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IL CATETERISMO CARDIACO DESTRO
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Laura Scelsi
Divisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Pavia
22-23 Maggio 2012, Pavia
Corso di aggiornamento
sull’Ipertensione polmonare
Il cateterismo cardiaco destro
N. Galiè et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
La diagnosi eziologica deve essere corretta
perché ad eziologie diverse corrispondono diversi approcci terapeutici
N. Galiè et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
RHC is required
to confirm the DIAGNOSIS of PAH,
to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,
and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation
RHC is required
to confirm the DIAGNOSIS of PAH,
to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,
and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation
Ipertensione polmonare associata a patologie del connettivo
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
18
66
38
4.2
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min/m2)
18
66
38
4.2
donna, nata nel 1964donna, nata nel 1964
Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica
donna, nata nel 1944donna, nata nel 1944
Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
18
66
38
6.2
12
4.2
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min/m2)
18
66
38
3.3
24
4.2
donna, nata nel 1964donna, nata nel 1964
Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica
donna, nata nel 1944donna, nata nel 1944
Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica
Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa polmonare (gruppo 1)polmonare (gruppo 1)
Ipertensione venosa polmonare (gruppo 2)
Ipertensione polmonare associata ad ipertensione portale
Sindrome epato-polmonare Ipertensione porto-polmonare
alta portata cardiaca
vasodilatazione vascolare polmonare
severa ipossimia
basso rischio chirurgico Tx
soluzione trapianto di fegato
vasocostrizione arteriolare polmonare
vasculopatia ipertensiva polmonare
sovraccarico ventricolare destro
alto rischio chirurgico Tx
trapianto di fegato non risolve
Ipertensione polmonare nelle epatopatie croniche/cirrosi epatica
Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione
portale
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
10
66
38
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
10
66
38
Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione
portale
Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione
portale
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
10
66
38
1.95
20
9.2
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (WU)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
10
66
38
6.2
12
4.2
Ipertensione polmonare in cirrotico con ipertensione
portale
Ipertensione porto-polmonareSindrome epato-polmonare
RHC is required
to confirm the DIAGNOSIS of PAH,
to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,
and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation
N. Galiè et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009
Indicazione terapeutica: test vasoreattività
“Responder” ↓ PAPm di almeno 10 mmHg (> 20%) fino a raggiungere PAPm ≤ 40 mmHg in assenza di una riduzione dell’indice cardiaco (↑ o ↔)
Solo i pazienti responders sono candidati alla terapia con Calcio- antagonisti
Acute vasodilator challenge should only be performed with short-acting, safe and easy administer drugs
with no or limited systemic effects
RHC is required
to confirm the DIAGNOSIS of PAH,
to ASSESS the severity of the haemodynamic impairment,
and to TEST the VASOREACTIVITY of the pulmonary circulation
P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, CI)A(PAPm, RAPm, CI)
SopravvivenzaRegistro NIH:
1y1y
2y2y
3y3y
68%68%
57%57%
48%48%
H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2
A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm -
0.3275 CI)
t = time in years
5y5y 34%34%
formula predittiva di sopravvivenza: D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991
Equazione validata da:J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
Registro NIHProspettico
multicentrico32 Centri USA; 194
IPAH1981-1985
Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica
Gravità della malattia: PAPm/IC/PAD/PVR
Cateterismo destro: davvero così facile?
… la determinazione della PWP
d.d. forme pre-capillari vs post-capillari
valore soglia PWP 15 mmHg
- calibrazione corretta del sistema
- allineamento del trasduttore con l’atrio destro
- interpretazione della curva pressoria e scelta del
valore corretto
Pressione di incuneamento polmonare
Pressione di incuneamento polmonare
ESPIRO
INSPIRO
Pressione di incuneamento polmonare
ESPIRO
INSPIRO
Qual’è il valore medio corretto ?
Pressione di incuneamento polmonare
ESPIRO
INSPIRO
Qual’è il valore medio corretto ?
Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries.
Weed HG, Chest 1991; 100: 1138
La pressione che il catetere occludente misura non è la pressione immediatamente a valle del palloncino, ma è la pressione alla fine della colonna statica di sangue, laddove la colonna entra in comunicazione con flusso proveniente da altri capillari.
Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries.
Weed HG, Chest 1991; 100: 1138
Cateterismo destro va fatto solo al termine del percorso diagnostico.
Se la diagnosi preliminare è di un sospetto shunt sistemico-polmonare l’esame deve essere
condotto …
Sospetto shunt sistemico-polmonare
Determinazioni ossimetricheCalcolo della portata cardiaca con metodo di FickQuantificazione quota shunt con misura Qp/Qs
Calcolo della portata cardiaca: accuratezza dei metodi
Ipertensione polmonare associata a cardiopatie congenite
Determinazione della pressione polmonare media: accuratezza delle curve
RHC is required to confirm the diagnosis of PAH, to assess the severity of the haemodynamic impairment, and to test the vasoreactivity of the pulmonary circulation