INFLAMMATORY & INFECTIOUS ORTHOPAEDICS DISEASESFOR NURSING STUDENTS

Police Captain Aphisit TamsatInstructor at Police Nursing College

2/15/20171

OUTLINEInflammatory & Infectious Orthopaedic Diseases• Osteoarthritis• Osteomyelitis• Rheumatoid arthritis• Septic arthritis• Gouty arthritis• Knee ligament injury• Bone Tumor

2/15/20172

โรคข้อเสื่อมOSTEOARTHRITIS

• จัดอยู่ในกลุ่ม degenerative joint disease (DJD) • บางครั้งเรียกว่า hypertrophic arthritis, osteoarthrosisหรือ senescent arthritis

2/15/20173

• ส่วนใหญ่เกิดกับข้อที่รับน้้าหนักมาก• ข้อสะโพก (hip) • ข้อเข่า (Knee) • ข้อที่ใช้งานมาก

OSTEOARTHRITIS

2/15/20174

สาเหตุ1. Primary osteoarthritis• เกิดจากการสึกหรอ•การเสื่อมของข้อ โดยไม่มีสาเหตุน้า•พบในคนอ้วน คนที่ยกของหนักประจ้า •พบบ่อยในผู้สูงอายุ •พบมากในเพศหญิง

2/15/20175

2. Secondary osteoarthritis• มีความผิดปกติมาแต่ก้าเนิด • ได้รับบาดเจ็บ• การอักเสบของข้อ เช่น hip dislocation,

hip displasia, rheumatoid arthritis, และ gout เป็นต้น

• ผลจากโรคอื่นๆ เช่น hemophilia และ acromegaly เป็นต้น

พยาธิสรีรวิทยา•articular cartilage และกระดูกใต้กระดูกอ่อน (subchondral bone) เสื่อมกลายเป็นสีเหลืองขุ่น •ผิวข้อจะเริ่มขรุขระและมีรอยแตก • เมื่อเศษกระดูกอ่อนหรือกระดูกอ่อนแตกหลุดเข้าไปใน synovial fluid ท้าให้synovial membrane เกิดการอักเสบ•หลังจากนั้นจะมีการสร้าง osteophyte หรือ spur ที่ขอบของข้อ ท้าให้ขัดขวางการเคลื่อนไหวของขอ้และท้าให้มีอาการปวดข้อ

(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)

2/15/20176

2/15/20177

2/15/20178

2/15/20179

อาการและอาการแสดง•ปวดข้อ โดยระยะแรกจะปวดลึกๆ ในข้อ และหายไปเมื่อข้อได้พัก •แต่ระยะหลังแม้เคลื่อนไหวเพียงเล็กน้อยก็จะมีอาการปวดได้•Loss of movement and altered function • joint enlargement• joint stiffness•Crepitus คือ มีเสียงกรอบแกรบเกิดขึ้นเมื่อเคลื่อนไหวข้อ

2/15/201710

• Node แบบมกี้อนนูนเกิดขึ้นบริเวณข้อน้ิวมือ DIP (distal interphalangeal joints) เรียกว่า Heberden’s node• joint warmth• limitation of movement• joint deformity• joint instability• muscle atrophy• gait disturbance

2/15/201711

OSTEOARTHRITIS

การรักษา1. การรักษาตามอาการ (conservative treatment) • ก้าจัดสาเหตุส่งเสริมที่ท้าให้ข้อเสื่อมเร็วขึ้น • ลดหรือพักการใช้งานข้อที่มีอาการ • การใช้ยา (Drugs) • กายภาพบ้าบัด (Physiotherapy)

2/15/201712

การใช้ยา (DRUGS) • ยาบรรเทาปวด เช่น paracetamol• ยาต้านการอักเสบ กลุ่ม prostaglandin inhibitors • ยา aspirin เป็นยาแก้ปวดที่ได้ผลรวดเร็ว • ยา NSAID ได้แก่ Naproxen, Diclofenac และ piroxicam• ยา indomethacin รับประทานหลังอาหารทันทีหรอืร่วมกับยาลดกรด

2/15/201713

NONSTEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS OR ACETAMINOPHEN FOR OSTEOARTHRITIS OF THE HIP OR KNEE?

A SYSTEMATIC REVIEW OF EVIDENCE AND GUIDELINESANKE WEGMAN, DANIËLLE VAN DER WINDT, MAURITS VAN TULDER, WIM STALMAN AND THEO DE VRIES

CONCLUSION: Acetaminophen is often effective in OA and is associated with fewer adverse

reactions than NSAID. Available evidence supports the recommendations of recent guidelines to use acetaminophen as initial therapy for OA in addition to nonpharmacological interventions. Further research is needed to establish the efficacy of NSAID or acetaminophen in relevant subgroups of patients. We agree with guidelines that it is important that treatment is tailored to individual patients taking into account the severity of symptoms, previous use of acetaminophen, and the patient's knowledge, expectations, and preferences.

2/15/201714 The Journal of Rheumatology February 2004, 31 (2) 344-354

2/15/201715

Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis.

da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S.

Lancet. 2016 May 21;387(10033):2093-105. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. Epub 2016 Mar 18.

INTERPRETATION:On the basis of the available data, we see no role for single-agent paracetamol for the

treatment of patients with osteoarthritis irrespective of dose. We provide sound evidence that diclofenac 150 mg/day is the most effective NSAID available at present, in terms of improving both pain and function. Nevertheless, in view of the safety profile of these drugs, physicians need to consider our results together with all known safety information when selecting the preparation and dose for individual patients.

การรักษาด้วยการผ่าตัด (OPERATIVE TREATMENT)

• Osteotomy : การผ่าตัดเพื่อแก้ไขส่วนที่ผิดปกติ • Arthrodesis : การผ่าตัดเชื่อมข้อ • Arthroplasty : การผ่าตัดเปลี่ยนข้อใหม่

2/15/201716

โรคกระดูกอักเสบ OSTEOMYELITIS

• เป็นการอักเสบติดเชื้อของกระดูกทุกชั้น ตั้งแต่ bone marrow, cortex จนถึงชั้น periosteum• ต้าแหน่งที่มกีารติดเชื้อบ่อยในวัยผู้ใหญ่ คือ กระดูกสันหลัง เท้า และ กระดูกต้นขา (มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)

2/15/201717

ประเภทของการอักเสบติดเชื้อของกระดูก 1. กระดูกอักเสบติดเชื้อเฉียบพลัน (Acute Osteomyelitis)• พบบ่อยในเด็กอายุต่้ากว่า 12 ปี

• พบในเด็กชายเป็นมากกว่าเด็กหญิง

• ต้าแหน่งที่พบว่ามีการติดเชือ้บ่อยที่สดุในวัยเด็กคือ proximal tibia, distal femur, proximal femur, proximal humerus และ distal radius

• ผู้ใหญ่พบที่กระดูกสันและมักลามไปตาม ligament

2/15/201718

2. กระดูกอักเสบติดเชื้อเรื้อรัง (Chronic Osteomyelitis)• เกิดขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อที่กระดูก

และการรักษาในระยะแรกไม่ได้ผล รวมทั้งระยะเวลาที่กระดูกมีการติดเชื้อนานเป็นเดือนหรือเป็นปี

สาเหตุAcute Osteomyelitis• อาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย• Staphylococcus, streptococcus,

Pseudomonas, หรือ Mycobacterium tuberculosis เป็นต้น

• เชื้อรา เช่น Actinomycoces, Blastomycoces เป็นต้น• เชื้อไวรัส เช่น Measles, Mumps เป็นต้น

(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)

2/15/201719

Chronic Osteomyelitis• เป็นการอักเสบติดเชื้อเรื้อรังจากภายนอก

• หรือจากการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดใส่โลหะยึดตรึงภายใน (internal fixation) เป็นต้น

• หรือเป็นการอักเสบติดเชื้อภายใน • อาจจากส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย เช่น ฝี

ตุ่มหนอง เป็นต้น (มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)

พยาธิสรีรวิทยา

• เป็นอักเสบติดเชื้ออย่างเฉียบพลัน• เชื้อแพร่กระจายมาตามกระแสเลือด • เชื้ออยู่ที่บริเวณ metaphysis ของ

กระดูก• มีหนองดันออกมาภายนอกกระดูก โดย

ออกมาทาง Volkman และ Harversion’s canal มาขังอยู่ใต้เยื่อหุ้มกระดูก (Subperiosteum)

• เมื่อหนองเพิ่มมากขึ้นจะดัน periosteum ให้แยกออกจาก cortex • เมื่อ cortex ขาดเลือดมาเลี้ยงจะมีการ

ตายของกระดูกและแยกตัวออกจากกระดูกที่ยังมีชีวิตกลายเป็นกระดูกที่ตายเรียกว่า Seguestrum

2/15/201720

Acute Osteomyelitis

2/15/201721

2/15/201722

CHRONIC OSTEOMYELITIS• มกีารสร้างกระดูกขึ้นใหม่ เรียกว่า Involucrum • หนองจะพยายามดันทะลุผ่าน Involucrum และผ่านไปตาม tract จนทะลุผ่านผิวหนังออกมา • ส่วนกระดูกที่ตาย (sequestrum) ค้างอยู่ภายในจะถูกขับออกจากร่างกายผ่านทาง sinus ทีอ่าจเปิดชั่วคราว และกลับเป็นใหม่ได้อีก

2/15/201723

อาการและอาการแสดงAcute osteomyelitis

•ระยะแรกมไีข้สูง หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร •อาการปวดมากร่วมกับมีอาการอักเสบคือ บวม แดง ร้อนบริเวณกระดูกท่ีมีปัญหา โดยเฉพาะเป็นบริเวณส่วนปลายของกระดูกรูปยาว (metaphysis) •เจ็บเวลาเคลื่อนไหว

2/15/201724

CHRONIC OSTEOMYELITIS•ผิวหนังบริเวณที่กระดูกมีการติดเชื้อจะเกิดแผล บางครั้งเป็นรู •มีหนองไหลออกมา •ไมม่ีไข้ •อาการทั่วไปมักปกติ •ถ้ามีการอุดตันของหนองในโพรงกระดูก ผู้ป่วยอาจมีไข้สูง ผิวหนังบริเวณนั้นบวมแดง ปวดเป็นครั้งคราวได้

2/15/201725

การรักษาAcute Osteomyelitis1. immobilize2. ยาปฏิชีวนะ 3. น้้าเกลือ (กรณีเกิดภาวะขาดดุลของน้้าและเกลือแร)่4. ให้อาหารพวก high protein, high calories และ high vitamin C5. ท้าการผ่าตัดเอาหนองออก โดยท้า Incision and Drainage (I & D)

ในกรณีที่มีหนองใต้ periosteum2/15/201726

CHRONIC OSTEOMYELITIS• ยาปฏิชีวนะ• Antibiotic cement bead (Gentamycin PMMA) ใสไ่ว้บริเวณกระดูกที่มีการอักเสบเรื้อรัง• Sequestrectomy เพื่อเอากระดูกที่ตายออกให้หมด และท้าให้บริเวณที่มีการอักเสบเรื้อรังมีเลือดมาเลี้ยงอย่างท่ัวถึง ซึ่งนับเป็นวิธีที่ได้ผลดีที่สุด

2/15/201727

ข้ออักเสบรูมาตอยด์RHEUMATOID ARTHRITIS

• เกิดกับข้อที่บุด้วย synovial membrane (synovial joint) • เป็น systemic disease• เกิดได้เกือบทุกข้อทั่วรา่งกาย •มักเป็นกับข้อเล็กๆ เช่น มือและเท้า โดยอาจมีการอักเสบที่ เอ็นกล้ามเนื้อ พังผืด กล้ามเนื้อ•พบบ่อยที่สุดในอายุระหว่าง 30-50 ปี • เกิดในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย

2/15/201728

สาเหตุ- ยังไม่ทราบแน่ชัด - ปัจจัยส่งเสริมที่อาจเป็นสาเหตุของโรคนี้ คือ• Infectious agents :- เชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสบางชนิด• Autoimmune defects

2/15/201729

2/15/201730

พยาธิสรีรวิทยา• เริ่มที่ synovial membrane มีการติดเชื้อหรือจากความผิดปกติทาง immune ท้าให้เกิดการอกัเสบเกิดขึ้นที่เยื่อบุข้อเรียกว่า synovitis• บริเวณข้อจะมีลักษณะบวมและร้อน เยื่อบุข้อหนาตัวขึ้น มี granulation tissue ยื่นไปปกคลุมกระดูกอ่อนเรียกว่า pannus และมีน้้าในข้อ (synovial fluid) เพิ่มมากขึ้น • เคลื่อนไหวข้อได้น้อยลง ข้ออาจติด ข้อพิการผิดรูปและเสียหน้าที่ไป ท้าให้ข้อไม่มั่นคง (instability) อาจมีข้อเคลื่อน (subluxation) หรือข้อหลุด (dislocation) และมคีวามพิการจากข้อติดยึด/ข้อแข้งได้ถ้าโรครุนแรงขึ้น

(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)2/15/201731

2/15/201732

2/15/201733

2/15/201734

อาการและอาการแสดง• มีข้ออักเสบมากกว่า 2 ข้อขึ้นไป • การอักเสบเป็นติดต่อกันนานกว่า 6

สัปดาห์ขึ้นไป• ปวดข้อ ข้อบวม ร้อน เคลื่อนไหวข้อได้

จ้ากัด • บางรายจะมีอาการปวดและข้อฝืดแข็ง

มากในตอนเช้าอย่างน้อย 30 นาที ที่เรียกว่า morning stiffness • บางคร้ังจะมีอาการมากขึ้นหลังออก

ก้าลังกาย อาจมีอาการนี้นานเป็นชั่วโมงหรือหลายชั่วโมง

• ข้ออักเสบชัดเจนหลายข้อพร้อมกันทั้งสองข้าง (symmetrical) และเป็นกับข้อเล็กๆ • ไม่พบว่าที่ distal interphalangeal

(DIP) joint • ข้อที่พบว่ามีการอักเสบบ่อยที่สุดคือ ข้อ

นิ้วมือ ข้อนิ้วเท้า และข้อมือ ที่พบรองลงมา ได้แก่ ข้อเข่า ข้อไหล่ ข้อสะโพก ข้อเท้า เป็นต้น

2/15/201735

•มี subcutaneous nodules เกิดขึ้น มักจะพบบริเวณที่ได้รับแรงกระแทกหรือมีการถูไถบ่อยๆ •Node จะพบว่าข้อนิ้วมือบริเวณ PIP (proximal interphalangeal) joint ใหญ่ขึ้น เรียกว่า Bouchard’s nodes

•Deformity โดยเฉพาะที่ ulnar deviation และถ้าเป็นมากขึ้น PIP joints จะมี hyperextension และ DIP joints มี flexion ซึ่งเรียกว่า swan-neck deformity

2/15/201736

อาการและอาการแสดง (ต่อ)

ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR RA

2/15/201737

the American College of Rheumatology (ACR) and European League Against Rheumatism (EULAR)

การแปลผล ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR RA

•ถ้าได้ 6 คะแนนขึ้นไป (เต็ม 10 คะแนน) โดยที่ 1 คะแนน ในนั้นต้องมาจาก synovitis ที่ไม่ได้เกิดจากโรคอื่น หมายถึง เป็น RA•ถ้าได้ 4-6 คะแนน หมายถึง สามารถวินิจฉัยเป็น RA ได้ แต่ต้องมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เป็น positive ทั้งAUTOANTIBODIES และ ACUTE PHASE REACTANTS

2/15/201738

การรักษารักษาตามอาการ (Conservative treatment) • ยา NSAIDs เป็น first line drugs• Rest and immobilization• ใช้เครื่องมือช่วยท้า Rehabilitation

2/15/201739

การรักษาด้วยการผ่าตัด (OPERATIVE TREATMENT)

• Synovectomy เป็นการผ่าตัดเลาะเย่ือบุข้อที่หนาออก • Repair soft tissue เป็นการผ่าตัดซ่อมแซมเอ็นกล้ามเนื้อ (tendon) ที่ถูกท้าลาย•Osteotomy เป็นการผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนต้าแหน่งการลงน้้าหนักของข้อ•Arthroplasty เป็นการผ่าตัดเพื่อจัดหรือเปลี่ยนข้อใหม่ (Joint replacement) •Arthrodesis การผ่าตัดเชื่อมข้อให้ติดกัน ส่วนใหญ่ท้าที่ข้อมือและข้ออื่นๆ ของ

ส่วนบน (upper limb) • Spinal fusion ในกรณีที่กระดูกสันหลังส่วนคอมีความไมม่ั่นคง

2/15/201740

ข้อติดเชื้อ หรือ ข้ออักเสบติดเชื้อ SEPTIC ARTHRITIS

• การอักเสบ ติดเชื้อ บริเวณกระดูกใกล้ข้อ • หนองที่เกิดขึ้นจะไม่ผ่านไปทางผิวหนังแต่จะเข้าไปในข้อ ส่งผลให้มีการอักเสบติดเชื้อของข้อ (septic arthritis) • ข้อที่พบว่ามีการติดเชื้อบ่อย คือ ข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อไหล่ ข้อศอก และ ข้อมือ

2/15/201741

สาเหตุ• ติดเชื้อกลุ่มแบคทีเรียท่ีท้าให้เกิดหนอง เชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ Staphylococcus aureus รองลงมา ได้แก่ Streptococcus • เชื้อโรคเข้าข้อได้ 3 ทาง คือ กระแสเลือด บาดแผล และจากการลุกลามจากบริเวณกระดูกที่อักเสบ

2/15/201742

2/15/201743

2/15/201744

2/15/201745

พยาธิสรีรวิทยา• เริ่มเมื่อมีการติดเชื้อในข้อจะท้าให้ synovium membrane บวม มีเลือดมาคั่งและมี

ของเหลว (exudate) เข้าไปในข้อ ท้าให้ข้อบวมตึง • จากนั้นของเหลวในข้อจะขุ่นมากขึ้น จนกลายเป็นหนองและท้าลายกระดูกอ่อนผิวข้อ • มี pannus เกิดขึ้น ท้าให้กระดูกอ่อนไม่ได้รับอาหารจากน้้าหล่อเลี้ยงข้อ • เยื่อหุ้มข้อ (capsule) หนาตัวขึ้น ท้าให้ข้อเคลื่อนไหวได้น้อยลง • เกิดข้อยึดติดกัน (fibrous ankylosis) หรือข้อเชื่อมกัน (bony ankylosis) ในที่สุด

(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)

2/15/201746

อาการและอาการแสดง

•ปวดบริเวณข้อ •ปวดมากแม้ขยับเพียงเล็กน้อย •ข้อบวมแดง •กดเจ็บ •มีไข้สูง

•เหงื่อออก •กระหายน้้า •กล้ามเนื้อรอบๆ ข้อเกร็ง •มีของเหลวในช่องข้อเพิ่มมากขึ้น

2/15/201747

2/15/201748

การแปลผล + 1 criterion หมายถึง มโีอกาสเป็น septic arthritis 3%

+ 2 criteria หมายถึง มโีอกาสเป็น septic arthritis 40%

+ 3 criteria หมายถึง มโีอกาสเป็น septic arthritis 93%

+ 4 criteria หมายถึง มโีอกาสเป็น septic arthritis 99.6%

(Kocher., 1999)

การรักษา•bed rest • ให้ยาบรรเทาปวดกลุ่มที่ไม่ใช่ยาลดไข้ เพื่อประเมินผลของยาปฏิชีวนะ•การเจาะหรือดูดน้้าออกจากข้อ เป็นการลดแรงกดดันในข้อและก้าจัดหนองท้าให้อาการปวดข้อลดลง• ให้ยาปฏิชีวนะ •พักการใช้ข้อที่อักเสบ โดยการเข้าเฝือกปูน ดึงถ่วงน้้าหนัก•การผ่าตัดในรายที่ตรวจพบว่ามีหนองเกิดขึ้นในช่องข้อ เพื่อระบายหนองออก

2/15/201749

2/15/201750

โรคเกาซ์GOUT/ GOUTY ARTHRITIS

•มีการอักเสบของข้อแบบเป็นๆ หายๆ •เกิดจากมีระดับ uric acid ในเลือดมากกว่าปกติ •ส่วนใหญ่พบในชายวัยกลางคนและหญิงวัยหมดประจ้าเดือน

(มณฑา ลิ้มทองกุล, 2552)

2/15/201751

สาเหตุ•Primary Gout สาเหตุไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจากไตไม่สามารถก้าจัดกรดยูริคออกได้ตามปกติจึงท้าให้เกิดภาวะ hyperuricemia

•Secondary Gout เกิดจากมีสารพิวรีน (purine) ที่เป็นสารตั้งต้นของกรด ยูริคเพิ่มมากขึ้น มักพบมากใน leukemia และอาจพบได้ chronic renal insufficiency, ketoacidosis, lactic acidosis, และในผู้ป่วยที่ได้รับยา diuretics, cyclosporine, levodopa และ pyrazinamide เป็นต้น

2/15/201752

พยาธิสรีรวิทยา•กรดยูริคตกผลึกเกาะตามข้อและเนื้อเยื่อเก่ียวพัน แล้วท้าให้เกิดการอักเสบ•Acute gouty arthritis จะมีผลึก micro crystals ของโซเดียมยูเรตเกาะใน synovial membranes ของข้อ •chronic tophaceous gout จะพบ tophi ที่กระดูกอ่อนของหูและรอบๆ ข้อ

2/15/201753

อาการและอาการแสดง มี 3 ระยะ1. Asymptomatic hyperuricemia ไมม่ีอาการแสดงทางคลินิก

แต่มีกรดยูริคในเลือดสูง2. Acute gouty arthritis เริ่มที่ข้อใดข้อหนึ่ง พบบ่อยที่สุด คือ

นิ้วหัวแม่เท้า (metatarsopharyngeal joint of great toe) เรียกว่า podagra มักเกิดเวลากลางคืน อาการที่พบคือ ปวด มีไข้ เบื่ออาหาร ประมาณ 2-3 วัน ในรายที่เป็นรุนแรงอาจมีอาการเป็นอาทิตย์ แล้วค่อยๆ หายได้เองในเวลา 3-10 วัน

2/15/201754

3. Chronic tophaceous goutข้ออักเสบเรื้อรังไม่มีช่วงที่หายขาด และจะเริ่มมีก้อนผลึกยูเรต

(tophi) ใน synovium, subchondral bone, olecranon bursa และ infrapatella และ achillis tendons เป็นต้น ซึ่งหากมีก้อนผลึกใน tendon sheath ของมือและข้อมือ จะท้าให้เกิด trigger finger หรือ carpal tunnel syndrome ได้ หรืออาจเกิดความดันโลหิตสูง เบาหวาน และ cardiac/cerebral atherosclerosis ได้

2/15/201755

การรักษา1. เมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้น ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยา Colchicine,

Non Steroid Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs), หรือ Corticosteroid2. กรณีมี Hyperuricemia จะเน้นการป้องกันการอักเสบโดยแก้ไขสาเหตุที่ท้าให้มีกรดยูริคเลือดสูง ซึ่งสามารถท้าได้โดย

- การให้ยาเพื่อลด/ ห้ามการลังเคราะห/์ การหลั่งของเกลือยูเรต- หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีสารพิวรีนสูง และดื่มน้้ามากๆ - หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ - รักษาระดับกรดยูริคในเลือดให้น้อยกว่า 5 mg/dl

2/15/201756

สารทีม่ีพวิรีนสูง• แตงร้าน• กึ๋นไก/่ ไส้• เนื้อเป็ด/ไก่• สมอง• หัวใจ

• ตับ/ ตับอ่อน• น้้าจากธัญพืชต่างๆ• นมธัญพืชต่างๆ• นมข้าวกล้อง• ยอดกระถิน

• ยอดฟักแม้ว• ยอดฟักทอง• น้้าปลา• ถั่วเขียว/ด้า/แดง• ปลาเล็ก

2/15/201757

การบาดเจ็บของเอ็นข้อเข่า KNEE LIGAMENT INJURY

• เกิดจากการเปลี่ยนทิศทางการเคลื่อนไหวของเข่าอย่างกะทันหัน • หากเข่าถูกกระแทกจากทางด้านข้างด้านนอกไปชนเข่าอีกข้างท้าให้เส้นเอ็นไขว้หลังข้อเข่า (MCL) ฉีกขาด• หากเข่าถูกกระแทกจากทางด้านข้างด้านในออกไปด้านนอกท้าให้เส้นเอ็นด้านข้างด้านนอก (LCL) ฉีกขาด

2/15/201758

สาเหตุ• การเล่นฟุตบอล• การเล่นสกี • การเล่นบาสเกตบอล

(โดยเฉพาะตอนกระโดดลงพื้นจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการบาดเจ็บ) • การเล่นรับบ้ี (Rubby) • การหกล้ม

2/15/201759

2/15/201760

พยาธิสรีรวิทยา• ภายหลังได้รับบาดเจ็บ ข้อเข่าจะเกิดการอักเสบ จนมีน้้าคั่งอยู่ภายในข้อเข่า (effusion) ซึ่ งต่อมาอาจเกิดเลือดออกภายในข้อเข่า (hemarthrosis) เกิดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อข้อเข่าจากการบวมของเข่า ส่งผลให้ ROM ของข้อเข่าลดลง ข้อเข่าอาจหลวม ไม่มั่นคง พลิก หรือข้อเข่าเคลื่อนออกจากกัน •หากการบาดเจ็บมีความรุนแรงจนกระทั่งเส้นเอ็นเกิดการฉีกขาด จะท้าให้เยื้อหุ้มข้อ (capsule) ถูกดึงรั้ง และกระดูกรอบข้อเข่าเคลื่อน จนสูญเสียการทรงตัว

2/15/201761

อาการและอาการแสดง• ปวดและบวมบริเวณเข่า, มี effusion, มี hemarthrosis• เดินล้าบาก• ACL injury มักได้ยินเสียงและรู้สึกเข่าลั่นดัง “ป็อบ” หรือ “popping”• MCL injury หัวเข่าจะชนหัวเข่า• LCL injury หัวเข่าทั้ง 2 ข้าง ถูกผลักออกด้านข้าง• รู้สึกเหมือนเข่าหายไป หรือเข่าทรุด หรือเข่าอ่อน (giving way)• กดเจ็บ (tenderness) ตลอดแนวข้อเข่า

2/15/201762

การรักษา• แบบประคอบประคอง (supportive)

RICE (Rest – Ice – Compression- elevation) or Cryotherapy ช่วยลด tissue damage, swelling, pain,

ส่งเสริม wound healing และ rehabilitation• การใชย้า• การแพทย์ทางเลือก• การผ่าตัด ซึ่งมักพบ Reconstruction หรือ Repaired

2/15/201763

CRYO-CUFF2/15/201764

นภาภรณ์ ปิยขจรโรจน์ และ บังอร ชาตริยานโุยค (2555)

Findings from randomized controlled trials of knee arthroplasty generally showed cold compression therapy provides better outcomes such as pain relief than alternative interventions. While the effects of cold and static compression are clearly better than no treatment, they do not appear to be directly additive.

2/15/201765

2/15/201766

2/15/201767

KNEE BRACES

2/15/201768

• Reduce pain by shifting your weight off the most damaged portion of your knee.

• Improve your ability to get around and help increase the distance you can walk comfortably.

• Knee braces come in a variety of designs, but most are constructed with a combination of rigid and flexible materials — plastic, metal or other composite material for basic structure and support, and synthetic rubber or moldable foam for padding and positioning.

2/15/201769

(2009). Sports Health, 1(5), 416–426.

2/15/201770

มะเร็งกระดูกBONE TUMOR

แบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม1. Primary malignant bone tumor คือ มะเร็งที่เริ่ม

เกิดขึ้นในกระดูก โดยมากจะหมายถึงพวก sarcoma2. Secondary malignant bone tumor or metastatic

bone tumor คือ มะเร็งที่แพร่กระจายจากอวัยวะอื่นมายังกระดูก หรือ carcinoma

(ปิยธิดา อยู่สุข, 2555)

2/15/201771

สาเหตุ•Primary malignant bone tumor

- ไม่ทราบแน่ชัด- ความผิดปกติของยีน- ปัจจัยด้านกายภาพ- ปัจจัยด้านการติดเชื้อ

•Secondary malignant bone tumor- จุดก้าเนิดมักมาจากมะเร็งเต้านม

มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งปอด มะเร็งต่อมไธรอยด์ และมะเร็งไต

2/15/201772

• Pain แบบปวดลึกๆ และรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ อาการปวดที่เด่นชัด ได้แก่ night pain และ rest pain

(นภาภรณ์ ปิยขจรโรจน์, 2555)

• คล้าได้ก้อน (mass) • pathologic fracture จากอิริยาบถในชีวิตประจ้าวัน หรือการได้รับอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรงซึ่งในกระดูกปกติไม่ควรหัก

2/15/201773

อาการและอาการแสดง

การรักษา

• การผ่าตัด • เคมีบ้าบัด • รังสีรักษา• Combine treatment

2/15/201774

การใช้กระบวนพยาบาลในผู้ป่วยที่มปีัญหา

เกี่ยวกับกระดูกอักเสบและติดเชื้อ

2/15/201775

การซักประวัติ1. การค้นหาปัจจัยเส่ียง (finding risk factor) 2. ข้อมูลด้านประชากร (demographic data) 3. ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (present illness) 4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (past illness)5. ประวัติสุขภาพครอบครัว 6. ประวัติการใช้ชีวิต 7. การทบทวนประวัติตามระบบ

2/15/201776

การตรวจร่างกาย1. ลักษณะทั่วไป (General appearance)2. ระบบผิวหนัง (Integumentary system)3. แขนขา (Extremity)4. ตรวจวัดเส้นรอบวง (circumference)5. ฟังเสียงข้อ

2/15/201777

การตรวจร่างกาย (ต่อ)•ตรวจความมั่นคงของข้อ (stability)•ตรวจก้าลังของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคลื่อนไหว (motor power)•ตรวจต้าแหน่งที่ตั้งปกติของกระดูก (skeletal landmark)

2/15/201778

• Ballottement test ให้ผลบวกเมื่อมีอาการเขา่บวม (น้้าหรือเลือด) ROM ลดลง • Pivot shift test ให้ผลบวกเมื่อมกีารเคลื่อนของกระดูก tibial• Lachman test ให้ผลบวกเมื่อมีการเคล่ือนของกระดูก tibial• Anterior drawer test ให้ผลบวกเมื่อเส้นเอ็นไขว้หน้าข้อเข่าฉีกขาด• Posterior drawer test ให้ผลบวกเมื่อเส้นเอ็นไขว้หลังข้อเข่าฉีกขาด• Posterior sag test ให้ผลบวกเมื่อเส้นเอ็นไขว้หลังข้อเข่าฉีกขาด• Quadriceps active test ให้ผลบวกเมื่อเส้นเอ็นไขว้หลังข้อเข่าฉีกขาด

2/15/201779

การตรวจร่างกาย (ต่อ)

การประเมินอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย

2/15/201780

2/15/201781

การประเมินผลการตรวจที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่พยาบาลควรรู้

2/15/201782

OSTEOMYELITIS•การตรวจภาพถ่ายรังสี•ระยะ 2-3 วันแรกของการอักเสบ พบ เนื้อเยื่อหนาขึ้นเนือ่งจากมีอาการบวม และมีการยกตัวของเยื่อหุ้มกระดูก •ระยะ 7-10 วัน พบว่าบริเวณ metaphysis เริ่มมี decalcification และกระดูกจะบางลง

•Bone scan ช่วยในการวินิจฉัยได้ตั้งแต่ 24-48 ชั่วโมงแรกหลังการติดเชื้อที่กระดูก

2/15/201783

RHEUMATOID ARTHRITIS• เอกซเรย์พบเมื่อมีเปลี่ยนแปลงตั้งแต่ระยะกลางขึ้นไป•ระยะแรก (3-6 เดือนแรก) พบ มีการบวมของ soft tissue และมี osteoporosis ในบางรายเริ่มมี narrowing of joint spaces•ระยะกลาง (เกิน 6 เดือน -1 ปีขึ้นไป) มีลักษณะในระยะแรกร่วมกับมี subchondral bone cyst และมี marginal erosion•ระยะรุนแรง (นานกว่า 5-10 ปีขึ้นไป) มีลักษณะของระยะกลางร่วมกับมีการท้าลายของกระดูกออ่น (จน Joint space ไม่มี) และ subchondralbone มากขึ้น•ระยะสุดท้าย มีข้อต่อผิดรูป ข้อหลุด กระดูกสึกกร่อนผิดรูปหรือเชือ่มติดกัน

2/15/201784

SEPTIC ARTHRITIS•การตรวจภาพรังสี พบว่า มีการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนรอบๆ ข้อ •กระดูกรอบๆ ข้อบางลง ในระยะ 2 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ •หลัง 2 สัปดาห์ อาจเห็นช่องข้อแคบลง •กระดูกแหว่งเป็นหย่อมๆ จากการที่ subchondral bone ถูกท้าลายอย่างชัดเจน ในกรณีที่มีอาการเรื้อรัง (มากกว่า 3-4 สัปดาห)์

2/15/201785

KHERANI & SHOJANIA (2007)2/15/201786

• CBC พบ WBC สูงตั้งแต่ 15,000-30,000 ตัว/ลูกบาศก์เซนติเมตร ส่วนใหญ่เป็นนิวโตรฟิลล์

• ESR สูง มคี่าประมาณ 40-80 มิลลิเมตรต่อชั่วโมง ซึ่งแสดงว่าการติดเชื้อที่กระดูก (ค่าปกติในผู้ชาย 0-15 มม./ชั่วโมง และผู้หญิง 0-20 มม./ชั่วโมง)

•Blood culture พบเชื้อที่เป็นสาเหตขุองการอักเสบติดเชื้อ

2/15/201787

Osteomyelitis

RHEUMATOID ARTHRITIS• CBC อาจพบ Normochromic หรือ hypochromic anemia

แต่ค่า Hb ไม่ควรต่้ากว่า 9 mg%• ESR สูงกว่าปกติ• RF (Rheumatoid factor) ได้ผลบวก• ANA (Antinuclear antibody test) การทดสอบนี้อาจให้ผลบวกได้ (ประมาณ

ร้อยละ 20 ของผู้ป่วย)•Uric acid ควรปกติ ยกเว้นในรายรับประทานยาบางชนิด เช่น แอสไพริน

หรือยาขับปัสสาวะ จะท้าให้กรดยูริคสูงชั่วคราวได้

2/15/201788

RF (RHEUMATOID FACTOR)•Rheumatoid arthritis 60-70% •Sjögrens syndrome ≤100 % •Felty's syndrome ≤100 % •Systemic sclerosis 30% • Infective endocarditis ≤ 50% •Systemic lupus erythematous ≤ 40% • Infectious mononucleosis/ Hepatitis/ TB/ Cancer

2/15/201789

RHEUMATOID FACTOR (RF) เป็น autoantibody ที่มีความจ้าเพาะโดยตรงต่อ tissues บริเวณนั้นๆ มีความสัมพันธ์อย่างมากกับ rheumatoid arthritis เป็นแอนติบอดีที่ข้อสร้างขึ้นมาเพื่อต่อต้าน

2/15/201790

Positive titre: >8 mg/dLPositive in:•Rheumatoid arthritis (75-90%), False negative:•20% of Rheumatoid arthritis

False positive in •Other auto immune diseases• Drugs: methyldopa, others.• 1-4% of normal individuals, acute

immune responses (viral infections, including infectious mononucleosis and viral hepatitis), chronic bacterial infections (tuberculosis, leprosy, subacute infective endocarditis), and chronic active hepatitis

RHEUMATOID FACTOR

2/15/201791

2/15/201792

2/15/201793

2/15/201794

2/15/201795

ERYTHROCYTE SEDIMENTATION RATE (ESR)

High LowAnemiaincreased fibrinogenIncreased abnormal proteinsInflammationInfectionMarked ↑↑Collagen diseasesMalignancyTB

Polycythemiaabnormal red cells, eg spherocytosissickle cells Cryoglobulinslow fibrinogen

2/15/201796

2/15/201797

C-REACTIVE PROTEIN (CRP)Positive titre: >6 mg/dLPositive in:• Inflammation

False positive in: • High protein diet

• Smoking

• Aging

• Pregnancy or contraceptive use

• Metabolic syndrome (insulin resistance)

• Diabetes

• Elevated triglycerides

• Cancer2/15/201798

2/15/201799

ANTINUCLEAR ANTIBODIES (ANAS)

2/15/2017100

• พบใน autoimmune diseases • Although ANA test using immunofluorescence assay has been used for over 50 years, it is still considered as the "Gold Standard"

2/15/2017101

2/15/2017102

2015

2/15/2017103

URIC ACIDIncreased in: Decreased renal excretion of Uric Acid

Primary idiopathic HyperuricemiaChronic Renal InsufficiencyDehydration or starvation ketosisDrugs

Overproduction of Uric AcidHGPRTase deficiencyMyeloproliferative disorderLymphoproliferative disorderChemotherapy

Decreased in:DrugsSIADHHemochromatosisProtein or purine deficient diet

2/15/2017104

SEPTIC ARTHRITIS• CBC พบ WBC สูง• ESR สูงกว่าปกติ• เพาะเชื้อพบเชื้อ Bacteria ที่เป็นสาเหตุ

2/15/2017105

ตัวอย่างการวิเคราะห์กรณีศึกษาผู้ป่วยที่มีปัญหากระดูกอักเสบและติดเชื้อ

2/15/2017106

QUIZ หลังเรียน• ขอให้ทุกคนน้าโทรศัพท์มือถือ ที่เป็นรุ่นรองรับ Wifi, edge, 3G, 4G, 4G+, 5G หรือที่ advance กว่านี้• แล้วเลือก browser ที่ตอนเองถนัดไม่ว่าจะเป็น Google Chrome, Firefox, Internet Explorer, Opera, Safari, etc.• Search ค้าว่า Quizzizz จะเจอ web ที่ชื่อว่าhttps://quizizz.com/join/

• น้า Game Code ดังต่อไปนี้ใส่ลงไป แล้วตั้งชื่อของท่าน แล้วร่วมสนุกกัน

2/15/2017107

ขอบคุณที่ตั้งใจเรียน

2/15/2017108