirli bir sonuç elde edilmiş hastaların
geçmişe yönelik araştırılan etmenle ilişkisine
bakılırsa buna olgu-kontrol çalışması denir.
Randomize kontrollü çalışmalar da belirli özellikleri
olan kişiler çalışmaya alındıktan sonra hangi
tedavinin uygulanacağı randomize (rastgele) olarak
belirlenir.
RANDOMIZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA
Seviye I
En az bir kontrol grubu olmalı.
Kontrol ve çalışma grubu eş zamanlıdır.
Randomize (rastgele) uygulanır.
RANDOMIZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA
Çift kör çalışmadır.
Çift Kör: Gönüllü kişilerin ne aldıklarını bilmedikleri ve çalışma personelinin hangi gönüllülerin çalışma ilacını ya da hangilerinin plasebo (yada tedavi) aldığını bilmediği bir klinik çalışmadır.
Hem pahalı hemde zaman alan bir uygulamadır.
Örnek :
Aşil tendon rüptürlerinin cerrahi ve konservatif tedavisini karşılaştıran randomize kontrollü çalışmada esas değerlendirme ölçütü olarak rerüptür oranı ele alınabilir.
PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (KOHORT)
Seviye II
Araştırılan faktörle karşılaşmış bir grup ve birde kontrol
grubunun olması kesinlikle gereklidir.
Bu özelliği ile olgu sunumundan ayrılır.
Denekler araştırılan sonuç açısından ileriye dönük
izlenir.
Grupların randomize olarak belirlenmemesi özelliği ile
randomize kontrollü çalışmadan ayrılır.
PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (KOHORT)
Bu çalışmada etik veya başka nedenle randomizasyona
uygun olmayan araştırma soruları incelenebilir.
Bir hastalığın olası risk etkeninin gerçekten önemli olup
olmadığını veya hastalığın ortaya çıkma sıklıklarının
(insidans) karşılaştırıldığı calışmalardır.
Araştırılan sonuç ortaya çıkana kadar çok uzun süre
geçebileceğinden hem araştırma maliyeti yükselir
hemde katılımcıların bıkkınlığına yol açabilir.
PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (KOHORT)
Örnek:
Aşil tendon rüptürü olan hastalar açık yada yarı açık
yöntemle tedavi edilmiş. Hastalara hangi tedavinin
uygulanacağı randomizasyonla karar verilmemiş tedavi
şekli önceden belirlenen ölçütlere göre karşılaştırılmıştı.
sigara içmenin kırık kaynamaması üzerindeki etkilerini
değerlendirmek için kırığı olan ve sigara içen bir hasta
grubu ile sigara içmeyen diğer grup hasta ile
karşılaştırılabilir.
RETROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (OLGU
KONTROL)
Seviye III.
Nadir sonuçlar veya düşük görülme oranı olan hastalıklar için faydalıdır.
Hasta olan (case) ve olmayan (control) grupların ele alınarak, bu deneklerin geçmişlerinde hastalığa neden olabilecek risk etkenlerinin araştırıldığı çalışmalardır.
Benzer biçimde çalışma bir hastalığın ilerleme şeklini değiştirebilecek prognostik etmenleri tespit etmek içinde kullanılabilir
RETROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (OLGU
KONTROL)
Randomize kontrollü bir çalışmaya kıyasla daha az
maliyetli daha hızlı bir şekilde yapılır
Örnek:
aşil tendon rüptürü sonrası derin ven trombozu ve
pulmoner emboli görülmesine bakılarak bu sorunlar için
risk faktörleri belirlenmeye çalışılmış. Bu amaçla 1172
hastanın veri kayıtları incelenmiş. Çalışma sonucu
aranan özellikler sadece 9 hastada saptanmıştı.
TANIMLAYICI ÇALIŞMALAR (VAKA RAPORLARI)
Seviye IV
Küçük bir grup denekte gözlenen ilginç sonuçların
bildirilmesi şeklindeki çalışmalardır.
Baştan planlanmış bir çalışma düzeni, kontrol grubu
ve istatistik analiz yoktur.
örnek: case report
OLGU SERILERI
Seviye IV
Ortopedi literatüründeki en yaygın çalışma türüdür.
Gözlemseldir ve bir kontrol grubu bulunmaz
Benzer özelliklere sahip ve benzer tedaviyi alan
hastaların sonuçlarını rapor eder.
OLGU SERILERI
Çalışmaya alınma ölçütleri açıkça belirlenmediğinden şeçim yanlılığı ,
Sonuç değerlendirmeleri de genellikle kör yapılamadığı için ölçme yanlılığı olduğundan çıkarımlar kuşkuludur.
Bunca sıkıntıya karşın yeni bir tekniğin yada implantınilk klinik sonuçlarının alınması açısından çok yararlıdır ve yaygın kullanım öncesi güvenli sınırları belirlemede de tek yoldur.
Çıkarılan sonuçlar en iyi ihtimalle gelecekteki klinik araştırmalara hipotezler oluşturmaya yarar.
DENEYSEL ÇALIŞMALAR (KLINIK ÇALIŞMALAR)
Genellikle tanı ve tedaviyle ilgili yöntemlerin
etkinliklerinin denendiği çalışmalardır.
Kontrollü çalışmalarda etkinliği araştırılan yöntem,
plasebo ya da başka bir yöntemle karşılaştırılır.
Kontrolsüz çalışmalarda deneklerin hepsine aynı
yöntem uygulanır ve sonuçları belirtilir
KANIT DÜZEYLERI
Seviye I : Yüksek kalite klinik çalışmalar (rastlantısal seçimli,kontrollü,körlemeli vb)
Seviye II :Kohort çalışmaları veya daha düşük kalitedeki klinik çalışmalar
Seviye III : Olgu kontrol çalışması
Seviye IV : Olgu seri çalışması
Seviye V : Uzman görüşü