Injertos criopreservados

INJERTOSCRIOPRESERVADOS

REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA

DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADORESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

DR. GIOVANNI GARCIAPROFESOR CIRUGIA VASCULARIPS UNIVERSITARIA - LEON XIII

HOSPITAL SAN VICENTEUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

AGRADECIMIENTO

DR. WILLIAM RAMIREZ

CIRUJANO VASCULAR

IPS UNIVERSITARIA - LEON XIII

Búsqueda de la Evidencia

• Se realiza una búsqueda de la evidencia enlas bases de datos Medline, Embase,Cohcrane, Tripdatabase, Scielo

• Palabras clave: Arterial graft, Allograft,Homograft, Transplantation,Immunosuppression, Complement,Aloinjerto arterial criopreservado,Degeneración del injerto, Infección protésica,Isquemia crítica, Vena autóloga

Niveles de Evidencia

Injertos Vasculares

• “El éxito de un puente depende directamente delinjerto utilizado”

• Debe ser estar disponible, fácil de manejar,resistente a la trombosis y la infección, durable,barato y debe tener características similares alvaso que va a sustituir

• El injerto ideal No existe, lo mas parecido son los vasos autólogos

Rutherford’s Vascular Surgery. 8th Edition. 2014. Capitulo 94

Injertos Vasculares

Un poco de historia…..

Febrero 24, 1914

Historia

Jeger E: Zur Technik der Blutgefassnaht. Beitr Klin Chir 97:553, 1915

Historia

• En 1948 Gross describióla primera serie dealoinjertos arterialesfrescos

• En 1955 Linton publicauna serie conaloinjertos venososfrescos

• Gross RE, et al: Preliminary observations of the use of human arterial grafts in the treatment of certaincardiovascular defects. N Engl J Med 239:578, 1948.

• Linton RB: Some practical considerations in the surgery of blood vessel grafts. Surgery 38:817, 1955

Historia

• En los años 50 se empieza aestudiar la criopreservaciónde aloinjertos

• En los años 50`s Groos,Dubost, Oudot, Szilagyi

• Ormaechea 1957, primerimplante aórtico enSuramérica (Uruguay)

• Gross RE, et al. Arterial for methods preservation and transplantation of grafts. 1949• Dubost , et al. A propos du traitement des aneurysmes de l’aorte: ablation de l’aneurisme et retablissement de l continuité

par greffe d’aorte humaine conservée. 1950• Oudot et al. La greffe vasculaire dans les thromboses du carrefour aortique. 1951• Szilagyi OF, et al. Biologic fate of human arterial homograft. 1957• Ormaechea C, et al. Trombosis aortoiliaca. Tratamiento Quirurgico. 1959

Wesley, Donaldson y Bahnini

Historia

• Wesley SM, et al. The uses of fresh tissue arterial substitutes in infected fields. 1975• Donaldson RM, et al. Homograft aortic root replacement complicated prostetic valve endocarditis. 1984• Bahnini TO, et al. Even traitement des infections arterielles par allogreffe arterielle in situ. Le remplacement

artériel: Principes et Aplications. 1992 – 1997.

Historia

Arteria Carótida Bovina Vena Umbilical Humana

• Rosenberg N, et al: Tanned collagen arterial prosthesis of bovine carotid origin in man. Ann Surg 164:247–256, 1966.

• Dardik H, et al: Successful arterial substitution with modified human umbilical vein. Ann Surg 183:252–258,1976.

Historia

Fistulas AV

Tratamiento de aneurismas en

infantes

Revascularización infrainguinal

Problema

• La tasa de infección de injerto vascular esvariable, menor 1% en injertos aórticos hasta 6%en injertos en miembro inferior*

• La tasa de infección de injertos de fistulas AVsintéticos es aproximadamente 3,5%**

• Ausencia de material autólogo para la realizaciónde una revascularización arterial se presenta enun 5 a 10% de los casos

• Herscu G, Wilson SE. Prosthetic infection: lessons from treatment of the infected vascular graft. Surg ClinNorth Am 2009;89:391–401*

• Ryan SV, Calligaro KD, Scharff J, et al. Management of infected prosthetic dialysis arteriovenous grafts. JVasc Surg 2004;39:73–8.**

Injertos Criopreservados -Preparación

• La criopreservaciónpuede resultar en dañocelular

• Gradiente de presión devapor entre matrizextracelular y citoplasma

• Crioproectores:Dimetilsulfóxido y glicerol

Faggioli GL, et al: The role of cryopreserved vein allografts in infrainguinal reconstructions. Adv Vasc Surg 3:173,1995

Injertos Criopreservados -Preparación

• En los últimos 20 años se han realizado adelantos en lacriopreservación

• Criopreservante mas usado hoy es el Dimetilsulfóxidoen dilución al 10 – 20% - Albumina 20% - Medio TC199

• La velocidad de enfriado mas adecuada es 5 °C/seg.

• La conservación debe hacerse entre -102 °C a – 196 °C

• Adición de aditivos como Condroitin-SulfatoFaggioli GL, et al: The role of cryopreserved vein allografts in infrainguinal reconstructions. Adv Vasc Surg 3:173,1995

• Venas y arterias criopreservadas son afectadaspor la criopreservación y el rechazo inmune

• La criopreservación tiene efecto mecánico sobrelas paredes del vaso (elasticidad y “compliance”)

• Modelos in vitro han mostrado que no haycambios significativos entre injertos frescos ycriopreservados

Injertos Criopreservados – Histología y Fisiología

Pukacki F, et al: The mechanical properties of fresh and cryopreserved arterial homografts. Eur J VascEndovasc Surg 20:21–24, 2000.

• Largos tiempos de almacenamientos hanmostrado cambios en la pared del vaso(intima, media y adventicia) pero no en lapermeabilidad

• Cambios histológicos en proyección de lasmicrovellosidades, vacuolización delcitoplasma, prominencia del núcleo yinterrupción de las uniones estrechas

Malone JM, et al: Venous cryopreservation: endothelial fibrinolytic activity and histology. J Surg Res 29:209–222, 1980.


• Perdida endotelial del injerto cuando se expone al flujoarterial

• Hay acumulación de colesterol de las VLDL

• Se conserva la función vasodilatadora endotelial aunque unpoco disminuida

• No hay disminución de la actividad de la trombomodulina

• La actividad fibrinolítica es similar pero se puede afectarnegativamente con la criopreservación


Faggioli GL, et al: The role of cryopreserved vein allografts in infrainguinal reconstructions. Adv Vasc Surg 3:173,1995

• Provocan una respuesta inmune que se cree quepueden ser mitigada por el proceso decriopreservación

• Hacen gatillo en la respuesta de las célulasendoteliales produciendo antígenos de superficie

• El rechazo inmunológico crónico parece ser elresponsable de la disminución de lapermeabilidad y la degeneración aneurismática

Injertos Criopreservados -Inmunología

Schmitz-Rixen T, et al: Immunosuppressive treatment of aortic allografts. J Vasc Surg 7:82–92, 1988

• La manipulación de la respuesta inmune del huéspedpuede atenuar la respuesta inmune y mejorar lapermeabilidad

• Ochsner mejoro la permeabilidad de los injertostrasplantando injertos donantes compatibles ABO con elreceptor

• Hasta ahora ningún régimen de inmunosupresión hademostrado mejoras en la permeabilidad del injerto

• Pueden producir una alosensibilización que puede interferiren futuros trasplantes

Injertos Criopreservados -Inmunología

Ochsner JL, et al: Experience with fresh venous allografts as arterial substitute. Ann Surg 173:933–939, 1971.

Usos de los Injertos Criopreservados

• Puentes en las extremidades en ausencia de injerto autógeno

• Fistula arteriovenosa para diálisis

• Reemplazo de injertos protésicos infectados

• Existen muchos protocolos de manejo de injertos

• Vena safena mayor, Vena femoral y segmentosarteriales múltiples

• Se realiza tamizaje de infecciones bacterianas,virales y fúngicas

Preparación del Injerto

• Ramas del injerto son ligadas y el tamaño esmedido con dilatadores

• Se realizan pruebas de patógenos, introducido ensolución antibiótica y puesto en solución decrioprotección y se almacena en nitrógenoliquido en fase de vapor a – 110 a – 196 °C

• En general las venas, pero no las arterias sedeben clasificar en grupo ABO/Rh

• Al comienzo del procedimiento el injerto sedescongela rápidamente por inmersión en bañode agua caliente a 37 a 42 °C durante 20 minutos

• Después se lava en distintas soluciones y quedalisto para el uso

• La técnica de colocación no difiere de unaanastomosis convencional

Preparación del Injerto

Serie Número Injertos

Permeabilidad Primaria (1

año) %

Permeabilidad Secundaria (1

año) %

Salvamentode

extremidades (2 años) %

• Farber - 2003• Martin - 1994• Randon - 2010• Harris - 2001• Bannazadeh - 2009• Shah - 1993• Carpenter y

Tomaszewski - 1997• Walker - 1993• Buckley - 2000• Harris - 1993• Leseche - 1997

24011510880664340

39262525

303756

36,8196613

2887--

-4073-

42--

46-

3652

7166706273-

42

67807478

Resultados Injertos de Safena Criopreservados

• Reportes de casos y series retrospectivas

• No hay técnicas de criopreservación idénticas

• Variabilidad de los pacientes, localización de lasanastomosis, uso de anticoagulantes y deinmunosupresión

• Análisis multivariado identifican diabetes comofactor negativo en la permeabilidad

Resultados Injertos de Safena Criopreservados

Farber A, et al: Cryopreserved saphenous vein allografts in infrainguinal revascularization: analysis of 240grafts. J Vasc Surg 38:15–21, 2003

Rol de la Anticoagulación

Numerosos estudios han ensayado warfarina y ASA solas o en combinación sin demostrar

mejoría en la permeabilidad

Autor Año

CarpenterFarberHarris MartinShah

19972003199319941993

• Carpenter y Tomaszewski en su estudio no lograrondemostrar que azatriopina mejorara la permeabilidad

• Randon Muestra en un estudio que bajas dosis deciclosporina disminuyeron el rechazo del injerto ytrombosis, con mínimos efectos secundarios

• Se considera actualmente que con la evidenciadisponible no se justifica el uso de inmunosupresores

Rol de la Inmunosupresión

• Carpenter JP, et al: Immunosuppression for human saphenous allograft bypass surgery: a prospective randomized trial. J VascSurg 26:32–42, 1997.

• Randon C, et al: Fifteen years of infrapopliteal arterial reconstruction with cryopreserved venous allografts for limb salvage. JVasc Surg 51:869–877, 2010.

• Posner MP, et al: Early results of infrageniculate arterial reconstruction using cryopreserved homograft saphenous conduit(CADVEIN) and combination low-dose systemic immunosuppression. J Am Coll Surg 183:208–216, 1996.

87% permeabilidad primaria en una cohorte de 26 pacientes, utilizando ASA preoperatoria,

intraoperatoria bajas dosis de heparina y dextranos y en el postoperatorio warfarina, ASA

y dipiridamol

Otras consideraciones de los Injertos Safenos

• Son costosos, aproximadamente entre $ 7.000 –$ 9.000 dólares (en 2012), dependiendo de lalongitud del injerto

• Permanecen permeables el tiempo suficientepara permitir la cicatrización de una úlceraisquémica o una amputación menor

• Deben ser considerados en el armamentario delcirujano vascular

• Utilizados en infecciones disfunción de FAV

• Su Indicación es limitada

• Precaución en pacientes que van a ser llevados a trasplante

Resultados de Injertos de Vena Femoral Criopreservados

Serie Número Injertos

Permeabilidad Primaria (1

año) %

Permeabilidad Secundaria (1

año) %

Complicación

• Matsuura - 2000 48 49 75 No aneurismas o

infección

• Lin - 2002 45 68 - 2 Aneurismas – No

infeccion

Resultados Injertos Arteriales Criopreservados

• En una serie de 17 puentes en 16 pacientes conrevascularización infrapoplitea

• 15 pacientes con isquemia critica y 2 conaneurismas, 75% tenían procedimientos previos yla indicación era ausencia de safena autóloga

• Permeabilidad primaria de 51% a 17 meses• Alonso M, et al: Cryopreserved arterial homografts: preliminary results in infrainguinal arterial

reconstructions. Ann Vasc Surg 13:261–267, 1999.

• 35 injertos

• 35% permeabilidad primaria y 59% permeabilidadsecundaria a 18 meses

• 2 requirieron reintervención por aneurisma

• Comparación entre 39 reconstrucciones concriopreservado y 35 puentes con otros materiales

• Morbilidad con cripreservados fue 18% y 57% conlos otros materiales

• Mortalidad a 18 meses fue alta en los dosgrupos: 31% en criopreservados y 43% en losotros

• Los resultados obtenidos muestran que estosinjertos no son superiores a los de safenacriopreservada, con tasas de permeabilidadbajas y predisposición a los aneurismas

Brown KE, et al: Arterial reconstruction with cryopreserved human allografts in the setting of infection: asingle-center experience with midterm follow-up. J Vasc Surg 49:660–666, 2009.

• Los injertos cripreservados se han utilizado en el manejo de prótesis aorticas infectadas

• En la experiencia Italiana, 44 pacientes fuerontratados con 13 injertos aórticos frescos y 31criopreservados sin encontrar diferencias enlas tasas de éxito


Chiesa R, et al: Fresh and cryopreserved arterial homografts in the treatment of prosthetic graft infections:experience of the Italian Collaborative Vascular Homograft Group. Ann Vasc Surg 12:457–462, 1998.

• Estudio francés con 179 pacientes

• 111 injertos frescos y 68 criopreservados

• Hubo diferencias a largo plazo: los injertos frescos seasociaron a ruptura y incremento en las complicaciones


Serie No.Injer.

Injer.Aort.

Seg. Mort.30 d

Comp. Rupt. TasaAmp.

Tromb Dilat.

Bisdas2010

110 57 36 9 18 0 - 2 2

Verhelst2000

90 66 36 17 44 13 1 9 8

Kieffer2004

68 68 34 13 45 2 0 3 -

Noel2002

56 56 5,3 13 55 14 5 5 2

McCready2011

51 43 46 26 26 0 - - -

Vogt2002

49 49 27 6 20 10 - - -

Zhou2006

42 42 12,5 17 50 0 14 6 0

• Estudio retrospectivo con 54 pacientes

• Mortalidad a 30 días fue de 28%, con una tasa decomplicaciones tempranas de 19%

• Edad, falla renal, procedimiento de urgencia yenfermedad coronaria fueron predictores demortalidad

Seguimiento

• Se realiza en el postoperatorio mediante eco-Doppler tres y seis meses, y posteriormentecon carácter anual

• Entendemos como fallos la trombosis delinjerto, el desarrollo de estenosis así comouna posible degeneración o degradación deestos

Conclusiones

• Los aloinjertos tienen varias características de uninjerto ideal

• La evidencia disponible acerca de los injertoscriopreservados es muy limitada

• Los injertos criopreservados son costosos yconllevan la organización de un equipomultidisciplinario (cirujano vascular, banco detejidos, grupo de trasplantes

• Los resultados de los injertos no han sido muyalentadores, sin embargo:

• Los injertos criopreservados son una alternativapara los pacientes que requieren unarevascularización y no tienen material autólogo

• Los injertos criopreservados son la alternativa deprimera línea para los pacientes con infección deprótesis, con resultados limitados

Conclusiones

Health & Medicine

Injertos criopreservados