Infekciozie keratīti

Infekciozie keratīti

Elza Siliņa,MF V kurss

Infekciozo keratītu iedalījums pēc etioloģijas:

• Baktēriju;• Vīrusu;• Sēnīšu;• Vienšūņu.

Infekciozo keratītu iedalījums pēc patoģenēzes:

• Ulceratīvi/ neulceratīvi;

• Epiteliāli/ stromāli/ endoteliāli/ kombinēti.

Keratītu gadījumā radzene kļūst necaurspīdīga, nespīd, nespoguļo, zaudē jutīgumu un sfēriskumu.

Radzenes sindroms:• Fotofobija;• Asarošana;• Svešķermeņa sajūta acī;• Blefarospazma +/-.

Izteikts sāpju simptoms – radzene ļoti bagāta ar jušanas nerviem.

Bakteriālie keratīti

Visbiežāk izraisa S. aureus, Str. pneumoniae, Ps. aeruginosa. Retāk - S. epidermidis, Str. viridans u.c.

Riska faktori:• Radzenes mikrotrauma (mīksto k/l lietotājiem);• Citas acs saslimšanas (vīrusu keratīts, blefarīts,

dakriocistīts, sausās acs sindroms, lagoftalms);• Acs trauma, operācija;• KS lietošana;• Diabēts, HIV u.c.

Klīniskā aina

• Vienpusējs, izteikts radzenes sindroms;• Sāpes;• Redzes pasliktināšanās;• Strutaini izdalījumi no acs;• Konjunktivāla un perikorneāla injekcija.

Klīniskā aina

• Radzenē ieapaļš, pelēks infiltrāts;

• Lokāla radzenes tūska ar ↓ radzenes caurredzamību, kas var izčūloties;

• Čūla biežāk centrā, retāk paracentrāli, neārstēta strauji izplatās plašumā un dziļumā;

• Dziļi stromas abscesi.

• Stafilokoku infekcija – progresē lēni, vieglas sāpes;

• Streptokoku infekcija – strauji progresē, čūla, perforācija, sāpes ļoti izteiktas;

Komplikācijas

• Augsts komplikāciju risks, īpaši neārstētos gadījumos;

• Sekundārs aseptisks priekšējais uveīts, hypopion, sekundāra glaukoma;

• Descemetocele;

• Radzenes perforācija – tās rezultātā var izkrist varavīksnene, veidoties saaugumi, sekundāra glaukoma;

• Endoftalmīts, panoftalmīts, acābola nekroze, atrofija un acs zudums;

Diagnostika

• Pacienta sūdzības, anamnēze;

• Acs ārējā apskate, spraugas lampas biomikroskopija (+iekrāsošana ar fluorescīnu vai Bengal rozā);

• Radzenes defekta nokasījuma mikroskopēšana un kultivēšana barotnē;

• Molekulārbioloģiskās izmeklēšanas metodes;

Terapija

• Terapija ilgst 2-6 nedēļas;

• Lokāli plaša spektra a/b kombinācijā (aminoglikozīds (gentamycini 0,3-1,5%, trombamycini 1,5%) + cefalosporīns (cefuroxim 1-5%)) vai monoterapijā fluorhinoloni;

• Smagas infekcijas gadījumā subkonjunktivālas a/b (40mg gentamicin);

• Sistēmiski a/b (750mg ciprofloxacini 2x/dn, ofloxacin 1-5%, ceftazidim 1-5%), ja process tuvu limbam, pie endoftalmīta, panoftalmīta;

• Atropīna 1% pilieni vai ziede irīta gadījumā, ja nepieciešams, subkonjunktivāli Mydricaine;

• KS pie Ps. aeruginosa keratīta;

Terapija

• Paracentēze (priekšējās kamera atvēršana) un skalošana ar vāju a/b koncentrācijas šķīdumu, ja hypopion sasniedzis radzenes viduslīniju;

• Radzenes virsmas pārklāšana ar konjunktīvu vai amnija membrānu draudošas perforācijas gadījumā;

• Ārstnieciskā keratoplastika, ja rētaina radzene ar pastāvīgiem redzes traucējumiem.

• Neatliekama stacionēšana pie strutainas radzenes čūlas!!!

Margināls keratīts

• Iespējams visbiežākais keratīta veids;

• Hipersensibilizācijas reakcija pret stafilokoku eksotoksīniem;

• Hroniska stafilokoku blefarokonjunktivīta komplikācija;

• Parasti pēc 40-50 g. vec., bieži recidivē;

Klīniskā aina:• radzenes sindroms, apsārtums, sāpes (parasti vieglas vai mērenas),

redzes traucējumi reti, plakstu malas var būt apsārtušas, neregulāras, pārklātas ar krevelēm;

• Radzenē subepiteliāli margināli infiltrāti, ar neskartu zonu atdalīti no limba;

• Progresējot tiek bojāts epitēlijs, veidojas čūla - ovāla, necaurspīdīga, aug pusloka formā pie radzenes malas, krāsojas ar fluorescīnu;

Margināls keratīts

Terapija:• Plakstiņu higiēna (Na bikarbonāta šķ. 2x/dn), a/b ziede uz plakstiņu malām

(hloramfenikols 1%);

• Ja dg skaidra, lokāli KS pilieni 4x/dn 7 dienas (prednisolons 0,1%);

• Neskaidros gadījumos nelieto, jo KS samazina rezistenci pret HSV un var izraisīt glaukomu jutīgiem pacientiem;

• Svarīgi diferencēt no perifēri lokalizētas herpētiskās čūlas!!!

• Neefektīvas lokālas terapijas gadījumā var dot sistēmiski tetraciklīnus.

Sadzīstot parasti paliek maza rēta, kas neizraisa redzes traucējumus.

Pseudomonu keratīts

• Biežāk K/l lietotājiem;

Klīniskā aina:• Izteikts radzenes sindroms, sāpes, apsārtums,

mukopurulenti izdalījumi;• Strauji progresējošs stromas iekaisums, dzeltenīga

koagulācijas nekroze, apkārt epiteliāla tūska, gredzenveida infiltrāts;

• Hypopion;• Stromas čūlas, descemetocele, radzenes perforācija;

Terapija:• Lokāli a/b – tombramicīns, gentamicīns,

moksifloksacīns, levofloksacīns u.c.• Sistēmiski a/b – cirpofloksacīns, levofloksacīns u.c.;• Lokāli KS.

Sifilītisks intersticiāls keratīts

Radzenes stromas iekaisums ar neskartu epitēliju un endotēliju, ko izraisa Tr. pallidum.

Visbiežāk pie iedzimta sifilisa.

Klīniskie simptomi parādās 5-25 g. vec.:

• asas sāpes abās acīs, izteikta redzes pavājināšanās;• 60% citas iedzimta sifilisa pazīmes

(piedzimstot fatāli bullozi izsitumi vai 4 ned. vec. papilāri, makulāri izsitumi, deguna šņaukāšanās, mutes kaktiņu plaisas, augšanas aizture, Hačinsona triāde – robaini priekšējie zobi, neirāls kurlums un intersticiāls keratīts, kā arī sedlveida deguns, splenomegālija, tibia periostīts u.c.).

Sifilītisks intersticiāls keratīts

Klīniski izšķir 3 periodus:

3) Infiltrācija 3-4 ned. (iekaisuma infiltrāts limba zonā);

5) Vaskularizācija 6-8 ned. (dziļi a.v. ieaug stromā, ap tiem šūnu infiltrācija, stromas tūska (“laša filejas aina”), pievienojas priekšējais uveīts, kas var izraisīt sekundāru glaukomu);

7) Uzsūkšanās 1-2 gadi (radzenes apduļķojumi sāk uzsūkties, paliek asinsvadu “ēnas”, samazinās stromas biezums, tā ir plakana, apduļķota rētošanās dēļ, centrāla rēta stromas dziļumā).

Terapija:Aktīvā fāzē - sistēmiski penicilīns, lokāli KS un midriātiskie līdzekļi;Neaktīvā fāzē - optiskā keratoplastika.

Hlamīdiju keratīts - trahoma

• Trahoma ir lipīga saslimšana, galvenais akluma cēlonis (vairāk sastopama mazattīstītās valstīs);

• Izraisa Chl. trachomatis A, B un C tipi;

• Progresējoša infekcija, kas sākotnēji skar konjunktīvu - hroniski sarkanas acis, asarošana, fotofobija, plakstiņu konjunktīvā lieli folikuļi, nekroze, sadzīstot fibroze, lakrimālie kanāliņi var būt rētoti, palielinot epiphoru;

• Radzene – sākumā tūskaina augšdaļa, drīz vien tiek iesaistīta visa radzene, ieaug asinsvadi, rodas vaskulārs apduļķojums, kas progresē pannusā virzienā no augšas uz leju.



Klasifikācija:A – normāla plakstiņu konjunktīva, nav radzenes slimības;B – trahomātisks folikulārs iekaisums (nenobrieduši folikuļi >5 augšējā

plakstiņa konjunktīvā);C – intensīvs trahomātisks iekaisums (subtarsāla, limbāla un papillāra

hipertrofija, nobrieduši folikuli un iekaisums, pannuss, radzenes punktveida epitēlija erozija, subepiteliāli infiltrāti (augšējā radzenes 1/3));

D – trahomātiska konjunktīvas rētošanās (augšējā plakstiņa konjunktīvas smalkas, zarotas rētas, vēlāk lielas, baltas subepiteliālas rētas);

E – trahomātiska trihiāze (entropion, trihiāze, lagoftalms, sausā acs);F – trahomātisks radzenes apduļķojums (sausā acs, sekundāra bakt.

inf., panusa progresēšana noved pie radzenes vaskularizācijas, apduļķošanās un akluma);


Diagnostika – ieslēgumu ķermenīši konjunktīvas nokasījumā, seroloģiska Av pierādīšana;

Terapija:• Lokāli tetraciklīna 1% ziede 6x/dn 6 secīgas

dienas/mēn. 3 mēnešus ilgi;• Sistēmiski doksiciklīns 100mg 10d. (vai tetraciklīns,

eritromicīns);• Ķirurģiska terapija plakstiņu rētu, trihiāzes korekcijai;

Gonokoku keratīts

Jaundzimušajiem:IP dažas stundas līdz 2-3 dienas, vienpusējs konjunktivīts, plakstu tūska, smaga konjunktīvas injekcija, hemoze, ūdeņaini vai serosangvinozi izdalījumi no acs, pēc 4-5 dienām daudz strutaini izdalījumi, pseidomembrānu veidošanās plakstiņu konjunktīvā. Neārstēts konjunktivīts pakāpeniski mazināsies, bet var parādīties rētošanās. Var tikt iesaistīta radzene – perifēri infiltrāti, čūlošanās.

Pieaugušajiem:akūts konjunktivīts ar strutainiem izdālījumiem, plakstu tūska, biežāk iesaistās radzene kā jaundzimušajiem vai bērniem. Komplikācijas – uveīts, retinīts, dakrioadenīts.

Diagnostika – Gr- koku atrašana uroģenitālos vai konjunktivālos izdalījumos.

Gonokoku keratokunjunktivīts

Herpes simplex keratīts

• HSV-1 - nasolabiālais herpes, kas var skart arī acis;• HSV-2 ģenitālais herpes, acu inficēšanās saskares

veidā, neievērojot higiēnu vai jaundzimušajiem dzemdībās;

• Populācijā 90% Av pret HSV-1, pieaugušie vīrusa nēsātāji vai pastāvīgs infekcijas avots;

• Pastāv līdzsvars starp Av un vīrusu org-mā, infekcija rodas, pavājinoties pretestības spējām un palielinoties vīrusa virulencei;

• Būtiska nozīme radzenes mikrotraumai.

Herpes simplex keratīts

• Primāra infekcija agrā bērnībā gaisa-pilienu vai kontakta ceļā;

• Pirmos 6 dzīves mēnešus bērnu aizsargā Av no mātes, inficēšanās var izpausties kā viegla subfebrilitāte, nespēks, akūta ARVI;

• Pēc primārās inficēšanās vīruss sasniedz jušanas nervu ganglijus (HSV-1 trigeminālo, HSV-2 spinālo), kur saglabājas latentā formā.

• Slimības recidīvs vīrusa reaktivācijas gadījumā.

Primārs herpētisks acu iekaisums

Biežāk bērni 6mēn. – 5g.

Viegls blefarokonjunktivīts – pūslīši uz plakstiņu ādas un periorbitāli, akūts, vienpusējs folikulārs konjunktivīts, reģionālo limfmezglu palielināšanās, reti sekundāra asaru kanālu obstrukcija.

Terapija (galvenais novērst keratīta attīstību, kas att. ļoti reti):Aciklovir ziede 5x/dn 3 nedēļas.

Epiteliālais HSV keratītsJebkurā vecumā;

Biežāk pie radzenes mikrotraumām, rētām;

Klīniskā aina:• parasti vienā acī, var būt iepriekšēja saslimšana otrā acī;• bilaterāls acu bojājums tikai 6%, parasti pacientiem ar

citām nopietnām saslimšanām;• radzenes sindroms, nestrutaini izdalījumi;• izsitumi parasti nav uz plakstiņiem, norāda uz primāru

infekciju.

Epiteliālais HSV keratīts

Klīniskā aina:• Superficiāls punktveida keratīts, pelēki pūslīši, kas pārplīst, veidojas

čūlas, zarveida epitēlija defekts (krāso ar Bengal rozā un fluorescīnu);

• Hroniska čūla veicina vaskularizāciju radzenē – panuss.

• Čūlai progresējot, stromas tūska, perforācija;

• Neadekvātas terapijas gadījumā (ilgstoši lietojot KS) defekts pa visu radzeni, amēbveida izskats;

• Pavājināta epitēlija jutība, lēna reģenerācija, rētošanās pie infekcijas uzsūkšanās, var attīstīties smags redzes zudums.



Terapija: • 50% spontāna izveseļošanās, ar antivirāliem līdz. pilnīga

izveseļošanās 95%;

• Aciklovirs 3% ziede 5x/dn 5 dienas ādai un līdz pat 3 nedēļām acīm pie keratīta;

• Alternatīva – ganciklovirs 0,15% gels, trifluorthymidine 1% pilieni, idoxuridine 0,1% pilieni vai 0,5% ziede;

• Sistēmiski aciklovirs (>2 recidīvi gadā, stromas iekaisums) – 400mg p/o 2x/dn;

• 1% atropīna pilieni irīta gad.


Bieži recidivējošs - 25% 2 gadu laikā, 40% vēlāk;

Recidīvi var būt ļoti agresīvi, grūti pakļaujas terapijai.

Diskveida HSV keratīts

Radzenes endotelīts;

Etioloģija neskaidra, iespējams šūnu bojājums ar HSV vai hipersensibilitāte pret HSV Ag attīstību radzenes stromā;

Klīniskā aina:• Pakāpeniska redzes pavājināšanās;• Varavīksnenes riņķi ap gaismas avotiem bez sāpēm acī;• Radzenes centrā vai paracentrāli epitēlija tūska virs stromas infiltrāta;• Dažreiz precipitāti uz endotēlija un Desemē membrānas krokas, apkārt

Wessely riņķis (diska formā) no stromāliem precipitātiem (IK HSV Ag-Av);• Mēreni izteikts priekšējais uveīts, var būt ↑ intraokulārais P;• ↓ radzenes jutīgums.

Diskveida HSV keratīts

Terapija:• Lokāli KS un pretvīrusu med. 4x/dn, pie pozitīvas

dinamikas 3x/dn, tad 2x/dn;• Kad KS tikai 2x/dn, tad pretvīrusu med. pārtrauc;• KS devu samazina pakāpeniski dažu nedēļu laikā;• KS pilienus 1x/dn ilgstoši, lai novērstu recidīvu;

Stingrā uzraudzībā KS lietošana – regulāra kontrole spraugas lampā!

Stromāls nekrotisks keratīts

Aktīva vīrusa invāzija stromā, rodas audu nekroze;

Epitēlijs var būt neskarts, bet process var pāriet stromā arī no epitēlija;

Klīniskā aina:• Progresējoša redzes pasliktināšanās, sāpes acīs, diskomforts;• Stromas nekroze “siera” veidā, dziļš stromas slāņu apduļķojums;• Priekšējais uveīts ar precipitātiem, stromas infiltrācijas perēkļiem; • Neadekvātas th gadījumā rētošanās, vaskularizācija, lipīdu keratopātija,

perforācija.

Terapija:• pretvīrusu un a/b kombinētu terapija; • KS rezistences gad. ar izteiktu uveītu;• Ārstnieciskā keratoplastika.

Herpes zoster ophtalmicus

• Izraisa Varicella zoster vīruss;

• 15% tiek bojāts n. trigeminus I zars, ļoti reti II zara boj. gadījumā tiek skarta acs;

• Biežums pieaug ar vecumu (īpaši >60 g.vec.);

• Īpaši smagi imūnsupresētiem, grūtniecēm un zīdaiņiem;

• Formas - akūta, hroniska vai recidivējoša (reti).


Klīniskā aina:• Stipras neiraļģiskas sāpes n. trigeminus inervācijas

zonā, vienpusēji;

• Vezikulāri izsitumi uz pieres, deguna, augšējā plakstiņa ādas;

• Periorbitāla tūska;• Strutaini izdalījumi;• Konjunktīvas apsārtums.


Keratīta klīniskā aina:• Punktveida, zvaigžņveida vai zarveida formas (reti)

epitēlija bojājumi, mazas vezīkulas, atklātas čūlas;

• Stromas tūska;

• Diskveida keratīts;

• Izteikta tieksme uz lipīdu depozītiem, kas piešķir spilgti baltu izskatu, kosmētisks defekts;


Komplikācijas:

• Radzenes jutības ↓;• Priekšējais uveīts (pēc 2ned.), sekundāra glaukoma;• N. opticus neirīts;• Acs kustību muskuļu paralīze;• Sklerīts;• AIDS pacientiem strauji progresējoša tīklenes

nekroze.


Terapija:• pretvīrusu, pretsāpju, imūnstimulējoši līdzekļi;

• Lokāli mākslīgās asaras;

• Lokāli KS (stromas iek., diskveida keratīts, irīts), bet ne akūtā fāzē, jākontrolē intraokulārais P, ja attīstās sekundārā glaukoma;

• Mukolītiskie līdzekļi (acetilcisteīns) 3x/dn, ja izteikti gļotveida plāksnēm līdzīgi izdalījumi;

• Lokāli a/b sekundāras bakt. inf. profilaksei (1% hloramfenikols);

• Akūtos un smagos gadījumos sistēmiski Acyclovir 800mg 5x/dn 7 dienas.

Adenovīrusu keratīts

• Ļoti kontagiozs, epidēmiskais keratokonjunktivīts.

Klīniskā aina:• IP 8d., simptomi vienā acī, pēc 3-7d. otrā;• Konjunktīvas hiperēmija, daudz izdalījumu, vēlāk purulenti +/- asins

piejaukums;• Fotofobija, sāpes;• Punktveida epiteliāls keratīts, radzenes diegi;• Pēc 7-10d. superficiālā stromas infiltrācija, redzes pasliktināšanās.

Aktīvs konjunktivīts pāriet 3-4 nedēļu laikā, bet radzenes apduļķojums var saglabāties daudz ilgāk.

Terapija: plaša spektra a/b (sekundāras bakt. inf. profilaksei), lokālie KS un NPL (sāpju un aktīva iekaisuma mazināšanai).

Akantamēbu keratīts

• Izraisa protozojs Acanthamoeba;

• Reti, bet riska grupā K/l lietotāji, herpētisks keratīts;

Klīniskā aina:• Redzes pasliktināšanās, ļoti stipras sāpes acī;• Limbīts, radiāls keratoneirīts, sīki infiltrāti stromas virsējos slāņos;• Var attīstīties pseidodendrītisks keratīts;• Paracentrāli vai centrāli riņķveida abscesi, tiem apkārt atsevišķi, sīki, balti infiltrāti;• Descemetocēle, perforācijas draudi.

Terapija:• Lokāli pretamēbas līdzekļi

(Brolena + Neomicīna kombinācija vai hlorheksidīns monoterapijā)+/- klotrimazols;

• Ārstnieciska keratoplastika.

Akantamēbu keratīts

KeratomikozeIzraisa sēnītes, kas atrodas konjunktīvas maisā un asaru ceļos;

Klīniskā aina:• Subjektīvie simptomi vieglāk izteikti kā pie bakt. keratīta;• Plaša stromas nekroze, caur nebojātu Desemē membrānu iekļust priekšējā kamerā,

kur pretsēnīšu medikamenti mazefektīvi, centrāla radzenes čūla;

• Candida albicans – dzeltenīgi balts perēklis, hypopion agrīnā stadijā;• Aspergillus un Fusarium – pelēcīgi balts infiltrāts ar neskaidru malu, apkārt nelieli

infiltrāti, vēlāk riņķveida infiltrāti, hypopion reti;

Terapija:• radzenes virsmas bojāto audu nokasīšana;• Lokāli - Candida – Amphotericini B 0,15%, Aspergillus, Fusarium – Econasole 1%,

Natamycin 5% līdz 6 ned.;• Sistēmiski - Amphotericini B, Fluconasole, Itraconasole, Ketoconasole, Clotrimasol;• Nelietot KS;• Ārstnieciska keratoplastika;

Rosacea keratīts

• Hroniska, progresējoša slimība ar neskaidru etioloģiju. Bieži recidivē;

Klīniskā aina:• +/- vienlaicīgas sejas ādas pārmaiņas (acne rosacea);• Epiteliāli margināli infiltrāti pie limba, koši balti;• Stromas infiltrāti, ▲ vaskularizācija ar pamatni pret limbu, pannuss;• Progresējoša čūla pa visu radzeni, sadzīstot intensīvi balts

apduļķojums;• Radzenes perforācija;

Terapija:• Lokāli - fluormetalons, fuzidīnskābes ziede 2x/dn 6ned.;• Sistēmiski – doksiciklīns, oksitetraciklīns, eritromicīns 6-12 ned.;• Plakstiņu un sejas ādas higiēna.

Rosacea keratīts

Izmantotās literatūras saraksts

1. RSU profesores Gunas Laganovskas redakcijā “Acu slimības”, Nacionālais apgāds, Rīga, 2008;

2. Crick and Khaw “A Textbook of Clinical Ophtalmology, 3rd edition”, World Scientific Publishing, 2003;

3. W. Tasman, E. A. Jeager “Duane’s Ophtalmology”, Lippincott Williams & Wilkins, 2007;

4. P. Firth, R. Gray, S. MacLennan, Ph. Ambler “The Eye in Clinical Practice, 2nd edition”, Blackwell Science, 2001;

5. D. Pavan-Langston “Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 6th edition”, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

Paldies par uzmanību!

Health & Medicine

Infekciozie keratīti