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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ANTEPROYECTO
“NUTRICIÓN HOSPITALARIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS POR APENDICITIS COMPLICADA EN EL
HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA”
AUTOR:MEZA IBÁÑEZ, FRANKLIN
PIURA – PERU 2014
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
2FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
3FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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1. DATOS GENERALES
1.1 Título del proyecto:“Nutrición Hospitalaria En Pacientes Hospitalizados Por Apendicitis
Complicada En El Hospital III José Cayetano Heredia”
1.2 Autor:Meza Ibáñez Franklin
1.3 AsesorDr. Arnaldo Lachira Alban
Médico Infectólogo del Hospital Regional III José Cayetano
Heredia- EsSalud Piura.
4FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
Docente de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad
Nacional de Piura
1.4 FacultadFacultad de Medicina Humana
1.5 Departamento AcadémicoMedicina Humana – Área Salud Comunitaria
1.6 Lugar de estudioServicio de Cirugía del Hospital III José Cayetano Heredia - Piura.
1.7 Área de estudioUniversidad Nacional de Piura
2. IntroducciónEntre las situaciones que amenazan la estabilidad del mundo, se encuentra
la Nutrición. Los gobiernos a nivel mundial adjuntos a los diferentes
Organismos que se interesan en velar por la nutrición, trabajan arduamente en
el desarrollo de programas en los cuales el objetivo central es lograr una
nutrición adecuada para todos, pero sobre todo de las poblaciones vulnerables.
Sin embargo, a pesar de los grandes avances que se han logrado en la
prevención y tratamiento de la nutrición, ésta sigue constituyendo un problema
de salud en el mundo. Ya desde las primeras décadas del siglo pasado, el
personal sanitario se interesó por las carencias nutricionales y de su solución
en el hospital.
En los últimos 25 años se han publicado estudios a escala internacional
relacionados con el tema de la desnutrición en los pacientes hospitalizados, y
se ha observado que en algunos, la frecuencia de individuos desnutridos es
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considerable, aún en países de elevado desarrollo económico y social. Pero lo
más alarmante es que una proporción significativa de estos enfermos ingresan
con una situación nutricional normal, por lo que determinadas prácticas
realizadas sobre ellos los conducen a un deterioro progresivo del estado
nutricional y metabólico.
En la actualidad, una adecuada Nutrición se considera parte indispensable
en la terapia utilizada en los hospitales. El seguimiento de una alimentación
sana y equilibrada es fundamental para la consecución de un óptimo estado de
salud; por eso los enfermos deben ser atendidos no solo desde el punto de
vista médico sino también con un adecuada supervisión nutricional.
En los hospitales se dispone de los denominados “libros de dietas” que son
unos protocolos dietéticos donde figuran todas y cada una de las dietas orales
disponibles en el Centro.
Estas dietas no son sólo el soporte nutricional de las personas ingresadas
el Centro, son en muchos casos dietas terapéuticas que van a facilitar la
recuperación de pacientes afectados por distintas patologías, por tanto vamos
a encontrar dietas formuladas específicamente para estos enfermos.
3. Planteamiento del Problema:El problema de la desnutrición en pacientes hospitalizados se reveló en 1974
un artículo, "El Esqueleto en el Armario del Hospital", de Charles Butterworth,
Jr., MD, publicado en Nutrition Today, citando varios casos de negligencia en
el cuidado de la nutrición, Butterworth, señaló que los cambios en la práctica
se necesitan con urgencia para diagnosticar y tratar adecuadamente los
pacientes desnutridos y prevenir la malnutrición iatrogénica. En 1976, Bistrian
y sus colegas informaron una prevalencia de 44% de malnutrición en 251
pacientes hospitalizados (Bristian, Blackburn, Vitale, 1979).
La desnutrición es la causa más frecuente de aumento en las tasas de
morbimortalidad a nivel mundial, afectando de forma muy especial a los
pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad
son comunes, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición
hospitalaria.
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Es un importante problema de salud pública en todas las edades y grupos
diagnósticos, ya que se asocia con prolongación de la estancia hospitalaria,
elevación de los costos, mayor número de complicaciones y estas a su vez
son de mayor gravedad tanto en el paciente médico como quirúrgico.
El estudio multicéntrico ELAN realizado en 13 países de Latinoamérica a 9
348 pacientes hospitalizados, encontró una prevalencia de desnutrición en
pacientes adultos mayores de 53%, la Sociedad Brasileña de Nutrición
desarrolló un estudio de desnutrición hospitalaria, conocido por sus siglas en
portugués IBRANUTRI, considerado el estudio más grande sobre desnutrición
hospitalaria. Involucró a 4,000 pacientes, en 12 estados, y en él se encontró
que el 48.1% de los pacientes padecían desnutrición y 12.6% padecían de
desnutrición grave.
El estado nutricional en los adultos mayores resulta un problema importante
en los pacientes hospitalizados, habiéndose encontrado 68,2% de prevalencia
de malnutrición en un estudio realizado en Perú, la cual concuerda con el
52,8% encontrado en un estudio aún no publicado realizado en el Hospital
Nacional Arzobispo Loayza (Valera y col, 2004).
Se han descrito factores asociados al incremento de la prevalencia de
desnutrición en este grupo poblacional, la ausencia de dentadura, la
inmovilización, el deterioro cognitivo, el insuficiente aporte nutritivo, además
del problema económico que afecta a la mayoría de la población; sin embargo,
un adulto mayor hospitalizado representa un grupo especial ya que la
enfermedad produce un incremento en las necesidades nutricionales,
habiéndose demostrado que el pronóstico hospitalario se encuentra
directamente relacionado con una adecuada valoración nutricional al ingreso y
apoyo nutricional durante la hospitalización (Valera y col, 2004) (Wanden-
Breghe y col, 2006).
En nuestra Región de Piura, no se encuentran investigaciones relacionadas a
la presente.
3.1. Selección del ProblemaA pesar de los enormes avances alcanzados en la medicina, la
nutrición persiste como un problema mundial tanto en los pacientes
hospitalizados como en los ambulatorios, asociándose según diversos
estudios a una alta tasa de morbimortalidad, así como en un incremento en los
días de estancia hospitalaria y costos.
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Se espera que los pacientes internados en los diferentes nosocomios
reciban una nutrición favorable que ayude a su pronta recuperación o
simplemente se retire con una valoración nutricional adecuada, sin embargo
existen casos incoherentes a lo que se espera de un periodo de
hospitalización generando pérdida de peso en el paciente y hasta descenso en
su valoración nutricional.
De ello, la importancia que tiene identificar el riesgo nutricional y
valorar la capacidad de este problema para disponer la aparición de
complicaciones, por lo cual este estudio pretende evaluar la nutrición
hospitalaria mediante la herramienta de Cribado Nutricional “Nutrition Risk
Screenig” (2002) en pacientes hospitalizados en el servicio de Cirugía del
Hospital III José Cayetano Heredia”
3.2. Formulación del Problema¿Cuál es la Nutrición Hospitalaria En Pacientes Hospitalizados Por Apendicitis
Complicada En El Hospital III José Cayetano Heredia”?
4. JustificaciónLa valoración nutricional es una circunstancia que se evalúa en un
individuo desde sus primeros meses de vida. La educación en la nutrición que
se brinda a las madres de familia es muy bien dirigida por el personal de salud
a nivel nacional.
Se sabe que la salud peligra cuando esa valoración decae y genera
vulnerabilidad a la adquisición de enfermedades virales u otras. Por ello existe
el seguimiento durante la primera infancia.
Sin embargo cuando se permanece internado en un nosocomio se
tiene la confianza de que la alimentación prescrita por el médico brindará la
nutrición necesaria, situación que a veces no se refleja en la valoración
nutricional de un paciente dado de alta.
Identificar la valoración nutricional en pacientes hospitalizados brindará
la oportunidad de mejorar la calidad de vida del paciente durante su estancia.
Así también esta investigación tiene relevancia social, pues es un tema
de interés internacional, visto de una población específica. Además brinda la
motivación necesaria para que otros investigadores indaguen en las ramas
con un antecedente local.
5. Marco Referencial:
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5.1. Antecedentes5.1.1. Internacionales
Janice Sorensen , Jens Kondrup, Jacek Prokopowicz, Marc
Schiesser, Lukas Krähenbühl, Rémy Meier, Martin Liberda. Estudio
internacional, multicéntrico para implementar la detección de
riesgo nutricional y evaluar el resultado clínico. El objetivo del
estudio fue implementar la detección de riesgo nutricional (NRS-
2002) y para evaluar la asociación entre riesgo nutricional y el
resultado clínico. De los 5.051 pacientes estudiados, el 32,6% se
define como "en riesgo" por NRS-2002. "En riesgo" los pacientes
tenían más complicaciones, mayor mortalidad y estadías más
prolongadas que los pacientes 'no en situación de riesgo y de
estas variables fueron significativamente relacionados con los
componentes de NRS-2002, también cuando se ajustó por
factores de confusión. Componentes de NRS-2002 son predictores
independientes de mala evolución clínica.1
JENS Kondrup , HENRIK Højgaard RASMUSSEN, OLE
Hamberg, ZENO STANGA. Controles nutricionales riesgo (NRS
2002): un nuevo método basado en el análisis de ensayos clínicos
controlados. Determinar los grados de severidad de la enfermedad
y la desnutrición se define como ausente, leve, moderada o grave
de los conjuntos de datos en un número determinado de ensayos
controlados aleatorios (ECA) y se convierte en una puntuación
numérica. Resultados Entre los 75 estudios de pacientes
clasificados como nutricionalmente en riesgo, 43 mostraron un
efecto positivo del apoyo nutricional en el resultado clínico. Entre
53 estudios de pacientes no se consideran nutricionalmente en
riesgo, 14 mostraron un efecto positivo ( P = 0,0006). Esto
corresponde a un cociente de probabilidad (verdaderos positivos /
falsos positivos) de 1,7 (IC del 95%: 2.3 a 1.2). Para 71 estudios
de nutrición parenteral, el cociente de probabilidad fue de 1,4 (1,9-
1,0), y para 56 estudios de nutrición enteral u oral el cociente de
probabilidad fue de 2.9 (5.9 a 1.4). Conclusión El sistema de
selección parece ser capaz de distinguir entre los ensayos con un
efecto positivo vs ningún efecto, y puede, por tanto, probablemente
1 EuroOOPS: un estudio internacional, multicéntrico para implementar la detección de riesgo nutricional y evaluar el resultado clínico Disponible en: http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(08)00067-8/abstract
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también identificar a los pacientes que tienen probabilidades de
beneficiarse del apoyo nutricional2.
Ortiz Saavedra Pedro, Manrique Hurtado Hélard, Solís Villanueva
José, Candiotti Herrera Mario, Ige Afuso Manuel, Torres Ruiz
César. Prevalencia de desnutrición en los servicios de hospitalización de medicina. Determinar la prevalencia de
desnutrición en las salas de hospitalización de medicina de un
Hospital General comparando los métodos objetivos de valoración
del estado nutricional. Al combinar las variables bioquímicas y
antropométricas, se encontró cifras de desnutrición entre 50,5% y
52,8%. Se encontró correlación entre la determinación de
desnutrición con los niveles de albúmina y el cálculo de la
circunferencia media del brazo. La prevalencia de desnutrición en
pacientes hospitalizados se encuentra entre el 50,5% y 52,8%
según el método antropométrico utilizado3
5.2. Marco Teórico
5.2.1. NutriciónI. Concepto
La alimentación en el hospital juega un papel muy importante en la
recuperación del paciente. Infortunadamente, una adecuada alimentación en el
ámbito hospitalario se ve enfrentada a una serie de situaciones que dificultan que
éste sea un proceso exitoso; por ejemplo: las restricciones nutricionales de los
pacientes hacen que los alimentos no sean apetitosos, la preparación de las
comidas para un gran volumen de personas no es fácil, el presupuesto limitado
dificulta la compra de ingredientes de primera calidad, la necesidad de
instalaciones modernas que faciliten la preparación adecuada de los alimentos y,
finalmente, la disponibilidad para transportar los alimentos calientes y que le sean
servidos de esta manera a los pacientes, no es fácil de lograr.
2 Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Disponible en: http://hinarilogin.research4life.org/uniquesigwww.ncbi.nlm.nih.gov/uniquesig0/pubmed/?term=Nutritional+risk+screening+(NRS+2002)%3A+a+new+method+based+on+an+analysis+of+controlled+clinical+trials3 Prevalencia de desnutrición en los servicios de hospitalización de medicinaDisponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a04v20n1
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Otra dificultad que se presenta, es aquella descrita por Butterworth en 1974,
quien con su escrito “el esqueleto en el closet del hospital” resaltó que la inanición
de los pacientes es secundaria a la necesidad de practicar diferentes exámenes
diagnósticos y se debía considerar como la causa iatrogénica de la desnutrición
hospitalaria. Sin embargo, existen múltiples indicaciones y justificaciones para
mantener a los pacientes con “nada por vía oral” durante tiempos prolongados y
las causas continúan siendo un misterio. Los pacientes con problemas
gastrointestinales, por obvias razones, son los más afectados; primero, porque de
base su enfermedad primaria les ha impedido cumplir con sus requisitos
nutricionales y, en segundo lugar, cuando se encuentran hospitalizados tienen que
ser sometidos a varios procedimientos diagnósticos, permaneciendo más tiempo
sin la alimentación apropiada.4
La dieta líquida clara es una de las más prescritas después de una cirugía,
independientemente de si su administración es precoz o retardada. La selección
de la misma carece de fundamento y ha sido muy poco estudiada A pesar de que
no existe estudio alguno que muestre el beneficio de las dietas líquidas claras
sobre una dieta corriente posoperatoria, se siguen prescribiendo. Existen
beneficios importantes al comenzar con una dieta corriente; entre ellos están un
mayor aporte calórico y nutricional, menor pérdida tanto de peso como de
catabolismo proteico menor tiempo de hospitalización y una mejor satisfacción del
paciente. Se sabe que, inevitablemente, existe un porcentaje de pacientes que van
a desarrollar una morbilidad gastrointestinal o un íleo prolongado, de manera
independiente de la dieta ordenada.
Una vez que se tienen detectados los pacientes con riesgo nutricional, se
les hace un seguimiento continuo, para establecer su ingestión alimentaria; se les
ofrece el menú del hospital, pero se tienen en cuenta los alimentos que les gusta y
aquéllos que no, para excluirlos del menú. En caso de que el paciente empiece a
dejar de comer, entonces se le ofrece una comida estilo bufé, para que seleccione
sus alimentos de acuerdo con lo que le apetece ese día. Obviamente, se
mantienen todos los principios
para que la comida sea atractiva,
por ejemplo, que esté caliente,
que sea visualmente agradable y
que exista variedad. Un aspecto
limitante es tener una variedad de
recetas agradables para los
4 Desnutrición Hospitalaria: grupos de soporte metabólico y nutricional. REV Colon Cir. 2012; 27:146-157
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pacientes, un horario flexible para la administración de las diferentes comidas y un
servicio de alimentos con gente que tenga unas buenas habilidades culinarias,
para que la comida sea apetitosa y variada. Esta cadena de alimentación ha sido
adaptada por Iff, con el objeto de enfatizar las etapas en la provisión de alimentos,
las cuales deben ser adecuadas, principiando por la tamización, continuando con
la planeación y distribución de menús, y finalmente, haciéndoselo llegar al paciente
(figura 1).
II. Malnutrición: generalidades El término “malnutrición” significa alteración en las etapas de la nutrición, tanto por
defecto/déficit que conlleva a la desnutrición; como por exceso o hipernutrición
que trae consigo la obesidad. Es el resultado de un desequilibrio entre las
necesidades corporales y la ingesta de nutrientes. En la práctica clínica, este
término también se utiliza para referirse a las situaciones de desnutrición que
incluyen un amplio espectro de formas clínicas que vienen condicionadas por la
intensidad y duración del déficit, la edad del sujeto y la causa que lo condiciona.
Sin embargo, en la actualidad cuando se habla de malnutrición se expresa como
malnutrición por déficit a la desnutrición y a la obesidad como malnutrición por
exceso.
Según la OMS, “la malnutrición es una emaciación o adelgazamiento morboso y/o
un edema nutricional incluye también las carencias de micronutrientes y el retraso
del crecimiento”. Esta condición clínica a nivel internacional está incluida dentro de
la clasificación de enfermedades denominada CIE-9-MC donde las deficiencias
nutritivas comprenden los códigos del 260-269, la cual fue creada para facilitar la
codificación de morbimortalidad en los hospitales.
III. Métodos de evaluación del estado nutricional El estado nutricional es el reflejo del estado de salud. Aun cuando no existe el
estándar de oro en este sentido, las más utilizadas son la evaluación global
objetiva (VGO) y la valoración global subjetiva (VGS).
1. Evaluación Objetiva: indicada en pacientes desnutridos/en riesgo de
desnutrición y cuando sea necesario para hacer indicaciones nutricionales
precisas con el objeto de corregir alteraciones originadas por la
malnutrición. Se lleva a cabo mediante la aplicación de indicadores de
manejo simple y práctico, i.e. clínicos, antropométricos, dietéticos,
socioeconómicos.
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2. Evaluación Global Subjetiva: integra al diagnóstico de la enfermedad que
motiva la hospitalización, parámetros clínicos obtenidos de cambios en el
peso corporal, ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales, y capacidad
funcional. El valor de este método de evaluación es identificar pacientes
con riesgo y signos de desnutrición; se le han realizado modificaciones de
acuerdo con las entidades clínicas adaptándolas a pacientes oncológicos y
renales. La Evaluación global subjetiva presenta una sensibilidad del 96-
98% y una especificidad del 82-83%. No es útil en pacientes con
malnutrición por exceso.
IV. Clasificaciones clásicas cualitativas de la desnutrición 1. Marasmo o Desnutrición calórica: desnutrición crónica por déficit/pérdida
prolongada de energía y nutrientes. Existe importante disminución de peso
por pérdida de tejido adiposo, en menor cuantía de masa muscular y sin
alteración significativa de las proteínas viscerales, ni edemas.
2. Kwashiorkor o Desnutrición proteica: por disminución del aporte proteico
o aumento de los requerimientos en infecciones graves, politraumatismos y
cirugía mayor. El panículo adiposo está preservado, siendo la pérdida
fundamentalmente proteica, principalmente visceral.
3. Desnutrición mixta: o proteico-calórica grave o Kwashiorkor-marasmático.
Disminuye la masa muscular, tejido adiposo y proteínas viscerales. Aparece
en pacientes con desnutrición crónica previa tipo marasmo (generalmente
por enfermedad crónica) que presentan algún tipo de proceso agudo
productor de estrés (cirugía, infecciones).
4. Estados carenciales: deficiencia aislada de algún nutriente
(oligoelementos o vitaminas), por disminución de ingesta o pérdida
aumentada. Generalmente se asocia alguno de los tipos anteriores.
5. Desnutrición oculta: a pesar de acceso a una alimentación saludable,
existe una dieta inadecuada, principalmente dada por un bajo consumo de
vegetales y frutas. En los niños la falta de nutrientes surge cuando los
alimentos ingeridos son hipercalóricos, pero son deficientes en otros
nutrientes fundamentales para el crecimiento, como el hierro, el calcio, el
fósforo o las vitaminas A y C. La predisposición a padecer desnutrición
oculta también se ha observado en las mujeres embarazadas y en los
adultos mayores. Se ha considerado como la desnutrición oculta de
América latina a la deficiencia de hierro.
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V. Clasificación cuantitativa de la desnutrición Para esta clasificación se consideran los valores obtenidos del porcentaje de Peso
de Referencia (Peso/peso ideal, P/PI) obtenidos a través de la valoración global
objetiva:
o Normal: P/PI > 90% del normal
o Desnutrición leve: P/PI = 80-90% del normal
o Desnutrición moderada: P/PI = 60-79% del normal
o Desnutrición grave: P/PI < 60% del normal
VI. Indicadores objetivos de diagnóstico del estado nutricional 1. Evaluación Antropométrica: Medición de las dimensiones y composición
global del cuerpo humano, variables éstas que san afectadas por la
nutrición durante el ciclo de vida. Los indicadores antropométricos miden,
por un lado, el crecimiento físico del niño y del adolescente, y por otro las
dimensiones físicas del adulto, a partir de la determinación de la masa
corporal total y de la composición corporal tanto en la salud como en la
enfermedad. Son de fácil aplicación, bajo costo y reproducibilidad en
diferentes momentos y con distintas personas.
Indicadores que evalúan Masa Corporal Total: Índice de Peso para la
Talla (IPT), porcentaje de peso de referencia (%PR), porcentaje de peso
usual o habitual (%PU) y Porcentaje de pérdida reciente de peso
(%PRP).
Indicadores de Masa Grasa o de adiposidad: La masa grasa está
constituida principalmente por el tejido adiposo subcutáneo y
perivisceral, incluye el Índice de masa corporal (IMC), % de grasa
corporal (%GC), circunferencia de cintura (CC), pliegue tricipital (PT),
pliegue subescapular (PSe), pliegue suprailíaco (PSi) y pliegue
abdominal (PAb). En el adulto sano, la masa grasa tiene valores de 10 a
20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer.
Indicadores de Masa Muscular o magra o masa libre de grasa (MLG): representa aproximadamente 80% del peso corporal total,
incluye todos los componentes funcionales del organismo implicados en
los procesos metabólicamente activos. Por ello, las necesidades
nutricionales están generalmente relacionadas con el tamaño de este
compartimiento. Comprende huesos, músculos, agua extracelular, tejido
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nervioso y todas las demás células que no son adipocitos o células
grasas. Los métodos que se utilizan para medir la masa muscular son:
a) las áreas musculares de los segmentos corporales,
b) el componente mesomórfico del somatotipo antropométrico de
Health y Carter,
c) los índices de relación peso-talla,
d) la masa libre de grasa del modelo bicompartimental de
fraccionamiento químico de la masa corporal total y
e) las ecuaciones antropométricas para estimar la masa muscular
esquelética total y apendicula.
5.2.2. Apendicitis Complicada
I. ConceptoEs un proceso inflamatorio focal agudo del apéndice cecal, cuya etiología
específica no se puede establecer en la mayoría de los casos, siendo
generalmente obstructivo5;6
II. Anatomía Del ApéndiceEl apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del
ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso,
implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo 5 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-896 HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA. [Internet]. 2009. Recuperado a partir de: http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf
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iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino
grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8
mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en niños) se
continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa.
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad
central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo
se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue
valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el
ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en
la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la
patogenia de la apendicitis.
Posición.- El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus
diversas posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición
normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región
lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), otras veces
puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la
fosa ilíaca izquierda (posición ectópica).
Sin embargo, independientemente de la posición del ciego, el apéndice en
relación al mismo ciego presenta una situación que varía mucho según los
casos. Sin embargo, hay un punto de este órgano que ocupa con todo una
situación poco menos que fija, aquél en que aboca la ampolla cecal (base del
apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea horizontal y otra vertical,
podemos catalogar a la situación del apéndice en: ascendente, descendente
interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que
adquiera según la posición con respecto a estas líneas.
Según esto la posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la
posición externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la
retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el
apéndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces
dificultan el diagnóstico de apendicitis aguda.
Fijación.- El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción
terminal del ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades
puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras
no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente
(apéndice subseroso).
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la
submucosa y mucosa.
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La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el
meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es
una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por
detrás del ángulo iliocecal, cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el
mesoapéndice.
La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las
longitudinales y las circulares.
La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un
epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas
tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha
comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.
Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar
dicho órgano y está acompañada generalmente de la vena apendicular que va a
unirse a las venas del ciego.
Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la
túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice,
del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.
Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por
medio del plexo mesenterio superior7.
III. EpidemiologíaSe considera que la población general es afectada en un 7% y se puede
presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida,
en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el
organismo adolece de un buen sistema de defensa.
Mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es
comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia
hereditaria.
Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, así:
los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreñimiento deben tenerse en
cuenta.
Etiológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la
apendicitis aguda, la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser generada
por múltiples factores, entre ellos el aumento de tamaño de los linfáticos locales,
7 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-89
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los cuales actuarían igual que las amígdalas faríngeas y sufrirían a su vez el
ataque de gérmenes dando lugar a la inflamación aguda. En los pródromos del
sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y causar apendicitis,
en estos casos, células características multinucleadas (células de Warthin
Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides.
Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz
apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgánica rodeada
de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente
30% de casos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en
pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción
apendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de
obstrucción.
Los cuerpos extraños, acodamientos o bridas en el apéndice pueden producir
obstrucción de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, así como el tumor
carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstrucción o apendicitis.
Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.
IV. EtiopatogeniaTodo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de los
folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por
bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacion
bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso
(Bacteroides fragilis, E. coli).
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas
manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y
que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en
que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos:
Apendicitis Congestiva O CatarralCuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la
secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la
presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de
bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado
plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales.
Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la
serosa y se llama apendicitis congestiva o catarra8.
8 GONZALES JF. APENDICITIS AGUDA:REVISION BIBLIOGRAFICA. marzo de 2012;29(1):83-90
18FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
Apendicitis Flemonosa o SupurativaLa mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es
completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración
de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la
serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de
coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie si bien
aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusion del
contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre9.
Apendicitis Gangrenosa o NecróticaCuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora
local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se
agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la
flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del
apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo10.
Apendicitis PerforadaCuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes,
generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el
líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en
este momento estamos ante la perforación del apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera
porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora
del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del
proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON
APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es
adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una
localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene
una pus espesa a tensión y fétida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que
presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una
peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la
apendicitis11.
9 Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2)10 Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2)11 Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2)
19FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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V. BacteriologíaLa flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los
organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El más importante
patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica
Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.
Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli;
una variedad de otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos
frecuencia.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a
menudo estériles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos
aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de
complicaciones infecciosas es bajo.
La presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y
bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente
encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora, portando
un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos
postoperatorios12.
VI. SíntomasEl síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de
localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente
de la localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre
debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión
del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son
llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio
celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos
pacientes amanecen con un malestar epigástrico de inicio gradual y
generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable;
este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa
ilíaca derecha, concomitantemente con esto se presentan náuseas que algunas
veces llegan al vómito.
El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica
la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación
12 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-89
20FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor
epigástrico referido.
El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del
punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo
viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro,
más desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una
posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que
acentúen el dolor.
A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de
Murphy.
Aunque la anorexia se encuentra en la mayoría de pacientes operados de
apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente
enfermo y tener hambre.
Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una
localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad.
Cuando el apéndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la
punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región
inguinal o testicular y síntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente,
en apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia
urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios
pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al
inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla13;14;15. Signos Clínicos
Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden
ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de
signos abdominales.
Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas
veces la expresión facial refleja disconfort y aprehensión.
Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y
peritoni-tis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso
(facies peritonítica).
Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo
en posición dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa
ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antálgica de
13 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-8914 Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2)15 GONZALES JF. APENDICITIS AGUDA:REVISION BIBLIOGRAFICA. marzo de 2012;29(1):83-90
21FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más
ostensible a medida que el proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a
medida que la temperatura asciende. Ciertas formas
gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en
procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra
temperatura elevada.
La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se
conoce con el nombre de disociación de temperaturas, se le
concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su no
presencia no invalida el diagnóstico.
Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos
complicados16;17.
Examen ClínicoEl diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es
esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible
con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en
otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras se
acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un
90% de casos.
El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de
descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con
apendicitis aguda.
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas
donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta
llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca
derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo
con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca
anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con
esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa
ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el
16 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-8917 HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA. [Internet]. 2009. Recuperado a partir de: http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf
22FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del
peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma
manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando
dolor en fosa ilíaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se
investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y
despertando dolor.
Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al
presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de
comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la
distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice
inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un
punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de
la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene
localización pélvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de
dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior
derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales
y ascendentes externas.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-
umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de
situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más
frecuentes son los subhepáticos.
Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial
en la zona apendicular.
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral
izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es
positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este
músculo.
Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc
Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por
contracción del cremáster.
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina.
Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en
23FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas
sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del
apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una
masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón o absceso
apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en
el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos18.
VII. Exámenes AuxiliaresPor lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por
leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80%
y desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es
raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en
estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la
duda mejor es la intervencion quirúrgica.
En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más
elevadas.
La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy
acelerada puede ser sinónimo de complicación.
El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones
urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre
todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos
debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento
cilindros granulosos o leucocitarios.
El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro
clínico. Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple de
pie podría darnos algunos datos, como un nivel hidroaéreo en el cuadrante
inferior derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sería una evidencia
de apendicitis, pero esto último sólo es visto en un 20-30% de casos. Otros
signos son: escoliosis derecha, presencia de líquido peritoneal, masa de tejido
blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como
diagnóstico.
Una radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por
neumonía.
18 BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía. 9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-89 HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA. [Internet]. 2009. Recuperado a partir de: http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf
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La ecografía se usa en casos dudosos, si el apéndice es identificado por
ecografia se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la
apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren cirugía
(adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras
entidades que sí requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico,
quistes de ovario, etc.
La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice
directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y
de hecho es una operación que como cualquier otra tiene sus riesgos y
complicaciones19
En conclusión podemos dividir los cuadros de apendicitis en:
Apendicitis Aguda No Complicada: Síntomas.- Dolor Epigástrico o peri umbilical, que se localiza en
cuadrante inferior derecho, nauseas, vómitos e hiporexia;
habitualmente fiebre ligera, malestar general. Ocasionalmente
diarreas o estreñimiento, disuria. La localización del dolor puede
varias de acuerdo a las variaciones de localización del apéndice en
el ciego, como también la edad.
Signos - Al inicio no se evidencia dolor, al cabo de algunas horas
hiperalgesia progresiva en cuadrante inferior derecho; puede haber
ausencia de temperatura o menor a 38°C, generalmente disociación
de temperatura oral rectal en 1°C; tener presente los signos
positivos de: Mc. Burney, Rovsing, Psoas, Lanz, Lecene, Morris,
Sherren , Blumberg.
Tacto rectal: puede ser normal al principio, luego dolor pared lateral
derecho.
Procedimientos Auxiliares:Hemograma:Generalmente leucocitosis moderada con desviación
Izquierda.
Sedimento urinario: Generalmente normal o algunos leucocitos.
Radiografía Simple de abdomen: No existen cambios específicos
Ecografía: No existen cambios específicos
Apendicitis Aguda Complicada: Síntomas: Además de los mencionados, la temperatura puede ser
mayor a 38°C, taquicardia.
19 HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA. [Internet]. 2009. Recuperado a partir de: http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIRUGIA_2009.pdf
25FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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Signos - Puede haber masa palpable o no en cuadrante inferior
derecho, aumento de resistencia de la pared abdominal (Blumberg
generalizado), posición antálgica.
Tacto rectal: con tumoración a abombamiento palpable a veces
muy doloroso en fondo de saco derecho.
Procedimientos Auxiliares:Hemograma: Puede haber gran leucocitosis con desviación
izquierda, a veces granulaciones tóxicas.
Orina completa: Puede ser normal o presentar leucocitos y cilindros
Granulosos, hematuria.
Radiografía Simple de abdomen: Puede haber presencia de asa
centinelas (asa con nivel hidroaéreo)
Ecografía Abdominal: Puede mostrar líquido libre en cavidad o
imagen tumoral en la fosa iliaca derecha.
6. Objetivos:6.1. General
Identificar la Nutrición Hospitalaria En Pacientes Hospitalizados Por
Apendicitis Complicada En El Hospital III José Cayetano Heredia”
6.2. Específicos6.2.1. Evaluar la nutrición del paciente que ingresa al servicio de cirugía por
Apendicitis Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia.
6.2.2. Evaluar la nutrición del paciente post-cirugía de apendicetomía dado de
alta del servicio de Cirugía del Hospital III José Cayetano Heredia.
7. Hipótesis7.1. General
Desnutrición Hospitalaria en Pacientes Hospitalizados por Apendicitis
Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia
7.2. Específicos7.2.1. Hipótesis 1
Hipótesis de investigación: Nutrición Hospitalaria en Pacientes
Hospitalizados por Apendicitis Complicada en el Hospital III José
Cayetano Heredia, en su evaluación dado de alta.
Hipótesis nula: Desnutrición Hospitalaria en Pacientes Hospitalizados
por Apendicitis Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia, en
su evaluación dado de alta.
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8. Variable – Operacionalización
VARIABLES DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADORES
Nutrición
Hospitalaria
La Nutrición será medida
mediante el instrumento de
cribado nutricional Nutrition Risk
Screenig,
Edad
Sexo
Peso
Talla
Antecedentes patológicos.
Apendicitis
ComplicadaDx. Según médico tratante
9. Diseño metodológico.9.1. Tipo de investigación.
9.1.1. Por el periodo de captación de informaciónProspectivo
9.1.2. Por la evolución del tema de estudioLongitudinal
9.1.3. Por la caracterización de eventosDescriptivo
9.1.4. Por la fuente de informaciónObservacional
9.2. Universo y muestra.9.2.1. Universo
Pacientes hospitalizados en el Hospital III José Cayetano Heredia
9.2.2. PoblaciónPacientes hospitalizados en el Servicio de Cirugía del Hospital III José
Cayetano Heredia.
9.2.3. MuestraPacientes > o = a 18 años hospitalizados en el Servicio de Cirugía del
Hospital III José Cayetano Heredia.
9.2.4. Tamaño de la muestraEl tamaño de la muestra se determinó acorde con los siguientes
cálculos:
27FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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n=Z2 p qd2 n=
(1.96 )2 (50 ) (50 )52 n=384,15
Para definir el tamaño de muestra se aplicó la fórmula para población
finita, en donde el total de elementos fueron 384 pacientes mayores de
edad, el nivel de confianza utilizado fue del 95%.
Z2= valor crítico de α al 95% (1.96)
p = proporción estimada (50%)
q = 1 – p
d = 5 %
9.3. Criterios de Inclusión y Exclusión9.3.1. Inclusión
9.3.1.1. Pacientes ≥ 18 años que ingresan al servicio de Cirugía en el
Hospital III José Cayetano.
9.3.1.2. Pacientes que acepten participar en el estudio
9.3.2. Exclusión9.3.2.1. Pacientes < 18 años que ingresan al servicio de Cirugía en el
Hospital III José Cayetano Heredia. 9.3.2.2. Pacientes que no acepten participar en el estudio
9.4. Recolección de datos. (breve descripción del instrumento con el que se recogerán los datos)
TÉCNICAS INSTRUMENTOS
Evaluación PsicométricaCribado nutricional Nutrition Risk
Screenig
10. Procedimientos10.1. Ética
10.1.1. Principio de Beneficencia: El presente trabajo respeta este principio
dado que es un estudio prospectivo y descriptivo; por tanto no se
pondrá en peligro el estado de salud del paciente al no existir factores
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de riesgo, dentro del estudio, que condicionen la ocurrencia de un daño
a la salud.
10.1.2.Principio de autonomía: El presente estudio no trasgrede este
principio debido a que la persona es libre de decidir si participa en el
presente estudio lo cual será notificado en un consentimiento informado
previamente elaborado.
10.1.3.Principio de Justicia: En este estudio se tratará a cada persona por
igual, se le brindará información a cada una sobre el objetivo del estudio
y los procedimientos a seguir.
10.1.4. Principio de No maleficencia: Lo primero y más importante no hacer
daño,”Primun non nocere”, en todo momento el médico no debe ser
autosuficiente y creerse capaz de poder resolver cualquier problema de
salud pues ante todo debe de procurar siempre no hacer y si no cuenta
con los conocimientos necesarios es mejor no actuar. En el presente
estudio no existe ningún factor que pueda dar origen a algún daño en
los pacientes por lo que no se estará transgrediendo éste principio. Por
lo tanto se respetará su identidad
10.2. Autorización del Estudio Este trabajo es viable porque se cumple con los requisitos legales,
administrativos y académicos exigidos por el reglamento de proyecto tesis
de la UNP. Además, se cuenta con el apoyo del personal a cargo del Área
de Cirugía y la Dirección del Nosocomio José Cayetano Heredia para poder
aplicar los instrumentos de recolección de datos, recopilar otros datos de
interés relacionados con la investigación. También se tiene dominio del tema
y se cuenta con diferentes fuentes de información para profundizarlo aún
más. Finalmente, se dispone de los recursos económicos y humanos
necesarios para lograr los objetivos de investigación.
10.3. Recursos10.3.1.Recursos Humanos
10.3.1.1. Un Investigador.
10.3.1.2. Un Asesor
10.3.1.3. Pacientes hospitalizados del Servicio de Cirugía.
10.3.2.Recursos Materiales10.3.2.1. Papel A4
10.3.2.2. Lapiceros
10.3.2.3. Copias de la encuesta
10.3.3.Presupuesto
29FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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Descripción Costo Unitario s/. Cantidad Costo s/.Internet 1.00 50 horas 50.00
Impresiones 0.10 150 hojas 15.00Espiralados 5.00 2 10.00
Copias 0.05 780 39.00Lapiceros 0.50 2 1.00Pasajes 5.00 30 150.00
TOTAL 265.00
10.3.4.Procedimiento10.3.4.1. Se seleccionaran los pacientes teniendo en cuenta con los
criterios de inclusión y exclusión ya señalados.
10.3.4.2. Se pesará con balanza electrónica, calibrada y tallará con
centímetro a pacientes diagnosticados de Apendicitis, ambos
instrumentos certificados por el ministerio de salud.
10.3.4.3. Se aplicaran la ficha de recolección de datos, al ingreso de su
hospitalización y al ser dado de alta.
10.3.4.4. Se le visitará todos los días, durante su estancia hospitalaria
postquirúrgica, para observar la presencia o no de
complicaciones quirúrgicas especificadas.
10.3.4.5. Se analizaras las distribuciones de frecuencias e interpretación
de resultados ya tabulados.
10.3.4.6. Se interpretaran los resultados obtenidos, posteriores al estudio
estadístico.
10.3.4.7. Se construirán las conclusiones del trabajo.
10.3.5.Cronograma de Actividades 10.3.5.1. Duración del estudio : 4 meses
10.3.5.2. Inicio del trabajo : Mayo del 2014
10.3.5.3. Termino del trabajo : Agosto del 2014
10.3.5.4. Etapas del proyecto10.3.5.4.1. Recopilación de Bibliografía : 03 semanas
10.3.5.4.2. Elaboración del anteproyecto : 01 meses
10.3.5.4.3. Aprobación del anteproyecto : 01 meses
10.3.5.4.4. Recolección de datos : 01 meses
10.3.5.4.5. Elaboración del informe : 01 semana
30FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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11. Plan de Tabulación y Análisis11.1. Se realizará una tabla con el dato de Índice de Maza Corporal (IMC), que
tendrá el dato obtenido al ingreso y salida del área de hospitalización de
cirugía.
11.2. Se recolectara la información con el instrumento Nutritional Risk Screening
(NRS 2002)
11.3. Se clasificara a los pacientes en la Escala Licker del Instrumento Nutritional
Risk Screening (NRS 2002), para su clasificación en la evaluación
nutricional.
11.4. Las tablas expresaran porcentualmente la cantidad de pacientes en su
respectivo nivel de valoración nutricional.
Tabla 1.Frecuencia de las complicaciones postquirúrgicas en pacientes
operados de Apendicitis. Complicadas No ComplicadasN° % N° %
Apendicetomía
Total
Tabla N° 2Frecuencia de apendicitis complicada según el sexo de los pacientes
hospitalizados en el Hospital III José Cayetano Heredia
31FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Etapas de Investigación Tiempo en mesesMayo Junio Julio Agosto
Recopilación de Bibliografía ☺
Formulación de Anteproyecto ☺ ☺ ☺
Preparación del material ☺
Formulación de Protocolo ☺
Presentación de avances de investigación ☺
Presentación de Informe final ☺
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
APENDICITIS COMPLICADAN° %
FEMENINOMASCULINO
TOTAL
Tabla N° 3Tabla comparativa de Índice de Masa Corporal de los pacientes
hospitalizados por Apendicitis Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia
N° Paciente IMC (ingreso) IMC (alta)
Tabla N° 4Tabla Descriptiva del Despistaje Final del Estado Nutricional de los
pacientes hospitalizados por Apendicitis Complicada en el Hospital III José Cayetano Heredia
12. Bibliografía12.1. DOMINGUEZ LC, VEGA V, OSORIO C, SERNA A, BERMUDEZ C. Tiempo
de evolución de la apendicitis y riesgo de perforación. REV COLOMB.
2013;28:24-30.
12.2. BRUMICARDI CHARLES FC, editor. Apèndice. Schwartz manual de cirugía.
9.a ed. D.F MEXICO: McGraw-Hill Interamericana S.L.; 2011. p. 1073-89.
12.3. HOSPITAL SANTA ROSA. GUIAS CLINICAS SERVICIO CIRUGIA.
[Internet]. 2009. Recuperado a partir de:
http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2009/GUIAS_CLINICAS_SERVICIO_CIR
UGIA_2009.pdf
32FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
N° de Pacientes
% de Pacientes
Nutritional Risk ScreeningAusente Leve Moderada Severa
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
12.4. Quevedo Guanche L. Apendicitis aguda: clasificación, diagnóstico y
tratamiento. Rev Cuba Cir. 2007;46(2).
12.5. GONZALES JF. APENDICITIS AGUDA:REVISION BIBLIOGRAFICA. marzo
de 2012;29(1):83-90.
12.6. Desnutrición hospitalaria: grupos de soporte metabólico y nutricional. Rev
Colomb Cir. 2012;27:146-157. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaabriljunio2012/12-DESNUTRICI
%D3N.pdf
12.7. The importance of the coding of hospital malnutrition in the health strategy of
the European Union; a Spanish contribution. J. Álvarez, M. León, M. Planas
and A. García de Lorenzo
12.8. Desnutrición hospitalaria . D. L. Waitzberg, G. R. Ravacci y M. Raslan
12.9. Métodos de valoración del estado nutricional. P. Ravasco, H. Anderson, F.
Mardones; Red de Malnutrición en Iberoamérica del Programa de Ciencia y
Tecnología para el Desarrollo (Red Mel-CYTED)
13. Anexos
Cribado de riesgo nutricional [Nutritional Risk Screening (NRS), 2002]
Screening inicial o pre-screening Sí No¿Es el índice de masa corporal (IMC) < 20,5?¿Ha perdido el paciente peso en los últimos 3 meses?¿Ha reducido el paciente su ingesta en la última semana?¿Está el paciente gravemente enfermo? (p. ej., en cuidados intensivos)Sí: si la respuesta es sí a cualquiera de las preguntas, se realizará el screening finalNo: si la respuesta es no a todas las preguntas, el paciente será reevaluado semanalmente
33FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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Screening final Alteración del estado nutricional Gravedad de la enfermedadAusentePuntos: 0
Estado nutricional normal
AusentePuntos: 0
Requerimientos nutricionales normales
LevePuntos: 1
Pérdida de peso > 5% en 3 meses o ingesta < 50-75% de requerimientos en semana previa
LevePuntos: 1
Fractura de cadera, pacientes crónicos con complicaciones agudas (cirrosis, EPOC, hemodiálisis, diabetes, oncología)
ModeradaPuntos: 2
Pérdida de peso > 5% en 2 meses o IMC = 18,5-20,5 + alteración de estado general o ingesta 25- 60% de requerimientosen semana previa
ModeradaPuntos: 2
Cirugía mayor abdominal, ICTUS, neumonía grave,tumor hematológico
GravePuntos: 3
Pérdida de peso > 5% en 1 mes (> 15% en 3 meses) o IMC < 18,5 + alteración de estado general o ingesta 0-25% de requerimientos en semana previa
GravePuntos: 3
Lesión craneal, TMO, pacientes en UCI(APACHE > 10)
Puntos + puntos = puntuación totalEdad: si ≥ 70 años, añadir 1 a la puntuación total = puntos ajustados por edad• Puntuación ≥ 3: el paciente está en riesgo nutricional y se iniciará un plan nutricional• Puntuación < 3: reevaluación semanal del paciente
34FACULTAD DE MEDICINA HUMANA