Embed Size (px)
Citation preview
Cập nhật liệu pháp insulin trong điều trị
Đái Tháo Đường típ 2
“Khuyến cáo 3 đúng”GS.TS.Nguyễn Hải Thủy
HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017
1.Tình hình bệnh đái tháo
đường trên thế giới
Đái tháo đường týp 2: gánh nặng toàn cầu
IDF Diabetes Atlas – 7th edition 2015
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ người cao tuổi gia tăng
Wild, S et al.: Global prevalence of diabetes: Estimates for 2000 and
projections for 2030 ( Diabetes Care 2004 In press)
+242%
+212%
+75%
Bn ĐTĐ người cao tuổi gia tăng đáng kể
tại các nước đang phát triễn
Wild, S et al.: Global prevalence of diabetes: Estimates for 2000 and projections for
2030 ( Diabetes Care 2004 In press)
+308%
+247%
+189%
Microvascular changes
Macrovascular changesClinicalfeatures
Kendall DM, et al. Am J Med 2009;122:S37-S50.Kendall DM, et al. Am J Manag Care 2001;7(suppl):S327-S343.
IFG, impaired fasting glucose;
IGT, impaired glucose tolerance.
năm
Re
lati
ve
Am
ou
nt
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Kháng Insulin
Nồng độ Insulin
0
50
100
150
200
250
-15
β-cell failure
Onsetdiabetes
Glu
co
se
(m
g/d
L)
Chẩn đoánĐTĐ
50
100
150
200
250
300
350
Glucose đói
Tiền ĐTĐ
(Obesity, IFG, IGT)
Glucose sau ăn
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30-15năm
Chức năng tế bào beta ở bệnh nhânĐTĐ týp 2 sẽ giảm dần theo thời gian
1. Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (suppl 1):S21–25
CHỨC NĂNG TẾ BÀO β TỤY 50% vào thời điểm chẩn đoán28% sau khi phát hiện 6 năm
Sau 6 năm chỉ còn 28% tế bào β tiết insulin
Theo thời gian, bn đái tháo đường típ 2 ngày càngkhó kiểm soát đường huyết bằng thuốc viên
6.2% – giới hạn trên của bình thường
HbA1c trung bình (%)
UKPDS
6
7
8
9
Số năm từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên
Thường qui*
Glibenclamide
Metformin
Insulin
2 4 6 8 100
7.5
8.5
6.5
Mục tiêu điều trị đượckhuyến cáo<7.0%†
8
6
7.5
7
6.5
Thời gian (năm)
0 2 3 4 51
ADOPT
Metformin
Glibenclamide
Rosiglitazone
*Khởi đầu bằng chế độ ăn sau đó là sulphonylureas, insulin và/hoặc metformin nếu đường huyết đói>15 mmol/L; † khuyến cáo thực hành lâm sàng của ADA. UKPDS 34, n=1704
UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43
HbA1c trung bình (%)
Nồng độ HbA1c tăng dần theo thời gian
Châu Á(n=5,376)
37.3
62.7
36.0
64.0
Đông Âu (n=2,605)
36.0
64.0
Châu Mỹ Latin (n=1,712)
HbA1c < 7.0% HbA1c ≥ 7.0%
Hong Kong(Diab Registry5)
57.043.0
Mỹ(NHANES8)
Hàn Quốc(KNHANES7)
43.5
56.5
VIETNAM(Diabcare 2003)
Trung Quốc(Diabcare6)
41.1
58.9
Ấn Độ(DEDICOM4)
37.862.2
37.8
62.2
Thailand(Diab Registry2)
30.2
69.8
Singapore(Diabcare3)
33.0
67.0
39.7
60.3
71.6
28.4
1. Bryant W, et al. MJA 2006;185:305–309. 2. Kosachunhanun N, et al. J Med Assoc Thai 2006;89:S66–S71.3. Lee WRW, et al. Singapore Med J 2001;42:501–507. 4. Nagpal J & Bhartia A. Diabetes Care 2006;29:2341–2348.
5. Tong PCY, et al. Diab Res Clin Pract 2008;82:346–352. 6. Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:39–45. 7. Choi YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2016–2020. 8. Cheung BMY, et al. Am J Med 2009;122:443–453.
Nguyên nhân suy giảm
chức năng tế bào tụy
Đề khángInsulin
Tuổi
RL chức năngtế bào tụy
Di truyền
(TCF 7L2)
Nhiễm độc lipid
↑ Acid béo tự doNhiễm độc
Glucose
Lắng đọngchất dạngbột
↓ hiệu ứng
Incretin
Aminophylline Amprenavir
Alpha-interferon Asparaginase
Beta-agonists Caffeine
Chlorpromazine Calcitonin
Corticosteroids Cyclophosphamide
Diltiazem Diazoxide
Didanosine Estrogens
Ethacrynic acid Furosemide
Haloperidol Indinavir
Indomethacin Isoniazid
Levodopa Lithium
Morphine Methyldopa
megestrol acetate Nelfinavir
Nicotine Oral contraceptives
Phenothiazines Phenytoin
Pentamidine Ritonavir
Saquinavir Sympathomimetics
Theophylline Thiazides
Thyroxine Vacor
THUỐC GÂY TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT
Thiếu hụt Thiamine (Vit B1) ở bệnh nhân ĐTĐ…
0
10
20
30
40
50
60
0 100 200 300 400
Độ thanh thải Thiamine (ml/min)
Nồ
ng
độ
th
iam
ine h
uyết
tươ
ng
(n
M)
… là do tăng độ thanh thải thiamine qua thận
Mức độ thải Thiamine tăng 4 lần trên bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 2 – 3 lần trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Độ thanh thải Thiamine (ml/min)
Nhóm n Median Range P
Chứng 20 3.7 2.6 - 26.2 ----
ĐTĐ týp 1 26 86.5 12.8 - 228.4 (P<0.001)
ĐTĐ týp 2 49 59.8 1.4 - 256.6 (P<0.001)
Giá trị bình
thường
Hammes et al., Nature Medicine (2003) 9; 294-299
Vit. B1
Hoạt tính của transketolase được Vit B1 kích hoạt chẹn các con đường giáng hóa
Hexosamines:
↑ đề kháng insulin.
↑ hoạt tính PKC
Con đường Polyol:
↑ stress oxy hóa
↑ hoạt tính PKC
Con đường DAG:
↑ tuần hoàn mao mạch
↑ hoạt tính PKC
Tạo thành AGE:
↑ thoát mạch
↓ cung cấp oxy
↑ stress oxy hoạt tính
Gây tổn thương màng
tương tác với protein
vận chuyển qua sợi trục.
Khởi điểm trong ty thể: nồng độ superoxide
tăng sẽ chẹn GAP-DH.Vit. B6
Vai trò bảo vệ của B1 và B6 trong tăng đường huyết
Tăng thải calci trong nước tiểuNguyễn Đình Duyệt, Nguyễn Hải Thuỷ.(2000).
• 60 bệnh nhân ĐTĐ type 2
• ĐTĐ : 0.65 ±0.20 mmol/mmol creatinine niệu
• Chứng : 0.38 ± 0.18mmol/mmol creatinine niệu
• Tuơng quan calci niệu và glucose niệu r = 0.61
Bổ sung calci cho bn không kiểm soát đường máu
Biến chứng do tăng glucose máu kéo dài
Incidence (per 1,000) of major diabetes complications
among adults with diabetes, by age, 2009
2. Liệu pháp insulin
cho bn ĐTĐ típ 2
Đơn trị liệu Đường dùng Giảm A1c (%)
Sulfonylurea Uống 1.5-2.0
Metformin Uống 1.5
Glitazones Uống 1.0-1.5
Meglitinides Uống 0.5-2.0
Ức chế α-glucosidase Uống 0.5-1.0
DPP-4 ức chế Uống 0.5-0.7
GLP-1 agonists Tiêm 0.8-1.5
Amylin analogs Tiêm 0.6
Insulin Tiêm Không giới hạn
Hiệu quả trên HbA1c
thuốc hạ đường huyết đơn trị liệu
Thay đổi lối sống + metformin (± thuốc viên khác)
Basal . Thêm insulin nền và chỉnh liều
Basal-plus ( bán phần)
Thêm insulin nhanh trước bữa ăn chính
Basal-bolus (toàn phần)
Thêm nsulin nhanh trước 3 bữa ăn
Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257–64.
FBG > FBG mục tiêu
HbA1c > HbA1c mục tiêu
FBG đạt mục tiêu
HbA1c > HbA1c mục tiêu
FBG đạt mục tiêu
HbA1c > HbA1c mục tiêu
Liệu pháp insulin cần được bổ sung
khi chức năng TB beta suy giảm nặng
Suy giảm chức năng tế bào beta tiến triển
©2014Ashfield Healthcare
Communications
Vai trò khởi trị sớm insulin
nhằm kiểm soát đường máu
Insulin có lợi ích lâu dài & giảm nguycơ tim mạch bệnh ĐTĐ 1
-14%nguy cơ
-37%nguy cơ
-21%nguy cơ
Nhồi máu cơ tim
Biến chứng mạch máu nhỏ
Tử vong liên quan đến đái tháo đường
Mỗi % HbA1c
giảm 3
HbA1c
-1%
1. Holman, et al. NEJM 2008;359:1577–89 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990;13(1):1-11
3. Stratton, et al. BMJ 2000;321(7258):405-12
50% bệnh nhân đái tháo đườngđã có biến chứng tại thời điểmchẩn đoán 2
Mặc dù HbA1c cao nhưng khởi đầu điều trịinsulin thường bị chậm trễ ở bn ĐTĐ típ 2
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường (năm)
1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260–52. Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006;
114:527–323. Valensi et al. Int J Clin Pract 2009;63:522–31
4. Oyer et al. Am J Med 2009;122:1043–95. Yang et al. Diabetes Care 2008;31:852–6
0.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
10.0H
bA
1c b
an
đầ
u (
%) 9.2%
9.7%
9.2%
9.9%
9.5%
9.5 10.3 7.4 7.7- -
Slide 24
Sử dụng insulin cho bn ĐTĐ týp 2 ở các nước đã và đang phát triển
Ogle G. et al. 2006. Diabetes Voice;51: 22-26; King H. 1998. WHO Drug Information; 12(4): 230-234. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2006: 273-287
Ở nước đã phát triển số BN dùng insulin gấp 4 lần
Sử dụng insulin ở các nước
3
84
1316
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% điều tri insulin
% dân số chung
Developed Countries
Developing Countries
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
UA
E
Taiw
an
Ph
ilip
pin
es
Mexic
o
Mala
ysia
Ko
rea
In
do
nesia
In
dia
Ch
ina
Ban
gla
desh
Arg
en
tin
a
Diet Only
Insulin Only
OAD Only
OAD + Insulin Comb.
Tại sao tôi lại
phải dùng
INSULIN?
Rào cản sử dụng
insulin cho bệnh
nhân ĐTĐ týp 2
Rào cản thường gặp khi điều trị Insulin cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2
Phía bệnh nhân
• Cảm nghĩ bệnh nặng, thất bại điều trị.
• Sợ dùng insulin phứctạp
• Sợ hạ đường huyết
• Sợ tăng cân
• Sợ kim, sợ tiêm
• Xấu hổ khi tiêm insulin
Từ Bác sĩ
• Không chú ý
• Sợ dùng insulin phứctạp
• Sợ hạ đường huyết
• Sợ tăng cân
• Không có thuốc..
• Nhiều ý kiến cầntham khảo thêm….
Ross SA et al. Curr Med Res Opin. 2011;27 Suppl 3:13-20.
3.Cập nhật khuyến cáo sử dụng
insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2
của các Hiệp Hội Đái Tháo Đường
A1C <7.0%* (<53 mmol/mol)
Preprandial capillary plasma glucose
80–130 mg/dL*
(4.4–7.2 mmol/L)
Peak postprandial capillary plasma glucose†
<180 mg/dL*
(<10.0 mmol/L)
Kiểm soát đường huyết (ADA 2017)
* Goals should be individualized.† Postprandial glucose measurements should be made 1–2 hours after the beginning of the meal.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Glycemic targets. Diabetes Care 2017
Chặt chẽ
hơn
Ít chặt chẽ
hơn
Thái độ BN & nỗ lực
điều trị mong đợi
Thời gian mắc bệnh
Khả năng tự chăm sóc tốt, tuân
thủ, động cơ thúc đẩy cao
Khả năng tự chăm sóc kém,
không tuân thủ, động cơ thúc đẩy
thếp
Thấp Cao
Mới chẩn đoán Mắc bệnh lâu
Dài Ngắn
Giới hạn
Không có 1 vài/hiếm Nặng
Không có 1 vài/hiếm Nặng
Sẵn sàng
Tiếp cận kiểm soát tăng
đường huyết
ĐỒNG THUẬN ADA & EASD 2015 Các yếu tố quyết định sự nỗ lực đường huyết mục tiêu cho bệnh nhân
Các nguy cơ tiềm tàng kết
hợp với hạ đường huyết,
các biến cố ngoại ý khác
Tuổi thọ (kỳ vọng sống)
Bệnh lý đi kèm
Biến cố mạch máu
Hệ thống hỗ trợ, nguồn
kinh phí
Đặc điểm người bệnh
ĐTĐ cao tuổi (≥ 65
tuổi)
HbA1C
cho phép
Đường máu
đói hoặc trước
ăn (mg/dL)
Đường máu
trước khi đi
ngũ (mg/dL)
Không bệnh phối hợp ,
sống lâu, ít nguy cơ,
minh mẫn
< 7.5% 90–130 90–150
Có bệnh phối hợp và sa
sút trí tuệ mức độ nhẹ
< 8.0% 90–150 100–180
Nhiều bệnh phối hợp,
bệnh tim mạch nặng,
nguy cơ hạ đường
huyết cao, sa sút trí tuệ
nặng
< 8.5% 100–180 110–200
Đồng thuận kiểm soát đường máu ĐTĐ người cao tuổi
( ≥ 65 tuổi) của Hội ĐTĐ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ 2017
MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ
”CÁ NHÂN HÓA”
Cơ sở sử dụng liệu pháp
insulin cho bn ĐTĐ týp 2 người
cao tuổi
Slide 33
Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Insulin tiết chậm và nồng độ không đầy đủ
Adapted from: Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1996 Mar 21;334(12):777-783.
Bình thường
Đái tháo đường típ 2
Thời gian(24 giờ)
800
600
400
200
0
Tiết insulin (pmol/min)
Bữa ăn Bữa ăn Bữa ăn
Mục tiêu điều trị insulin là bắt chước sự tiết insulin sinh lý
0
10
20
30
40
50
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Liệu pháp insulin nhằm cung cấp insulin
cho bệnh nhân gần như người bình thường
Insu
lin
máu
(m
U/L
)
Thời gian (giờ)
Böõa aên Böõa aên Böõa aên
Nhu cầu insulin nền
Nhu cầu insulin sau ăn
Cơ sở sử dụng liệu pháp
insulin nền
HbA1c là trung bình cộng của
glucose máu lúc đói và glucose máu
sau ăn
Glucose máu đói góp 80% HbA1c 1*
1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2011;34:2508–14.
Đường huyết sau ăn
Đường huyết đói
Tỉlệ
đó
ng
gó
pcủ
aĐ
H đ
óivà
ĐH
sa
uă
n(%
) lê
nm
ức
HbA
1c
80% lên mức HbA1c
ĐƯỜNG HUYẾT ĐÓI ĐÓNG GÓP ĐẾN
Dữ liệu từ 6 nghiên cứu ngẫu nhiên, trên 1.699 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, với phân nhóm
phụ là những BN này có HbA1c >7% mặc dù đã thêm OAD để phân tích. Xem xét mức
đóng góp của đường huyết đói và đường huyết sau ăn lên mức HbA1c
Mức HbA1c (%)
Cơ sởsử dụng insulin nền
Mức đh (mmol/L)
Chủ yếu kiểm soát glucose máu đói và trong dêm
1-2 mũi tiêm/ngày
Cơ sở sử dụng
liệu pháp insulin tăng cường
100
90
80
70
60
50
40
30
20
0
10
<8.0
581
7.56
8.0-8.4
436
8.19
8.5-8.9
360
8.69
9.0-9.4
327
9.20
% Bệnh nhân
2312 BN điều trị 6 tháng bằng Insulin analogue tác dụng kéo dài
75.4%
62.8%
55.8%46.5%
>9.4
608
10.19
33.9%
Baseline HbA1c
n
Mean BL HbA1c
Tỉ lệ đạt HbA1c <7% sau dùng Insulin nền
Riddle MC et al Diabetes 2009; 58(Suppl 1):A125
HbA1c càng trở về bình thường
kiểm soát glucose máu sau ăn ưu
tiên
Cơ sở sử dụng insulin tăng cườngBasal plus (insulin nền + insulin 1 bữa ăn)
Basal bolus (insulin nền + insulin ≥ 2 bữa ăn)
2 loại insulin
2 bút tiêm
4 mũi tiêm/ngày
Khi cần kiểm soát glucose máu sau ăn, phải sử dụng
thêm 1 loại insulin tácdụng nhanh theo bữa ăn
4.Chọn lựa insulin cho bệnh nhân
đái tháo đường týp 2
INSULIN LÝ TƯỞNG CHOBệnh nhân ĐTĐ người cao tuổi
• Tác dụng giống như insulin sinh lý
• Khả năng kiểm soát đường huyết tốt
• Ít nguy cơ biến chứng hạ đường huyết
KHẢ NĂNG KIỂM SOÁT
ĐƯỜNG HUYẾT
NGUY CƠ HẠ
ĐƯỜNG HUYẾT
Các Loại insulin
Tác dụng chậm
Thời gian bắt
đầu tác dụng
Đỉnh Thời gian
kéo dài
Biệt dược
Insulin tác dụng trung bình (intermediate - acting)
NPH insulin 1 – 3 giờ 4-10 giờ 10 –18 giờ Insulatard
Insulin analog (tác dụng kéo dài)
Insulin detemir
analog
1 giờ Đỉnh
thấp
hoặc
không đỉnh
24 giờ Levemir
Insulin glargine
analog
2 - 3 giờ 24 giờ Lantus
Insulin Degludec 30-90 phút 40 giờ Tresiba
CÁC LOẠI INSULIN NỀN
Insulin analog không có đỉnh so với insulin human
nên giảm nguy cơ hạ đường huyết về đêm
Các Loại insulin
Tác dụng nhanh
Thời gian bắt
đầu tác dụng
Đỉnh Thời gian
kéo dài
Biệt dược
Insulin analog (tác dụng cực nhanh)
Insulin aspart
analog
10 – 15 phút 1- 2 giờ 3 – 5 giờ Novo Rapid
Insulin gluslisine
analog
10 – 15 phút 1- 2 giờ 3 – 5 giờ Apidra
Insulin lispro
analog
10 – 15 phút 1-2 giờ 3 – 5 giờ Humalog
Insulin human (tác dụng nhanh)
Regular insulin 0.5 – 1 giờ 2-5 giờ 4 – 8 giờ Actrapid
Insuman
CÁC LOẠI INSULIN NHANH
Biểu đồ các loại insulin tác dụng nhanh
Regular Insulin human
(actrapid, humulin, novolin…)
Tiết insulin
sinh lý
Insulin analog
(aspart, glulisine, lispro…)
Các Loại insulin
phối hợp
Thời gian bắt
đầu tác dụng
Đỉnh Thời gian
kéo dài
Biệt dược
Insulin hổn hợp (Premixed insulin combinations)
70% NPH;30%
regular
0.5 – 1 giờ 2-10 giờ 10-18 giờ Mixtard 30
70% protamine
suspension aspart;
30% aspart
10 – 20 phút 1– 4 giờ 10-16 giờ NovoMix 30
75% lispro
protamine; 25%
lispro
10 –15 phút 1– 3 giờ 10-16 giờ Humalog 75/25
CÁC LOẠI INSULIN PHỐI HỢP
Phân biệt tác dụng dược động học
giữa insulin hỗn hợp analog và human
“Insulin analog” là insulin lý
tưởng trong liệu pháp insulin cho
bệnh nhân ĐTĐ typ 2
5. Thực hành lâm sàng
liệu pháp insulin cho
bệnh nhân ĐTĐ týp 2
4.1.Liệu pháp insulin nền
nên bắt đầu từ lúc nào
Slide 54
insulin nền có thể bắt đầu vào bất kỳthời điểm nào
• Về kinh điển, insulin dành cho bậc điều trị cuốicùng…
• …tuy nhiên, cân nhắc lợi ích của ổn định đườnghuyết, insulin có thể bắt đầu sớm hơn vàngay khi có thể
KHÔNG KiỂM SOÁT ĐƯỢC
BẰNG LỐI SỐNG
+ 1 LoẠI THUỐC VIÊN
+ 2 LoẠI THUỐC VIÊN
+ 3 LoẠI THUỐC VIÊN
BẮT ĐẦU INSULIN
IDF: khởi trị insulin ngay sau khi thất bạithuốc viên hạ đường huyết (OADs)
IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2012
Thay đổi lối sống
Metformin
Sulfonylurea
Basal insulin hoặcpremix insulin
Basal + mealtime insulin
UC α-glucosidase hay UC DDP-IV hay TZD
Đồng vậnGLP-1
Premix hoặc basal insulin (sau đó
basal+mealtime)
Sau đó tại mỗi bước, nếu ĐH chưa đạt mục tiêu (HbA1c<7%)
Chuyển sang bước 1
Chuyển sang bước 2
Chuyển sang bước 3
Chuyển sang bước 4
UC α-glucosidasehay UC DDP-IV/
TZD
Metformin (nếu chưa cóở bước 1)
Sulfonylurea hay UC α-glucosidase
hay
hay
hay
hay
Tiếp cận thông thường
Tiếp cận khác
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin high low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
high low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine- dione
intermediate low risk
neutral
rare
high
DPP-4 inhibitor
highest high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-dione
+ SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-i
or
or
or
GLP-1-RA
high low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor agonist
Sulfonylurea
high moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2 inhibitor
intermediate low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor agonist
+
SGLT-2 Inhibitor +
SU
TZD
Insulin§
Metformin +
Metformin +
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono- therapy
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual therapy†
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple therapy
or
or
DPP-4 Inhibitor
+ SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin +
Combination injectable therapy‡
GLP-1-RA Mealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-
442
HbA1c ≥9%
Metformin intolerance orcontraindication
Uncontrolled hyperglycemia (catabolic features, BG ≥300-350 mg/dl, HbA1c ≥10-12%)
57Standards of Medical Care in Diabetes—2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1–S138.
Insulin nền được ADA 2017 khuyến cáo khi
cần khởi trị insulin cho bệnh nhân
Insulin nền được AACE 2017 khuyến cáo khi
cần khởi trị insulin cho bệnh nhân
Liều lượng theo thời gian – insulin nềnĐối với liều 1 lần/ngày
Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html
Xét nghiệm ĐH
vào buổi sáng
Liều insulin trước lúc đi ngủ
8pm
Tiêm insulin nền
(vào buổi tối)
Insulin nền + thuốc viên
2am 2pm8am 8pm
Thuốc viên
uống vào ban
ngày
2am 8am
SlametS 61
Liệu pháp insulin tăng cường
Hạn chế của insulin nền
• Khi thêm 1 mũi insulin nền + thuốc uống
• Không đủ kiểm soát ĐH sau ăn1
• Tăng ĐH sau ăn đáng kể2
• Để giải quyết ĐH sau ăn: thêm 1 mũi insulin nhanh
• Nhiều mũi tiêm hơn2
• Thử ĐH nhiều hơn2
• BN cần có động lực, được hỗ trợ giáo dục, nhận thức phải tốt, – tăng gánh nặng choy tế2
1. Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-1653
2. Liebl A. Int J Clin Pract 2009; 63 (Suppl 164):1-5
SlametS 66
SlametS 67
5.Khuyến cáo khi sử dụng
insulin cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2
©2014Ashfield Healthcare
Communications
Giáo dục bệnh nhân tại thời điểm
sử dụng insulin đầu tiên
- Kỷ thuật chích và liều insulin
- Bảo quản insulin
- Mục tiêu kiểm soát đường huyết
- Chế độ tiết thực
- Chế độ hoạt động thể lực.
- Hướng dẫn phát hiện và sử trí hạ đường huyết
- Chăm sóc những ngày bị ốm
- Biến chứng và bệnh kèm ( bệnh TK thực vật,
bệnh tim mạch, bệnh thận mạn, sa sút trí tuệ….)
Kỹ thuật tiêm
1. Đâm kim ~90º2. Ấn nút để tiêm insulin 3. Giữ kim tiêm tại chỗ tiêm và đếm đến số 74. Lấy kim ra
Cách “véo da” khi tiêm đúng
Correct Incorrect Needle insertion
Có 4 bước
http://www.bddiabetes.com/us/pdf/injection_techniques_bd_pen_needles.pdf, 2005Royal College of Nursing. http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/
Starting%20insulin%20in%20adults%20with%20type%202%20diabetes.pdf, 2005
Nếu cần, véo da khi tiêm:• Véo da giữa ngón cái và 2
ngón tay • Đâm kim vào• Giữ nếp da• Tiêm insulin• Giữ nguyên vị trí kim tiêm
tại chỗ tiêm đếm đến số 7• Buông nếp véo da ra• Rút kim ra
71
Vị trí chích insulin
Where to inject :
Abdomen
Thigh
(upper & side)
Backside
Under upper arm
(‘loose’ skin)
X
ĐTĐ người cao tuổi nên dùng bút tiêm
Bút tiêm Bơm tiêm
Kín đáo Không
Mang theo dễ dàng Không
Liều chính xác Lỗi liều phổ biến (trộn)
Dễ sử dụng Khó sử dụng
Đào tạo ít Đào tạo nhiều hơn
Đơn giản Phương pháp phức tạp
Bảo quản insulin
Bảo quản Thông tin thêm
Bút tiêminsulin
đang sửdụng
Nhiệt độ phòng(tối đa khoảng25ºC)trong 4–6 tuần
Hộp đựng Insulin cóthể giúp giữ insulin mát trong thời tiếtnóng
Insulin
dự trữ
Giữ trong tủ lạnh, khoảng 4–8ºC.Không để ngăn đá
•Nên lấy insulin rakhỏi tủ lạnh ít nhất30 phút trước khitiêm
•Luôn kiểm hạndùng trước khi tiêm
Insulin nên để xa trẻ em
Royal College of Nursing. http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/Starting%20insulin%20in%20adults%20with%20type%202%20diabetes.pdf, 2005
©2014Ashfield Healthcare
Communications
6
5
4
3
2
1
00 10
Time (h) after SC injection
End of observation period
20 30
Basal analog
NPH
Glu
co
se u
tilizati
on
rate
(mg
/kg
/h)
Thận trọng khi tăng liều insulin nền buổi tối
©2014Ashfield Healthcare
Communications
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Time of day (h)
*
*
*
*
*
*
*Insulin basal analog
NPH
Basal
insulin
Breakfast Lunch Dinner
Even
ts p
er
pati
en
t exp
osu
re–year
Symptomatic Hypoglycemic Events
77
Cần xác định nguyên nhân tăng đường huyết buổi
sáng trước khi điều chỉnh liều insulin nền
Hiện tượng Down và Somogyi
Kiểm tra chức năng thận trước chỉ định
chích insulin nền
40–50% insulin nội sinh (beta tụy) chuyển
hóa tại gan khi qua gan lần đầu
30–80% insulin hệ thống được chuyển hóa
tại Thận . Thận là nơi chuyển hóa insulin
ngoại sinh của bệnh nhân ĐTĐ .
65% insulin được lọc qua cầu thận chuyển
hóa tại ống thận .
35% insulin khuếch tán từ mạch máu quanh
ống thận sau cầu thận vào ống lượn gần nơi
chúng bị thoái biến.
1% insulin xuất hiện trong nước tiểu
Liệt dạ dày (Gastroparesis) : Nguy cơ gây hạ
đường huyết về đêm và sau ăn
SlametS
80
Bệnh nhân và người nhà
Nhận biết và sử trí hạ đường huyết
khi sử dụng insulin
Definition of Hypoglycemia
• Low plasma glucose causing neuroglycopenia
• Clinical definition of hypoglycaemia:
– Mild: self-treated
– Severe: requiring help for recovery
• Biochemical definition of a low plasma glucose:
– 3.0 mmol/L (<54.1 mg/dL) (EMA)1
– 3.9 mmol/L (≤70 mg/dL) (ADA)2
– 4.0 mmol/L (<72 mg/dL) for clinical use in patients treated with insulin or an insulin secretagogue (CDA)3
1. EMA. CPMP/EWP/1080/00. 2006; 2. ADA. Diabetes Care 2005;28:1245–9; 3. Yale et al. Canadian J Diabetes 26:22–35
ADA, American Diabetes Association; CDA, Canadian Diabetes Association; EMA, European Medicines Agency
84
Biến chứng và hậu quảcủa hạ đường huyết
Mức đường huyết
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
1
2
3
4
5
6
mg/dL
mmol/L
1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307.
2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.
Tăng nguy cơ
loạn nhịp tim1
Thiếu glucose não
từ từ2
• Kéo dài bất thường
thời gian tái cực tim
QTc và QTd
• Đột tử
• Suy giảm nhận thức
• Hành vi bất thường
• Động kinh
• Hôn mê
• Chết não
85
Hạ đường huyết về đêm & hạ đường huyếtmà bệnh nhân không nhân biết được
• Many episodes are asymptomatic; CGMS data show that unrecognised hypoglycaemia is common in people with insulin-treated diabetes
• In one study, 63% of patients with type 1 diabetes and 47% of patients with type 2 diabetes had unrecognised hypoglycaemia as measured by CGMS (n=70)1
• In another study, 83% of hypoglycaemic episodes detected by CGMS were not detected by patients with type 2 diabetes (n=31)2
CGMS, continuous glucose monitoring system
1. Chico et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153–7; 2. Weber et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491–4
74% of all events occurred at night
54% of hypoglycaemic episodes were nocturnal, none of which were detected
Nguyên nhân hạ đường huyết về đêm
Nguy cơ hạ đường huyết khi đang ngũ
• No symptoms detectable during sleep
• Catecholamine responses are diminished1
• May not impair cognitive function the next day2,3
• Subjective well-being affected with greater
fatigue during exercise3
• May induce impaired awareness of
hypoglycaemia the next day4
1. Jones et al. New Engl. J Med 1998;338:1657-62; 2. Bendtson et al. Diabetologia1992;35:898-903; 3.
King et al. Diabetes Care 1998;21:341-5; 4. Veneman et al. Diabetes 1993;42:1233-7.
Sử trí hạ đường huyết
Bệnh nhân hôn mê hạ đường huyết
Nhập viện cấp cứu liên quan sử dụng thuốc ở bệnh nhân > 65 tuổi
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
Perc
enta
ge o
f adm
issio
ns
Num
ber
of hospital adm
issio
ns
Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:21
Data given are number and percentage of annual national estimates of hospitalisations. Data from the NEISS-CADES project.ER visits n=265,802/Total cases n=12,666
• Chết TB thần kinh do hạ đường huyết
bao gồm sự phóng thích glutamate và kích
hoạt các thụ thể glutamate TB thần kinh, tạo
sản phẩm oxy phản ứng, phóng thích kẽm TB
thần kinh, kích hoạt enzyme poly (ADP-
ribose) polymerase và chuyển đổi tính thấm
ti thể.
• Sự sản xuất superoxide do hạ đường
huyết và chết TB thần kinh được gia tăng bởi
hoạt hóa NADPH oxidase xãy ra trong quá
trình tái cung cấp glucose.
93
Theo dõi đường huyết liên tục (CGMS)
và các bất thường
Tổng số
cơn
Số cơn
kèm đau thắt
ngực
Số cơn
kèm bất
thường
ECG
Hạ đường huyết 54 10a 6a
Có triệu chứng 26 10a 4a
Không triệu chứng 28 — 2
ĐH bình thường mà không có thay đổi
nhanhN/A 0 0
Tăng đường huyết 59 1 0
Thay đổi ĐH nhanh (>100 mg/dL/h) 50 9a 2
aP<0.01 so với số cơn trong suốt giai doạn tăng ĐH và ĐH bình thường.
aStudy included patients (n=19; mean age, 58±16 years) with type 2 diabetes, history of frequent hypoglycemia, mean HbA1c of 7.1%, and
coronary artery disease (defined as history of myocardial infarction, coronary artery bypass surgery, or angioplasty).
ECG=electrocardiographic; CGMS=continuous glucose monitoring system.
Desouza C et al. Diabetes Care. 2003;26 (5):1485–1489. Permission requested.
Hạ đường huyết cấp có thể làm giảm hoặc mấtthị lực ở bệnh nhân Bệnh võng mạc ĐTĐ
Khuyến cáo
sử dụng liệu pháp
insulin tăng cường
• 1. Dự định chích insulin cho bữa ăn nào (sáng, trưa,
tối) để chọn tỷ insulin/carbohydrate choice
• 2. Loại insulin dùng human hay analog
• 3. Lượng thức ăn chứa chất đường sẽ tiêu thụ trong
bữa ăn (kể cả lượng chất xơ chứa chất đường)
• 4. Kiểm tra đường máu trước ăn của mũi chích để
điều chỉnh liều insulin phù hợp hơn.
• 5. Chọn tỷ CHO/insulin (dành cho lượng CHO dự kiến
sẽ sử dụng, phụ thuộc bữa ăn và người béo gầy)
thông thường 1 UI insulin cho 1 CHO choice (10 -15
gam CHO tùy thời điểm bữa ăn, thể trạng béo gầy…)
Carbohydrate CountingHand Guide
Oz = 28-35 gam
Tsp= teaspoonful
Cup = tách chén
Chọn liều insulin nhanh cho bữa ăn
Thực hanh ty Carb/Insulin
• Bệnh nhân nặng dưới 150 lbs:
Ví dụ 60 grams = 4 UI insulin
15
• Bệnh nhân nặng trên 150 lbs
Ví dụ: 60 grams = 6 UI insulin
10
1 Lbs = 0.45 kg
Chỉ số đường huyết ảnh hưởng đến
mức độ đường huyết như thế nao
Chỉ số đường huyết cao
Chỉ số đường huyết trung bình
Chỉ số đường huyết thấp
1 giờ 2 giờ 3 giờ 4 giờ
Carbohydrates bị cắt ra nhanh chóng, va vì thế có chỉ số đường huyết cao, nguyên nhân
của đường huyết tăng cao va nhanh sau các bữa ăn. Carbohydrates được cắt ra chậm
va có chỉ số đường huyết thấp sẽ phóng thích đường glucose vao máu từ từ hơn
101
CACH TINH YÊU TÔ NHAY INSULIN (ISF)Dự đoán nồng độ glucose mg/dl giảm cho 1 UI insulinCông thức ISF = Số Rules/tổng liều insulin trong ngày
Quy đinh y tê dung Rules đê tinh ISF. 1500 Rules dành cho insulin regular. 1800 Rules đối vơi insulin analogue.
• 6. Chỉ số ISF : Để điều chỉnh insulin khi
đường máu trước ăn cao hoặc thấp hơn mục
tiêu bình thường ( 1 UI insulin có thể giảm
glucose huyết tương 30-50 mg/dl tùy theo loại
insulin human hay analog)
• 7 .Tổng liều insulin sử dụng trong ngày để
tính ISF.
• 8. Tổng liều CHO sử dụng trong ngày để tính
ISF.
• 9. Hình thức tập luyện thể lực sau bữa ăn có
thể gây hạ đường huyết ( bổ sung CHO trong
quá trình tập luyện)
Tập luyện và tiêu thụ năng lượng (Kcalo)
Hoạt động
(30 phút)70 kg 80 kg 90 kg 110 kg 130 kg 135 kg
Chạy xe đạp
(16 km/h)188 225 250 300 350 375
Chơi golf
(không xe vận chuyển)150 180 200 240 280 300
Làm việc nhà 135 162 180 216 252 270
Chạy bộ (5 dặm/giờ) 278 333 370 444 518 555
Đi thang bộ 210 252 280 336 392 420
Bơi lội
(2.3 mét/phút)180 216 240 288 336 360
Chơi tennis 165 198 220 264 308 330
Đi bộ (3 km/h) 90 108 120 144 168 180
Exercise Calorie Expenditures. Phoenix(AZ): NutriBase; 2013. Available: http://www.nutribase.com/exercala.htm.
Hương dân khi hoạt động thê lưc
Cường đô tập
luyện
Nếu glucose
máu trước tập
Tăng lượng CHO
dung vào luc tập
Loại thực
phẩm
Thời gian ngăn
hoặc cường đô thấp
<100 mg/dl 10-15 grams. 1 fruit or 1 bread
≥100 mg/dl Không bô sung ___
Cường đô trung
bình
<100 mg/dl 25-50 grams trươc tâp rôi
thêm 10-15 grams/hr,
nếu cân thiết
½ meat sandwich
+ milk or fruit
80-170 mg/dl 10-15 grams 1 fruit or 1 bread
180-300 mg/dl Không bô sung ___
≥ 300 mg/dl Không tâp ___
Cường đô cao
hoặc tập thê dục
<100 mg/dl 50 grams 1 meat sandwich
+ milk or fruit
180-300 mg/dl 10-15 grams/hr 1 fruit or 1 bread
≥ 300 mg/dl Không tâp ___
1041. Exchanges For All Occasions, Marion Franz, RD, MS, 1987
• 10. Dự định ăn bữa phụ sau chích (thời gian và
số lượng carbohydrate)
• 11.Chức năng thận ( 25% insulin thải qua thận
hàng ngày ) nhằm giảm liều insulin ngoại sinh
nhất là loại insulin tác dụng kéo dài
• 12.Bệnh lý dạ dày ĐTĐ (Gastroparesis) nhằm
chọn thời điểm để chích insulin nhanh cho từng
bữa ăn tránh hạ đường huyết ngay sau ăn .
•
Kết Luận
• Khuyến cáo sử dụng insulin cho
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chính là 3 đúng
• 1.Sử dụng đúng thời điểm
2.Sử dụng đúng loại insulin
3.Sử dụng đúng người bệnh (cá nhân hóa)
Chân thành cám ơn
sự theo dõi của quý đồng nghiệp
