IL PERCORSO ICTUSIN UN’ISOLA

L’importanza della rete

IL RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’ICTUS ACUTO

Plinio FabianiPortoferraio

sabato 17 OTTOBRE 2015HOTEL BIODOLA – PORTOFERRAIO (LI)

•Diagnostica embolismo è soprattutto ecografica •Nuove tecnologie (seconda armonica, deformation, contrasto, 3D, etc.) + ecoTE

•Nuove e controverse terapie “eziologiche” per stroke (trombolisi, chiusure, ablazioni, ecc.)

•Cambio epidemiologia (↑ età e scompenso, ↓ reumatismo)

Ecocardiografia per FA / rischio embolico

EcoTT indicato in FA per:•valutare patologia di base (eziologia ischemica, valvolare, CMP, disfunzione VS)

•scegliere strategia e farmaco prima di cardioversione aritmia •indicazione, guida e follow up procedure interventistiche (ablazione, chiusura auricola)

ecoTE in aggiunta per:•guidare strategia abbreviata con ecoTE•casi complessi (ricorrenze emboliche in AC, etc)•informazioni aggiuntive su rischio embolico

EAE recommendations, EJE 2010

A-S-C-O phenotypes: • A for atherosclerosis, • S for small vessel disease, • C for cardiac source, • O for other cause.

Causality levels: • 1: definitely a potential cause of the index stroke• 2: causality uncertain • 3: unlikely a direct cause of the index stroke (but disease is present)

• 0: absence of disease

ASCO classification. Amarenco P, Cerebrovasc Dis 2009;27:502-508

ipsilateral carotid stenosis > 70% (atherothrombosis, grade 1) atrial fibrillation (cardioembolism, grade 1), leukoaraiosis and microbleeds (small vessel disease, grade 3), platelet count of 700,000/mm 3 (other causes, grade 3).

IDENTIFICAZIONE DELLA FONTE CARDIOEMBOLICANELL’ICTUS ISCHEMICO

•FREQUENTEMENTE INCERTA

•IDENTIFICAZIONE DELLA FONTE POTENZIALE DI EMBOLIA GRAVATA DA PIU’ ELEVATA MORTALITA’ E DISABILITA’

15%

2%

9%

21%

Prior to TEE After TEE

Origin of Stroke Stroke Registry- St Louis University

Gomez CR, Echocardiography ‘93

Others

Lacunar

Atheroscl.

CardiacUnknown Cardiac

Unknown

Atheroscl.

Others

Lacunar

1986 1992

53%

37%

4%

29%

3%

26%

Potenziali Fonti Cardioemboliche

Fibrillazione atrialeRecente infarto del miocardioEvoluzione aneurismatica di pregresso IMACardiomiopatieMasse cardiache

TrombiTumoriFibroelastomaVegetazioni marantiche

Valvulopatie reumatiche (stenosi mitralica)

Placche ATS arco AOEndocarditiProtesi valvolari meccaniche

Fonti a maggior rischio Fonti a minor rischio o incerte

Prolasso mitralicoCalcificazioni dell’annulus mitralicoStenosi aortica calcificaAneurisma del setto atrialeForame ovale pervio (FOP)Escrescenze giganti di Lambl

Ecocardiografia nell’Infarto del miocardio e nello scompenso cardiacoRaccomandazioni

•(1) Test più utile e dovrebbe essere usato come prima linea:– Infarto acuto del miocardio per determinare la disfunzione ventricolare (dx o sin)

– Lo stato delle valvole cardiache–Del pericardio

•(2) Identificazione di trombi del VS; l’uso del contrasto può aumentare l’accuratezza diagnostica.

•(3) l’ETE ha scarsa indicazione nell’identifcare il trombo nel VS.•(4) In caso di trombi mobili e di grandi dimensioni che protrudono nella cavità ventricolare è raccomandata l’anticoagulazione

ECOCONTRASTO

RUOLO ECOCARDIOGRAFIA

•Forma•Movimento•Follow-up

CardiomiopatieRaccomandazioni

•Test di prima linea in caso di cardiomiopatia sospetta o nota per determinare l’entità dell disfunzione ventricolare Dx o Sin

•Per identificare un trombo nel VS; l’uso del contrasto potrebbe aumentare l’accuratezza diagnostica

•Anticoagulazione in caso di Dilatazione ventricolare e bassa FE se:–FA, precedente tromboembolismo, trombo del VS

CARDIOMIOPATIE

Ruolo dell’eco nella fibrillazione atriale

•Malattie valvolari•Dimensioni atriali dx e sin (diametri, area e volume)•Dimensioni e spessori del VS•Funzione VS sistolica e diatsolica•Stima della PA polmonare•Malattie pericardiche

Cardiopatia ipertensiva

FA: ruolo dell’Ecocardiografia

•per identificare trombi•Per stratificare il rischio–FEVS<35%–Placche aortiche complesse–Trombi in auricola sin–Disfunzione dell’auricola (<20cm/sec, motilità)

Endocardite

•Infettiva •Non infettiva

ENDOCARDITE BATTERICA

Figure 3. Left, Transesophageal echocardiogram at the level of the midesophagus demonstrating a large vegetation on the left atrial side of the mitral valve (arrow).

Howard A. Cooper et al. Circulation. 2009;120:585-591

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Eco e diagnosi di endocardite:•Criteri maggiori per diagnosi (3 eco): vegetazioni, ascessi, mobilizzazione di protesi valvolari

•Indicato EcoTT precoce in tutti i sospetti clinici• EcoTE se: ecoTT neg. + alto sospetto clinico, protesi valvolari, scarsa qualità ecoTT

•Ripetere ecoTT / TE a 7-10 gg se persiste sospetto

Eco per predire il rischio di embolizzazione di EI:•Rischio correlato a dimensioni e mobilità: aumentato se vegetazioni grandi (>10 mm), particolarmente se mobili e grandi (>15 mm)

•Massimo rischio nei primi giorni dopo inizio antibiotico; decresce dopo 2 settimane

EAE recommendations, EJE 2010

Forame ovale pervio(fino al 30% p. sana) Circulation 2007; 115: 163-72.

Forame Ovale Pervio: FOP (PFO)

•L’embolia paradossa è rara causa di eventi ischemici cerebrali eccetto nel contesto di:–Embolia polmonare acuta con incremento della pressione in atrio dx

Raccomandazioni FOP

•ETE gold standard, ETT ok se buona finestra (Valsalva o forte colpo di tosse)

•Grande cautela nell’ascrive al FOP la causa di danno neurologico (in assenza di altre cause plausibili):–Associazione cronologica con TEV–Giovane età (<55 aa)–Aneurisma del SIA (ASA)–Presenza di significatovo shunt dx->sin spontaneo o provocato

Morphology of PFO in asymptomatic versus symptomatic (stroke or TIA) pts

Goel, AJC ‘09

Multiplane TEE to detect effectiveness of selective pulmonary rt-PA thrombolysis in pulmonary

embolism and PFO Colonna, JASE 1997

Paradoxical embolism thrombus in transit through a PFO

Srivastava, NEJM 97

Grade I: normal Grade IV: plaque >4mmGrade II: thickening Grade V: ulcers or mobilityGrade III: plaque < 4mm

Placche Aortiche

Katz et al JACC ‘92

Placche AorticheRaccomandazioni

•(1) L’ETT può identificare ateromi dell’arco. L’ETE può essere indicato se la finestra è inadeguata per definire terapie appropriate.

Masse cardiache

•Mixoma•Fibroelastoma•Tumori maligni

Valvole protesiche dispositivi intracardiaci

Condizioni minori

•Prolasso valvolare mitralico•Calcificazione annulus mitralico•Stenosi aortica calcifica