Iberian journal of clinical & forensic neuroscience vol i-n-i

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

ISSN: in attribution process Year 0, Vol. I, nº 1, 2013

ISSN: in process





Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Revista Ibérica de Neurociências

Diretor-in-Chief

Luis Alberto Coelho Rebelo Maia

Associated Editores

Hélder Lopes Rodrigues

Humberto Mendes Faria Rodrigues

Propriedade

Editora Éditos Prometaicos

GNPF Gabinete de Neuropsicologia, Psicopedagogia e Formação Profissional

Avenida da ANIL nº 7, 1º piso, Escritórios 8; 6200-502 Covilhã

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Email: [email protected]; Blog: http://gabinetedeneuropsicologialuismaia.blogspot.com/

Edição

Éditos Prometaicos

ISSN

In attribution process

mailto:[email protected]

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Author Guidelines

The Iberian Journal of Clinical and Forensic

Neuroscience publish papers on a broad range of topics

of general interest to those working on the

neuroscientific field.

The Journal of Clinical and Forensic

Neuroscience publishes theory-driven patient studies,

studies about forensic field applied to neuroscience as

well as basic studies in the large neuroscience area.

The journal publishes group and case studies addressing

fundamental issues concerning the brain functional

relations with behavior, epidemiology, basic science, etc.

The journal is dedicated to a fast and proficient turn-

around of papers, targeting to complete reviewing in

under 60 days. Submissions should be made in a word

format document (editable) to

[email protected]

(Luis Maia, Editor in Chief), or

[email protected].

Papers will be valued by the Editorial Board and referees

in terms of scientific value, readability, and importance

to a wide-ranging circulation.

Papers should be submitted following APA norms (APA

Publication Manual published by the American

Psychological Association), and preferentially presented

in written English language. Abstracts should be available

in English, Portuguese and Spanish idiom as well as key

words.

The Journal operates in a policy of anonymous peer

review.

Each submission should follow the procedure of sending

by email two documents: a) a Title page with all

information about authors’ affiliations and indications of

the correspondent author; b) a second document,

containing the entire article, WIHTOUT ANY

IDENTIFICATION of the authors, to assure the blind

review process.

After the effective publication of articles, authors assume

that the copyright are totally trespassed to Iberian

Journal of Clinical and Forensic Neuroscience editors.

We invite you to discuss, exchange ideas and have free access to the journal also in facebook page

https://www.facebook.com/iberianjournalofclinicalandforensicneuroscience?fref=ts


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Orientações para autores

O Iberian Journal of Clinical and Forensic

Neuroscience publica trabalhos acerca de uma ampla

gama de tópicos de interesse geral para aqueles que

trabalham no vasto campo das neurociências.

O Journal of Clinical and Forensic Neuroscience publica

estudos teórico e / ou práticos orientado para pacientes,

estudos sobre o campo forense aplicado às

neurociências, bem como estudos básicos na vasta área

das neurociência.

O Jornal publica ainda estudos de casos e de grupos,

abordando também questões fundamentais relativas às

relações funcionais do cérebro com o comportamento,

epidemiologia, ciência básica, etc.

O jornal é dedicado a uma rápida e proficiente edição de

artigos, ponderando-se uma revisão completa em menos

de 60 dias. As submissões devem ser feitas enviando um

ficheiro em formato word (editável) para

[email protected]

(Luis Maia, Editor in Chief), ou

[email protected].

Os artigos serão avaliados pelo Conselho Editorial e por

“revisores cegos”, em termos do valor científico,

legibilidade e importância para uma ampla circulação.

Os artigos devem ser submetidos de acordo com as

normas APA (APA Publication Manual, publicado pela

American Psychological Association), e,

preferencialmente, apresentado no idioma Inglês escrito.

Os resumos devem estar disponíveis nos idiomas Inglês,

Português e Espanhol, bem como as palavras-chave.

O Jornal segue uma política de revisão por pares

anónimos

.

Cada submissão deve seguir o procedimento de envio

pode dois documentos de e-mail: a) uma página de

título, com todas as informações sobre afiliações dos

autores e indicações do autor correspondente; b) um

segundo documento, contendo o artigo inteiro, SEM

QUALQUER IDENTIFICAÇÃO DOS AUTORES, para

assegurar o processo de revisão cega

Após a efetiva publicação dos artigos, os autores

assumem que os direitos autorais são totalmente

cedidos à Editora do Iberian Journal of Clinical and

Forensic Neuroscience.

Convidamo-los a debater, trocar ideias e aceder gratuitamente à Revista também na página de facebook







Índice

Editorial - Uma nova era nas Neurociências em Portugal

Luis Maia 1

Artigo Especial de Opinião - Neurociências, cérebro e xadrez

José Manuel Paulino 3

Original Article - Enviesamento Atencional no Abuso de Substâncias: O Papel da Carga Cognitiva.

Humberto Rodrigues, Sandra C. Soares, Paulo Rodrigues, Aldina Martins e Luis Maia 14

Original Article - Estudo de Caso Controlo: 68 sujeitos Emparelhados, Reclusos a cumprir Pena por

ter cometido Crime Passional Comparados com Sujeitos Normativos

Celina Ribeiro e Luis Maia 39

Caso Clínico - O Síndrome Wernicke-Korsakoff sobre o prisma da neuropsicologia

Mónica Sousa 57

Caso Clínico - A “Aceitação da Diferença” pós-AVC, pela Psicologia Cognitiva Narrativa

Hélder Lopes e Luis Maia 66

Estudos de Casos Clínicos - Alterações neuropatológicas entre indivíduos com

Doença de Alzheimer e Portadores de Trissomia 21

Maria João e Luis Maia 74

A Saúde mental nos cuidadores dos doentes de Alzheimer

Daniel Martins e Luis Maia 87 Clinical Case – Neuropsychology applied to psychiatry

Obsessive Compulsive Disorder, Schizoaffective Disorder, or nothing at all?

A 19 year old patient with an awkward diagnosis

Luis Maia 95





Editorial

Uma nova era nas Neurociências em Portugal

Luis Maia

Auxiliar Professor - Beira Interior University; Clinical Neuropsychologist, PhD (USAL - Spain); Neuroscientist, MsC (Medicine School of Lisbon - Portugal)

Medico Legal Perit (Medicine Institute Abel Salazar - Oporto, Portugal); Graduation in Clinical Neuropsychology (USAL - Spain); Graduation in Investigative

Proficiency on Psychobiology (USAL - Spain); Clinical Psychologist (Minho University - Portugal); Professional Card from Psychologyst Portuguese norm,

number 102.

_________________________________________________________________________________

Com o lançamento de um novo periódico que se

pretende científico e acessível a todos os leitores

(cientistas ou não) temos consciência que a empreitada a

que nos propomos é de grande imponência.

Fazemo-lo, pois que não é compreensível que em

Portugal (em particular), e na Península Ibérica, bem

ainda como no mundo inteiro, não existam muitos

motivos para referirmos que as iniciativas de

Portugueses ao nível de projetos de investigação e

subsequente divulgação possam sobejar.

Muito menos podemos referi-lo se mencionar-mos a

iniciativa privada de um grupo de colegas do sector

público e privado sem representação e sustentação de

uma instituição pública (como uma Universidade,

Instituto ou uma Fundação).

Com este primeiro exemplar do Iberian Journal of Clinical

and Forensic Neuroscience pretendemos iniciar um novo

ciclo.

Somos um grupo humilde, suportado por uma editora

ainda mais humilde (Éditos Prometáicos), todavia temos

a noção do nosso valor. O pouco que nos queiram

atribuir, e ao mesmo tempo, o muito que consigamos

trabalhar e demonstrar cativando os nossos colegas e

amigos… mais ainda…. Somos tão humildes e pequenos,

mas ao mesmo tempo tão pequenos, como aquilo que o

nosso olhar consegue alcançar: a infinidade!

O Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience

será publicado online, bimensalmente, estando em

processo de atribuição o respetivo ISSN. A pesquisa do

sítio da Revista na Internet

http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience,

permitirá aos colegas compreenderem as nossas linhas

de orientação editorial. Procurar-se-á alcançar o máximo

de público possível e por isso procuraremos que, com o

tempo, se desenvolva a cultura da publicação dos artigos

em língua inglesa, podendo optar ainda por uma edição

bilíngue, inglês - português, dado a versatilidade que a

publicação online permitiria.

Convidamos assim, qualquer pessoa, mesmo qualquer

pessoa, a submeter os seus artigos à nossa publicação

para os emails [email protected] e

[email protected]. As únicas condições que

colocamos e ao mesmo tempo asseguramos é que

apenas serão publicados artigos com elevada qualidade

científico – literária, podendo vir de vários quadrantes e

colaborações (estudantes, autodidatas, investigadores,

professores, etc.). Uma coisa vos garantimos, estamos

1

http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience





cansados de “Vacas Sagradas”, e neste palco, como

referia Chaplin, todos devem apresentar a sua ária o

mais rapidamente possível, antes que, quando se deem

conta, as cortinas já se tenham encerrado, o público já

tenha abandonado a plateia e os “Detentores do Saber”

se assustem com a escuridão da sua própria solidão!

Temos uma política de revisão dos artigos duplamente

cega e apenas serão publicados aqueles que forem

aceites por pelo menos dois revisores especialistas na

área do artigo.

Terminamos com a alusão a um dos mais conhecidos

Neuropsicólogos do Mundo, para muitos, o verdadeiro

Pai da Neuropsicologia: Alexander Romanovich Luria –

Um neuropsicólogo deve ser capaz de avaliar um

paciente apenas com aquilo que consegue carregar na

própria bata! Assim, também aqui deixamos um desafio,

um Neurocientista deve ser capaz de apresentar

neurociência apenas com aquilo que mais tem de valioso,

a sua mente, e por conseguinte, o seu SNC, o seu

encéfalo, ou, se quisermos, em linguagem comum,

apenas precisa da sua cabeça!

Um beijo e um abraço neurocientífico a todos

Do colega

Luis Maia, PhD, Editor-in-Chief, Iberian Journal of

Clinical and Forensic Neuroscience.

Covilhã, 24 de Julho de 2013.

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Artigo Especial de Opinião

Neurociências, cérebro e xadrez

José Manuel Paulino

Clinical Psychologist; MSc in Neuropsychology and Neuroscience. Actual FIDE player (ELO) 2039; International FIDE rating, 1901176. All correspondence

about this article should be sent to email: [email protected].

_________________________________________________________________________________

Neurociência e funcionamento cerebral

O Campo da Neurociência Cognitiva recebeu esse nome

pela primeira vez em finais dos anos 70 do século

passado, no banco de trás de um táxi em New York,

quando Michael S. Gazzaniga e o brilhante Psicólogo

Cognitivo George A. Miller se dirigiam a um “jantar-

encontro” no Hotel Algonquin que estava sendo

realizado pelas equipas de cientistas das universidades

de Rockefeller e Cornell, que se tinham reunido para

debater precisamente essa temática que ainda não tinha

uma designação satisfatória. Fora do táxi surgiu, então,

essa designação de Cognitive Neuroscience que haveria

de ser bem acolhida pela comunidade científica. Agora a

questão seguinte que se punha seria qual o significado a

atribuir a este termo? : “Qual o significado deste termo”?

Em resposta a esta questão teríamos que voltar atrás e

ver, não só história do Pensamento Humano, como

também a história da ciência em disciplinas como a

Medicina, a Psicologia, ou mesmo a Biologia. Para

compreender as propriedades e miraculosas

características do funcionamento cerebral, é preciso

admitir que foi a Mãe natureza a construir o cérebro e

não uma equipa de técnicos engenheiros.

Cronologicamente pode-se fazer uma ideia de como a

Terra se formou há cerca de 5 biliões de anos, a vida

sobre ela começou há cerca de 3,5 biliões de anos, o

cérebro de um primata evoluiu desde há 20 milhões de

anos e o cérebro humano na sua presente forma há

“apenas” 100.000 anos, e a Natureza corre o seu curso,

construindo e desenvolvendo o cérebro capaz de um

sem número de feitos brilhantes e geniais mas também

capaz dos factos e atos mais banais e cruéis.

A disciplina das neurociências que estuda o cérebro tem

raízes imemoriais, a espécie humana sempre esteve

muito ocupada a pensar sobre o próprio Pensamento,

sobre o que são e de onde derivam os processos do

nosso cérebro que nos permitiu adaptar ao meio onde

vivemos, inventar a agricultura de subsistência,

domesticar animais, enfim, tudo aquilo o que nos tem

permitido sobreviver como espécie e chegar até este

momento da nossa civilização e evolução. À medida que

a sobrevivência foi sendo assegurada sem grandes

sobressaltos mais o Homem ficou libertado para refletir

sobre estes fenómenos. Desde a antiga Grécia,

Mesopotâmia, e Egipto, que se sabe que o Homem

reflete e teoriza sobre as motivações da nossa espécie e

3



os desígnios do Universo onde estamos inseridos. Os

nossos mecanismos cerebrais permitiram criar inúmeras

teorias acerca da natureza do Homem e

consequentemente do seu próprio cérebro. Søren Aabye

Kierkegaard afirmava em 1846 “que o Homem deveria

pura e simplesmente admitir que não compreende como

e quando é que a Consciência apareceu na sua

Existência”, mas que apesar disso o Homem deve guindar

os seus olhos para a reflexão e ação de forma a tentar

compreender as suas reais motivações! No seculo XIX

assistiu-se finalmente a grandes avanços no estudo do

funcionamento cerebral, tentando estabelecer-se um

nexo de causalidade entre comportamentos e sintomas

resultantes de diversas lesões cerebrais e as diferentes

zonas do cérebro que lhes estavam subjacentes. Tudo

começou com os chamados Frenologistas, liderados por

Franz Joseph Gall (1758-1828) e J.G. Spurzheim (1776-

1832) que declararam que o cérebro humano era

organizado à volta de 35 funções específicas. Essas

funções cognitivas básicas do cérebro iam desde as mais

básicas como, por exemplo, a linguagem e a perceção da

cor, até às mais subjetivas capacidades humanas de

sentir autoestima ou esperança, que se pensava ter

localizações específicas no cérebro. Acreditava-se que se

a pessoa usasse com mais frequência algumas destas

suas capacidades, a parte do cérebro responsável por

essas faculdades desenvolvia-se mais em relação às

outras. Gall era um médico neuroanatomista Austríaco,

apesar disso as suas ideias eram empíricas e não eram

suportadas nem validadas por experimentação científica

nessa época. Dedicou a sua vida a estudar e refletir sobre

o córtex cerebral e defendeu a ideia de que as diferentes

funções cerebrais estavam localizadas em áreas

específicas do cérebro.

A Frenologia estudava, assim, nos inícios do seculo XIX a

morfologia do crânio humano, afirmando existir uma

relação direta entre as diferentes formas e

protuberâncias do cérebro e o carácter, características

de personalidade e até o grau de criminalidade de uma

pessoa, contribuindo assim desse modo para a ideia de

que a certas regiões do cérebro correspondiam

determinadas funções cerebrais.

No continente Europeu o neurologista inglês John

Hughlings Jackson (1835-1911), tornou-se o primeiro a

sugerir a distinção de funções dos hemisférios direitos e

esquerdo do cérebro, cabendo ao direito a relação com

as emoções e, ao esquerdo, com a linguagem. Depois em

meados de finais dos anos 50 do século XIX o francês

Paul Broca (1824-1880), talvez o mais famoso

neurologista da Historia, reportava o caso de um homem

que havia sido vítima de uma lesão cerebral na parte

frontal do lado esquerdo do cérebro. Após esta lesão

este homem conseguia compreender a linguagem mas

não se conseguia expressar oralmente, estas evidências

eram consistentes com as teorias de Jackson sobre os

hemisférios cerebrais. A partir daí, a área descrita ficou

designada pela área cerebral de Broca que também

designa a Afasia com o mesmo nome. O impacto destas

descobertas foi enorme e permitiu compreender que

certos aspetos diferentes da linguagem tinham

correspondência com regiões específicas do cérebro.

Posteriormente, o neurologista alemão Carl Wernike

(1848-1905) contribuiu decisivamente na continuação do

estudo desta temática ao dar a conhecer o caso de um

paciente com uma lesão similar à do paciente relatado

por Broca. A lesão do paciente de Wernike apesar de se

localizar no mesmo lado, o esquerdo, localizava-se numa

região posterior à do paciente de Broca, o paciente

conseguia falar, ao invés do paciente de Broca, mas o

que falava não fazia sentido e nem o próprio o

compreendia. Assim através desta dissociação de

sintomas dos dois pacientes narrados por Broca e

Wernike, nascia a compreensão de duas localizações

diferentes do cérebro (Área de Broca e Área de Wernike,

e as afasias com os mesmos nomes) que se relacionavam

diretamente com diferentes défices de linguagem e

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capacidades cognitivas. Estas constatações seriam fáceis

de ver hoje em dia em alguns segundos usando métodos

de Neuroimagem que há 150 anos não existiam. Passado

pouco tempo destas descobertas alguns cientistas

alemães, nomeadamente Gustav Fritsch (1938-1937) e

Eduard Hitzig (1939-1907) usaram técnicas como a

estimulação elétrica cerebral em cães, e como esta

estimulação produzia determinados comportamentos

nos animais. Estas descobertas levaram os

neuroanatomistas a mais detalhadas análises acerca do

córtex cerebral e a sua organização celular. Por causa da

aceitação de que determinadas regiões cerebrais são

responsáveis por comportamentos e funções específicas,

começou-se a centrar a investigação nos diferentes níveis

de organização celular do cérebro. No seguimento destas

ideias, o alemão Korbinian Brodman (1868-1918), deu

uma contribuição enorme na designação e divisão das

diferentes áreas cerebrais (Fig.1), usando o microscópio,

designadas as 52 áreas de Brodmann.

Fig. 1 As 52 áreas cerebrais de Brodman (1909)

Um dos critérios era a diferenciação celular das

diferentes áreas cerebrais, designada arquitetura

cerebral, onde o Italiano Camillo Golgy (1843-1926) e o

espanhol Santiago Ramon y Cajal (1852-1934), co-

vencedores do premio Nobel em 1906, deram o seu

contributo na chamada “doutrina neuronal”, na

identificação de células neuronais e de como estas

propagavam a informação nervosa entre as células

nervosas. Golgy, enquanto defendia a posição

reticularista, devido à insuficiente técnica utilizada na

altura, manifestava dúvidas em como os neurónios

propagavam a informação, pensando que se fundiam uns

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nos outros; Cajal finalmente, e no seguimento das

pesquisas de Golgy, usando tecnologia mais avançada,

conseguiu finalmente concluir que a informação nervosa

dos neurónios se dava só na direção dos dendritos para

os axónios.

A história do estudo do cérebro não parou desde aí e

hoje em dia é central como disciplina das neurociências.

(Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2002).

O Xadrez

Tal como Montaigne afirmava que o jogo de xadrez é

“Muito jogo para ser ciência e muita ciência para ser

jogo”, também o poeta Goethe destacava o aspeto nobre

do jogo ao dizer que o xadrez é a “ginástica da

inteligência”, mas há também aqueles que tentam

relativizar, ou mesmo minimizar, a sua importância,

como o escritor Bernard Shaw, que ironizava admitindo

que o xadrez desenvolve a inteligência para jogar xadrez!

Polemicas à parte, o certo é que algumas disciplinas das

neurociências e das tecnologias da Cognição, como por

exemplo a “Inteligência artificial”, a Psicologia, ou

mesmo a Ciência Cognitiva de uma forma geral (Varela,

2006), encontram nesta nobre modalidade um terreno

fértil para a investigação de fenómenos tais como os

processos do funcionamento cerebral, suas funções e

aptidões cognitivas várias.

O xadrez é um jogo que exprime a capacidade artística,

criativa e científica de quem o pratica. Um espelho do

Cosmos que se projeta num microcosmos onde o

funcionamento cerebral lida com regras estabelecidas a

priori, numa linguagem simbólica e abstrata mas também

muito concreta e hierarquizada pelos conceitos de

Matéria, Tempo e Espaço nele existentes, e que apela

por exemplo a um rol de determinadas capacidades

cognitivas como a Memória, a atenção, a capacidade de

decisão, a capacidade visou-espacial, a abstração, mas

também a capacidade de sintetizar, e também aspetos

éticos e morais. Algumas das questões que se poderão

pôr, dizem a ver com a idade e o género. Será que a

idade e o género são fatores determinantes que

interagem com a capacidade cognitiva e

consequentemente com a performance dos jogadores de

xadrez? Que fatores cognitivos ou biológicos poderão

estar subjacentes ao melhor funcionamento cerebral que

permite uma maior performance destes jogadores?

Testosterona, capacidade visou-espacial, memória,

pensamento abstrato, capacidade emocional, ou que

tipos de inteligência caracterizam estas diferenças que

proporcionam a alguns se tornarem Mestres e outros

não? Respostas a estas e a outras questões similares

permitiriam conhecer alguns dos mecanismos que estão

subjacentes a uma melhor capacidade de raciocínio e até

de performance cognitiva dos xadrezistas de competição,

que extrapolados para a população em geral permitiria,

enfim, compreender até que ponto certos tipos de

substâncias potencializam ou não determinadas

capacidades cognitivas. É sabido que atualmente nas

competições escaquísticas (xadrezistas) existe já um

controlo antidoping que permite detetar substâncias

proibitivas, como por exemplo a cafeína, o álcool, e um

rol de substâncias legais e ilegais que têm gerado

polémica em meios tanto de leigos como académicos

devido ao pouco conhecimento da comunidade científica

sobre as reias substâncias que efetivamente poderão

ajudar o jogador de xadrez a melhorar as suas

performances; nada há de concreto sobre o assunto,

apesar de existir já um determinado número de

substâncias proibidas que o são, não por essa razão, mas

apenas talvez por muitas delas serem de consumo ilegal.

Sendo o xadrez um jogo que apela às reais capacidades

cognitivas de quem o pratica, uma das questões que

pretendemos levantar é se haverá um limite de idade

mínima no que concerne à capacidade de um jovem se

tornar Grande Mestre, ou seja, atingir o mais elevado

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patamar no que diz respeito ao grau de grau de

hierarquia do Xadrez. Calcula-se que haja centenas de

milhões de pessoas no mundo a praticar o jogo de

xadrez, seja de forma ocasional ou regular, e que mais de

dois biliões saibam o nome ou o movimento das peças

que compõem este jogo! Apesar disso, existem apenas

cerca de 1500 Grandes Mestres no Mundo (Gutman,

2005). Por estes números se percebe bem o quão difícil é

para o comum dos mortais a obtenção de um título desta

natureza.

A seguir publicamos duas tabelas, atuais, com os cem

melhores ratings do mundo, em masculinos e femininos

“World Chess Federation” (http://ratings.fide.com/).

Constatamos que apenas existe uma mulher nos cem

melhores, a Húngara Judite Polgar, no posto número 52

que vive atualmente nos Estados Unidos! A estatística de

haver mais homens a jogar xadrez em termos absolutos

do que mulheres, ou fatores contextuais e sociais, ou

culturais, são argumentos que poderão não estar longe

de explicar a realidade dos factos, mas pessoalmente

também partilhamos a ideia deste jogo apelar a

capacidades biológicas inatas, mais estruturais do que

contextuais e que explicam alguma desta diferença na

performance da generalidade do género. Não nos

referimos a casos particulares, mas uma análise

estatística elaborada não terá dificuldade em provar isso

mesmo! Mais uma vez frisamos que nos estamos a

referir à média na generalidade das mulheres, em

relação à média na generalidade dos homens, essa

diferença de performance acentua-se mais no top da

pirâmide e esbate-se mais na base! Claro que haverá

mulheres que jogam muito melhor do que os homens,

não nos referimos a casos particulares, mas se

atentarmos mais uma vez nos cem melhores ratings os

números falam por si!

Tabela 1.

Melhores cem jogadores mundiais

Rank Name Title Country Rating Games B-Year

1 Carlsen, Magnus g NOR 2862 9 1990

2 Aronian, Levon g ARM 2813 0 1982

3 Caruana, Fabiano g ITA 2796 20 1992

4 Kramnik, Vladimir g RUS 2784 9 1975

5 Grischuk, Alexander g RUS 2780 11 1983

6 Karjakin, Sergey g RUS 2776 9 1990

7 Nakamura, Hikaru g USA 2775 20 1987

8 Anand, Viswanathan g IND 2775 9 1969

9 Gelfand, Boris g ISR 2773 9 1968

10 Topalov, Veselin g BUL 2767 11 1975

11 Kamsky, Gata g USA 2763 11 1974

12 Mamedyarov, Shakhriyar g AZE 2761 9 1985

13 Dominguez Perez, Leinier g CUB 2757 11 1983

14 Ponomariov, Ruslan g UKR 2756 22 1983

15 Wang, Hao g CHN 2752 4 1989

16 Svidler, Peter g RUS 2746 11 1976

17 Adams, Michael g ENG 2740 0 1971

18 Leko, Peter g HUN 2737 0 1979

7

http://ratings.fide.com/

http://ratings.fide.com/top_files.phtml?id=1503014




















19 Morozevich, Alexander g RUS 2736 20 1977

20 Giri, Anish g NED 2734 0 1994

21 Vitiugov, Nikita g RUS 2734 0 1987

22 Ivanchuk, Vassily g UKR 2733 11 1969

23 Radjabov, Teimour g AZE 2733 0 1987

24 Andreikin, Dmitry g RUS 2727 9 1990

25 Korobov, Anton g UKR 2720 11 1985

26 Vachier-Lagrave, Maxime g FRA 2719 12 1990

27 Nepomniachtchi, Ian g RUS 2717 0 1990

28 Navara, David g CZE 2715 19 1985

29 Bacrot, Etienne g FRA 2714 17 1983

30 Ding, Liren g CHN 2714 9 1992

31 Alekseev, Evgeny g RUS 2714 0 1985

32 Jakovenko, Dmitry g RUS 2713 3 1983

33 Le, Quang Liem g VIE 2712 0 1991

34 Naiditsch, Arkadij g GER 2710 5 1985

35 Areshchenko, Alexander g UKR 2709 11 1986

36 Malakhov, Vladimir g RUS 2709 4 1980

37 Tomashevsky, Evgeny g RUS 2709 0 1987

38 So, Wesley g PHI 2708 18 1993

39 Fressinet, Laurent g FRA 2708 11 1981

40 Riazantsev, Alexander g RUS 2708 0 1985

41 Almasi, Zoltan g HUN 2707 0 1976

42 Vallejo Pons, Francisco g ESP 2706 0 1982

43 Wang, Yue g CHN 2705 15 1987

44 Eljanov, Pavel g UKR 2702 14 1983

45 Van Wely, Loek g NED 2701 18 1972

46 Wojtaszek, Radoslaw g POL 2701 11 1987

47 Moiseenko, Alexander g UKR 2699 14 1980

48 Kasimdzhanov, Rustam g UZB 2699 13 1979

49 Movsesian, Sergei g ARM 2699 0 1978

50 McShane, Luke J g ENG 2697 0 1984

51 Shirov, Alexei g LAT 2696 1 1972

52 Polgar, Judit g HUN 2696 0 1976

53 Rublevsky, Sergei g RUS 2695 0 1974

54 Rapport, Richard g HUN 2693 17 1996

55 Jobava, Baadur g GEO 2693 4 1983

56 Akopian, Vladimir g ARM 2691 0 1971

57 Bruzon Batista, Lazaro g CUB 2689 9 1982

58 Volokitin, Andrei g UKR 2688 20 1986

59 Short, Nigel D g ENG 2688 11 1965

60 Berkes, Ferenc g HUN 2687 0 1985

61 Li, Chao b g CHN 2686 11 1989

62 Laznicka, Viktor g CZE 2684 0 1988

63 Grachev, Boris g RUS 2683 0 1986

64 Ragger, Markus g AUT 2680 8 1988

















































65 Harikrishna, P. g IND 2680 0 1986

66 Inarkiev, Ernesto g RUS 2680 0 1985

67 Granda Zuniga, Julio E g PER 2679 0 1967

68 Kryvoruchko, Yuriy g UKR 2678 11 1986

69 Cheparinov, Ivan g BUL 2678 0 1986

70 Gareev, Timur g USA 2676 0 1988

71 Bologan, Viktor g MDA 2672 0 1971

72 Sargissian, Gabriel g ARM 2671 0 1983

73 Nisipeanu, Liviu-Dieter g ROU 2670 9 1976

74 Dreev, Aleksey g RUS 2668 0 1969

75 Fedorchuk, Sergey A. g UKR 2667 8 1981

76 Onischuk, Alexander g USA 2667 0 1975

77 Matlakov, Maxim g RUS 2665 0 1991

78 Bu, Xiangzhi g CHN 2664 24 1985

79 Shimanov, Aleksandr g RUS 2664 0 1992

80 Smirin, Ilia g ISR 2663 0 1968

81 Edouard, Romain g FRA 2662 11 1990

82 Romanov, Evgeny g RUS 2662 0 1988

83 Ni, Hua g CHN 2661 13 1983

84 Zhigalko, Sergei g BLR 2661 0 1989

85 Petrosian, Tigran L. g ARM 2660 17 1984

86 Safarli, Eltaj g AZE 2660 0 1992

87 Sasikiran, Krishnan g IND 2660 0 1981

88 Sutovsky, Emil g ISR 2660 0 1977

89 Zvjaginsev, Vadim g RUS 2659 0 1976

90 Khairullin, Ildar g RUS 2658 0 1990

91 Khismatullin, Denis g RUS 2658 0 1984

92 Nielsen, Peter Heine g DEN 2658 0 1973

93 Yu, Yangyi g CHN 2657 24 1994

94 Efimenko, Zahar g UKR 2657 11 1985

95 Kurnosov, Igor g RUS 2657 0 1985

96 Lysyj, Igor g RUS 2656 0 1987

97 Gharamian, Tigran g FRA 2655 0 1984

98 Motylev, Alexander g RUS 2655 0 1979

99 Tiviakov, Sergei g NED 2654 10 1973

100 Gajewski, Grzegorz g POL 2653 11 1985

Tabela 2.

Melhores cem jogadoras mundiais

Rank Name Title Country Rating Games B-Year

1 Polgar, Judit g HUN 2696 0 1976

2 Koneru, Humpy g IND 2607 11 1987

3 Hou, Yifan g CHN 2600 15 1994

4 Muzychuk, Anna g SLO 2594 11 1990

p.7

9











































5 Dzagnidze, Nana g GEO 2558 11 1987

6 Zhao, Xue g CHN 2553 4 1985

7 Lagno, Kateryna g UKR 2542 0 1989

8 Ju, Wenjun wg CHN 2531 2 1991

9 Kosintseva, Nadezhda g RUS 2531 0 1985

10 Kosintseva, Tatiana g RUS 2528 11 1986

11 Sebag, Marie g FRA 2528 11 1986

12 Cramling, Pia g SWE 2524 0 1963

13 Khotenashvili, Bela m GEO 2512 11 1988

14 Gunina, Valentina g RUS 2507 4 1989

15 Ruan, Lufei wg CHN 2501 0 1987

16 Ushenina, Anna g UKR 2500 11 1985

17 Stefanova, Antoaneta g BUL 2497 19 1979

18 Cmilyte, Viktorija g LTU 2497 12 1983

19 Zhu, Chen g QAT 2494 0 1976

20 Harika, Dronavalli g IND 2489 11 1991

21 Kosteniuk, Alexandra g RUS 2489 0 1984

22 Huang, Qian wg CHN 2487 4 1986

23 Muzychuk, Mariya m UKR 2484 4 1992

24 Krush, Irina m USA 2480 9 1983

25 Tan, Zhongyi wg CHN 2478 15 1991

26 Pogonina, Natalija wg RUS 2478 9 1985

27 Zatonskih, Anna m USA 2473 0 1978

28 Zhukova, Natalia g UKR 2471 0 1979

29 Danielian, Elina g ARM 2470 11 1978

30 Hoang, Thanh Trang g HUN 2467 21 1980

31 Javakhishvili, Lela m GEO 2465 4 1984

32 Galliamova, Alisa m RUS 2458 0 1972

33 Mkrtchian, Lilit m ARM 2454 9 1982

34 Paehtz, Elisabeth m GER 2454 2 1985

35 Munguntuul, Batkhuyag m MGL 2452 4 1987

36 Alexandrova, Olga m ESP 2449 0 1978

37 Hunt, Harriet V m ENG 2449 0 1978

38 Dembo, Yelena m GRE 2448 0 1983

39 Guo, Qi wg CHN 2446 15 1995

40 Moser, Eva m AUT 2446 0 1982

41 Khurtsidze, Nino m GEO 2443 11 1975

42 Skripchenko, Almira m FRA 2441 11 1976

43 Bodnaruk, Anastasia m RUS 2440 0 1992

44 Cori T., Deysi wg PER 2439 7 1993

45 Peptan, Corina-Isabela m ROU 2439 0 1978

46 Girya, Olga wg RUS 2437 11 1991

47 Socko, Monika g POL 2436 9 1978

48 Ding, Yixin wg CHN 2432 15 1991

49 Tania, Sachdev m IND 2430 18 1986

50 Atalik, Ekaterina m TUR 2430 8 1982

















































51 Melia, Salome m GEO 2428 11 1987

52 Gomes, Mary Ann wg IND 2423 9 1989

53 Zaiatz, Elena m RUS 2423 0 1969

54 Guramishvili, Sopiko m GEO 2421 11 1991

55 Bojkovic, Natasa m SRB 2415 0 1971

56 Matnadze, Ana m ESP 2412 0 1983

57 Rajlich, Iweta m POL 2411 0 1981

58 Kovalevskaya, Ekaterina m RUS 2407 0 1974

59 Shen, Yang m CHN 2405 15 1989

60 Batsiashvili, Nino wg GEO 2405 11 1987

61 Bulmaga, Irina wg ROU 2403 0 1993

62 Vega Gutierrez, Sabrina m ESP 2402 2 1987

63 Goryachkina, Aleksandra wg RUS 2401 0 1998

64 Wang, Jue wg CHN 2399 15 1995

65 Karavade, Eesha m IND 2398 9 1987

66 Houska, Jovanka m ENG 2398 0 1980

67 Pham, Le Thao Nguyen m VIE 2397 0 1987

68 Milliet, Sophie m FRA 2396 12 1983

69 Li, Ruofan m SIN 2396 0 1978

70 Wang, Pin wg CHN 2394 2 1974

71 Vijayalakshmi, Subbaraman m IND 2393 14 1979

72 Zawadzka, Jolanta wg POL 2393 9 1987

73 Gaponenko, Inna m UKR 2393 0 1976

74 Peng, Zhaoqin g NED 2389 0 1968

75 Foisor, Cristina-Adela m ROU 2387 0 1967

76 Ovod, Evgenija m RUS 2386 9 1982

77 Michna, Marta wg GER 2385 1 1978

78 Arakhamia-Grant, Ketevan g SCO 2385 0 1968

79 Melamed, Tatjana wg GER 2384 1 1974

80 Lujan, Carolina m ARG 2383 9 1985

81 Nemcova, Katerina wg USA 2382 0 1990

82 Szczepkowska-Horowska, Karina wg POL 2380 9 1987

83 Matveeva, Svetlana m RUS 2380 0 1969

84 Shadrina, Tatiana wg RUS 2377 0 1974

85 Vojinovic, Jovana wg SRB 2376 0 1992

86 Zhang, Xiaowen wg CHN 2375 15 1989

87 Majdan-Gajewska, Joanna wg POL 2375 0 1988

88 Khukhashvili, Sopiko m GEO 2374 11 1985

89 Repkova, Eva m SVK 2374 9 1975

90 Kovanova, Baira wg RUS 2371 0 1987

91 Vasilevich, Irina m RUS 2370 0 1985

92 Kononenko, Tatiana m UKR 2369 0 1978

93 Savina, Anastasia m RUS 2368 7 1992

94 Paikidze, Nazi m GEO 2368 0 1993

95 Romanko, Marina m RUS 2368 0 1986

96 Schleining, Zoya wg GER 2368 0 1961

















































97 Sukandar, Irine Kharisma wg INA 2365 18 1992

98 Daulyte, Deimante wg LTU 2363 5 1989

99 Fierro Baquero, Martha L. m ECU 2362 9 1977

100 Kachiani-Gersinska, Ketino m GER 2362 0 1971

101 Sudakova, Irina wg RUS 2362 0 1982

102 Stockova, Zuzana m SVK 2359 0 1977

103 Wang, Yu A. m CHN 2359 0 1982

104 Linares Napoles, Oleiny wg CUB 2358 0 1983

105 L'Ami, Alina wg ROU 2356 13 1985

106 Ciuksyte, Dagne m ENG 2355 0 1977

107 Nakhbayeva, Guliskhan wg KAZ 2354 9 1991

108 Charkhalashvili, Inga wg GEO 2353 0 1983

109 Batchimeg, Tuvshintugs wg MGL 2351 11 1986

110 Lomineishvili, Maia m GEO 2351 11 1977

111 Kursova, Maria wg ARM 2351 0 1986

112 Manakova, Maria wg SRB 2351 0 1974

113 Purtseladze, Maka m GEO 2349 11 1988

114 Gara, Ticia wg HUN 2349 0 1984

115 Vajda, Szidonia m HUN 2349 0 1979

116 Medvegy, Nora Dr. m HUN 2346 0 1977

117 Ubiennykh, Ekaterina wm RUS 2344 0 1983

118 Pokorna, Regina wg SVK 2343 0 1982

119 Guichard, Pauline wg FRA 2342 8 1988

120 Gvetadze, Sofio m GEO 2341 11 1983

Quais as causas que estarão na génese destes fenómenos

concretos e reais no que concerne ao topo da tabela dos

melhores “ratings”? Será que o jogo de xadrez a exemplo

de outros desportos, neste caso mais físicos, apela a

fatores biológicos cognitivos influenciados pela diferença

de género? (e.g. o xadrez também apela a uma excelente

condição física para que se obtenham bons resultados;

nos antigos matchs de candidatos para o Titulo Mundial,

Karpov – Korchnoi chegaram a fazer-se estudos que

indicavam que os jogadores perdiam em media alguns

kilos durante o jogo que chegava a demorar mais de 5

horas). Essa diferença de género contribuirá para a

obtenção de diferentes resultados na competição do

jogo de xadrez? Será necessário aos melhores jogadores

do mundo possuírem níveis elevados de testosterona

para obterem uma maior agressividade no jogo que lhes

permita melhores performances? E quanto à capacidade

visou-espacial tão necessária à prática deste desporto

que muitos pretendem mais desenvolvida no homem do

que na mulher? Estas serão algumas das hipóteses entre

tantas outras que se podem pôr para explicar estas

diferenças estatísticas encontradas na performance do

desporto de xadrez entre homens e mulheres.

De referir apenas que esta modalidade tem como

critérios de rating um sistema que se chama de “rating

Elo”, (http://pt.wikipedia.org/wiki/Rating_ELO) em

homenagem ao matemático que inventou este sistema

de classificação hierárquico que permite haver uma

hierarquização no universo dos jogadores de xadrez

discriminado as performances obtidas em torneios.

Quanto ao à variável “idade” é sabido que o mais jovem

Grande Mestre de sempre obteve a sua norma definitiva

























http://pt.wikipedia.org/wiki/Rating_ELO



com 12 anos, não se conhecendo nenhum jogador abaixo

desta idade que o tenha conseguido até hoje. Aqui

queremos introduzir a hipótese dos estadios de

desenvolvimento cognitivos de Piaget poderem explicar

satisfatoriamente o fenómeno de nunca um jovem com

menos de 12 anos, por exemplo, (até aos dias de hoje)

ter alcançado o maior título da escala hierárquica da

competição de xadrez, o título de grande Mestre.

É só no Estadio de Inteligência Operatória Formal (± a

partir de 11/12 anos Piaget, 1947) que parece que o Ser

Humano está apto a reflexões abstratas e onde o

pensamento se caracteriza por ser um pensamento que

reflete sobre si próprio, ou seja, sobre o próprio

pensamento, coisa que no estadio anterior não parece

possível. Aliando esta constatação ao facto de ser nesta

idade que se produzem certos rearranjos neuronais na

criança adolescente que permitirão estes desempenhos

proibitivos numa fase e idade anteriores. Este

desempenho na idade mínima em que ambos os géneros

obtêm a norma definitiva de Grande Mestre é mais ou

menos idêntico, mas à medida que se sobe na Pirâmide

Hierárquica dos melhores ratings do mundo da

modalidade de xadrez acentua-se a diferença entre

géneros na capacidade de performance exprimida em

termos de pontuação de rating FIDE (Federação Mundial

de Xadrez).

Nota editorial: quem quer contribuir neuro - cientificamente para esta

discussão?

Referências

Gazzaniga, M., Ivry, R. & Mangun, R. (2002). The Biology

of the Mind: Cognitive Neuroscience (3rd Edition). New

York: WW Norton, pp. 1-3.

Gutman, R.D. (2005). Metáforas de ajedrez: La Mente

Humana Y la Inteligencia Artificial. Madrid: Editorial

La casa del Ajedrez, pp. 62.

Piaget, J. (1975). O nascimento da inteligência na criança

(2ª Edição). Rio de Janeiro: Zahar.

Piaget, J. (1958). Psicologia da inteligência (2ª Edição).

Rio de Janeiro: Fundo de Cultura (1958, 1947).

Varela, F. (1994) (2006). Conhecer as ciências cognitivas

tendências e perspectivas. Lisboa: Instituto Piaget.

Edições Piaget, pp. 20.

World Chess Federation (2013). Retrieved from website:

http://ratings.fide.com/ in 21-07-2013.

Wikipedia (2013). Retrieved from website:

http://pt.wikipedia.org/wiki/Rating_ELO in 22-07-

2013.

13

http://ratings.fide.com/

http://pt.wikipedia.org/wiki/Rating_ELO



Original Article

Enviesamento Atencional no Abuso de Substâncias: O Papel da Carga Cognitiva.

Humberto Rodrigues (1), Sandra C. Soares (2), Paulo Rodrigues (3), Aldina Martins (4), Luis Maia (5)

(1) Clinical Neuropsychologist; MSc in Psychology. All correspondence about this article should be sent to email: [email protected].

Universidade de Aveiro UA-Aveiro; (2) Universidade de Aveiro UA-Aveiro, IBILI, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; (3) Universidade da

Beira Interior UBI-Covilhã; (4) Projecto Homem-Braga; (5) Universidade da Beira Interior UBI-Covilhã.

_________________________________________________________________________________

Abstract

Substance dependence involves an attention bias (AB) in the face of drug-related stimuli (e.g., heroin), being this, one of the main factors associated with

relapse. However, it is yet unknown what the role of cognitive load in this context. We intended to evaluate in this study if AB in individuals with a history of

addiction to heroin is already verifiable in low cognitive load condition (i.e., when there are cognitive resources that enable processing of attention bias

stimuli). Subjects performed a task to use attention to discrimination of letters that could arise either individually or in a set of other letters (lower and high

cognitive load, respectively), with and without presentation of attention bias stimuli. The results just revealed a main effect of cognitive load. The exposure

time used in this study (500ms) may have contributed to the avoidance of distractors and justify the absence of significant effects involving the distractor and

group type.

Keywords: Heroin, attentional bias, craving, selective attention, perceptual load.

Resumo

A dependência de substâncias envolve um enviesamento atencional (EA) face a estímulos relacionados com as drogas (e.g., heroína), sendo este um dos

principais fatores associado às recaídas. Contudo, desconhece-se qual o papel da carga cognitiva neste contexto. Pretendemos avaliar no presente estudo se o

EA em indivíduos com historial de dependência de heroína apenas se verifica na condição de baixa carga cognitiva (i.e., quando existem recursos cognitivos

que possibilitam o processamento de estímulos distratores). Apresentou-se uma tarefa atencional de discriminação de letras que podiam surgir isoladamente

ou num conjunto de outras letras (baixa e alta carga cognitiva, respetivamente), com e sem apresentação de estímulos distratores. Os resultados apenas

revelaram um efeito principal da carga cognitiva. O tempo de exposição usado no presente estudo (500ms) poderá ter contribuído para o evitamento dos

distratores e justificar a ausência de efeitos significativos envolvendo o tipo de distrator e o grupo.

Palavras-chave: Heroína, enviesamento atencional, craving, atenção seletiva e carga cognitiva.

Resumen

La dependencia de sustancias implica un sesgo para utilizar atención (SA) ante estímulos relacionados con las drogas (e.g., heroína), siendo este uno de los

principales factores asociados con la recaída. Sin embargo, aún sea desconocido cual el papel de la carga cognitiva en este contexto. Tenemos la intención de

evaluar en este estudio si el SA en individuos con antecedentes de adicción a la heroína ya son verificables en condiciones de baja carga cognitiva (es decir,

cuando hay recursos cognitivos que permiten el procesamiento de estímulos que críen sesgo). Los sujetos realizaron una tarea para utilizar la atención a la

discriminación de las letras que pudieran surgir, individualmente o en un conjunto de otras letras (baja y alta carga cognitiva, respectivamente), con y sin la

presentación de estímulos creadores de sesgo. Los resultados revelaron sólo un efecto principal de carga cognitiva. El tiempo de exposición utilizado en este

estudio (500ms) puede haber contribuido a la evitación de elementos interactivos y justificar la ausencia de efectos significativos que involucran el tipo de

distractor y tipo de grupo.

Palabras clave: Heroína, sesgo atencional, deseo de consumir, atención selectiva, carga perceptiva.

_________________________________________________________________________________

14



“São todos maus descobridores, os que pensam que não há terra quando conseguem ver apenas o mar”. Francis Bacon

Introdução

A dependência de substâncias acarreta diversos sintomas

cognitivos, comportamentais e fisiológicos. Estes

manifestam-se através do uso contínuo de uma

determinada substância (e.g., heroína). O desejo

incontrolável de repetir a administração de uma

substância psicoativa enquadra um padrão que implica

tolerância (i.e., diminuição do efeito da mesma dose da

substância que leva ao aumento das doses para obter o

mesmo efeito), abstinência (i.e., sintomas físicos e

psicológicos provocados pela ausência da substância no

organismo), e comportamentos compulsivos de procura

da substância (DSM-IV-TR, 2002).

De acordo com os dados da Observatório Europeu da

Droga e da Toxicodependência - OEDT (2011) referentes

à população adulta europeia com idades entre os 15 e os

64 anos (inquéritos realizados entre 2001 e 2010),

relativamente à cannabis, à cocaína, ao ecstasy e às

anfetaminas, regista-se uma prevalência de consumo ao

longo da vida de cerca de 78 milhões (23,2%), 14,5

milhões (4,3%), 11 milhões (3,2%) e de 12,5 (3,8%),

respetivamente. Relativamente à heroína, estima-se que

o seu consumo envolva 1,3 a 1,4 milhões de

consumidores europeus. Os dados da OEDT (2011)

revelam ainda que cerca de 700 000 consumidores de

opiáceos receberam tratamento de substituição em

2009, tendo a heroína sido referida como a droga

principal em mais de 50% do total de pedidos de

tratamentos de toxicodependências. Para além disso,

foram relatadas cerca de 7 600 mortes induzidas por

drogas, tendo sido detetados opiáceos em cerca de três

quartos dos casos europeus (OEDT, 2011). Os resultados

do segundo inquérito nacional de substâncias psicoativas

na população portuguesa, com idades entre os 15 e os 64

anos, indicam que o álcool e o tabaco são as substâncias

lícitas mais usadas, sendo o cannabis, a cocaína e o

ecstasy as substâncias ilícitas com maior prevalência ao

longo da vida (11,7%, 1,9% e 1,3%, respetivamente),

(European Monitoring Center for Drugs and Drug

Addiction - EMCDDA, 2010). Contudo, verificou-se uma

estabilização do uso de substâncias psicoativas ilícitas no

ano de 2009, com a exceção da cocaína, da heroína e do

LSD, cujas prevalências aumentaram (EMCDDA, 2010).

Em 2010, verificou-se que a heroína continua a ser a

droga principal a nível de procura de tratamentos e

mortalidade, tendo sido apontada por 77% dos utentes

em ambulatório na rede pública de tratamento e por

55% dos novos utentes. Paralelamente, foi assinalada

como a droga de eleição de 49% dos utentes das

comunidades terapeutas públicas e licenciadas em

Portugal (46% exclusivamente com heroína e 3% de

casos de heroína e cocaína concomitantemente).

Relativamente ao sexo, as maiores prevalências face ao

consumo desta substância verificam-se nos homens

(Instituto da Droga e Toxicodependência - IDT, 2010).

Segundo o último relatório anual sobre a evolução do

fenómeno da droga na Europa verificou-se um recente

declínio do consumo de heroína no contexto de um

aumento da oferta de tratamento (OEDT, 2012). Mais de

metade dos 1,4 milhões de consumidores regulares de

opiáceos que se estima haver na Europa, tem atualmente

acesso a tratamentos de substituição (OEDT, 2012).

Contudo, apesar do relatório salientar um menor número

de novos consumidores europeus de heroína e menor

oferta da substância devido a um maior número de

apreensões desta substância, existem países como a

Finlândia onde o abuso de Buprenorfina (um opiáceo

sintético muito utilizado no tratamento de substituição)

15



é o mais mencionado pelas pessoas que iniciam o

tratamento (OEDT, 2012).

A autoadministração das drogas fora do âmbito

terapêutico e prescrição profissional é provavelmente

tão antiga quanto a cultura e civilização humana e atesta

os seus efeitos “reforçadores1” positivos (Johanson,

1978). Por outro lado, a propriedade de elicitar

sentimentos agradáveis também é indicativo de que as

drogas são de facto recompensadoras (Di Chiara, 1999).

As propriedades recompensadoras das drogas não

consistem necessariamente em sensações puras de

simples prazer (euforia) ou ao efeito imediato e intenso

que se segue à administração por via intravenosa ou

fumada (e.g., heroína ou cocaína), mas podem assumir

formas intermédias de hedonismo, tais como: o alívio da

tensão, a redução da fadiga, o aumento do “arousal”,

melhores desempenhos, entre outras. Estas ações

positivas podem explicar, “per se”, o porquê das drogas

serem usadas, mas não o porquê do seu abuso e

dependência (Di Chiara, 1999), condição caracterizada

por um comportamento compulsivo, de recaída e foco

em comportamentos motivados para a droga, com os

consequentes problemas sociais, familiares e problemas

de saúde que acarretam (Marissen, 2005). Podemos

argumentar que é a especificidade de como a

recompensa da droga é produzida que constitui a

diferença face às recompensas convencionais. De facto,

enquanto as recompensas convencionais atuam

primariamente como estímulos sensoriais, as drogas

atuam diretamente no encéfalo e distribuem-se pelo

plasma com capacidade de penetração na barreira

hematoencefálica por difusão passiva. Assim, as drogas

não dependem da estimulação dos recetores sensoriais

periféricos, tal como os reforçadores convencionais para

a indução dos seus efeitos motivacionais (Di Chiara,

1999). Deste modo, a adição pode ser conceptualizada

1 Iremos utilizar o termo “reforçadores” ao invés de reforços, tal como propõe (Silva, 2006, p. 78)

como uma perturbação da motivação que se caracteriza

por um controlo excessivo sobre o comportamento,

exercido pelas drogas e pela aquisição de estímulos

secundários, estímulos condicionados que atuam como

incentivos ao comportamento do consumo da droga (Di

Chiara, 1998). Cada vez mais, a adição é vista como uma

condição crónica, sendo a abstinência de substâncias um

objetivo difícil e de longo prazo (McLellan, Lewis, O'Brien,

& Kleber, 2000). Os problemas causados pelo abuso e

dependência de substâncias assumem-se como um dos

mais difíceis de resolver nas sociedades atuais (e.g.,

OEDT, 2011). Os problemas associados ao consumo

prolongado da heroína, em particular, são severos e

envolvem, entre outros, altos índices de problemas de

saúde, envolvimento criminal e maior dependência de

serviços de saúde pública (Smyth, Hoffman, Fan, & Hser,

2007). As taxas de recaída entre dependentes de heroína

depois de tratamentos residenciais rondam os 60%,

sendo que a maioria das recaídas iniciais ocorrem no

primeiro mês após o tratamento (Gossop, Stewart,

Browne, & Marsden, 2002). A alta taxa de recaída entre

os consumidores de substâncias tem motivado de forma

contínua muitos investigadores desta área a procurar

desenvolver e testar novos modelos explicativos com a

finalidade de desenvolver tratamentos mais eficazes

(Marissen, 2005).

Conceções teóricas da dependência

A teoria do processamento automático

Em 1990, Tiffany propôs uma visão alternativa sobre o

comportamento aditivo enfatizando os aspetos

cognitivos. Até essa data, a maioria dos modelos de

adição era caracterizada tendo em conta os sintomas de

abstinência (e.g., tremores, agitação e ansiedade) como

sendo a genesis dos impulsos e do craving para o

consumo (Tiffany, 1990). Por exemplo, o modelo de

abstinência condicionada de Wilker (1973) refere que

16



quando um adito está sob sintomas de abstinência, estes

ficam associados aos estímulos presentes no decorrer

desses episódios de abstinência (e.g., contextos

terapêuticos) (Wikler, 1973). Por sua vez, a teoria do

processo de oposição de Siegel (1983) foca-se nas

respostas compensatórias das drogas para manter a

homeostasia. Desta forma, na presença de estímulos

associados à droga, o organismo preparar-se-ia para o

consumo da droga e produziria sintomas desconfortáveis

de oposição à droga, o que poderia ser experienciado

como um episódio de abstinência ou de craving (Siegel,

1983).

Ao longo deste trabalho, referimo-nos a craving como

um estado motivacional experienciado de forma

subjetiva que flutua ao longo do tempo e não ao

evitamento de um estado motivacional, tal como

sugerem Field, Munafò e Franken (2009). Esta definição

de craving esta direcionada para as drogas psicoativas,

no entanto, esta não implica necessariamente que o

craving relacionado com o consumo de substâncias seja

qualitativamente ou quantitativamente diferente de

outros tipos de craving (e.g., associado à alimentação)

(Nijs, Franken, & Muris, 2007).

Neste modelo do comportamento aditivo (Tiffany, 1990),

o autor propõe que o consumo de droga de uma pessoa

adita é controlado por processos automáticos, i.e., que

envolvem esquemas de ação automáticos que contêm

informação adequada para a iniciação e coordenação de

sequências complexas que levam ao comportamento do

consumo. O comportamento de procura da droga é

controlado por processos automáticos aprendidos, ao

invés de pensamentos conscientes. Assim, o uso de

drogas torna-se um hábito, um processo que ocorre de

forma progressivamente automática e que não é

necessariamente intencional (Tiffany, 1990). De acordo

com este modelo, o craving é um processo cognitivo não

automático que só é ativado pela interrupção do

comportamento automático de procura da substância

(Tiffany, 1990). Portanto, ocorre quando esses esquemas

são interrompidos, seja de forma voluntária (quando

uma pessoa decide parar os consumos de drogas) ou

involuntária (quando a droga não está disponível para o

fazer). Deste modo, o comportamento aditivo pode

começar e terminar sem intenção, sendo que, na

presença de estímulos relacionados com a droga (e.g.,

imagens, sons, odores) que passam a integrar uma rede

associativa armazenada na memória, os esquemas são

ativados, determinando uma forte necessidade e desejo

de consumir drogas, dificultando assim o evitamento do

consumo nesta condições (Tiffany, 1990).

A teoria incentivo-sensibilização

A teoria da Incentivo-Sensibilização propõe que o

comportamento aditivo é devido em grande parte a

neuro-adaptações progressivas e persistentes causadas

pelo uso repetido da droga (Robinson & Berridge, 1993).

É proposto que as drogas induzem alterações no sistema

nervoso, manifestando-se ao nível neuro-químico e

comportamental através do fenómeno da sensibilização

(Robinson & Berridge, 2008). O princípio central desta

teoria é que a administração repetida da substância de

abuso produz uma resposta dopaminérgica que se torna

sensibilizada (i.e., progressivamente maior) em cada

nova administração (Field & Cox, 2008). Como

consequência, estes circuitos neuronais podem tornar-se

permanentemente hipersensíveis (sensibilizados) para os

efeitos específicos da droga e respetivos estímulos

associados ao seu consumo. O sistema neuronal que

cede hipersensibilidade para ativar estímulos admite a

hipótese de mediar uma função psicológica específica

envolvida no processo incentivo motivacional, designado

de “atribuição de saliência do incentivo” (Robinson &

Berridge, 2004). A sensibilização deste sistema neuronal

pelas drogas resulta num desenvolvimento patológico do

sistema de saliência de incentivo (Robinson & Berridge,

17



2001). Deste modo, através dos consumos repetidos,

estes tornam-se cada vez mais atrativos (Robinson &

Berridge, 1993). Em suma, os sistemas associados ao

núcleo accumbens (NAC) vão mediar as funções básicas

motivacionais do incentivo e, em particular, são

responsáveis pela saliência dos estímulos. A

sensibilização neuronal produz mudanças psicológicas

que fazem com que as representações associadas à

droga adquiram uma excessiva saliência, desenvolvendo-

se um “querer” patológico pela substância. A ativação

destes sistemas hiper-sensibilizados pode expressar-se

em comportamentos de procura da droga, mesmo sem

que o individuo tenha emoções ou objetivos conscientes

dessa procura (Robinson & Berridge, 2004). Nesta teoria,

o “querer” (wanting) é diferente de “gostar” (liking) e a

sensibilização aumenta apenas o “querer”, ou seja, a

incentivo-sensibilização produz um enviesamento

atencional para os estímulos associados à droga e uma

motivação patológica para as drogas (“querer”

compulsivo) (Robinson & Berridge, 2008). Os indivíduos

são assim controlados por estímulos que representam

incentivos associados à droga. Assim, através da saliência

do incentivo, um estímulo neutro torna-se um estímulo

saliente que capta a atenção em detrimentos de outros

estímulos, dificultando a capacidade de dirigir ou focar a

atenção para outras atividades o que, por sua vez, elícita

uma aproximação comportamental para o consumo.

Deste modo, se o consumo de drogas é causado apenas

pelo “querer”, e o “querer” é apenas causado pela

exposição às substâncias ou aos estímulos

condicionados, então o consumo de drogas é um

comportamento controlado pelo estímulo

incondicionado - EI (o consumo) e pelo estímulo

condicionado - EC (estímulos relacionados com o

consumo), e não pelo estímulo reforçador, ou seja, pelas

consequências. Portanto, é a saliência do incentivo que

determina o valor do estímulo (Berridge & Robinson,

2003). De acordo com a teoria da incentivo-

sensibilização, os estímulos condicionados à droga

potenciam a estimulação da dopamina no NAC (Robinson

& Berridge, 1993). De facto, parece que o aumento da

dopamina não está relacionado com a recompensa per

se, como se pensava, mas sim com a previsão da

recompensa (Schultz, Tremblay & Hollerman, 2000),

assim como com a saliência dos estímulos no ambiente,

o que facilita a aprendizagem condicionada (Lu, Grimm,

Shaham, & Hope, 2003).

Uma extensão da teoria da incentivo-sensitização

(Robinson & Berridge, 1993) sugere que o EA surge como

uma consequência do condicionamento clássico

(Franken, 2003). Segundo este autor, o EA é um

importante intermediário cognitivo entre os estímulos

condicionados ao consumo, ao craving e, eventualmente

à recaída. Através do EA, os estímulos relacionados com

as drogas são assinalados mais facilmente, sendo mais

difícil desviar a atenção destes (e.g., Franken, 2003). Ou

seja, o EA ocorre devido à saliência automática dos

estímulos relacionados com a droga, deixando poucos

recursos aos consumidores para aplicarem estratégias

apropriadas de coping (Franken, 2003). Paralelamente,

Franken (2003) sugere igualmente que o craving

subjetivo e o EA têm relações mútuas excitatórias. Isto é,

quando os estímulos relacionados com as drogas se

tornam o foco da atenção, o craving subjetivo aumenta e

isto, por sua vez, aumenta a captura de atenção, e assim

por diante, até que finalmente a substância é procurada

e autoadministrada (Franken, 2003).

De forma a integrar a teoria da incentivo-sensibilização

de Robinson e Berridge (1993) e o modelo do

processamento cognitivo automático de Tiffany (1990),

que enfatizam a capacidade dos estímulos relacionados

com a droga capturarem a atenção do consumidor em

detrimento de outros estímulos, Di Chiara (2000) sugeriu

que o incentivo e o hábito podem desempenhar

diferentes papéis no início e na manutenção da adição,

18



variando conforme o nível de dependência. Nos estágios

iniciais da dependência (e.g., de heroína), a adição seria

controlada por um processo de aprendizagem do

incentivo associado à ativação dopaminérgica (i.e., teoria

da incentivo-sensibilização) e, em estágios superiores

(i.e., níveis de dependência maiores) o comportamento

aditivo seria determinado por respostas baseadas no

hábito aprendido, como propõe o modelo do

processamento automático (Di Chiara, 2000).

Atenção seletiva nas dependências

A atenção seletiva é a capacidade mental de selecionar

apenas uma pequena parte de informação contida no

ambiente em detrimento de uma quantidade de

estímulos disponíveis ao nosso redor, ou pelo menos

suprimi-los ou atenuá-los (Driver, 2001). De acordo com

as teorias atuais do comportamento aditivo, os

consumidores de heroína e de outras substâncias

tendem a direcionar a sua atenção para estímulos do

ambiente, associados ao consumo (substância),

vulgarmente chamado de EA (Field & Cox, 2008). Os

estímulos ambientais associados aos reforçadores que as

substâncias propiciam adquirem saliência e capturam a

atenção do consumidor, em detrimento de outros

estímulos (e.g., Field & Cox, 2008; Field, Mogg, &

Bradley, 2004; Field, Mogg, Zetteler, & Bradley, 2004;

Lubmand, Peters, Moog, Bradley, & Deakin, 2000). A

saliência conferida a estes estímulos condicionados pode

enviesar a atenção dos consumidores em tarefas

quotidianas não relacionadas com os consumos,

podendo este enviesamento, como consequência,

resultar no aumento de preocupações e pensamentos

intrusivos relacionados com a droga ou mesmo aumento

de irritabilidade e dificuldade de concentração

(Lubmand, et al., 2000). Assim, o EA para estímulos

associados à heroína, parece desempenhar um papel

importante na transição do uso ocasional à dependência,

assim como na recaída (Robinson & Berridge, 1993;

Tiffany, 1990). Os estudos têm revelado que indivíduos

aditos em diversas substâncias (e.g., cocaína,

anfetaminas, cannabis, nicotina) demonstraram prejuízo

no funcionamento da atenção sustentada (Bolla et al.,

2002; Durazzo, Meyerhoff, & Nixon, 2012; Jovanovski,

Erb, & Zakzanis, 2005; Simon, Dean, Cordova,

Monterosso, & London, 2010). Por sua vez, a atenção

sustentada tem uma interação bidirecional com o

craving. Por exemplo, o craving para as substâncias exige

recursos atencionais e retira a atenção dos estímulos não

relacionados com as substâncias, resultando num

comprometimento do desempenho nas tarefas de

atenção sustentada (Sayette, Schooler, & Reichle, 2010).

Lapsos de atenção durante a abstinência inicial estão

relacionados com as recaídas, possivelmente por

reduzirem a inibição comportamental (de Wit, 2009),

conduzindo a um aparente “sequestro” do cérebro pelos

estímulos relacionados com as substâncias (Sofuoglu,

DeVito, Waters, & Carroll, 2013).

Paradigmas utilizados para investigar o EA na adição

(e.g., heroína)

Entre os principais paradigmas usados para investigar o

EA relacionado com substâncias estão a tarefa de Stroop,

a tarefa Dot-Probe, os procedimentos Dual-task e os

potenciais evocados (ERPs) (Field, et al., 2009). De entre

os paradigmas mais usados para testar o EA encontra-se

a versão modificada do teste stroop clássico. O teste

stroop no contexto aditivo pode ser entendido como

uma variante do teste stroop emocional (Cox, Fadardi, &

Pothos, 2006). Durante a tarefa são apresentadas

palavras em diferentes cores. Tipicamente são

apresentadas duas categorias de palavras (relacionadas

com a substância de consumo e neutras) e essas duas

categorias são emparelhadas ao nível de variáveis como

o comprimento da palavra e o número de sílabas (Cox, et

al., 2006). Através deste paradigma demonstrou-se que

os indivíduos dependentes ou abstinentes (em

19



tratamento) apresentam tempos de reação maiores

quando expostos a este tipo de estímulos emocionais

(Franken, Kroon, Wiers, & Jansen, 2000; Marissen et al.,

2006; Waters, Sayette, Franken, & Schwartz, 2005). No

entanto, existe um consenso sobre a necessidade de

avaliar o EA através de estímulos mais naturais (i.e., com

maior validade ecológica), como por exemplo através de

fotografias da parafernália ligada às substâncias do

consumo, ao invés do uso de estímulos como simples

palavras (Lubmand, et al., 2000). Deste modo, outro

método que tem sido utilizado neste domínio é a tarefa

Dot-Probe, introduzida por MacLeod e colaboradores

(1986). Nesta tarefa, um par de estímulos (e.g.,

fotografias, um estímulo relacionado com a substância

de consumo e um estímulo neutro) é apresentado num

monitor em simultâneo (lado a lado). Quando os

estímulos desaparecem, o local de um deles é

imediatamente substituído por uma seta, por exemplo.

Os participantes devem indicar o mais rapidamente

possível o lado em que a seta aparece. Os tempos de

reação são comparados e o EA para o estímulo

emocional verifica-se quando este apresenta uma

latência menor (Field, et al., 2009). A presença deste EA

para indivíduos consumidores e abstinentes de heroína

foi observada em vários estudos (e.g., Bearre, Sturt,

Bruce, & Jones, 2007; Lubmand, et al., 2000). Nos

procedimentos Dual-task, os participantes são expostos a

estímulos relacionados com um determinada substância

enquanto desempenham uma tarefa cognitiva (Field, et

al., 2009). Por exemplo, Sayette e Hufford (1994)

expuseram indivíduos fumadores a estímulos

relacionados com a substância ou face a estímulos

neutros e deram-lhes instruções para responder

rapidamente a estímulos auditivos apresentados em

simultâneo. Os participantes foram mais lentos a

responder quando eram apresentados os estímulos

emocionais relativamente aos neutros, o que pode

indicar que os estímulos emocionais foram o foco da

atenção nessa altura (Sayette & Hufford, 1994).

Adicionalmente, vários estudos com ERPs têm revelado

ondas lentas (tardias) e positivas (e.g., o P300) em

resposta a estímulos relacionados com substâncias,

comparativamente com estímulos neutros, tendo em

consideração grupos de consumidores, quando

comparados com sujeitos de controlo, o que sugere um

enviesamento atencional para estímulos emocionais nos

consumidores (e.g., Field, et al., 2009; Franken, Stam,

Hendriks, & Brink, 2003; Lubman, Allen, Peters, & Deakin,

2008). A latência do P300 tem sido relacionada com a

duração do processamento percetivo e a magnitude com

a intensidade do esforço de atenção envolvido em

tarefas visuais (Ila & Polich, 1999).

Objetivo

O EA envolve um sistema automático de alerta para os

indivíduos dependentes de substâncias relativamente a

estímulos relacionados com a(s) sua(s) droga(s) de

eleição (Tiffany, 1990). Este enviesamento atencional

pode prejudicar o desempenho em tarefas quotidianas e

ter uma variedade de consequências negativas (e.g., na

transição do uso ocasional de substâncias, à dependência

ou mesmo à recaída). Estudos recentes têm revelado que

o processamento de estímulos aversivos (e.g., cobras e

aranhas) está dependente da carga cognitiva envolvida

na tarefa (e.g., Öhman, Soares, Juth, Lindström, &

Esteves, 2012; Soares, 2010). De acordo com a teoria

“Perceptual Load Theory” (Lavie, 1995; Lavie, 2005), os

estímulos distratores presentes no ambiente podem ser

excluídos da perceção quando o nível da carga cognitiva

no processamento de estímulos relevantes para a tarefa

em que estão envolvidos os indivíduos é suficientemente

alto ao ponto de esgotar a capacidade percetiva,

deixando de haver capacidade disponível para processar

os estímulos distratores. No entanto, e de acordo com

esta teoria, nas situações de baixa carga cognitiva (BCC)

uma capacidade de reserva de recursos cognitivos vai

20



possibilitar o processamento de distratores (Forster &

Lavie, 2008; Lavie, Hirst, de Fockert, & Viding, 2004).

Uma questão em aberto é se o EA para os estímulos

emocionalmente apetitivos (e.g., heroína) podem ser

ignorados em alta carga cognitiva (ACC) ou se, conforme

postula a Teoria de Lavie (e.g., 1995) estes estímulos são

processados apenas em BCC, o que será alvo de análise

no presente estudo. Desta forma, pretendemos avaliar o

papel da carga cognitiva no processamento atencional de

estímulos motivacionalmente apetitivos, como é o caso

das drogas (e.g., heroína) em indivíduos com registo de

dependência (grupo em tratamento e grupo de altas

terapêuticas). Com base no modelo Lavie (1995),

esperamos que nos grupos de consumidores,

comparativamente com indivíduos sem registo de

consumo de drogas, ocorra EA apenas na condição de

BCC, i.e., maior interferência com a tarefa de atenção

(tempos de resposta mais longos e maior taxa de erros)

quando surgem estímulos irrelevantes para a tarefa de

atenção (discriminação de letras) mas relacionados com

o consumo, comparativamente com estímulos neutros.

Método

Participantes

Este estudo foi realizado com uma amostra de 60

participantes (54 homens, 90%; e 6 mulheres, 10%), com

idades compreendidas entre os 18 e os 61 anos (M =

36.73 anos; SD = 8.94). Sendo assim, constituíram-se três

grupos: o grupo tratamento (GT) com 20 indivíduos em

tratamento (18 homens e 2 mulheres, M = 32,35 anos,

SD = 7,75), o grupo de altas terapêuticas (GAT),

constituído por 20 indivíduos abstinentes há pelo menos

cinco anos (18 homens e 2 mulheres, M = 41,55; SD =

5,08) e o grupo controlo (GC), constituído por 20

indivíduos que nunca foram consumidores/dependentes

de substâncias (18 homens e 2 mulheres, M = 36,30; SD =

10,83). O GT e o GAT foram recrutados em colaboração

com a Comunidade Terapêutica Projecto Homem (CTPH)

(todos da zona Norte de Portugal). Desta forma, trata-se

de uma amostra de conveniência, tendo os grupos sido

emparelhados em função da idade, nível de escolaridade

e sexo. Os critérios de inclusão para o GT foram: ter

idade igual ou superior a 18 anos; estar em tratamento

pelo menos há uma semana; entendimento suficiente da

língua Portuguesa; consumo de heroína

preferencialmente de forma intravenosa (IV) e ou

fumada; fornecimento de consentimento informado.

Para além disso, todos os indivíduos preencheram os

critérios de dependência de heroína (DSM-IV-TR, 2002),

conforme avaliação pela equipa da CTPH. Os critérios de

exclusão para o GT incluíam o facto de os participantes

apresentarem algum problema oftalmológico não

corrigido (por óculos ou lentes), apresentarem história,

sinais ou sintomas que fossem suspeita de existência de

Perturbação Esquizofrénica, ideação suicida ou doença

mental severa. Para os indivíduos do GAT os critérios de

inclusão foram: historial de dependência e de consumo

preferencialmente de forma IV e ou fumada de heroína;

abstinência há pelo menos cinco anos; ter idade igual ou

superior a 18 anos; entendimento suficiente da língua

Portuguesa; fornecimento de consentimento informado.

Os critérios de exclusão foram os mesmos do GT. Para o

GC os critérios de inclusão foram: ter idade igual ou

superior a 18 anos; entendimento suficiente da língua

Portuguesa e o fornecimento do consentimento

informado. Os critérios de exclusão foram os mesmos

que os aplicados aos grupos anteriores, adicionando

presença de historial de dependências de drogas. Foram

excluídos três participantes (um de cada grupo). No GT

um participante não completou a tarefa por questões de

saúde (tremores intensos), no GAT uma pessoa queixou-

se de cansaço visual e não possuía os seus óculos no

momento da realização da tarefa, e no GC o participante

foi excluído por ter sido interrompido enquanto se

encontrava a realizar a tarefa experimental.

21



Desenho experimental

Este estudo é de natureza quantitativa e transversal

(Almeida & Freire, 2007), tendo sido aprovado pela

Comissão de Ética da Universidade de Aveiro. Este

estudo foi concebido como um desenho factorial misto

2x3x3, onde os fatores intra-sujeitos são a carga

cognitiva (alta ou baixa), e o tipo de imagem (emocional,

neutra ou sem imagem), e o fator inter-sujeitos é o tipo

de grupo em estudo (GT, GAT e GC). Como variáveis

dependentes foram definidas as taxas de acertos (TA) e

os tempos de resposta (TRs).

Materiais e apresentação de estímulos

Foram usadas diversas fotografias (14 imagens

emocionais) relacionadas com o consumo de heroína

(e.g., um homem não identificado a preparar e a injetar

heroína, colheres, sacos de heroína, seringas), assim

como um conjunto de fotografias de controlo (14

imagens neutras; e.g., peças de legos, cenas de uma

pessoa não identificada a construir um modelo de

comboio em lego, carris, etc.). Para os ensaios de treino,

foram apresentadas apenas imagens neutras alternativas

(e.g., uma bola, diversas frutas, uma caneca, um vaso

com uma flor). Todas as imagens foram as mesmas

usadas por Lubmand, et al., (2000). A programação da

tarefa foi desenvolvida através do software E-Prime 2.0

Professional (Schneider, Eschman, & Zuccolotto, 2002).

Todos os estímulos foram apresentados através de um

computador portátil ASUS-K42J, com um monitor de 14,0

polegadas. Os participantes foram sentados a uma

distância de 50 cm do monitor, o que implicou um ângulo

6º até ao centro de cada imagem. Os sujeitos foram

instruídos a desempenhar uma tarefa na qual foram

avaliadas as variáveis TRs e TA, respetivamente. Foi

realizada uma tarefa de escolha forçada em que foi

solicitado aos participantes que identificassem uma letra

alvo (X ou N) o mais rapidamente e preciso quanto

possível, pressionado essas mesmas teclas dependendo

da letra alvo presente no monitor (X ou N). Na condição

BCC, apresentada em 50% dos ensaios, aparecia no

monitor apenas uma letra (X ou o N), enquanto que na

condição ACC, apresentada nos restantes 50% dos

ensaios, surgiam seis estímulos no monitor, i.e., seis

letras dispostas em circulo à volta do ponto de fixação. A

posição da letra alvo foi aleatória entre as seis posições

possíveis em cada ensaio. Cada ensaio foi iniciado com a

apresentação de um ponto de fixação central (uma cruz)

sobre um fundo branco com a duração de 750 ms,

seguido de imediato pela exposição do(s) estímulo(s)

(letra ou conjunto de letras) que permanecia no monitor

por 500ms. De seguida era apresentado um fundo

branco por 700 ms (independentemente da resposta do

participante), surgindo novamente o ponto de fixação e

assim sucessivamente. Em cerca de 14% dos ensaios

surgia um estímulo distrator (i.e., irrelevante para a

tarefa e, como tal, que os participantes deveriam

ignorar). Os estímulos distratores constituíam as imagens

já enunciadas (emocionais e neutras) que foram

apresentadas no campo visual parafoveal, dispostas em

quatro possíveis posições (cima, baixo, direita,

esquerda). Estes estímulos distratores foram

apresentados em simultâneo com os estímulos alvo, i.e.,

a letra ou o conjunto de letras. A ordem de apresentação

das diferentes condições (carga cognitiva, presença ou

ausência de imagem distratora) e os estímulos (ausência

ou presença do tipo de imagem distratora, letra alvo e

letras não alvo) foram apresentadas aleatoriamente para

cada participante. No início da tarefa, os participantes

completaram 60 ensaios de prática (em 12 ensaios foram

apresentadas imagens neutras e nos restantes ensaios

não foram apresentadas imagens distratoras), com

imagens neutras alternativas à tarefa experimental (e.g.,

vaso com flor, caneca, maquina fotográfica, bola)

(Lubmand, et al., 2000) e foi disponibilizado um feedback

ao participante consoante o seu desempenho: “Bom

22



trabalho, não respondeu ou precisa ser mais rápido”. De

seguida, foram apresentados 840 ensaios experimentais

(420 em AAC e 420 em BCC), 118 dos ensaios eram

acompanhados de imagens distratoras (14 emocionais e

14 neutras) e 722 ensaios não tinham qualquer distrator.

A tarefa experimental foi constituída por um total de 6

blocos de ensaios experimentais (140 ensaios/bloco),

intercalados com 5 pausas para descanso.

Instrumentos de Avaliação

Questionário Sociodemográfico

Este questionário integrou questões com vista à recolha

de dados sociodemográficos do participante, tais como o

sexo, a idade, a residência, o estado civil, a escolaridade

e a situação profissional para todos os grupos em estudo.

Numa segunda parte, a qual foi preenchida apenas pelos

grupos GT e GAT, foram recolhidos dados referentes aos

consumos, nomeadamente a idade de início dos

consumos, o tempo de consumo, os meses ou anos em

abstinência, a(s) substância(s) de dependência e/ou de

eleição, o número de tratamentos efetuados em

comunidades, assim como outros tratamentos efetuados

(e.g., casa).

The Severity of Dependence Scale (SDS)

Uma das escalas mais utilizadas para a medição do

construto (dependência) é a Severity of Dependence

Scale2 (SDS) (Gossop & Darke, 1995), e o seu objetivo é

medir os componentes psicológicos e comportamentais

da dependência. Consta de 5 itens que avaliam de forma

dimensional e situam os indivíduos num continuum

segundo o seu grau de severidade (Gossop & Darke,

1995). A escala é de autoresposta e é dada numa escala

ordinal de 4 posições. Cada item é pontuado numa escala

2 As seguintes escalas - SDS e DDQ foram submetidas a um processo de tradução e retroversão por indivíduos bilingues não familiarizados com os instrumentos, estando neste momento em processo de validação para a população Portuguesa (Soares, Martins & Rodrigues).

de zero a três pontos (0, nunca/quase nunca; 1, às vezes;

2, muitas vezes; 3, sempre/quase sempre) e (0, fácil; 1,

difícil; 2, muito difícil; 3, impossível) para a questão cinco.

A pontuação da SDS varia entre o mínimo (0) e o máximo

(15) pontos. A escala apresenta boas características

psicométricas (Gossop & Darke, 1995) e tem sido objeto

de vários estudos psicométricos levados a cabo em

diversas amostras de consumidores (Kay & Darke, 2002;

Lawrinson, Copeland, Gerber, & Gilmour, 2007; Martin,

Copeland, Gates, & Gilmour, 2006; Topp & Mattick,

1997). Incluímos este instrumento com o objetivo de

comparar o grau de severidade de dependência entre o

GT e o GAT.

The Desires for Drug Questionnaire (DDQ)

O DDQ é um questionário de autorresposta com 13

itens, útil para medir os aspetos dimensionais do craving

instantâneo (momento presente). Trata-se de uma escala

multi-item do tipo Likert que avalia diferentes dimensões

do craving presente (Franken, Hendriks, & van den Brink,

2002). O questionário é constituído por 13 itens, com

resposta em escala de Likert, em que o indivíduo assinala

uma das 7 possíveis (0=discordo fortemente a

6=concordo fortemente). As dimensões da DDQ são: (1)

Desejo e Intenção, (2) Reforço Negativo, e (3) Controlo.

Esta escala apresenta boas características psicométricas.

O primeiro factor inclui sete itens que refletem o desejo

e a intenção de consumir heroína (e.g., Neste momento

consideraria consumir heroína) (α=.81), o segundo

(α=.84) consiste em quatro itens que se referem ao alívio

de estados negativos (e.g., se consumisse heroína agora

sentir-me-ia menos tenso), o terceiro factor (α=.79)

refere-se a itens que retratam o controlo percebido

sobre o consumo de heroína (e.g., facilmente conseguiria

limitar a quantidade de heroína se consumisse agora)

(Franken, et al., 2002). Opámos pela inclusão deste

questionário porque demonstra boa uma fiabilidade e

validade dimensional. Paralelamente, também é indicado

23



em estudos de reatividade a estímulos relacionados com

substâncias, onde o craving é avaliado antes a após a

exposição aos estímulos (e.g., neutros e emocionais).

Deste modo, o objetivo foi usar a média de cada

dimensão como índice da intensidade do craving antes e

após a tarefa atencional.

Procedimento

Os procedimentos neste estudo foram constituídos por

quatro fases:

Fase de Seleção

Primeiro contacto. Nesta fase, contactou-se

pessoalmente a direção da Comunidade Terapêutica

Projecto Homem (CTPH) para averiguar a possibilidade

de efetuar o estudo com a sua colaboração. Após

consentimento da CTPH, efetuaram-se duas reuniões:

uma com a equipa da fase de comunidade terapêutica e

outra com a equipa da fase de reinserção, tendo-se

elaborado os respetivos grupos (GT e GAT) para o

estudo. Caso os participantes cumprissem os critérios de

inclusão/exclusão e facultassem o seu consentimento

oral (presencial no GT e por contacto telefónico no GAT)

recebiam instruções sobre o objetivo geral do estudo.

Após a apresentação do objetivo geral aos participantes

(de que se tratava de um estudo que tinha por finalidade

estudar populações com historial de consumo de drogas,

heroína em especial), revelou-se que o estudo consistia

em duas fases: primariamente o preenchimento de um

conjunto de questionários que teria a duração de cerca

de 20 minutos (para os gupos GT e GAT) e de 10 minutos

(para o GC) e uma segunda fase que envolvia uma tarefa

de atenção, cujo objetivo era a discriminação de letras

apresentadas num monitor (destinada a todos os

grupos). Esta última tarefa, com a duração de 20

minutos, seria agendada num horário que fosse favorável

ao experimentador e ao participante. Não foram dadas

mais explicações sobre os objetivos do estudo,

remetendo-se a explicação detalhada para o final da

tarefa experimental. Pediu-se a todos os participantes

que guardassem sigilo sobre o conteúdo do estudo (para

evitar o efeito de contágio) aos outros participantes.

Todos os indivíduos participaram voluntariamente no

estudo. Os indivíduos que constituíram o GC não tinham

qualquer ligação à instituição CTPH e foram abordados

pessoalmente para participar neste trabalho.

Fase de Avaliação Subjetiva

Posteriormente ao contacto inicial, solicitou-se o

preenchimento das medidas de autorrelato aos

participantes. A bateria de instrumentos incluía

instruções básicas iniciais, e um formulário de

consentimento informado. A bateria de testes foi

apresentada pela seguinte ordem: O questionário

sociodemográfico e o SDS. Sempre que necessário, o

investigador clarificava dúvidas sobre o preenchimento

dos questionários. Uma vez finalizada esta tarefa, era

agendada uma data para a fase experimental. Os

participantes que tinham disponibilidade imediata,

realizavam de seguida a tarefa de atenção, situação que

evitámos ao máximo pelo cansaço associado,

acontecendo apenas pontualmente com participantes

dos grupos GAT e GC.

Fase experimental: Tarefa de atenção

Nesta fase, os participantes do GT deslocaram-se para

uma sala apropriada facultada pela CTPH. O

procedimento foi similar com os restantes grupos (salas

que tivessem o mínimo de interferência acústica, uma

temperatura amena e poucos estímulos sensoriais

envolventes). Pediu-se a todos os participantes que

desligassem o telemóvel antes de iniciar a tarefa.

Posteriormente, os participantes sentavam-se em frente

de uma secretária onde preenchiam o DDQ (momento-

24



1). De seguida, explicou-se a tarefa em detalhe (“a sua

tarefa é pressionar a tecla X ou N mediante a letra alvo X

ou N, as letras alvo podem aparecer sozinhas ou

acompanhadas de outras letras, podem aparecer

imagens ou não, deve ignorar as imagens e concentrar-se

apenas nas letras N ou X ”). Os participantes não foram

informados acerca do conteúdo das imagens distratoras.

Nessa altura, esclareceram-se quaisquer dúvidas que

poderiam surgir e permitiu-se aos participantes um

intervalo de tempo para descanso antes de iniciarem a

tarefa experimental. Dava-se início à tarefa experimental

com uma fase de treino. Nesta fase o investigador

sentava-se ao lado do participante, onde pontualmente o

reforçava (e.g., “isso”!) quando acertava nas letras alvo

ou pressionava a tempo as teclas X ou N (algo que

também acontecia através de informação no monitor,

nos ensaios de treino, conforme previamente referido).

Quando terminava a tarefa de treino, os participantes

eram informados que o feedback informativo (“Bom

trabalho, não respondeu ou precisa ser mais rápido”) não

iria surgir durante a tarefa experimental propriamente

dita. Os participantes foram ainda informados de que

iriam dispor de cinco períodos de intervalo ao longo da

tarefa para descanso. Neste período, o investigador

ausentava-se da sala por forma a reduzir o efeito de

interferência do experimentador. Finalizada a tarefa

atencional, os participantes preenchiam a escala de

craving (DDQ momento-2) já referida previamente.

Entrevista pós-experimental (Debriefing)

Neste momento explicou-se aos participantes o porquê

de não terem sido revelados previamente os detalhes

acerca dos objetivos da investigação. Os participantes

permaneceram com o investigador durante algum tempo

de modo a esclarecer quais os objetivos do estudo,

esclarecer dúvidas e para que a sua atividade fisiológica e

eventual craving diminuísse, de modo a salvaguardar o

bem-estar dos participantes. Contudo, se estes se

mantivessem muito ativados, eram encaminhados à

equipa terapêutica que prestaria apoio com o intuito de

diminuir esta ativação, o que aconteceu com quatro

participantes.

Análise de Dados

As análises estatísticas foram realizadas de acordo com

as características das distribuições, as dimensões das

amostras e o tipo de variáveis. Para o efeito, usou-se o

software informático de análise estatística, o IBM SPSS

Statistics 19.

Resultados

Amostra

Participaram neste estudo 60 indivíduos (54 homens,

90% e 6 mulheres, 10%), com idades compreendidas

entre os 18 e os 61 anos (M = 36, 73 anos; SD = 8,94). No

que se refere ao distrito de residência, 80% dos

participantes residem na região norte e 20% da região

centro de Portugal. Mais especificamente, 34 (56%) dos

participantes são de Braga, 12 (20%) de Coimbra, 10

(16,7%) do Porto, 2 (3,3%) de Famalicão, 1 (1,7%) de

Bragança e 1 (1,7%) de Viana do Castelo. Quanto ao

estado civil, a maioria dos participantes era solteiro 28

(46,7%), 22 (36%) era casado ou vivia em união de fato, 9

(15%) era separado ou divorciado e um (1,7%) era viúvo.

No que diz respeito ao nível de escolaridade, a maioria

dos participantes possuía o ensino preparatório 27

(45%), 24 (40%) tinha o ensino secundário completo ou

técnico, 4 (6,7%) frequentava o ensino universitário, 3

(5,0%) possuía o ensino universitário completo, 1 (1,7%)

tinha habilitações ao nível do ensino primário e um

participante (1,7%) o ensino primário incompleto. No

que concerne à situação profissional, 30 (50%) dos

participantes encontrava-se empregado, 25 (41%)

desempregado, 3 (5%) estavam reformados e 2 (3,3%)

eram estudantes. A média de idade de início dos

25



consumos dos participantes dos grupos GT e GAT era de

16,33 anos (SD = 4.68), com um tempo médio de

consumos de 14,39 anos (SD = 6.68). A média do tempo

de tratamento em meses foi de 15,41 (SD = 10.83) e a

média do tempo de abstinência em meses foi de 69,03

(SD = 77.73). Relativamente ao número de tratamentos

realizados em comunidades a média foi de 1,58 (SD =

0.90), sendo que 39 participantes assinalaram outros

tratamentos/desintoxicações (e.g., em casa), verificando-

se uma média de 4,82 (SD = 4.91). Quanto à substância

de dependência dos participantes, 40 (100%) eram

dependentes de heroína. Relativamente aos

policonsumos, 10 (25%) afirmaram consumir canábis, 18

(45%) cocaína, 17 (42%) Speedball, 5 (13%) ecstasy e 7

(18%) álcool. No que diz respeito ao modo do consumo

de heroína referido antes de iniciarem o tratamento, 8

(20%) injetavam e fumavam, 12 (30%) injetavam e 20

(50%) fumavam.

Cada grupo foi constituído por 18 homens e 2 mulheres.

Relativamente à idade, o grupo controlo (GC) apresenta

uma média de 32.32 (SD = 7.75) anos, o grupo de altas

terapêuticas (GAT) de 41.55 (SD =5.08) anos e o grupo

controlo (GC) de 36.30 (SD = 10.83). Desta forma, o GAT

apresentou uma média significativamente mais elevada

de idades. Quanto ao número de anos de escolaridade, o

GT apresenta uma média de 10,15 anos (SD = 2.54), o

GAT de 11.40 (SD = 2.09) e o GC de 10.70 anos (SD =

2.52). De seguida, por forma a compararmos algumas

médias de vários parâmetros, aplicamos o teste

estatístico t-student para amostras independentes. Os

grupos GT e GAT não diferem significativamente quanto

à idade de início dos consumos nem relativamente ao

tempo de consumo de substâncias (Tabela 1). No que diz

respeito ao tempo sem consumir (em meses) os grupos

diferem de forma significativa, sendo que o GAT, como

esperado, não consome há mais tempo que o GT. Em

relação ao tempo de tratamento em meses na CTPH

existe evidência estatística para afirmar que o GAT

esteve mais tempo em tratamento relativamente ao GT.

De facto, conforme referido pela equipa terapêutica, os

tempos de tratamento eram mais elevados no passado,

independentemente do GT ainda se encontrar em

tratamento. Quanto ao número de tratamentos (em

comunidades e outros), os grupos em causa não

apresentaram diferenças estatisticamente significativas,

apesar do GT apresentar números mais elevados. No que

concerne à média da pontuação da SDS existe evidência

estatística para afirmar que o GAT apresenta maiores

valores no índice de gravidade de dependência. Apesar

dos grupos GT e GAT terem historial de policonsumos,

eram apenas dependentes de heroína.

Tabela 1.

Características dos Grupos GT e GAT.

GT GAT

(N = 20) (N = 20)

Média (SD) Média (SD) T P

Idade de início de consumo

(anos)

15.60 (2.80) 17.05 (6.00) -.980 ns

Tempo de consumo (anos) 14.88 (7.98) 13.90 (5.24) .457 Ns

Tempo sem consumir (meses) 7.40 (5.09) 130.70 (66.20) -8.302 <.001

Tempo de tratamento (meses)

CTPH

7.18 (4.68) 23.65 (8.72) -7.446 <.001

NúmeroTratamentos em

comunidades

1.70 (1.03) 1.45 (0.76) .873 ns

Outros tratamentos (e.g., em

casa)

5.79 (4.87) 3.90 (4.89) 1.209 ns

SDS 10.15 (2.08) 11.70 (2.23) -2.273 <.05

26



0

2

4

6

Desejo e Intenção Reforço Negativo Controlo

GT

GAT

Resultados referentes ao índice de craving (DDQ)

Para averiguarmos se existiam diferenças significativas

entre os grupos em relação ao craving presente, avaliado

pelas dimensões Desejo e Intenção, Reforço Negativo e

Controlo, a partir da Escala DDQ (momento-1), utilizámos

o teste t-student para amostras independentes, para os

dados avaliados antes da tarefa atencional.

A média de craving subjetivo para a dimensão “Desejo e

Intenção” foi superior no GT (M =.81; SD =.91),

comparativamente com o GAT (M=.04; SD =.91), sendo

esta diferença estatisticamente significativa [(t(58)=

3.1658, p< .01)]. No mesmo sentido, e em relação à

dimensão “Reforço Negativo”, a média do GT foi

igualmente superior (M = 1.93; SD = 1.51) à do GAT (M

=.53; SD = 1.40), sendo a diferença estatisticamente

significativa, [(t (38)=3.039, p<.01)]. Contudo, na

dimensão “Controlo” a média do GT foi inferior (M =

1.18; SD = 1.41) à do GAT (M =1.58;SD = 2.03) apesar das

diferenças não serem estatisticamente significativas, [(t

(38) = -.72, p= .47)] (ver Figura 1).

Figura 1. Média do Craving (DDQ) nas três dimensões antes da Tarefa de Atenção para os grupos GT e GAT.

Para verificarmos eventuais diferenças significativas após

a tarefa atencional entre os grupos relativamente ao

craving presente, avaliado pelas dimensões anteriormente

referidas da mesma escala (DDQ momento-2), efetuámos

o mesmo teste estatístico.

Os resultados após a tarefa atencional revelaram maiores

níveis de “Desejo e Intenção” no grupo GT (M= .69; SD =

.95), comparativamente com o grupo GAT (M=.00; SD =

.00), sendo as diferenças estatisticamente significativas,

[(t (38)= 3.24, p <.01)]. Os resultados foram congruentes

para a dimensão Reforço Negativo, relevando níveis

superiores para o grupo GT (M=1.56, SD= 1.56), [t(38)=

2.34, p<.05)]. Contudo, relativamente à dimensão

Controlo, o grupo GAT (M= 1.43; SD=2.34) revelou

resultados superiores face ao grupo GT (M=1.35;

SD=1.69), apesar da ausência de significância estatística,

[(t(38)= -.13, p=.90)] (ver Figura 2).

Figura 2. Média do Craving (DDQ) nas três dimensões após a Tarefa de Atenção para os grupos GT e GAT

27



450

470

490

510

530

550

570

590

610

630

SemImagem TR

ImagemNeutra TR

ImagemEmocional

TR

TRs

(ms)

ACC

GT

GAT

GC

450470490510530550570590610630

SemImagem TR

ImagemNeutra TR

ImagemEmocional

TR

TRs

(ms)

BCC

GT

GAT

GC

Tempos de Resposta

Com o intuito de avaliar o papel da carga cognitiva no

processamento atencional de estímulos

motivacionalmente apetitivos (e.g., heroína) nos grupos

em estudos (GT, GAT e GC) foram calculados para cada

participante os tempos médios de resposta (TRs) e de

taxas de acerto (TA) em função da carga cognitiva (alta

ou baixa) e do tipo de distrator (emocional, neutro ou

sem imagem) posicionados no campo visual parafoveal,

tendo-se efetuado análises da variância mista (ANOVAS)

(ver Figura 3).

Os resultados revelaram um efeito principal da carga

cognitiva, verificando-se que os TRs diferiram consoante

a condição da carga cognitiva (ACC ou BCC), F(2,57) =

40.36, p<.001, com TRs mais elevados (i.e., maior

interferência na tarefa atencional) em ACC (M=577) e

menores em BCC (M=502), tal como esperado em função

da teoria de Lavie (e.g., 1995) (ver Figura 3.1). Contudo,

os resultados não revelaram qualquer interação deste

fator (carga cognitiva) com os restantes fatores, i.e., o

tipo de grupo e o tipo de estímulo, (p >.05). No entanto,

os resultados revelaram que os TRs eram diferenciados

em função do estímulo distrator apresentado, F(2,114) =

4.39, p<.05, verificando-se TRs menores relativamente às

condições sem imagem distratora (M=531),

comparativamente com as condições que em era

apresentado um estímulo neutro (M=546) ou um

estímulo emocional (M = 542), tendo os testes post-hoc

Tukey revelado diferenças estatisticamente significativas

entre a condição sem estímulo distrator e a condição

estímulo distrator neutro (ver Figura 3.2). Contudo, e ao

contrário do esperado, não se verificou qualquer

interação significativa entre os fatores tipo de estímulo e

os grupos. Por último, os resultados demonstraram que o

GAT (M = 567) apresentava uma média de TRs

significativamente mais elevada do que o GT (M = 535) e

o GC (M = 517), conforme relevado pelo efeito principal

significativo, F(1,57) = 3.44, p<.05 (ver Figura 3.3).

Figura 3. Médias de TRs em função da Alta Carga Cognitiva e Baixa Carga Cognitiva e do tipo de estímulo

distrator nos diferentes grupos (GT, GAT e GC)

Figura 3.1 Médias dos TRs em função da Carga Cognitiva (ACC e BCC)

480500520540560580600

ACC BCC

TRs

(ms)

28



84%85%86%87%88%89%90%91%92%93%94%95%

SemImagem AC

ImagemNeutra AC

ImagemEmocional

AC

% A

cert

os

BCC

GT

GAT

GC72%73%74%75%76%77%78%79%80%81%82%

SemImagem

AC

ImagemNeutra AC

ImagemEmocional

AC

% A

cert

os

ACC

GT

GAT

GC

480

500

520

540

560

580

600

Sem Imagem Imagem Neutra Imagem Emocional

TRS

(ms)

Figura 3.2 Média dos TRs em função do tipo de estímulo distrator (sem distrator, com distrator neutro e com distrator

emocional).

Figura 3.3 Média dos TRs em função do tipo de grupo (GT, GAT e GC)

Taxas de Acertos

Os resultados referentes às taxas de acerto na tarefa

atencional, i.e., discriminar corretamente as letras

alvo (X ou N) foram, de um modo geral, consistentes

com os resultados dos TRs (ver Figura 4). Verificou-

se um efeito principal da carga cognitiva, que

demonstrou que os participantes tinham TA

superiores na condição BCC (M= 92%),

comparativamente com a condição ACC (M = 78%),

F(1,57) = 80,72, p<.001 (ver Figura 4.1). Contudo, e

tal como nos resultados relativos aos TRs, não se

verificou qualquer interação desta variável com os

fatores tipo de estímulo e tipo de grupo, ao contrário

do esperado. Adicionalmente, também não foi

verificado qualquer efeito principal com o tipo de

estímulo e com o tipo de grupo, contrariamente ao

que se verificou nos TRs.

Figura 4. Média de TA em função da Alta Carga Cognitiva e Baixa Carga Cognitiva tendo em conta os diferentes

tipo de estímulos nos diferentes grupos (GT, GAT e GC)

480

500

520

540

560

580

600

GT GAT GC

TRs

(ms)

29



Figura 4.1 Percentagem da Taxa de Acertos em função da carga cognitiva (ACC e BCC)

Discussão e Conclusão

Os resultados do presente estudo não foram de forma

geral consistentes com a nossa hipótese. O objetivo

principal deste estudo foi averiguar pela primeira vez qual

o papel do EA no abuso de drogas em populações com

historial de dependência, tendo por base a teoria da carga

cognitiva proposta por Lavie (1995). Contudo, os

resultados não revelaram diferenças significativas no EA

em função do tipo de estímulo e do tipo de grupo, i.e., não

revelaram que os grupos GT e GAT apresentavam

maiores TRs e menores TA (maior interferência com a

tarefa de atenção) nas condições em que eram

apresentadas imagens distratoras relacionadas com o

consumo, comparativamente com as condições em que

eram apresentadas imagens neutras ou em que não eram

apresentadas quaisquer imagens distratoras. Mais

relevante para a nossa hipótese era o facto de este EA

ocorrer especificamente nas condições de BCC, conforme

prevê a teoria de Lavie (1995). Contudo, e ao contrário do

esperado, apenas obtivémos um efeito principal da carga

cognitiva, revelando maior interferência na tarefa de

atenção nas condições de AAC, um resultado que é

consistente com os estudos em que a carga cognitiva é

manipulada (e.g., Soares, 2012). Quanto aos TRs perante

o fator tipo de imagem (sem imagem, neutro e

emocional), apenas se verificaram diferenças

significativas relativamente às condições sem imagem

distratora, comparativamente com as condições em que

era apresentado um distrator neutro. Contudo, e de modo

surpreendente, verificaram-se TRs estatisticamente

significativos e mais elevados no GAT, sendo que os

grupos GT e GC não diferiram entre si. Relativamente ao

craving subjetivo avaliado pelas subescalas do DDQ,

verificaram-se índices menores após a tarefa de atenção.

Nesta perspetiva, o modelo de Franken (2003) é

congruente com os nossos resultados globais, pois sugere

que o craving subjetivo e o EA têm relações de ativação

mútuas, i.e., quando os estímulos relacionados com as

substâncias se tornam o foco da atenção, o craving

subjetivo aumenta e vice-versa (Franken, 2003).

Entretanto, a literatura reporta um estudo entre

consumidores de heroína que investigou os efeitos dos

estímulos relacionados com a heroína, comparativamente

com estímulos neutros em tempos diferentes de

abstinência (1, 3, 12 e 24 meses), no qual o craving

avaliado foi significativamente maior nos dois primeiros

tempos de abstinência, comparativamente aos últimos

dois (12 e 24 meses) (Wang et al., 2012), tal como

apontam os nossos resultados, pois o craving também é

menor no GAT.

A inclusão do grupo de altas terapêuticas com um mínimo

de cinco anos de abstinência teve como substrato de

sustentação um estudo longitudinal conduzido ao longo

de 33 anos com populações dependentes de heroína (242

sujeitos), o qual demostrou que pelo menos cinco anos de

abstinência reduzia substancialmente a probabilidade de

futuras recaídas. Contudo, um quarto dos participantes

recaiu após 15 anos de abstinência (Smyth, et al., 2007).

No entanto, estes resultados não foram ao encontro dos

registados por Vaillant (1996), que demostrou que a

recaída após cinco anos de abstinência entre

60%

80%

100%

ACC BCC

% T

A

30



consumidores de álcool era muito rara (Vaillant, 1996), o

que sugere que a adição de heroína pode ser uma

condição para toda a vida, o que nos conduziu à

expetativa de que este grupo poderia, conjuntamente com

o grupo em tratamento, apresentar EA para os estímulos

relacionados com o consumo (Smyth, et al., 2007). De

facto, no nosso estudo não se verificou o EA para os

estímulos emocionais (heroína), e os resultados do

craving ao invés de aumentarem após a exposição, como

demonstram diversos estudos com diversos paradigmas

atencionais (e.g., Field & Cox, 2008; Field, Mogg, &

Bradley, 2004; Franken, et al., 2000; Lubmand, et al.,

2000), diminuíram. Esta diminuição, pode eventualmente

explicar parte dos resultados nulos obtidos no nosso

estudo.

A teoria da carga cognitiva propõe dois mecanismos de

atenção seletiva: o primeiro refere que os estímulos

distratores na condição de ACC são excluídos dos

mecanismos atencionais pela insuficiente capacidade de

processamento em tais condições, e o segundo diz

respeito um processo atencional de controlo mais ativo

que é necessário para rejeitar os estímulos distratores

mesmo quando estes são percecionados (na condição

BCC) (Lavie & Tsal, 1994). Desta forma, a atenção

seletiva pode ser dissociada através dos efeitos opostos

dos diferentes tipos de carga cognitiva que deverão

interferir com os estímulos distratores (Lavie, et al.,

2004). Assim, na condição de ACC era esperada uma

redução da interferência dos estímulos distratores, e na

condição de BCC era esperado um aumento da

interferência desses mesmos estímulos, o que não se

constatou. Contrariamente à maioria dos estudos

efetuados com este paradigma atencional, no nosso

estudo, e com este tipo de população em concreto, não

foram observadas diferenças estatisticamente

significativas no EA para estímulos relacionados com

substâncias (e.g., heroína) quando comparados os grupos

do estudo (GT, GAT e GC). Aliás, não se encontrou

qualquer interferência significativa dos estímulos

distratores (sem imagem, neutro ou emocionais), tendo

em conta a carga cognitiva (ACC ou BCC) quando

comparados os grupos em estudo, a não ser quanto aos

TRs, que foram maiores e estatisticamente significativos

para a condição sem imagem distratora,

comparativamente com as condições em que o estimulo

distrator era neutro ou emocional. Adicionalmente, não se

verificaram diferenças significativas entre os sujeitos do

grupo tratamento (i.e., o grupo como um todo), nem nos

restantes grupos, relativamente ao EA para estímulos

distratores em qualquer das condições. Torna-se, contudo,

pertinente assinalar que o GAT apresentou TRs mais

elevados e estatisticamente significativos. De facto, a

idade pode ter sido uma variável diferenciadora neste

domínio, pois a média de idades do GAT foi

significativamente mais elevada, e uma vez que os TRs

aumentam à medida que a idade vai avançando, conforme

tem sido demonstrado por muitos investigadores como

um fenómeno comum a todas as tarefas que envolvam

velocidade de movimentos, independentemente dos

estímulos sensoriais ou respostas motoras envolvidas,

nomeadamente face a estímulos visuais (Nebes, 1978).

Como este paradigma atencional nunca foi usado em

populações desta natureza, e correndo o risco de alguma

incongruência ao compararmos estes resultados a outros

realizados através de diferentes paradigmas atencionais,

teremos contudo de o fazer, pois que sendo um paradigma

objetivo deverá ser replicado em estudos futuros, e

portanto exposto a uma crítica racional, tal como os

demais.

A literatura demostra que os estímulos distratores

apresentados no ponto de fixação (fóvea) são mais difíceis

de ignorar do que os distratores na área parafoveal e

periférica da visão (Beck & Lavie, 2005). Os estímulos

apresentados na fóvea recebem uma representação visual

mais apurada (e.g., ativam mais células no córtex visual e

são percebidos com maior acuidade visual)

comparativamente com os estímulos localizados na

parafovea e no campo visual periférico (Beck & Lavie,

2005). Ao analisarmos a literatura sobre o EA nas

adições, encontramos resultados semelhantes aos do

31



nosso resultados ainda que através do recurso a outros

paradigmas atencionais. Estes resultados foram

encontrados em estudos com populações abstinentes de

álcool, onde não se encontraram diferenças significativas

entre o grupo de controlo e o grupo de abstinentes,

quando expostos a estímulos emocionais (i.e. relacionados

com o álcool) com a duração de 500 ms (e.g., Field,

Moog, Mann, Bennett, & Bradley, 2012; Noël et al.,

2006; Townshend & Duka, 2007), mas não com outros

tempos de exposição, o que sugere que o EA pode estar

associado a tempos específicos de exposição. Assim, os

resultados sugerem que os indivíduos abstinentes (em fase

de tratamento) têm a capacidade para evitar os estímulos

emocionais (e.g., heroína), quando estes têm uma duração

de apresentação de 500 ms. Adicionalmente, um estudo

que investigou o EA numa população com distúrbios

alimentares demonstrou que os estímulos emocionais

(comida) eram evitados aos 500 ms. No entanto, aos 1500

ms não ficou demonstrado um processo atencional

diferenciado, comparativamente com os estímulos neutros

(Veenstra, de Jong, Koster, & Roefs, 2010). A literatura

tem demostrado que perante a exposição de estímulos

emocionais (e.g., álcool, alimentação) com a duração de

500 ms, é possível desviar a atenção (e.g., Field, et al.,

2012; Veenstra, et al., 2010). Assim, se for observado um

EA, este pode refletir uma atenção sustentada ao invés de

uma vigilância inicial (Field & Cox, 2008). Uma

característica dos participantes que pode ter contribuído

para os resultados do nosso estudo foi a duração do tempo

em abstinência. Por exemplo, alguns estudos

demonstraram o evitamento aos estímulos relacionados

com o álcool com tempos de apresentação de 500 ms em

tempos de abstinência de cerca de duas semanas ou mais,

mas não em participantes abstinentes há menos de duas

semanas (Noël, et al., 2006; Vollstädt-Klein, Loeber, von

der Goltz, Mann, & Kiefer, 2009). Deste modo, torna-se

plausível a possibilidade de que o evitamento cognitivo

dos estímulos emocionais se possa desenvolver

progressivamente consoante o aumento dos períodos de

abstinência e de tratamento, tal como sugerem Field, et al.

(2012). De facto, o tempo médio de abstinência dos

grupos do nosso estudo é muito superior a duas semanas.

Estudos longitudinais são necessários para clarificar esta

questão, que entretanto não se coloca pelo menos de

forma direta aos resultados do nosso estudo, pois não

foram verificadas diferenças no EA entre o GT (média de

abstinência de 7.40 meses) e o GAT (média de

abstinência de 130.70 meses). Contudo, é pertinente

referir que na CTPH o tratamento administrado privilegia

o evitamento dos estímulos (internos e externos)

relacionados com substâncias durante toda a fase de

tratamento. Desta forma, estes resultados podem indicar

que o treino do evitamento atencional desses estímulos

pode eventualmente ter resultados benéficos na

manutenção da abstinência, tal como sugerem (Field, et

al., 2012). Entretanto, por forma a avaliar a relevância

clínica do EA para estímulos relacionados com heroína,

um estudo teve como objetivo principal verificar se este

EA poderia ser reduzido ou eliminado através da terapia

de exposição aos estímulos emocionalmente apetitivos

(Marissen, 2005). Os resultados deste estudo longitudinal

de três meses com 109 participantes mostraram que a

exposição aos estímulos (com vista ao processo de

extinção da resposta) relacionados com a heroína (durante

9 sessões) não reduziu o EA, comparativamente a um

grupo controlo (Marissen, 2005). O efeito nulo da terapia

de exposição sugere que o EA atencional para estímulos

motivacionalmente apetitivos (e.g., heroína) associados ao

“wanting”, é mais difícil de extinguir através de

tratamentos comportamentais do que o EA associados ao

“avoiding”. Por exemplo, o EA relacionado com

estímulos ansiogénicos pode ser reduzido ou eliminado

através da terapia cognitivo-comportamental pelo uso de

técnicas de exposição (e.g., Lavy, van den Hout, & Arntz,

1993; Mathews, Mogg, Kentish, & Eysenck, 1995; Watts,

McKenna, Sharrock, & Trezise, 1986). Paralelamente,

podemos sugerir que as cognições associadas ao avoiding

são facilmente auto-desmistificadas após as técnicas de

exposição, “ não evitei a aranha, deixei-a caminhar na

minha mão e continuo vivo”, enquanto que as cognições

32



que acompanham os estímulos emocionalmente apetitivos

(e.g., heroína) continuam racionais após a técnica de

exposição, “ posso não consumir heroína, mas se

consumisse sentir-me-ia muito bem” (Marissen, 2005).

Adicionalmente, a teoria da incentivo-sensitização

(Robinson & Berridge, 1993) pode fornecer algumas

explicações para o porquê das terapias baseadas na

extinção não serem eficazes ou até provocarem prejuízos

(isto porque houve uma taxa mais elevada de desistência

dos participantes que fizeram parte deste processo no

estudo referido) (Marissen, 2005). Os autores da teoria da

incentivo-sensibilização afirmam que através dos

consumos repetidos, ocorrem neuroadaptações cerebrais,

o que pode tornar os adictos hipersensíveis às drogas ou

aos estímulos associados. Deste modo, pode ser que

através do processo de extinção as neuroadaptações em

camadas superficiais do cérebro responsáveis pela

sensibilização sejam extintas. Por sua vez, supõe-se que

as neuroadaptações atuais mais profundas sejam

resistentes à extinção e por isso persistam (Robinson &

Berridge, 1993).

No presente estudo, os estímulos foram apresentados com

uma duração de 500 ms e, por isso, disponíveis

conscientemente (i.e., estímulos supraliminares),

permitindo uma potencial oportunidade para a aplicação

de processos mentais estratégicos de evitação,

influenciando assim a atenção visual. Em conformidade,

podemos sugerir que o evitamento perante os estímulos

emocionais pode ter surgido como uma forma de

prevenção do craving para estímulos “proibidos”, tal

como sugerem Veenstra, et al., (2010). Deste modo, os

resultados nulos do nosso estudo podem eventualmente

ser consistentes com a teoria do processamento

automático de Tiffany (1990), ou seja, pela interrupção

dos esquemas habituais de ação aprendidos, que poderão

ter sido contrariados pelo evitamento cognitivo

(demostrando ausência do EA), derivados da terapia

ministrada na CTPH que privilegia de certa forma o

evitamento perante os estímulos associados ao consumo

durante o tratamento, como referido anteriormente.

Podemos ainda argumentar que a disparidade relativa ao

tamanho e características físicas dos estímulos usados, tal

como as cores policromáticas dos estímulos distratores vs

cores monocromáticas para os estímulos alvo, a distância

entre os estímulos, os tempos de exposição e,

essencialmente, a perceção resultante da pressão que a

tarefa impunha aos participantes (pois tinham a perceção

de um tempo limite de resposta, 500ms), possam ter

interagido para os resultados nulos do nosso estudo.

Tendo em conta uma limitação deste estudo (ausência do

grupo de consumidores), uma questão interessante para

futuras investigações seria analisar se a inclusão de um

grupo de consumidores para comparação conduziria a

resultados diferentes, assim como averiguar se a

manipulação dos estímulos distratores e dos estímulos

alvo, isto é, se se apresentassem os estímulos distratores

no ponto de fixação (fóvea) e se colocássemos os

estímulos alvo na parafovea (e.g., 50% dos ensaios em

cada condição, sem a pressão do tempo de resposta antes

de se passar para o ensaio seguinte), os resultados seriam

os mesmos ou se seriam diferentes.

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Original Article

Estudo de Caso Controlo: 68 sujeitos Emparelhados, Reclusos a cumprir Pena por ter

cometido Crime Passional com Normativos

Celina Ribeiro (1) & Luis Maia (2)

(1) Clinical Psychologist; MSc in Psychology (Beira Interior University). All correspondence about this article should be sent to email: [email protected]

(2) Beira Interior University PhD in Neuropsychology by Salamanca University – Professor at Beira Interior University.

_________________________________________________________________________________

Abstract

The present investigation focus is on the theme of crimes of passion, the act of committing a crime of passion, which finds its relevance in the fact that

it’s a crime often practiced in Portuguese society and finds their characteristics and particularities unexplored. In this sense, the objective of this study

is to assess the guilt, impulsivity and personality characteristics in inmates who are serving sentences for committing some kind of crime of passion, in

five prisons in the country. In addition to having explored the variables of the sample of prisoners was still held a pairing of inmates, who committed

this type of crime, with individuals within the normative population, by gender, age and education. We proceeded to further comparison of the sample

of passion offenders with a broader sample of normative subjects. In carrying out the study, we managed to gather up a global sample of 124 subjects,

all males, 34 individuals who had committed a crime of passion, with a mean age of 46.56 years (SD = 10.5) and 90 subjects of the normative

population, with an average of 42.57 years (SD = 10.82). We administered a sociodemographic questionnaire, the Multidimensional Scale of Guilt,

Barratt’s Impulsiveness Scale and the Mini-Mult (shortened version of the Minnesota Multiphasic Personality Inventory). In overall, it was found that

subjects who were convicted for having committed a crime of passion have high levels of guilt, which was not observed in subjects of the normative

sample. Inmates have low impulsivity, and no statistically significant differences in relation to the normative sample. Regarding personality, passion

criminals have higher levels of depression, psychasthenia, paranoia, schizophrenia and high anxiety, and there are marked differences in relation to the

normative sample, in respect to the deviation range of psychopathic, both samples have high score. This study draws attention to the need to intervene

at a psychological level in prison context, specifically in the subjects who commit crimes of passion.

Key-words: Crime of passion, inmates, guilt, impulsivity, personality.

Resumo

A presente investigação incide na temática do crime passional, ato de cometer um crime por paixão, que encontra a sua relevância no

facto de ser um crime frequentemente praticado na sociedade portuguesa e que encontra as suas características e particularidades

pouco exploradas. Neste sentido, o objetivo deste estudo será o de avaliar a culpa, impulsividade e características de personalidade em

reclusos que se encontram a cumprir pena por terem cometido algum tipo de crime passional em cinco estabelecimentos prisionais do

pais, desta forma, para além de se terem explorado as variáveis da amostra de reclusos foi ainda realizado um emparelhamento dos

reclusos que cometeram o tipo de crime em questão com indivíduos da população normativa, por género, idade e escolaridade.

Procedeu-se ainda à comparação da amostra dos criminosos passionais com uma amostra mais alargada de sujeitos normativos. Para a

concretização do estudo, conseguiu recolher-se uma amostra global de 124 sujeitos, todos do género masculino, 34 sujeitos que tinham

cometido crime passional, com uma média de idades de 46,56 anos (DP =10,5) e 90 sujeitos da população normativa, com uma média de

42,57 anos (DP=10,82). Aos sujeitos foram aplicados um questionário sociodemográfico, a Escala Multidimensional da Culpa, Escala de

Impulsividade de Barratt e o Mini-Mult (versão reduzida do Minnesota Multiphasic Personality Inventory). De forma muito genérica,

verificou-se que os sujeitos que cumprem pena por terem cometido crime passional apresentam níveis elevados de culpa, que não se

verifica nos sujeitos da amostra normativa. Os reclusos apresentam impulsividade baixa, não existindo diferenças estatisticamente

significativas em relação à amostra normativa. Em relação à personalidade, os criminosos passionais apresentam maiores níveis de

depressão, psicastenia, paranoia, esquizofrenia e ansiedade elevada, havendo diferenças marcadas em relação à amostra normativa, em

relação à escala de desvio psicopático, ambas as amostras pontuam de forma elevada. Este estudo chama a atenção para a necessidade

de intervir a nível psicológico no contexto prisional, especificamente nos sujeitos que cometem crime passional.

Palavras-chave: Crime passional, reclusos, culpa, impulsividade, personalidade.

39



Resumen: Esta investigación se centra en el tema del crimen pasional, el acto de cometer un crimen de pasión, que encuentra su relevancia en eso ser

un crimen a practicada menudo en la sociedad portuguesa y encontrar sus características y circunstancias aún poco explorada. En este sentido, el

objetivo de este estudio es evaluar la culpabilidad, impulsividad y características de la personalidad en los internos que están cumpliendo pena por

haber cometido algún crimen pasional, encarcelados en cinco prisiones del país, de esta manera, además de haber explorado las variables de la

muestra de prisioneros aún se realizó un emparejamiento (por género, edad y escolaridad) de criminosos con sujetos de la población normativa. Se

realizó la comparación de la muestra de los criminosos pasionales con una amplia muestra de sujetos normativos. Para la realización del estudio, hemos

logrado recolectar una muestra de 124 sujetos, todos varones, 34 sujetos que habían cometido el crimen de pasión, con una edad media de 46,56 años

(SD = 10,5) y 90 sujetos de la población normativa, con un promedio de 42,57 años (SD = 10,82). A los sujetos se aplicaron un cuestionario socio-

demográfico, la escala Multidimensional de la culpabilidad, la impulsividad de Barratt y Mini-Mult (personalidad). De forma genérica, se verificó que los

sujetos que cumplían pena por haber cometido graves delitos pasionales, presentaron también niveles más elevados de culpa, que no es el caso en el

tema de la muestra normativa. En lo que toca a la impulsividad no se verificaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la muestra

normativa. En relación con la personalidad, criminosos pasionales tienen niveles más altos de depresión, psicastenia, esquizofrenia y paranoia, alta

ansiedad, con marcadas diferencias en relación con la muestra normativa; en relación con la escala de desviación psicopática, ambas muestras

resultados superiores de la Moda estadística esperada. Este estudio llama la atención sobre la necesidad de intervenir a nivel psicológico en el contexto

de las prisiones, específicamente en los sujetos que cometen un crimen pasional.

Palabras clave: Crimen pasional, prisioneros, culpabilidad, impulsividad, personalidad.

_________________________________________________________________________________

Introdução

O crime passional apresenta-se como um assunto de

considerável relevância, tendo em conta a sua frequência

na nossa sociedade, trata-se de um fenômeno que

sempre existiu e sempre existirá em qualquer cultura, em

qualquer sociedade e em qualquer época da história da

humanidade. A literatura evoca frequentemente a ideia

de que qualquer pessoa poderá ser afetada por este

crime, como vítima ou como sendo o próprio criminosos,

uma vez que este se refere essencialmente a um ato que

pode ser cometido no “calor” do momento, aquando de

um momento de grande excitação emocional. Parece,

neste sentido, pertinente avaliar a impulsividade dos

reclusos de diversos estabelecimentos prisionais do país,

a cumprir pena por ter cometido um crime passional, de

modo a verificar se este tipo de crime será de facto

cometido dependendo das circunstâncias.

O termo “crime passional” dá entender que este tipo de

crime tem na sua base a paixão, remetendo para esta

como sendo o principal indicador, no entanto, conceber

este tipo de crime reduzindo-o ao contexto da paixão,

será bastante rudimentar (Mazzuchell & Ferreira, 2007).

Quando se pensa na agressão passional normalmente

pensa-se que esta será estritamente direcionada contra a

pessoa que se ama, quando o relacionamento está em

fase de rompimento ou quando este já chegou ao fim,

todavia, este tipo de crime não se cinge apenas àquele

que é objeto da paixão, pois pode dirige-se aos seus

rivais, como companheiros ou companheiras da ou do

ex-companheiro, mulheres com que o companheiro

mantem um caso extraconjugal, ou pode mesmo

estender-se aos próprios filhos, ou a outras pessoas mais

próximas (Santiago & Coelho, 2010).

A literatura aponta para o facto de que existem outos

fatores, além da paixão, que estão implicados nos atos

criminosos passionais, considerando esta ser uma

problemática complexa. O ciúme é das variáveis que

mais interferem neste tipo de crime, bem como outras,

nomeadamente o sentimento de posse, humilhação,

desonra, ódio, inveja (Santiago & Coelho, 2010).

40



Fundamentação Teórica - O criminoso passional

Concetualização do crime passional

A Expressão “crime passional” provém da palavra passio

(paixão), e juridicamente remete para o ato que se

comete por paixão, este acontece aquando de uma

irreflexão por parte do indivíduo. Esta paixão advém dos

ciúmes, da possessão e geralmente da incapacidade de

aceitar o término de um relacionamento amoroso

(Ribeiro, 2008).

A paixão pode ser definida como uma emoção

prolongada, crónica e enraizada ao psiquismo do ser

humano, que poderá levá-lo a matar, ocorrendo o

homicídio passional. O termo “passional “ refere-se a

qualquer facto que se produz no indivíduo a partir de

uma emoção intensa e prolongada. Deste modo, pode

derivar do amor, ódio, ira, ou até da própria mágoa e

reflete toda a emoção capaz, pela sua intensidade e

persistência, de desenvolver alterações na reflexão da

pessoa, exaltando-o e podendo levá-lo à violência (Alves,

1999). A conceção do conceito de “paixão” pode ser

explorada de acordo com ideias histórico-filosóficas,

Aristóteles concebe a paixão como sendo intrínseca ao

ser humano, o homem não escolhe as suas paixões e por

isso não é responsável por elas, no entanto é responsável

pela influência que estas têm nas suas ações, podendo se

julgar a ética do indivíduo por aí e neste sentido não

concorda que um comportamento passional é

involuntário. Para o autor o homem deve ser capaz de

equilibrar a paixão com o logos, ou seja o conhecimento

e a razão, pois acredita que é suscetível de ser educada.

Por outro lado, o estoicismo é uma corrente filosófica

que não concorda com a possibilidade de se poder usar a

paixão em benefício do logos, pelo contrário, defende

que esta é um obstáculo à razão e que o apaixonado é

irresponsável pelo que faz. Em suma, para Aristóteles

pode tirar-se proveito da paixão, podendo retirar algo

positivo desta e defende que o adulto deve ser

responsabilizado pelas suas paixões e pelos seus maus

atos enquanto o estoicismo a considera como uma

doença, algo patológico, devendo ser destruída, sendo

que a culpabilidade do sujeito fica reduzida aquando de

um crime passional. Atualmente a linha que separa o

passional do patológico tem-se mostrado cada vez mais

estreita, entendendo cada vez mais a paixão não como

algo que faz parte do indivíduo e que ele controla, mas

como algo perturbador e que foge ao controlo do

indivíduo (Ceccarelli, 2003).

Atualmente entende-se por paixão um sentimento forte,

absorvido de uma emoção violenta e até colérica, uma

dependência do outro, necessidade de ter a pessoa

pretendida sempre sob controlo e por perto, de modo a

vigiar os seus passos. A possessividade e a dominação

são características predominantes nos homicidas

passionais (Pena, 2007).

A violência passional pode ocorrer contra a mulher

amada, quando o relacionamento está em fase de

rompimento ou quando já terminou, pode dirige-se aos

seus rivais, como companheiros da ex-companheira,

pode estender-se aos filhos, ou mesmo a outras pessoas

mais próximas (Santiago & Coelho, 2010). Segundo

Lagache (1986), tendencialmente, no crime passional em

casais heterossexuais a mulher é, na maioria das vezes, a

vítima. Por outro lado, quando é a mulher que comete o

crime, em geral o alvo prioritário do ataque é a rival, e

não o marido ou o companheiro que cometeu adultério.

Neste sentido, existe um emparelhamento entre a

atuação criminal de homens e mulheres, pois ambos,

preferencialmente, atacariam um terceiro do sexo

feminino, seja esta a amada infiel ou a rival da mulher

traída. Esta ideia faz supor que a mulher representa com

41



mais intensidade o objeto a ser eliminado (Arreguy,

2012).

A expressão de “crime passional” pressupõe que as

circunstâncias que envolvem o crime em questão são a

expressão de uma paixão ou de um amor, sendo que

esse ato criminoso é cometido pelos mais diversos

motivos, nomeadamente pela impossibilidade da

realização e da continuidade desse amor, essencialmente

do ponto de vista da pessoa que comete o crime. O

termo “crime passional” dá entender que a paixão

permanece como indicador principal, levando a que

outras variáveis passíveis de estar relacionadas com o

gesto (violência conjugal, psicopatologia, etc.) percam o

seu valor. Ao colocar de parte as outras explicações

possíveis para o crime (psicológicas, criminais, etc.) e ao

reduzir o crime ao contexto da paixão, este crime é

percecionado como um ato que é passível de ser

cometido por qualquer pessoa, desde que seja

transcendido pela paixão, como se qualquer indivíduo,

numa situação idêntica de exacerbação emocional pela

força passional irresistível e comum a todos, pudesse

efetivamente cometer o mesmo tipo de comportamento.

Todavia, as investigações realizadas na área são

concordantes ao afirmarem que existem outos fatores,

além da paixão, que estão implicados e influenciam os

crimes passionais, considerando esta ser uma

problemática complexa. A referência ao crime passional

faz-se essencialmente nos casos em que o ciúme é

considerado como estando na base principal do crime

(Borges, 2011).

A violência doméstica também pode ser enquadrada no

tipo de crime passional, caracterizando-o tipicamente,

quando se verificar que a agressão cometida se enquadra

num âmbito passional (Santiago & Coelho, 2010), pois o

crime passional engloba as agressões físicas e morais que

são cometidas em nome do sentimento ‘paixão’, contra

pessoas com quem se possui ou com quem já se tenha

possuído um vínculo afetivo ou sexual, e a que se dá

também o nome de violência doméstica (Pena, 2007).

Este tipo de violência ocorre no âmbito familiar ou

doméstico, entre quaisquer dos membros da família e

abrange diversas formas de violência que podem ocorrer

nesse espaço (Silva, Coelho & Caponi, 2007). A violência

doméstica pode ser definida como sendo qualquer ação

não acidental, por parte de um membro da família, que

provoca prejuízo físico, psicológico ou outros, a outro

membro da família, sendo que a violência pode

estabelecer-se entre o homem ou mulher e

companheiro, entre pais e filhos, pais e avós, ou entre

irmãos (Verde & Cortés, 2007).

Controvérsia na caracterização do criminoso passional

No que se refere à caracterização do criminoso passional,

a literatura não apresenta consensualidade, pelo

contrário, se por um lado estes indivíduos são vistos

como pessoas “normais”, que cometem o crime

totalmente sob influência da situação, por outro, são

várias vezes descritos com características específicas.

Após uma vasta análise da literatura, verifica-se que o

criminoso passional é frequentemente

desresponsabilizado pelo próprio crime, acredita-se que

o indivíduo é provocado pelas palavras ou ações de outra

pessoa, que acabam por fazer com que o infrator

prejudique a vítima. Neste sentido, perceciona-se que

aquele que comete um crime desta natureza não tem

necessariamente um mau caráter, pois acredita-se que

qualquer pessoa, na mesma situação, poderia acabar por

ter atitudes semelhantes, o que pode, de certo modo,

tornar este crime num ato compreensível, de acordo com

as circunstâncias (Calder, 2003). Neste sentido, a

literatura aponta que não raras vezes, a nível jurídico,

42



este tipo de crime é percecionado como sendo menos

grave, e por existir a ideia de que um crime passional

qualquer um pode cometê-lo, acabando assim por não

ser um crime condenado com rigor. Neste sentido,

advém a ideia de que a paixão pode privar o indivíduo

dos seus sentido ou consciência a um ponto que pode

levar qualquer pessoa a cometer um crime passional

(Blay, 2003), sendo que este ato deveria ser

percecionado como um deslise transitório (Cançado,

2002). Há poucas dezenas de anos atrás, a sociedade

admitia que o homem castigasse fisicamente a mulher, o

que tinha também repercussões a nível da justiça,

revelando uma certa tolerância relativamente a este tipo

de crime, sendo que estes factos e costumes passados

podem ter influência no criminoso passional dos tempos

atuais, que perceciona uma atitude de aceitação social

aquando de perder o controlo e violentar a mulher, isto

quando se fala no criminoso passional do sexo masculino

(Silva, 1991). Ainda na sociedade atual, os homens

traídos são qualificados de forma pejorativa, que é

produto de uma sociedade patriarcal e machista. Tudo

isto contribui para o descontrolo emocional, perda da

autoestima e imaturidade dos indivíduos face a uma

sensação de derrota, quando se sentem abandonados ou

rejeitados (Pena, 2007). A cultura machista, ainda

vigente em muitos estratos sociais, contribui, ainda que

menos que nos anos passados, para justificar o ato de

matar em nome do amor (Santiago & Coelho, 2010).

Por outro lado, o criminoso passional é caracterizado

como sendo possuidor de sentimentos exagerados,

anormais, capazes de se prejudicarem a si próprios e aos

outros, reagem de maneira brusca às emoções, são

ansiosos, sensíveis e emotivos. Segundo Júnior (2004),

depois do crime ser cometido o indivíduo não apresenta

preocupação com a opinião alheia, preocupa-se

principalmente com a sua honra e sentimento pessoal

(Ribeiro, 2008). Possuem uma personalidade vaidosa,

ciumenta, possessiva e insegura, são sobretudo

possessivos, o que os impede de conseguir viver sem

aquilo que realmente querem. Neste sentido, acredita-se

que o crime é motivado essencialmente por posse e não

tanto por ciúme ou amor e que por vezes pode ser

premeditado, deixando de certa forma de lado a

impulsividade do momento como impulsionadora

(Santiago & Coelho, 2010).

Outros autores definem o criminoso passional como

alguém que se toma a si mesmo como objeto de amor,

amando-se por meio do outro (Kaufmann, 1996, cit. in

Santiago & Coelho, 2010). Ou seja, é um narcisista que

elege a si próprio, em preferência a outros (Eluf, 2003,

cit. in Santiago & Coelho, 2010), este não possui

autocrítica e quer ser admirado, mesmo que seja por

qualidades que não possui (Santiago & Coelho, 2010).

Quando é rejeitado, sente-se desprezado, frustrado, num

quadro de profundo sofrimento, acabando por cometer

atos criminosos que envolvem violência psicológica,

lesão corporal, homicídio efetivo ou homicídio na forma

tentada. Estes criminosos têm uma grande necessidade

de autoafirmação, querem mostrar o poder do

relacionamento muitas vezes através do sofrimento que

provocam ao outro (Ribeiro, 2008).

Tendencialmente, são atribuídos aos criminosos

passionais, como causa do crime: o amor, o estado de

grande excitação emoção e a defesa da honra,

esquecendo que muitas vezes existem distúrbios

psicológicos, como perturbações da personalidade, que

podem estar na base do crime. Os indivíduos que

cometem um crime passional podem ser bastante

diferentes, a nível psicopatológico (Sousa, 2004).

Segundo Ferri (1996), o criminoso passional é aquele que

comete o crime motivado por uma paixão social, movido

também pela impulsividade e afetividade. A literatura

refere que se verifica que a nível do crime passional, os

indivíduos após cometerem o crime geralmente sentem

remorso/culpa, ficam bastante perturbados perante os

43



atos que cometeram, acabando, muitas vezes, por

cometerem suicídio. Devido à grande carga emocional,

tendencialmente não se lembram dos detalhes do crime

(Habermann, 2010).

Este tipo de crime parece estar mais relacionado com

alguma “normalidade” e não com a marginalidade ou

traços de psicopatia, esta ideia é reforçada pelo fato de

que os indicadores tradicionais de homicídio

(desorganização social, pobreza, etc.) serem geralmente

irrelevantes para este tipo particular de homicídio, bem

como para a violência doméstica (Mercader, 2004).

Em suma, pode dizer-se que não existe um conjunto de

características físicas ou psicológicas que definam um

criminoso passional, cada um possui características

idiossincráticas e impercetíveis que, normalmente, só

depois de ocorrerem determinados acontecimentos ou

situações é que acabam por ser exteriorizadas (Ribeiro,

2008). Tendo em conta que o conceito “passional” está

associado à expressão de um transbordamento

“amoroso”, parece que as diferentes conceções do crime

“dito passional” dão a entender que a expressão não faz

jus à complexidade da problemática estudada (Borges,

2011).

Estudo Empírico

Apresentação do estudo

A presente investigação tem como principal objetivo

avaliar a impulsividade, a culpa a um nível

multidimensional e características de personalidade em

indivíduos do sexo masculino, que estejam a cumprir

pena, por terem cometido crime passional, em alguns

estabelecimentos prisionais do país, emparelhando-os

com sujeitos normativos com características

semelhantes, especificamente em relação à idade,

escolaridade e género.

O presente estudo classifica-se como sendo um estudo

comparativo, descritivo, correlacional, exploratório e

transversal. A presente investigação dispensa do

levantamento de hipóteses, uma vez que se caracteriza

como um estudo exploratório, todavia foram

desenvolvidas, com base nos objetivos do estudo,

algumas questões principais de investigação, são elas: a)

Terão os sujeitos que cometeram crime passional

maiores níveis de culpa, relativamente à amostra

normativa?; b) Que tipo de culpa será mais exacerbada

nos participantes que cometeram crime passional?; c)

Terão os sujeitos que cometeram crime passional

maiores níveis de impulsividade, relativamente à

amostra normativa?; d) Quais as características

personalísticas mais marcadas nos participantes que

cometeram crime passional?; e) Terão os sujeitos que

cometeram crime passional maiores níveis de psicopatia,

em relação à amostra normativa?.

Metodologia

Caracterização da amostra

A amostra de reclusos contempla 34 sujeitos e foi

recolhida em cinco estabelecimentos prisionais, da

Covilhã, Lisboa, Carregueira, Guarda e Castelo Branco. A

amostra referente à população normativa, também

contempla 34 sujeitos, foi recolhida presencialmente e

em alguns casos via internet, para maior comodidade,

Ambas as amostras foram recolhidas tendo em conta

uma amostragem por conveniência.

44



Os 34 homens que constituem a amostra criminosa

apresentam uma média de idades de 46,56 anos, que se

encontra entre os 28 e os 68 anos. Relativamente ao

estado civil, uma grande percentagem da amostra é

divorciada, o que corresponde a uma totalidade de 16

indivíduos (47,1%). Quanto à escolaridade da amostra, os

reclusos apresentam instrução escolar da primeira classe

até à licenciatura, sendo que a nível geral apresentam

uma escolaridade relativamente baixa, a moda é a quarta

classe. No que concerne à profissão da amostra de

reclusos, constata-se que apesar da grande variabilidade

de atividades profissionais referidas, houve uma especial

prevalência de duas profissões, nomeadamente a

construção civil e a operação de máquinas (que

conjuntamente representam 35,2% da amostra).

Relativamente à natureza do crime, a presente amostra é

constituída por 15 indivíduos que cometeram homicídio

relacionado com crime passional, 15 que estão a

condenados por violência doméstica /agressão e cinco

que cometeram homicídio na forma tentada. Em relação

à vítima, 20 reclusos referem ter sido a esposa (58,8%),

em nove dos casos a vítima foi a companheira/namorada

(26,5%), apenas dois indivíduos cometeram o crime

contra a sua parceira de relacionamento extramarital e

dois contra o companheiro ou marido da mulher com

quem mantinham um caso extraconjugal (5,9%

respetivamente) e um indivíduo diz que foi a família,

englobando os filhos (2,9%).

Quanto aos motivos referidos pelos reclusos, verificou-se

que as razões apresentadas foram sobretudo o ciúme, o

medo ou o facto de não quererem a separação e o facto

de suspeitarem de adultério por parte da companheira.

Os filhos parecem estar frequentemente na base deste

tipo de crime. Outros motivos foram apresentados,

normalmente em conjunto com os suprarreferidos,

especificamente, a desconfiança em relação às

companheiras, o dinheiro, a discórdia em diversos

assuntos e o abuso de álcool. Outras razões foram

apontadas com menos frequência, como o facto da mãe

da companheira interferir na relação, agir por legítima

defesa, querem a separação mas a companheira não

aceita, o roubo de droga e o controlo exercido pela

companheira.

Em relação ao local do crime, na grande maioria este foi

praticado em casa, em 25 casos (73,5%), e os restantes

nove foram na rua (26,5%).

Instrumentos

Para a concretização dos objetivos da presente

investigação, recorreu-se a um questionário

sociodemográfico, que permitiu recolher variáveis

sociodemográficas e dados acerca dos crimes cometidos

pelos reclusos. Através do Mini-Mult, traduzido para a

língua portuguesa por Lopes (1985), pretendeu-se avaliar

as características do funcionamento mental, sendo que

permite uma avaliação objetiva da personalidade,

determinando o grau de severidade das várias escalas

clínicas (Corsello, 2008). O Mini-mult apresenta boa

consistência interna quando aplicado à amostra de

reclusos e à normativa, tendo um alpha de 0,835 e 0,844,

respetivamente.

Aplicou-se a Escala Multidimensional de Culpa,

construída e validada para a língua portuguesa por

Aquino e Medeiros (2009), tem como objetivo avaliar o

nível de sentimento de culpa que o indivíduo experiencia

em relação a dimensões afetivas, cognitivas e

comportamentais (Aquino & Medeiros, 2009). A

consistência interna da escala multidimensional da culpa,

aplicada à amostra de reclusos, a cumprir pena, por

terem cometido crime passional, revela-se razoável, com

45



um alpha de 0,704. Relativamente à amostra normativa a

consistência interna mostra-se muito boa, com um alpha

de 0,907.

Aplicou-se a Escala de Impulsividade de Barratt,

traduzida para a língua portuguesa por Leandro Malloy-

Diniz e colaboradores, que mede a impulsividade, a nível

atencional, motor e de planeamento (Malloy-Diniz,

Mattos, Leite, Abreu, Gabriel, Coutinho, et al., 2010). A

consistência interna desta escala, aplicada à amostra de

reclusos, a cumprir pena, por terem cometido crime

passional, revela-se boa, com um alpha de 0,813.

Relativamente à amostra normativa a consistência

interna mostra-se razoável, perto de boa, com um alpha

de 0,78.

Procedimentos

Após a escolha dos instrumentos e da amostra, foi

redigida uma carta para a DGSP, de modo a pedir

autorização para efetuar a recolha de dados em diversos

estabelecimentos prisionais do país, nomeadamente

estabelecimento prisional de Lisboa, estabelecimento

prisional de Monsanto, estabelecimento prisional da

Carregueira, estabelecimento prisional de Tires,

estabelecimento prisional da Guarda, estabelecimento

prisional de Castelo Branco e estabelecimento prisional

da Covilhã.

Em todos os estabelecimentos prisionais foram

previamente selecionados e listados os reclusos que se

encontravam a cumprir pena por crime passional pela

pessoa com que se estabeleceu contacto de modo a

organizar a recolha de dados. Apesar de previamente

listados e selecionados os sujeitos considerados pelo EP

como tendo cometido crime passional, aquando da

recolha de dados eram exploradas as motivações do

crime, de forma a verificar se o crime era passional, para

enquadrar o crime cometido no âmbito passional

considerou-se que na sua base do crime deveria existir

ciúme, a não-aceitação do término da relação ou a não-

aceitação da separação, adultério ou suspeita de

adultério e necessidade de posse sobre a companheira,

namorada, mulher ou sobre aquela com quem mantinha

um relação extraconjugal.

Relativamente à amostra constituída pelos reclusos, os

questionários foram aplicados individualmente, tendo

sido explicados previamente os objetivos da investigação

e pedido o consentimento informado, que foi assinado

pelos participantes.

Resultados relativos ao emparelhamento dos criminosos condenados por cometerem crime passional com a amostra

normativa

Os 34 reclusos foram emparelhados com 34 outros

indivíduos da amostra normativa global recolhida, por

idade, género e escolaridade, com variância de mais ou

menos dois nos parâmetros da idade e escolaridade.

Como se pode verificar na tabela 1, não existem

diferenças estatisticamente significativas entre a idade e

escolaridade nos participantes que cometeram crime

passional e nos participantes da amostra normativa, com

os quais forma emparelhados, o que agregado à variável

fixa género, assegura-nos uma homogeneidade coerente

nas características dos participantes, que cometeram

crime passional e que não cometeram, tornando estes

dois grupos de participantes altamente comparativos.

46



Tabela 1

Resultados obtidos na verificação da variância na idade e escolaridade dos participantes condenados por cometerem crime passional e dos participantes que pertencem à amostra normativa com os quais foram emparelhados.

Sujeitos Média Desvio-Padrão t P

Idade Reclusos 46,559 10,497 -1,045 0,304

Normativa 46,353 10,292

Sujeitos Média Desvio-Padrão Z P

Escolaridade Reclusos 6,382 3,182 -0,867 0,386

Normativa 6,794 2,931

No que diz respeito à Escala Multidimensional da Culpa,

verificou-se que na culpa global os reclusos obtiveram

uma média de 40,294 e DP=5,901 e a amostra normativa

obteve média de 32,206 e DP=10,646, observando-se

uma grande diferença estatisticamente significativa (t=-

3,896; p=0,000), sendo que a média da diferença de

pares foi de -8,088 e DP=12,107. Quanto à dimensão

culpa subjetiva, os reclusos obtiveram média de 10,853,

DP=2,754, e os sujeitos normativos tiveram média de

9,29, DP=3,713, com uma média de diferença de pares

de -1,559, DP=4,882, não se tendo verificando diferenças

estatisticamente significativas (t=-1,862; p=0,72). Na

culpa objetiva, os criminosos tiveram média de 15,147,

s=3,192 e os indivíduos da amostra normativa 11,471,

DP=4,336, tendo-se verificado grandes diferenças

estatisticamente significativas (t=-4,25, p=0,000) e uma

média de diferença de pares de -3,676 e DP=5,044. Em

relação à culpa temporal, os sujeitos reclusos obtiveram

média de 18,0589 e DP=2,974, e os sujeitos normativos

tiveram média de 14,265, DP=4,608, com uma diferença

de média de -3,794 e DP=5,912, sendo que se verificaram

diferenças estatisticamente significativas (t=-3,742;

p=0,001), tal como se pode observar na tabela 2.

Verificou-se que os reclusos pontuaram acima da

mediana teórica em todas as dimensões, exceto na culpa

subjetiva, enquanto os indivíduos da amostra normativa

pontuaram abaixo da mediana teórica em todas as

dimensões.

Tabela 2

Resultados obtidos do emparelhamento, em relação à Escala Multidimensional da Culpa

Dimensões Sujeitos Média Desvio-Padrão t P

Culpa global Reclusos 40,294 5,901 -3,896 0,000

Normativos 32,206 10,645

Culpa subjetiva Reclusos 10,853 2,754 -1,862 0,072


Culpa objetiva Reclusos 15,147 3,192 -4,250 0,000


Culpa temporal Reclusos 18,059 2,974 -3,742 0,001


Relativamente aos resultados obtidos do

emparelhamento, referentes às dimensões da Escala de

Impulsividade de Barratt, verificou-se que na dimensão

de impulsividade global os criminosos obtiveram 62,618,

47



DP=6,214 e os da amostra normativa obtiveram média

de 60,853, DP=10,765, não se verificando diferenças

estatisticamente significativas, a média da diferença de

pares foi -1,765 e DP=13,237. Em relação à impulsividade

de planeamento, os reclusos obtiveram média de 26,353

DP=3,283 e os normativos apresentaram média de

25,559 e DP=5,082 e também não se verificaram

diferenças estatisticamente significativas, tendo a média

da diferença de pares sido -0,794; DP=6,452. Em relação

à impulsividade atencional, os reclusos obtiveram média

de 15,971, DP=2,611 e os normativos obtiveram média

de 15,147, DP=3,735, com uma média de diferença de

pares de -0,824 e DP=4,681, não se verificando

diferenças estatisticamente significativas, como se pode

observar na tabela 4. Relativamente à impulsividade

motora, observou-se uma média de 20,294, DP=3,958

para os reclusos e uma média de 20,147, DP=4,164 para

os indivíduos da amostra normativa, existindo uma

média de diferença nos pares de -0,147 e DP=5,774, não

se encontrando diferenças estatisticamente

significativas, tal como se pode verificar na tabela 3.

Constata-se que, em todas as dimensões do questionário

de impulsividade, tantos os reclusos como os sujeitos da

amostra normativa, pontuaram abaixo do ponto de

corte, evidenciando baixa impulsividade nas diversas

vertentes, ainda que se verifique, em todas as

dimensões, médias ligeiramente mais elevadas nos

reclusos.

Tabela 3

Resultados obtidos do emparelhamento, através do teste paramétrico dos sinais, em relação às dimensões impulsividade global, impulsividade de planeamento (ou não planeamento) e impulsividade motora

Dimensões Sujeitos Média Desvio-Padrão T P

Impulsividade global Reclusos 62,618 6,214 -0,777 0,442


Não planeamento Reclusos 26,353 3,283 -0,718 0,478


Impulsividade motora Reclusos 20,294 3,958 -0,149 0,883


Tabela 4

Resultados obtidos do emparelhamento, através do teste não-paramétrico Wilcoxon, em relação à dimensão impulsividade atencional

Dimensão Sujeitos Média Desvio-Padrão Z P

Impulsividade

atencional

Reclusos 15,971 2,611 -0,841 0,401


No que diz respeito às escalas clínicas do Mini-Mult,

quanto à hipocondria, os reclusos obtiverem média de

61,677 e DP=10,901 e os sujeitos normativos obtiveram

média de 60,382 e DP=11,217, não se tendo verificado

diferenças estatisticamente significativas. No caso da

depressão, os reclusos apresentam uma média de

64,647, DP=9,918 e os sujeitos da amostra normativa

obtiverem média de 58,529, DP=12,911, verificando-se

diferenças estatisticamente significativas (t=-2,329;

p=0,026), com uma diferença de média entre pares de -

48



6,118 e DP=15,314. Na escala clínica de histeria, verifica-

se que a média dos reclusos é de 63,471, DP=7,952 e a

dos indivíduos normativos é 62,265, DP=10,737, não se

obtendo diferenças estatisticamente significativas, tal

como no caso da psicopatia, onde os criminosos

obtiverem média de 66,2941, DP=9,1966 e os sujeitos da

amostra normativa obtiveram média de 66,2353,

DP=8,2574, ressaltando uma pontuação mais elevada do

que seria expectável, no caso dos reclusos e amostra

normativa. Relativamente à paranoia, observou-se uma

média de 66,618, DP=10,554 para os reclusos e de

62,382, DP=10,877, para os sujeitos normativos, não se

verificando diferenças estatisticamente significativas. Em

relação à psicastenia, pode-se verificar que a média dos

criminosos é de 59,177, DP=11,175 e a dos sujeitos

normativos é de 50,824, DP=11,668, tendo-se

encontrado elevadas diferenças estatisticamente

significativas (t=-3,298; p=0,002), com uma média de

diferença de pares de -8,353, DP=14,769, onde os

reclusos obtêm uma pontuação consideravelmente mais

elevada que os sujeitos da amostra normativa, apesar de

esta não ser mais elevada que o esperado tipicamente.

No caso da esquizofrenia, verificou-se uma média de

73,677, DP=15,137 para os criminosos e uma média de

66,029, DP=14,923 para os indivíduos normativos, com

uma média de diferença de pares de -7,647 e DP=20,316,

tendo-se encontrado diferenças estatisticamente

significativas (t=-2,195; p=0,035), verifica-se que, em

ambos os casos, as pontuações nesta escala apresentam

valores mais elevados que o esperado normalmente,

todavia, os reclusos apresentam uma média

consideravelmente mais elevada. Na escala de

hipomania, encontrou-se uma média de 54,500,

DP=9,475 nos reclusos e de 52,794, DP=10,132 nos

indivíduos da amostra normativa, não se verificando

diferenças estatisticamente significativas, tal como se

pode observar na tabela 5.

Tabela 5

Resultados obtidos do emparelhamento, através do teste paramétrico dos sinais, em relação às Escalas Clínicas do Mini-Mult

Dimensão Sujeitos Média Desvio-Padrão t P

Hipocondria Reclusos 61,677 10,901 -0,493 0,625


Depressão Reclusos 64,647 9,918 -2,329 0,026


Histeria Reclusos 63,471 7,952 -0,531 0,599


Psicopatia Reclusos 66,294 9,197 -0,033 0,974


Paranoia Reclusos 66,618 10,554 -1,686 0,101


Psicastenia Reclusos 59,177 11,175 -3,298 0,002


Esquizofrenia Reclusos 73,677 15,137 -2,195 0,035


Hipomania Reclusos 54,500 9,475 -0,787 0,437


49



Ainda no que diz respeito ao Mini-Mult, averiguou-se o

comportamento de outras escalas que não clínicas, no

emparelhamento dos reclusos com indivíduos da

população normativa. Nomeadamente, quanto à escala

de mentira (L), verificou-se que os reclusos apresentam

uma média de 53,912, DP=13,187, e os indivíduos

normativos apresentam uma média de 51,000,

DP=11,357, com uma média de diferença de pares de -

2,912, DP=12,939, não se verificando diferenças

estatisticamente significativas, tal como se pode

observar na tabela 6, ainda que os criminosos

apresentem uma pontuação ligeiramente acima dos

sujeitos da amostra normativa, os pares mostram índices

de mentira típicos e normais. Em relação ao índice de

ansiedade, observou-se uma média de 61,503,

DP=17,041 para os reclusos e uma média de 47,146,

DP=22,042, para os sujeitos normativos encontrando-se

grandes diferenças estatisticamente significativas (t=-

3,337; p=0,002) e uma média de diferença de pares de -

14,357, DP=25,089, ao que parece, os indivíduos da

amostra normativa apresentavam níveis de ansiedade

relativamente baixos e normativos, enquanto os

criminosos apresentaram níveis de ansiedade

exacerbados, distanciando significativamente do que é

tipicamente esperado. Quanto ao índice de

internalização, verificou-se uma média de 1,01,

DP=0,099, para os reclusos e uma média de 0,934,

DP=0,0998 para os outros sujeitos, com uma média de

diferença de pares de -0,076, DP=0,139, encontrando-se

diferenças estatisticamente significativas marcadas (t=-

3,207, p=0,003), evidenciando que os reclusos

apresentam um locus de controlo externo, tendendo a

atribuir os acontecimentos sobretudo a causas externas.

Relativamente ao índice de simulação, constata-se que

os reclusos apresentam uma média de 0,971, DP=7,578,

enquanto os indivíduos normativos apresentam uma

média de -3,147, DP=7,287, verificando-se uma média de

diferença entre pares de -4,118, DP=9,374, sendo

encontradas diferenças estatisticamente significativas

(t=-2,561; p=0,015), reveladoras de que, apesar do índice

de simulação indicar valores esperados e normativos no

caso dos reclusos e da amostra normativa, verifica-se

que os sujeitos da amostra normativa apresentam

também uma relativa tendência para a simulação, no

sentido de criaram uma melhor imagem de si mesmo.

Tabela 6

Resultados obtidos do emparelhamento, através do teste paramétrico dos sinais, em relação à escala de mentira, índice de ansiedade, índice de

internalização e índice de simulação do Mini-Mult.

Dimensão Sujeitos Média Desvio-Padrão t P

Mentira Reclusos 53,912 13,187 -1,312 0,199


Ansiedade Reclusos 61,503 17,041 -3,337 0,002


Internalização Reclusos 1,01 0,099 -3,207 0,003


Simulação Reclusos 0,971 7,578 -2,561 0,015

Normativos -3,147 7,287

50



Discussão dos Resultados

De seguida serão debatidos os resultados encontrados

aquando do emparelhamento entre os participantes que

cometeram crime passional com indivíduo da amostra

normativa que possuem características semelhantes,

especificamente a nível do género, idade e escolaridade.

Verificou-se, de uma forma bastante significativa, que os

sujeitos que cometeram crime passional apresentam

níveis de culpa bastante mais elevados, face a sujeitos da

população normativa, com características semelhantes,

sendo estes resultados corroborados pelo estudo de

Alvim e Souza, (2005), ainda que o seu estudo incidisse

de forma geral em agressores de violência doméstica.

Também a literatura refere, de modo geral que, ao nível

do crime passional, o ofensor geralmente sente culpa ou

remorso, ficando bastante perturbado com o ato que

cometera, o que por vezes leva ao suicídio (Habermann,

2010), salientando que diversos participantes do

presente estudo, que cometeram crime passional,

referiram ter cometido tentativa de suicídio ou ter

pensado em cometer tal ato. Ora, os sujeitos presos

apresentam culpa global, objetiva e temporal elevada,

todavia apresentam baixa culpa subjetiva, estes dados

não vão ao encontro da ideia defendida por Junior

(2004), segundo o qual, depois do crime cometido, o

indivíduo preocupar-se essencialmente com a sua honra

e sentimento pessoal, pois neste sentido, seria de

esperar que os sujeitos que cometeram o crime

apresentassem maiores níveis de culpa subjetiva, que se

relaciona com sentimento de remorso, vergonha e

autocondenação. Todavia, estes sentem sobretudo

vergonha a um nível mais objetivo, que surge quando

uma regra é quebrada e o transgressor é culpado, estes

resultados podem ver a sua explicação sustentada no

facto de se tratar de sujeitos que se encontram

condenados e presos, tendo sido oficialmente

considerados culpados (Aquila et al., 2010). Desta forma

os sujeitos terão maior tendência para sentir com maior

intensidade o julgamento dos outros, do que o

julgamento da própria consciência, que objetiva a culpa e

passa para segundo plano o remorso que sentem e a

vergonha dos seus atos, dando maior importância ao que

os outros pensam, por terem sido condenados e

considerados culpados. Para Eluf (2003) o criminoso

passional, ao matar, mostra à sociedade que a sua

reputação não foi atingida impunemente, restaurando o

respeito perdido (Figueiredo & Neto, 2010), o que revela

a sua preocupação com a sua honra e com aquilo que os

outros pensam a seu respeito. Relativamente à culpa

temporal, explica-se pelo facto de estes, pelo ato

criminoso que cometeram, se verem privados de

desfrutar de mais tempo junto das suas famílias e de

quem mais gostam, bem como de realizarem atividades

importante (Tavares & Menandro, 2008), e pelo facto de

no passado talvez terem tido a oportunidade de

passarem mais tempo junto dessas pessoas e de realizar

essas atividades e não terem usufruído dela,

provavelmente julgando que teriam tempo num futuro

que se revelou limitador a esse nível, por culpa de

comportamento do próprio sujeito (Tavares &

Menandro, 2008). Além disso mesmo, poderão ter a

perceção de que quando cumprirem a pena será difícil

retomar a vida normal e realizarem os seus projetos de

vida também devido à estigmatização a que se

encontram sujeitos e da qual aqueles que cometeram

crime passional, tendem a ter perceção (Santiago &

Coelho, 2010).

Relativamente à impulsividade, verificou-se que esta é

bastante homogénea nos dois grupos de participantes

comparados, nomeadamente nos que se encontram a

cumprir pena por crime passional e os que não

cumprem, obtendo-se valores baixos, nas diversas

dimensões da impulsividade. Estes resultados são de

51



certa forma contraditórios com aqueles encontrados na

literatura, pois esta revela que os “crimes de paixão”

estão sobretudo associados a altos níveis de

impulsividade ou reatividade emocional (Woodworth &

Porter, 2002), assim como mostram os resultados de um

estudo brasileiro levado a cabo por Santiago e Coelho

(2010), em que os participantes do estudo estavam

detidos por terem cometido crime passional e todos

afirmaram ter cometido o crime por impulso, sendo que

desta forma, esperar-se-ia que os sujeitos com maiores

níveis de impulsividade estivessem mais predispostos e

com mais probabilidade de virem a cometer um crime

passional, o que não foi verificado comparando os

sujeitos que cometeram este tipo de crime com outros

que apresentam características semelhantes, mas não

cometeram crime passional. Uma explicação para estes

dados será o facto destes indivíduos, apesar de não

serem personalisticamente mais impulsivos que os

outros, terem sim outras características que

aumentaram a sua predisposição para cometer o crime

naquele momento. Pode ainda acontecer que, uma

determinada situação, com uma carga emocional,

excecionalmente elevada, poderá ter potenciado a que

agissem, naquele momento, por impulso, podendo dizer-

se que pode ter sido uma impulsividade pontual, o

sujeito pode geralmente ter capacidade de controlar os

seus impulsos, mas naquele momento específico não

teve essa capacidade, devido à carga afetiva e à grande

excitação emocional a que esteve submetido, sendo que

qualquer pessoa poderia ter tido um ato semelhante

perante uma situação idêntica, mais ainda se portador de

outras características potenciadoras de um ato criminoso

(Calder, 2003). O facto dos níveis de impulsividade serem

relativamente semelhantes nos sujeitos que cometeram

o crime passional, e nos que pertencem à amostra

normativa, leva-nos a aproximar da ideia de Blay (2003),

que defende que a paixão pode privar o sujeito dos seus

sentidos ou consciência, de forma que, qualquer pessoa

possa cometer um crime passional em determinadas

circunstâncias, podendo o crime acontecer numa

situação de impulsividade pontual.

No que concerne às características clínicas, verificou-se

que os reclusos apresentam, de forma mais expressiva,

valores mais elevados de depressão, psicastenia,

esquizofrenia e ansiedade. Salientando-se que a

literatura vai ao encontro dos resultados, na medida em

que diversos estudos demonstram que a sintomatologia

depressiva e de ansiedade é a mais predominante na

população reclusa, sendo que um estudo levado a cabo

em Portugal, por Ventura e David (2001) demonstrou

que 88% dos reclusos apresentavam níveis de ansiedade

elevados e associado a esta sintomatologia tendem a

ocorrer quadros do tipo psicótico, como a esquizofrenia,

com alterações de imagem de si e delírios (Marques,

2010). Os participantes delituosos, deste estudo,

encontram-se mais deprimidos, o que pode facilmente

indicar falta de esperança e insatisfação com o momento

atual, uma vez que estes se encontram numa situação de

reclusão, privados a todos os níveis, especialmente de

contacto com as pessoas mais importantes e de

realização de atividades ou projetos, o que

invariavelmente aumenta a tristeza e sofrimento do

indivíduo (Tavares & Menandro, 2008). Os valores mais

elevados na escala de psicastenia, face aos sujeitos da

amostra normativa com características semelhantes,

ainda que se encontre dentro de um valor típico e

normativo, podem estar relacionados com a depressão e

consequentemente com uma apreensão ou preocupação

dos reclusos, tendo em conta a situação em que se

encontram, grandemente desprovida de suporte familiar

e social, o que potencia a presença da ocorrência de

medos variados, que se relacionam com ansiedade

elevada e dúvidas ruminantes, uma vez que estes se

encontram num contexto repleto de desafios,

obstáculos, dificuldades e de difícil adaptação (Snow,

2002), referindo-se que diversos reclusos afirmaram que

52



tinham constantemente a impressão de que tentavam

prejudica-lo dentro da prisão. A ansiedade, nos reclusos,

para além destes aspetos, pode ainda ter sido

potenciada, devido a poderem pensar que se

encontravam num contexto de alguma forma avaliativo.

Salientam-se ainda os valores marcadamente mais

elevados na escala de esquizofrenia, revelando a

presença de pensamentos e comportamentos bizarros e

confusos que podem ser consequência do contexto

emocionalmente instável onde estes sujeitos se inserem.

A literatura aponta que indivíduos com esquizofrenia

tenham maior probabilidade de serem violentos,

relativamente à população geral (Binder, 1999; Walsh,

Buchanan & Fahy, 2001, cit. in Teixeira & Dalgalarrondo,

2008), sendo ainda importante referenciar que os

sujeitos normativos apresentam também eles resultados

nesta escala ligeiramente mais elevados que o esperado.

Em última análise, estas características parecem ser

comuns à população de reclusos, podendo não estar

ligadas, de forma exclusiva com o tipo de crime em

questão.

Considera-se importante referir o facto de não terem

ocorrido diferenças proeminentes entre os pares de

reclusos e sujeitos normativos, a nível da escala de

psicopatia, sendo que em ambos os casos as médias

obtidas foram mais elevadas que o tipicamente

esperado, revelando que, tanto os reclusos que

cometeram o crime passional como os que pertencem à

amostra normativa, revelam características de certa

forma amorais e associais, com alguma desconsideração

pelas normas sociais, bem como pelos direitos dos

outros. Estes resultados podem ser fruto do facto dos

indivíduos apresentarem sobretudo uma escolaridade

mais baixa, não esquecendo que a literatura refere

amplamente que o comportamento criminoso está

positivamente relacionado com uma escolaridade baixa

(Thornberry, Moore & Christenson, 2006), e como um

dos parâmetros utilizados para emparelhar os sujeitos da

amostra normativa com os reclusos, foi a escolaridade,

então estará explicado, neste sentido, a tendência maior

destes para a psicopatia. E desta forma, reforça-se a ideia

já bastante presente na literatura, que refere que os

crimes passionais geralmente não são cometidos por

indivíduos que tenham maiores traços de psicopatia, tal

como o demonstra os estudos de Williamson, Hare e

Wong (1987), pois os valores de psicopatia não de

destacam nos sujeitos que cometeram o crime em

questão, pois este, tal como defende Mercader (2004),

parece estar mais relacionado com alguma

normatividade, e não com marginalidade ou traços

psicopáticos. Estes resultados apontam, mais uma vez,

para a ideia de que o crime passional tende a ser

cometido de forma pontual e que pode ser cometido por

qualquer indivíduo, neste caso, independentemente dos

traços psicopáticos como defende Cançado (2002).

Os resultados obtidos do emparelhamento

evidenciaram ainda que, os sujeitos que cometeram

crime passional apresentam um locus de controlo

externo, enquanto que os indivíduos que fazem parte da

população normativa apresentam um locus de controlo

mais interno. Ou seja, os participantes que cometeram

crime passional tendem a perceber mais que os

acontecimentos não são contingentes com o seu

comportamento, apresentam maior probabilidade de

realizar atribuições como a sorte, destino ou imprevisto e

acreditam mais que os acontecimentos da sua vida estão

fora do seu controlo. Estes dados vão ao encontro do

estudo realizado por Verde e Cortés (2007), com

agressores domésticos em que salienta que aqueles que

cometeram homicídio atribuem os seus atos a fatores

externos como o álcool ou conflitos. O locus de controlo

externo, nestes indivíduos, pode estar relacionado com

um sentimento de frustração que deriva do facto do

indivíduo ter cometido o crime de uma forma

inesperada, sem que nada o fizesse prever, e mais uma

vez aproximamo-nos da ideia de que o crime passional

53



pode acontecer de forma pontual, num ato de

impulsividade que também ele pode ser pontual. Neste

sentido, o sujeito cometeu um crime de forma tão

inesperada, que tal ato, o poderá fazer sentir que afinal

não consegue ter controlo sobre os acontecimentos que

ocorrem, podendo estes facilmente ocorrerem de forma

imprevista, como refere a literatura (Cançado, 2002). Em

relação ao índice de simulação, constatou-se que tanto

os sujeitos que cometeram o crime, como os que

pertence à amostra normativa, revelam valores típicos e

normais, ainda que os da amostra normativa revelam

maior tendência para simular uma imagem de si mais

positiva. Quanto à escala de mentira os resultados

revelam que os participantes que cometeram o crime

não apresentam maior tendência para mentir, obtendo-

se resultados relativamente semelhantes.

Conclusões

Os sujeitos, condenados por terem cometido crime

passional, apresentam maior culpa objetiva e de gestão

de tempo. Estes não apresentam maior impulsividade em

relação aos participantes normativos, nem níveis de

psicopatia significativamente mais elevados. Apresentam

maiores níveis de psicastenia, esquizofrenia, depressão e

ansiedade, e ainda um locus de controlo mais externo.

Conclui-se que os sujeitos que cometem crime passional

são sujeitos, com tendência para apresentar baixa

escolaridade, que à partida estão mais predispostos a

comportamentos desviantes, e daí apresentarem valores

na escala de psicopatia ligeiramente mais elevados em

relação aos participantes normativos com mais

escolaridade e que não cometeram o crime.

Parece que a presença de determinadas características

personalísticas, em conjugação com um historial

criminal, um historial de psicopatologia e uma motivação

passional, criando-se uma determinada situação de

grande carga emotiva, poderá aumentar fortemente a

predisposição dos sujeitos a cometerem um crime

passional.

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56



Caso Clínico

O Síndrome Wernicke-Korsakoff sobre o prisma da neuropsicologia

Mónica Sousa

Clinical Psychologist; MSc in Psychology. Neuropsychologist at Peroneo - Vida e Saúde. All correspondence about this article should be

sent to email: [email protected].

___________________________________________________________________________

Resumo

O presente artigo tem como objetivo abordar e descrever as diversas etapas do processo de avaliação neuropsicológica de um paciente com

o síndrome Wernicke-Korsakoff. São ainda tecidas algumas considerações em torno do mesmo.

Palavras-Chave: Neuropsicologia, Estudo de caso; Wernicke-Korsakoff.

Abstract

This article aims to address and describe the various stages of the neuropsychological evaluation of a patient with Wernicke-Korsakoff syndrome. Finally,

some considerations are further weaved around it.

Keywords: Neuropsychology, Case Study, Wernicke-Korsakoff syndrome.

Resumen

Este artículo tiene como objetivo abordar y describir las diferentes etapas de la evaluación neuropsicológica de un paciente con el síndrome de Wernicke-

Korsakoff. Por último, algunas consideraciones más se tejen a su alrededor.

Palabras clave: Neuropsicología, estudio de caso, síndrome de Wernicke-Korsakoff.

___________________________________________________________________________

Introdução

A neuropsicologia, como área de estudo e de intervenção, é

recente, todavia, o desenvolvimento da sua fundamentação

científica é fruto de várias décadas de investigação (Maia,

Leite & Correia, 2009). De acordo com Lezak, Howieson e

Loring (2004), a neuropsicologia pode ser definida como o

estudo da relação entre a função do cérebro humano e o

comportamento. Céspedes e Tirapu-Ustarroz (2008)

acrescentam que o neuropsicólogo deverá ser capaz de: (a)

descrever as perturbações mentais em termos do

funcionamento cognitivo; (b) definir os perfis clínicos que

caracterizam os diferentes tipos de perturbações que

concursam com as alterações neuropsicológicas; (c)

contribuir para a clarificação diagnóstica, sobretudo nos

casos em que não se detetam alterações em provas de

neuroimagem; (d) construir programas de reabilitação

individualizados, a partir do conhecimento das limitações do

sujeito, mas também das capacidades conservadas; (e)

realizar avaliações médico-legais.

Para Andrade, Santos e Bueno (2004) na neuropsicologia

inclui-se o estudo das alterações associadas ao uso de

substâncias, tais como o álcool e outras; contribuindo,

assim, para o esclarecimento de questões diagnósticas bem

57




como para a definição de um processo reabilitativo que têm

por objetivo a recuperação ou minimização dos défices

neurocognitivos identificados.

A encefalopatia de Wernicke (EW) é uma desordem

neuropsiquiátrica aguda causada pela deficiência da

vitamina B1 (Tiamina), fortemente associada aos hábitos

etílicos. Esta é classicamente descrita pela tríade de

alterações do estado mental, oftalmológicas e atáxicas. A

EW pode evoluir para a síndrome de Korsakoff (SK),

desordem também associada ao alcoolismo e à deficiência

nutricional, que se manifesta específicamente pelos défices

mnésicos.

A síndrome Wernicke Korsakoff (WKS) é hoje considerada

como o resultado da união do complexo de sintomas

presentes na EW e na SK.

Mais de um século após as descrições iniciais, o WKS

permanece interlaçado a um diagnóstico difícil. Num estudo

conduzido por Harper (1983), através de autópsias,

verificaram que mais de 80% dos casos não foram

diagnosticados em vida. Esta dificuldade reside no facto da

sensibilidade da sintomatologia anteriormente referida ser

reduzida. Caine, Halliday, Kril e Harper (1997) identificaram

97 alcoólatras em que a WKS foi diagnosticada pela primeira

vez na autópsia. Noutro estudo com a mesma população

alvo, apenas 15% apresentaram os três sinais clássicos, 29%

dois sinais, 37% um sinal e 19% nenhum sinal (Harper, Giles

& Finaly-Jones, 1986). Nos mesmos estudos, as alterações

mentais foram relatadas em 82% dos casos, os sinais

oculares em 29% dos pacientes e a ataxia foi identificada em

23% dos pacientes.

Outros dados que complexificam o diagnóstico relacionam-

se com o facto dos exames laboratoriais disponíveis para a

medição da tiamina não serem rápidos nem utlizados como

exames de rotina para a WE (Isenberg-Grzeda, Kutner &

Nicolson, 2012).

Face ao que foi referido, o exame clínico auxiliado pela

tomografia computadorizada e ressonância magnética

permitirão a efetuação de um diagnóstico com maior

exatidão, uma vez que se encontra descrito na literatura que

a WE implica lesões na porção medial do tálamo e

mesencéfalo, dilatação do terceiro ventrículo e atrofia dos

corpos mamilares (Charness & De la Paz, 1987; Lishman,

1990; Yokote, Miyagu, Kuzuhara,Yamanouchi & Yamada,

1991).

No presente artigo debruçamo-nos sob um caso clíncio de

um paciente com síndrome de Wernicke-Korsakoff,

instituicionalizado num lar de idosos da região de Coimbra.

Descreve-se o protocolo de avaliação neurospicológica e os

dados dai extraídos, fundamentando o caso clínico

apresentado de acordo com os postulados teóricos da

neuropsicologia.

Apresentação do caso clínico

Dados sociodemográficos: Sujeito do sexo masculino de

nacionalidade portuguesa com 54 anos, solteiro, reformado

por incapacidade.

Dados Clínicos Relevantes: Alcoolismo crónico. Anemia

Macro lítica.

Medicação: Tiaprida 100mg, Folicil 5 mg, Oxazepam 15 mg,

Fenabarbital 100mg e Pantaprazol 40mg.

Antecedentes Pessoais e História de Desenvolvimento

A. apresenta muita dificuldade na explanação da sua linha

biográfica, particularmente em precisar as atividades

laborais que desempenhou, a duração dessas ou a idade que

tinha durante o início ou término dessas atividades. Parece

preencher as lacunas mnemónicas com confabulações, o

que implica a criação de uma outra história de vida, não

coincidente com a que é fornecida pela Assistente Social que

58



acompanha o caso. Embora refira “Não me lembro” (sic),

acaba por contar a sua história da sua vida.

Desconhece se andou na escola até à 3 classe e se reprovou

ou não. Todavia, no segundo momento de avaliação afirma

convicto que andou na escola até ao terceiro ano, virando a

cabeça para o lado em sinal de reprovação quando foi

confrontado com essa informação. Aponta que aos 10 anos

foi trabalhar para a serração (Indústria madeireira).

Diz ter sido escriturário numa fábrica, “Escriturário. (minha

questão) Apontava o que levam, o material. O que faltava.

Escrevia. Apontava. O material” (sic). Não sabe precisar com

que idade, mas pensa que depois dessa atividade foi para

uma fábrica de vidro na Marinha Grande, durante pouco

tempo, tendo a função de colocar vedante. Refere, sem

precisar a sua função, ter trabalhado perto de Lisboa

durante alguns anos numa fábrica de Margarina. Acrescenta

que foi despedido dessa fábrica e regressou ao trabalho da

resina, mas como o patrão não lhe pagava, abandou o

emprego. Note-se que um outro colega do lar refere que

nunca o viu na empresa, embora A. afirme ter trabalhado

com ele.

Aprendeu a ler e a escrever por iniciativa própria em adulto,

concluindo a 4ºclasse nessa altura.

Raramente aborda a questão da sua dependência alcoólica.

Todavia, afirma a existência de um ambiente negativo em

casa devido ao consumo de bebidas alcoólicas por parte dos

seus pais. Note-se que refere com alguma imparcialidade

“Eles bebiam. É normal beber. Bebiam, mas trabalhavam.”

(sic). Diz ser o primogénito da família de 5 irmãos, referindo

com alguma tristeza a morte de dois irmãos, um devido a

hábitos etílicos, outro devido ao consumo exagerado de

álcool e tabaco. Afirma que consumia bebidas alcoólicas à

refeição e que “sozinho não bebia” (sic), indo sempre para

um café (estabelecimento) beber com os amigos. Não sabe

precisar a quantidade de bebida que ingeria por dia, mas

mais revela que quando não bebia termia muito e vomitava

um líquido amarelado. Quando voltava a beber sentia-se

melhor, mas sabia que assim as coisas não estavam bem.

“Não tenho ninguém, mãe ou mulher para fazer-me as

coisas, vim para o lar.” No entanto, de acordo com a técnica

de assistência social, a principal razão deve-se aos hábitos

etílicos e à falta de condições habitacionais, factos

desvalorizados e negados por A. Não sabe precisar quando é

que veio para o lar, tendo a suspeita que já fez dois anos em

regime de internamento. A razão de ainda estar vivo, diz,

dever-se ao lar, pois se não tivesse entrado estava “com os

pés juntos” (sic).

Afirma apenas ter tido conhecimento que tomava uma

medicação para o alcoolismo em Dezembro de 2012, pois

perguntou à enfermeira qual era a medicação que estava a

fazer (não ficando esclarecido).

Atualmente nega o consumo de álcool, todavia contradiz-se

ao dizer que “Basta um copo ou dois para tombar uma

pessoa. Não estou já habituado” (sic).

Processo / Resultados de Avaliação

Observação do Comportamento

Anteriormente ao início do primeiro momento da avaliação

efetuou-se uma breve explicação dos objetivos da avaliação

neuropsicológica, referindo também as questões éticas e

deontológicas inerentes a qualquer avaliação psicológica.

Posteriormente esclareceu-se algumas questões que

surgiram a A.

Em ambos os momentos de avaliação, A. apresentou-se

vestido de acordo com a sua idade e estatuto

socioeconómico. A. apresentou-se desperto, relativamente

atento, como capaz de obedecer a ordens verbais ou escritas

simples. Transversalmente a ambas as sessões foi incapaz de

seguir instruções complexas, de recordar-se das perguntas

ou dos testes que foram sendo administrados

59



Processo / Procedimento de avaliação

Quadro 1 – Síntese do protocolo de avaliação neuropsicológica.

Avaliação Duração

(min)

Instrumentos Utilizados Objetivo de avaliação/ Domínio

avaliado

1º Sessão 70 Anamnese neuropsicológica Análise geral/específica da situação do sujeito

Exame do Estado Mental

Escala da Depressão Geriátrica Avaliação socio-afetiva

Inventário de Ansiedade Geriátrica

Series gráficas de Luria – Forma A Avaliação neuropsicológica

2º Sessão

60 MoCA

WAIS-III Figura Complexa de Rey

Rey 15 Item Test

Processo / Resultados de Avaliação

Exame do estado mental

Descrição geral (Trepacz & Baker, 2001): Consciente,

orientado alopsiquicamente, no espaço, embora estivesse

ligeiramente desorientado no tempo e auto-psiquicamente.

Idade aparente correspondente à idade cronológica.

Posição, postura e vestuário normal. Higiene algo cuidada e

sem dificuldade em manter contacto visual. Possui

estrabismo convergente. Sem anomalias físicas bizarras,

todavia com anomalia física evidente (coluna vertebral

escoliose). A expressão facial é normal, contudo quando não

percebe o que é pedido; parece parar no tempo, ficando

com os olhos muito arregalados, sugerindo a presença de

bradifrenia. Apresenta um nível de atividade reduzida com

alguma lentificação psicomotora, deslocando-se lentamente

numa marcha ebriosa, o que revela ataxia. Não apresenta

movimentos anormais. Mantém uma postura amigável,

atenta, interessada e divertida. Reduzido insight para as

situações do quotidiano.

Humor e afecto (Trepacz & Baker, 2001): Fala

voluntariamente dos seus sentimentos, apresentando um

afeto congruente ao humor.

Emoções (Trepacz & Baker, 2001): Adequa as respostas

emocionais às situações que descreve, manifestando uma

intensidade, mobilidade e uma reatividade normal.

Linguagem (Trepacz & Baker, 2001): Normal para indivíduos

de baixa escolaridade e baixo nível socioeconómico.

Percepção (Trepacz & Baker, 2001): Nega alucinações e

ilusões

Pensamentos (Trepacz & Baker, 2001): Quanto ao processo

avaliado, este apresenta-se maioritariamente lógico e

coerente, embora por vezes desagregado, sendo que o

conteúdo centra-se nas doenças (autorreferência

hipocondríaca).

Avaliação Breve do estado Mental

A. alcançou dezanove (19) pontos no MMSE, um resultado

que sugere deficit cognitivo (Guerreiro, 1998).

MoCA

A. obteve um resultado total de treze (13) pontos.

Recorrendo aos valores normativos portugueses (Freitas,

Simões, Alves & Santana, 2011) e tendo por base a variável

idade e anos de escolaridade (Me= 21.78; =2.86), pode-se

60



considerar que o examinado obteve resultados inferiores à média por aproximadamente três desvios padrão ( 3 ).

Figura 1 - Resultado obtido por A. Em apenas uma parte do MoCA

WAIS-III

No que concerne ao subteste de Composição de Objetos,

Informação, Matrizes, Cubos e Memória de Dígitos, A.

alcançou o resultado bruto de 0, 6, 7, 15 e 3,

correspondendo ao valor padronizado de 1, 6, 9, 6 e 3,

respetivamente. Todos estes resultados sugerem um

desempenho inferior à média (Wechsler, 2008).

Inventário Ansiedade Geriátrica

A. obteve uma pontuação de catorze (14) o que o situa

acima do ponto de corte para a população portuguesa,

sugerindo a presença de sintomas de ansiedade grave

(potencialmente patológicos) (Ribeiro, Paúl, Simões &

Firmino, 2011).

Escala de Depressão Geriátrica

A. situa-se no extremo direito do intervalo normativo

correspondente à presença de depressão ligeira, uma vez

que obteve o resultado de quinze (15) (Simões, Sousa,

Firmino, Andrade, Ramalho, Martins et al., 2010).

Series gráficas de Luria – Forma A

Apresenta um padrão desatento e impulsivo, denotando

dificuldade mnésicas (Maia, Loureiro & Silva, 2002).

Figura Complexa de Rey

Na Figura Complexa de Rey - Cópia, A. efetuou uma

Reprodução Tipo VII, obtendo um resultado de 0.5 pontos.

Com base nas normas estrangeiras (Spreen & Strauss, 1991)

pode-se concluir que para a sua idade (M = 31.19; =3.68)

A. obteve um desempenho muito inferior à média por

aproximadamente oito desvios padrão ( 8).

Na Figura Complexa de Rey - Evocação Diferida, o

examinando obteve o resultado de 0 pontos, referindo não

se recordar da imagem que lhe tinha sido anteriormente

apresentada, “Qual figura? Não desenhei nenhuma figura.”

(sic). Atendo às mesmas normas estrangeiras (Spreen &

Strauss, 1991) para a idade (M = 14.88; =6.95), conclui-se

que A. obteve um resultado muito inferior à média por

aproximadamente três desvios padrão ( 3).

61



Figura 2 – Prestação de A. na Figura Complexa de Rey.

Figura Complexa de Rey – Forma A (Adultos) - Modelo

Resultado da Figura Complexa de Rey Cópia

Resultado da Figura Complexa de Rey - Evocação Diferida

Não se recorda da figura.

Rey 15 Item Test

A. obteve um resultado total de cinco (5), não sendo capaz de evocar os dez (10) elementos (omissões), embora não haja

preservações nem erros reversíveis (Simões, Sousa, Duarte, Firmino, Pinho, Gaspar et al. (2010b).

Figura 3 - Resultados alcançados por A. Na Rey 15 Item Test

Rey 15 Item Test – Cartão de estímulo

Rey 15 Item Test Rey 15 Item Test – Reconhecimento

Discussão e integração do processo avaliativo

Nas duas sessões de avaliação realizadas, procedeu-se à

avaliação psicológica de vários domínios, nomeadamente, o

sócio-afectivo/sintomatologia e o neuropsicológico.

Para a formulação do caso foram considerados os resultados

quantitativos obtidos nos testes, a respetiva análise

62



qualitativa dos mesmos, bem como as informações obtidas

na anamnese neuropsicológica efetuada.

Verificou-se que A. apresenta relativa dificuldade em

compreender instruções mais complexas, todavia a

evocação simplificada, por parte da psicóloga, facilitou a

compreensão.

Considera-se, ainda, que o processamento linguístico, tanto

a nível recetivo como expressivo, encontra-se algo

deficitário em A., sendo por vezes difícil perceber a relação

entre as ideias que apresenta (confabulação). Esta

dificuldade torna-se ainda mais evidente a nível escrito,

possuindo disortografia e uma estrutura lógico-gramatical

incorreta. Por outras palavras, a linguagem, oral e escrita,

utilizada por A. apresenta um padrão de resposta típico de

sujeitos com baixa escolaridade e funcionamento intelectual

concreto.

Tendo como referência Simões et al., (2010b), considera-se

ausente a hipótese de fadiga, reduzida cooperação ou

malingering (simulação).

Reportando para a avaliação neuropsicológica, dentro do

MoCA, e numa análise qualitativa, A. obteve um

desempenho máximo apenas num teste de um subteste

(linguagem, especificamente na repetição de frases). Tendo

com valores de referência a sua idade e escolaridade, estes

resultados sugerem o declínio das funções cognitivas de A

(Freitas, Simões, Alves & Santana, 2011).

A. apresenta capacidade de aprendizagem, sendo esta

dificultada por mecanismos de interferência. O processo de

retenção e recuperação, mediado por um processo de

interferência encontra-se totalmente prejudicado. Possui

também uma afeção das dimensões mnésicas, no que

concerne à amnésia anterógrada e amnésia retrógrada e

defeito do aprendizado. A memória imediata está intacta,

estando a memória de curto prazo comprometida. O defeito

de aprendizagem é o aspeto que leva à incapacitação do

paciente na sociedade, o qual fica apto para executar

somente tarefas simples e habituais (Maia, Correia & Leite,

2009). Um exemplo destes dados está patente no forte

défice de reprodução por memória que apresenta na Figura

Complexa de Rey - Evocação Diferida (Spreen & Strauss,

1991). Embora não haja o comprometimento das funções

motoras, estes resultados sugerem défices na aptidão viso-

construtiva, na análise espacial e na capacidade de

planeamento do desenho, na memória visual, na memória

seletiva, na consolidação de memória a longo prazo. Por

outras palavras, ao nível da memória de curto e de longo

prazo, A. possuiu um desempenho deficitário em todo o

processo de avaliação. Destaca-se que na Figura Complexa

de Rey, a cópia defeituosa e a pobreza da reprodução é tão

evidente que se pode colocar a suspeita de défice de

memória de etiopatogenia neurológica.

Os resultados reforçam, também, o distúrbio de consciência

e do estado mental, bem como o estado confusional, uma

vez que não são coincidentes os dados do diagnóstico

clínico, obtido por meio da anamnese neuropsicológica com

dados fornecidos pela técnica assistente social.

Apresenta, também, défices na meta memória e uma ligeira

compreensão do funcionamento da sociedade, juízo crítico e

social, possivelmente relacionado com o seu nível fraco de

aquisição da informação geral.

Sublinha-se o pobre insight e fraca capacidade de encontrar

o seu equilíbrio emocional e social, de acordo com o seu

nível etário e sócio laboral. Tais aspetos produzem prejuízo

significativo no desempenho quotidiano de A.

Crê-se que os dados acima referidos, os hábitos etílicos,

associados à presença de sintomatologia depressiva e

ansiosa em A., sugerida pela Escala de Depressão Geriátrica -

GDS (Simões et al., 2010a), e pelo Inventário de Ansiedade

Geriátrica - GAI (Ribeiro, Paúl, Simões & Firmino, 2011),

estarão a comprometer o seu funcionamento cognitivo.

Face ao que foi anteriormente mencionado, assim como ao

nível de funcionamento cognitivo pré-mórbido, nível

63



socioeconómico, história profissional e dependência

alcoólica estipula-se que A. Vê-se acometido por Síndrome

de Wernicke-Korsakoff.

Considerações finais

Os baixos resultados apresentados nos testes

neuropsicológicos e as elevadas pontuações obtidas na

avaliação do domínio sócio-afectivo (GDS e GAI), podem ser

explicados pela presença de um quadro fenomológico típico

do que é classicamente denominado por Síndrome

Wernicke-Korsakoff, o que se traduz na dificuldade em

efetuar uma auto-bibliografia (fortemente marcada pela

confabulação), afeção das dimensões mnésicas e de

manutenção de níveis acentuados de atenção e

concentração deficitários (Isenberg-Grzeda, Kutner &

Nicolson, 2012).

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Agradecimentos

Ao Peroneo - Vida e Saúde.

Conflito de interesses

A autora declara não ter nenhum conflito de interesses

relativamente ao presente artigo.

65



A “Aceitação da Diferença” pós-AVC, pela Psicologia Cognitiva Narrativa

Hélder Lopes (1) & Luis Maia (2)

(1) Clinical Psychologist; MSc in Psychology (Coimbra University). All correspondence about this article should be sent to email: [email protected].


_________________________________________________________________________________

Abstract

The combination of a functional severity with the triggering emotional distress and installed, which are interwoven with human weakness evidenced on

dependence "versus" independence, produces an emotional distress almost inaccessible and often overlooked in the field of emotional understanding. The

new functional, sensory and cognitive reality mirrors an unchangeable Difference that requires an Acceptance. The Acceptance is directly linked to the process

of personalization. All the personalization process is intertwined with the Narrative relational competence by writing a story to which the caller calls "I". The

Narrative system allows you to access the underlying processes of self-representation; that is essential to understand the Organization of personality, or in the

case of a patient that have suffered a Stroke (CVA), after the accident, understand the reconstruction of personal identity and inevitably in the acceptance of

Difference.

The world is not what exists, but what happens. Happens is the main element of the narrative. Based on this statement we presented this clinical case which

demonstrates the efficacy and efficiency of application of cognitive psychology in accepting the Narrative difference in a patient victim of stroke without

cognitive sequelae, but with standard dysfunctional emotional antecedent to CVA and post stroke, increased functional dependency, with significant

evolutionary positive prognosis. We applied the narrative descriptive model Prototype of basic events in personal life, whose construction requires a collection

of elements from various other consequential or previous narratives of the main narrative. The therapy took place in 17 weekly sessions that resulted in the

acquisition of functional and balanced emotional behaviors, either in the family context, whether socially, sleep longer, suitable acceptance of difference,

acquisition of decision-making capacity, intervention and participation in individual or oriented group tasks. The narrative produced along the therapy resulted

in a representative story of an era in the history of Portugal of very difficult times and full of emotions that will be published soon.

Keywords: acceptance of Difference, CVA, cognitive psychology.

Resumo

A conjugação de uma severidade funcional com o sofrimento emocional desencadeante e instalado, que se entrelaçam com a fragilidade humana evidenciada

na dependência “versus” independência, produz um sofrimento emocional quase inacessível e muitas vezes negligenciado no campo do entendimento

emocional. A nova realidade funcional, sensitiva e cognitiva espelha uma Diferença inalterável que necessita de uma Aceitação. A Aceitação está diretamente

ligada ao processo de personalização. Todo o processo de personalização confunde-se com a atualização da competência Narrativa pela redação relacional de

uma história a que o interlocutor chama de “eu”. A Narratividade permite aceder a processos latentes de autorrepresentação essenciais para compreender a

organização da personalidade, ou no caso do doente pós-Acidente Vascular Cerebral (AVC), na reconstrução da identidade pessoal e inevitavelmente na

Aceitação da Diferença.

O Mundo não é o que Existe, mas o que Acontece. Acontece é o elemento principal da Narrativa. Sustentados nesta afirmação desenvolveu-se o presente Caso

Clínico onde se demonstra a eficácia e eficiência da aplicabilidade da Psicologia Cognitiva Narrativa na Aceitação da Diferença no doente vítima de AVC sem

sequelas cognitivas, mas com padrão emocional disfuncional antecedente ao AVC e potencializado pós-AVC e de significativa dependência funcional com

prognóstico evolutivo positivo. Aplicamos a Narrativa Protótipo, modelo descritivo de acontecimentos basilares da vida pessoal, cuja construção exige uma

recolha de elementos de vários outras narrativas consequentes ou precedente da narrativa principal. A terapia decorreu em 17 sessões semanais de que

resultou a aquisição de comportamentos emocionais funcionais e equilibrados, quer em contexto familiar, quer socialmente, o sono mais longo e recuperador,

observa-se adequada aceitação da diferença, aquisição da capacidade de tomada de decisão, intervenção e participação nas tarefas de cariz individual ou em

grupo. Da narrativa produzida ao longo da terapia resultou uma história representativa de uma época da Historia de Portugal de tempos muito difíceis e cheios

de emoções que irá ser publicada brevemente.

Palavras-chave: Aceitação da Diferença, AVC, Psicologia Cognitiva Narrativa.

66



Resumen

La combinación de una severidad funcional con la activación emocional e instalada, que se entrelazan con la debilidad humana, evidenciada en dependencia

"versus" independencia, produce una angustia emocional casi inaccesible y a menudo pasado por alto en el campo de la comprensión emocional. La nueva

realidad funcional, sensorial y cognitiva refleja una diferencia inmutable que requiere una Aceptación. La Aceptación está directamente relacionada con el

proceso de personalización. Todo el proceso de personalización se entrelaza con la escrita de una narrativa y competencia relacional en una historia a que el

narrador llama "Yo". El sistema de narración permite acceder a los procesos subyacentes de auto-representación, esencial para entender la organización de la

personalidad, o en el caso de enfermos con accidente cerebrovascular (ACV), después del accidente, entender la reconstrucción de la identidad personal e

inevitablemente la aceptación de la Diferencia.

El mundo no es lo que ya existe, pero lo que pasa. Sucede que esto es el elemento principal de la narrativa. Basado en esta declaración hemos presentado este

caso clínico que demuestra la eficacia y la eficiencia de aplicación de la psicología cognitiva en aceptar la diferencia narrativa en un paciente víctima de CVA sin

secuelas cognoscitivas, pero con el antecedente emocional disfuncional estándar y dependencia funcional con pronóstico evolutivo significativo positivo.

Aplicamos el modelo descriptivo narrativo prototipo de eventos básicos de vida personal, cuya construcción requiere una colección de elementos de varias

otras narrativas consecuentes o anteriores de la narración principal. La terapia tuvo lugar en 17 sesiones semanales que resultó en la adquisición de

comportamientos emocionales funcionales y equilibrados, sea en el contexto de la familia, socialmente, dormir más, aceptación conveniente de la diferencia,

adquisición de la capacidad de toma de decisiones, intervención y participación en relaciones individuales o grupales. La narración se produce a lo largo de la

terapia y resultó en una historia representativa de una época en la historia de Portugal de tiempos muy difíciles y llena de emociones que se publicará pronto.

Palabras clave: aceptación de la psicología cognitiva de la Diferencia, VCA.

_________________________________________________________________________________

Introdução

Percorrendo pela compreensão entre as emoções

desencadeantes após o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e

as emoções instaladas pela história de vida do indivíduo são

determinantes na planificação técnica para a reabilitação,

reorganização cognitiva e funcional do doente. A conjugação

de uma severidade funcional com o sofrimento emocional

desencadeante e instalado que se entrelaçam com a

fragilidade humana evidenciada na dependência versus

independência produz um sofrimento emocional quase

inacessível e muitas vezes negligenciado no campo do

entendimento emocional.

A conceção da diferença faz desencadear novas dinâmicas

emocionais mas também deixam mais expostas as

anteriores porque as resistências estão com défice; este

fenómeno faz desencadear ansiedades persecutórias,

manifestadas por comportamentos de culpa, repugnância,

negação e a incapacidade de verbalizar o sofrimento

intrínseco aumentado ao existente e de forma significativa.

A nova realidade funcional, sensitiva e cognitiva espelha

uma Diferença inalterável que necessita de uma Aceitação. A

Aceitação está diretamente ligada ao processo de

personalização. Todo o processo de personalização

confunde-se com a atualização da competência Narrativa

pela redação relacional de uma historia a que o interlocutor

chama de “eu”. A Narratividade permite aceder a processos

latentes de autorrepresentação essenciais para

compreender a organização da personalidade ou no caso do

pós-AVC na reconstrução da identidade pessoal e inevitável

“Aceitação da Diferença”

A Psicoterapia Cognitiva Narrativa é um processo que

concede aos pacientes o poder de potencializar as histórias

vividas através da complexidade dos seus próprios Mundos.

A utilização deste modelo de abordagem psicológica

contribui efetivamente e eficazmente no acesso aos

processos de autorrepresentação do doente, resultantes

pela conjugação das emoções antecedentes e as

consequentes ao Acidente Vascular Cerebral e

67



consequentemente na reestruturação da Personalidade

Consequente.

O presente Caso Clínico demonstra a eficácia e eficiência da

aplicabilidade da Psicologia Cognitiva Narrativa na Aceitação

da Diferença no doente vítima de Acidente Vascular Cerebral

(AVC) de consequência cognitivas ligeiras mas de

significativa dependência funcional.

O Mundo não é o que Existe, mas o que Acontece. Acontece

é o elemento principal da Narrativa, (Gonçalo, 2002).

Sustentado nesta afirmação desenvolveu-se o presente Caso

Clínico onde se demonstra a eficácia e eficiência da

aplicabilidade da Psicologia Cognitiva Narrativa na Aceitação

da Diferença no doente vítima de AVC de sequelas cognitivas

ligeiras, de padrão emocional disfuncional mantido pós-AVC

e de significativa dependência funcional com prognóstico

evolutivo positivo. Aplicamos a Narrativa Protótipo, modelo

descritivo de acontecimentos basilares da vida pessoal, cuja

construção exige uma recolha de elementos de vários outras

narrativas consequentes ou precedente da narrativa

principal. Suportado em 3 fases terapêuticas: a Recordação

onde o objetivo principal é o de intencionalizar o trabalho

terapêutico ao nível da estrutura da narrativa tendo em vista

a diferença do seu grau de coerência.

A coerência narrativa por sua vez é correlativa da presença e

diferenciação de quatro elementos fulcrais nesta fase

terapêutica são eles: a orientação, sequência estrutural,

comprometimento avaliativo e a integração. De seguida a

Adjetivação que está focalizada nos elementos de

objetivação, subjectivização emocional e cognitiva e

metaforização para que no processo narrativo o grau de

complexidade seja crescente e finalmente a Projeção nesta

última fase procura-se a organização o trabalho

desenvolvido nos contexto dos conteúdos das narrativas

realizadas motivando o paciente a introduzir elementos de

ampla diversidade que sejam indicadores de retractivos e

proactivos de uma existência diversa e flexível, para isso

sustenta-se o objetivo em quatro elementos a diversidade

temática, a de personagens, de ações e de contextos.

Caso Clínico

O Sr. JVL um individuo do sexo masculino com 67 anos

atualmente, vive com a esposa em casa própria, individuo

sem hábitos tabágicos ou alcoólicos, reformada de industria

vidreira e a frequentar a Licenciatura em Restauro no

Instituto Politécnico de Tomar. Em 27 de junho de 2011 o Sr.

JVL foi vítima de AVC isquémico associado a Hipertensão

Tensão Arterial. Vem referenciado da Consulta de Medicina

Física e Reabilitação com sequelas de AVC isquémico,

acontecido em 27/06/2011; apresentava uma hemiparesia

direita com associação de afasia, evidenciado por TAC CE de

entrada realizada em 27/06/2011, registando-se em

relatório de alta ausência de anomalias intra-

parenquimatosas focais sugestivas de lesão vascular

isquémica ou hemorrágica. O sistema ventricular, sulcos

corticais e cisternas basais apresentam-se permeáveis, a

estrutura da linha média sem deformação ou qualquer

desvio posicional.

Sr. JVL está colaborante, orientado e afável, apresenta

labilidade persistente, as palavras saem com dificuldade, a

ansiedade está presente, assim como o desânimo, a

desesperança e o sentir-se só. A revolta e a auto depreciação

são rígidas, o discurso é coerente, responde com prontidão a

todas as perguntas.

Foi realizada a avaliação psicológica, emocional e cognitiva

através dos testes IACLADE, SCL-90R e AVALIAÇÃO

COGNITIVA de ADDENBROOKE.

Pela avaliação inicial realizada o Sr. JVL apresentava um

adequado nível cognitivo 79 pontos (pontuação máxima 100

pontos) na Avaliação Cognitiva de Addenbrooke,

caracterizado por boa capacidade funcional de Atenção e

68



Orientação espaço temporal 13 pontos (pontuação máxima

18 pontos). Para a Memoria imediata, anterógrada e

retrógrada obteve 20 pontos (pontuação máxima 26

pontos), na Fluência Verbal pontuou 8 (pontuação máxima

14 pontos), mostrou défice na produção de palavras com

ordem. A Linguagem é de discurso coerente e fluente

responde de forma correta a todas as tarefas, obteve 23

pontos (pontuação máxima 26 pontos) observa-se défice

ligeiro particularmente na retenção e repetição para as

palavras fora do uso comum e superiores a cinco silabas.

Responde com boa qualidade a ordens e utiliza com destreza

e facilidade a caneta para os movimentos finos nas provas

viso - espacias, respondendo com boa qualidade nas provas

do desenho. Emocionalmente pelas provas realizadas

apresenta Perturbação do Estado de Humor de quadro

semiológico caracterizado por tristeza, com labilidade

persistente, pessimismo, fracasso, culpa acentuada,

comportamentos hesitantes, desvalorização, com forte

recurso ao próximo para todas as tarefas e decisões. A

hostilidade que é confirmada pela esposa, é caracterizada

por irritabilidade, isolamento, indecisão, dificuldade para

tomar a iniciativa para vários contextos e o sono é

superficial, agitado, curto no tempo e com forte dificuldade

para o iniciar. Verifica-se ainda a existência de pensamentos

perturbantes sobre si próprio.

No Sr. JVL está presente a vulnerabilidade nos estados de

ânimo, contestatário na maior parte do tempo, recurso ao

isolamento, significativa irritabilidade sempre que as coisas

não lhe correm a “jeito”, focalização persistente na

experiencia militar passada há mais de 20 anos. Durante o

sono que é muito perturbante também fala sobre o mesmo

assunto. É mantido desde há muito um mal-estar psicológico

persistente que é antecedente ao AVC, relato corroborado

pela esposa. O pensamento negativo generalizado e de

julgamento negativo particularmente sobre os

acontecimentos sociais são persistentes e recorrentes.

Observa-se um estado de luta/fuga ao longo de toda a

entrevista clínica de avaliação; bem como um estado de

alerta e de reação impulsiva sobre a maioria dos

acontecimentos. Na correlação dos resultados obtidos na

avaliação Psicoemocional, podemos afirmar que o Sr. JVL

apresenta uma perturbação do Estado de Humor Grave de

etiologia Depressiva Grave cuja epidemiologia é Stress pós-

traumático mantido desde a experiencia militar vivida para

mais de 20 anos.

O Sr. JVL foi um combatente da Guerra do Ultramar e esteve

na Guiné. Num cenário de Guerra que descreve como muito

difícil e perturbante, que ainda hoje passados mais de 20

anos, recorda como se tudo estivesse a acontecer agora.

Percebe-se que o padrão emocional instalado tem forte

influência no padrão emocional consequente ao AVC e que o

primeiro está incluso nas emoções resultantes de um

conjunto vasto de episódios marcantes decorridos neste

período de vida. Cognitivamente apresenta boa

funcionalidade o que permite o recurso a uma modelo de

intervenção terapêutica focado na reabilitação dos

comportamentos de resposta. A periodicidade foi semanal e

a abordagem psicoterapêutica utilizada foi a narrativa-

protótipo funcionando também como reabilitadora

emocionalmente e cognitivamente para os comportamentos

resposta. Com o objetivo principal de reabilitar o Sr. JVL nos

comportamentos de resposta sobre as relações internas e

externas, promover a Aceitação para o novo Eu e

redirecionar os desejos e as expectativas; Restaurar a

motivação a integração no meio familiar e social, reabilitar a

capacidade para a tomada de decisão e promover o

aumento do grau de independência para as atividades da

vida diária; Implementar a capacidade de adaptabilidade

para que a nova condição do Self não possa ser impeditiva

na concretização das conquistas desejadas.

O Sr. JVL teve um programa de estimulação/reabilitação

através da realização em consulta e em atividades em casa

através de jogos direcionados para as atividades de função

executiva, gnosias, atenção e concentração, linguagem,

memoria e praxia. Para além de realizar em casa uma

abordagem escrita sobre a experiencia militar, através de

69



um relato por onde passou, as várias ações em que

participou, quer em contexto de formação militar, quer em

contexto de guerra, assim como as datas correspondentes.

Tudo deve estar contextualizado sobre si-próprio;

participação, intervenção e as emoções desencadeantes em

cada momento e foi alvo de discussão em cada consulta.

No decurso da proposta, o Sr. JVL mostra forte emoção ao

falar no tema ao mesmo tempo que faz resistência através

da referência a vários elementos incapacitantes para a

concretização da tarefa. Nas consultas seguintes

continuamos a abordagem ao tema também como forma de

solidificar a relação terapêutica e consequentemente a

confiança.

O tema começou a ganhar corpo e é observável o

entusiasmo para a tarefa, nas consultas consequentes, o Sr.

JVL apresenta-se com uma narrativa resumida em forma de

hierarquia de acontecimentos, representativa da recordação

sobre os acontecimentos importantes no percurso militar,

discutimos várias partes da narrativa escolhidas pelo Sr. JVL.

Constata-se o padrão de escolha sempre focado naquelas

que envolveram maior perigo, maior exposição e um maior

grau de destruição e perda, mas também um maior grau de

intervenção sua, face ao grupo. Cognitivamente está a

aumentar a qualidade da palavra dita, a sua articulação

fonética e também a qualidade da escolha da palavra.

Apresenta melhor apreciação sobre si-próprio, a motivação

está presente, as tarefas sobre as atividades de estimulação

e reabilitação cognitivas são realizadas com boa qualidade,

Conclui-se a I fase da terapia,

Na Fase II reduzimos a realização dos jogos de reabilitação

das funções cognitivas e aumentamos a produção da

narrativa, o Sr. JVL tem agora que dar à narrativa os aspetos

ou elementos sensoriais, como as emoções e as cognições

colocando a caracterização das pessoas locais, as cores do

meio ambiente onde estavam inseridos, os cheiros, os

sentimentos e as emoções despertos em cada

acontecimento e os significados assimilados.

Toda a riqueza de pormenor explicita em cada descrição

verbal muito entusiasmada e entusiasmante, (confesso),

fosse colocada na narrativa.

O Sr. JVL recebe e cumpre com entusiasmo a nova tarefa, a

esposa referencia que os comportamentos do Sr. JVL são

mais equilibrados, mostrando uma nova vontade sobre a

vida, a importância sobre si-próprio está a recuperar e é

efetiva.

Mostra maior organização, melhora o planeamento e

acontece o “descarregar” das emoções instaladas. Através

da Adjetivação é possível observar a intensidade de como as

emoções instaladas e antecedentes ao acontecimento de

AVC tem um papel influenciador dos comportamentos atuais

de resposta. Para isso subdividimos o processo Adjetivação

em três subgrupos; a Objetivação com o papel de

desenvolver uma complexificação sensorial de toda a

experiencia adquirindo uma forma de detalhe, não só para o

próprio como também um processo de co construção para o

exterior, é como que uma porta de entrada para a

sensorialidade da narrativa, construindo os alicerces para

querer a Subjetivação, a conquista do ambiente interno do

paciente que através do detalhe é possível exteriorizar e

clarificar os processos emocionais e cognitivos intrínsecos à

experiencia traumática, esta também constitui um processo

de discriminação progressiva da significação da experiencia

vivida que nos leva aos processos emocionais mais internos,

finalmente pelo terceiro grupo a Metaforização que são

formas de condensação do significado sobre cada elemento.

O Sr. JVL é convidado a introduzir na construção narrativa

elementos de forte multiplicidade de significados, cores,

cheiros e sons para que seja clarificado o sentido da

experiencia e desta forma conseguir sair significativamente

do estado de embotamento pelos processos de significação.

Durante a discussão da narrativa produzida é possível

observar uma diminuição do grau de hostilidade embora

esta já pontual e na maioria das vezes focada na Historia a

produzir. As relações conjugais tomam um novo rumo, a

frustração é melhor gerida durante uma boa parte do

70



tempo. Na discussão mantem o mesmo foco escolhe, textos

ricos de significado, onde descreve os acontecimentos de

forte agressividade e onde o JVL tem um papel importante

no desenrolar da ação. A discussão faz-se de forma muito

viva e intensa e chama novos detalhes que são

transportados para a nova realidade instalando

comportamentos adaptativos e motivadores para o novo

futuro.

A III fase da terapia é centralizada apenas na narrativa do

acontecimento vivido; é introduzido o elemento fulcral da

terapia: a Projeção, que se trata de um processo que visa

lidar com os conteúdos da narrativa, personagens, ações e

situações vividas. Trata-se da exploração do vivido é como

que um refazer a história com a nova experiencia adquirida.

Em todos os processos da construção narrativa fizeram

desencadear novos sentimentos e com eles é avaliado e

refeita a historia vivida. Esta fase terapêutica tem subjacente

o objetivo fulcral de proporcionar ao Sr. JVL a não

manutenção na contemplação narcísica da experiencia

vivida, de tomar consciência de que o único elemento que se

manterá é o da Mudança, ao mesmo tempo interromper de

forma eficaz e eficiente o recurso persistente à redundância

de elementos, tema e sentimentos incutindo-o a utilizar na

narrativa produzida novas formas para descrever os

contextos e as dinâmicas emocionais vividas. O Sr. JVL sente

a mudança e esta é explícita e consistente. Os temas agora

escolhidos para debate na terapia são já tratados de forma

pedagógica, ao invés de meras descrições empolgadas,

mostra cuidados em passar a mensagem e aceita o debate.

A relação com o exterior é mais capaz, a tolerância nos

comportamentos e atitudes na relação conjugal é agora

sólida, existe bom reconhecimento da família. Sr. JVL deseja

publicar a sua historia, e está determinado a faze-lo, mostra

forte disponibilidade para relançar a sua vida, constrói

desejos, reflete sobre eles e apresenta-os de forma

estruturada e adequadamente planeada.

Foi realizada nova avaliação psicologia e emocional

utilizando os mesmos instrumentos pelo que o estado de

tristeza, pessimismo, fracasso, culpa, foi substituído por

dinamismo, auto reconhecimento, aumento da auto estima

e vontade em realizar pequenos trabalhos domésticos como

o aproveitamento de um espaço na sua casa para a criação

de um ginásio como forma de dar continuidade aos

exercícios físicos realizados no âmbito da fisioterapia. A

hostilidade e a irritabilidade estão significativamente

diminuídas, a tolerância está presente e sólida, não existe

recurso ao isolamento, a tomada de iniciativa está presente

e o sono passou a ser restaurador e repousante.

O pensamento negativo generalizado e de julgamento

negativo particularmente sobre os acontecimentos sociais

que eram persistentes e recorrentes, observados no início

da terapia deram lugar a uma nova forma de se relacionar

com o Mundo exterior, melhor observador, mais cuidado na

análise através de uma melhor escuta e consequentemente

melhoria na qualidade da mensagem produzida. Observa-se

uma postura geral mais equilibrada e cuidada na forma de

relação com o Exterior.

Discussão/Conclusão.

O presente caso clinico torna-se importante porque no

processo de avaliação dos danos cognitivos e emocionais

subjacentes ao pós-AVC foi percetível a presença de uma

etiologia ligeira dos danos cerebrais de bom prognóstico e

uma sintomatologia neuropsicológica associada mas

também revelou uma outra sintomatologia instalada para

mais de 20 anos cuja etiologia é Perturbação Traumática de

Guerra.

A avaliação psicoemocional realizada ao doente corrobora

com os resultados obtidos pelos estudos desenvolvidos com

ex-combatentes dos Estados Unidas da América

participantes na Guerra do Vietname que confirmam a

71



presença de défices neuropsicológicos ao nível da memória,

atenção, aprendizagem e défices executivos (Vasterling,

Duque, Brailey, Constans, Allain &Sutker, 2002), assim como

também os défices emocionais estão presentes e suportados

igualmente pelos resultados dos estudos realizados em PTSD

onde se confirma a atrofia do hipocampo, o mau

funcionamento da amígdala, entre outros, que

desencadeiam processos comportamentais de irritabilidade,

suspeição, hostilização para com o exterior, impaciência e

auto isolamento social como forma mais confortável de

bem-estar, para além de anedonia persistente, baixa auto

estima e auto-depreciação. O sono é geralmente

intermitente fragmentado, agitado e pouco eficaz o mesmo

observado no doente. Apesar de o quadro semiológico do

doente ter forte sustentabilidade na conceptualização

teórica observa-se que o padrão emocional instalado tem

forte influência no padrão emocional consequente ao AVC e

que o primeiro está incluso nas emoções resultantes de um

conjunto vasto de episódios traumaticamente marcantes

decorridos no período de vida correspondente à

participação do doente na Guerra do Ultramar.

A opção pelo modelo de intervenção terapêutica Narrativa-

Protótipo tem o objetivo principal de reabilitar o doente nos

comportamentos sobre as relações interoceptivas e

exteroceptivas, promover a Aceitação para o novo Eu ao

mesmo tempo que redireciona os desejos e as expectativas.

A sustentabilidade teórica deste modelo de abordagem

psicológica em associação com a reabilitação cognitiva

sustentada em jogos para as atividades funcionais, alicerça-

se no que Couto (2000) sustenta:

- O Mundo não é o que existe, mas o que acontece, o que faz

com que todo o indivíduo em cada momento possa ser o

responsável do resultado da interpretação que faz sobre o

acontecimento.

A Narrativa é o constructo do acontecimento, onde o foco

está no acontecimento, logo impõe-se que no exercício da

intervenção psicológica o recurso ao conceito da ação

sustentada no conhecimento como execução

ecologicamente e temporalmente situado é essencial. Pio de

Abreu (2000) conceptualiza, que, pela linguagem se constrói

intencionalmente a experiencia de cada indivíduo e esta

através da sua configuração narrativa constitui

simultaneamente o meio e o fim de um processo

terapêutico. Ao mesmo tempo que conceptualizado por

Gonçalves (2000), o conhecimento coabita num processo

ativo desencadeado pela transformação ininterrupta do

meio ambiente pertença de cada indivíduo, todos os seres

vivos são organizações de conhecimento, mas só o Homem e

através das funções cerebrais capazes de organizar as nossas

próprias experiencias no que concerne à linguagem, sendo

através destas que é possível construir significações de

duplo sentido in e out (Fischer, 1987). Também será por este

recurso que é possível sociabilizarmos o conhecimento

adquirido, isto é, a linguagem toma um papel mediador intra

e interpessoal permitindo a construção cooperada de

significados.

Ao fazermos a proposta ao doente para narrar os

acontecimentos vividos inclusos no período de vida

correspondente à sua participação na Guerra do Ultramar

particularmente na Guiné foi possível promover a

exteriorização de uma atividade introversiva cujas

resistências tornaram-se mais frágeis. A exteriorização desta

atividade sustentada no Modelo Narrativa-Protótipo

resultou numa alteração interpretativa dos vários

acontecimentos vividos. O reencontro com a história vivida

veio igualmente promover a exteriorização e abordagem de

alguns acontecimentos vividos que devido ao sofrimento

significativamente severo associado eram frequentemente

negados e repudiados. O encontro narrativo feito com o

mundo interno, promoveu um equilíbrio nunca atingido com

o mundo externo ao mesmo tempo que os défices

psicoemocionais associados aos pós AVC tornaram-se

residuais e de fácil controlo.

A Narratividade permitiu aceder aos processos latentes de

autorrepresentação essenciais para compreender a

72



organização da personalidade do Sr. JVL, e desta forma

contribuir eficazmente na reconstrução da identidade

pessoal e inevitavelmente na Aceitação da Diferença. A nova

realidade funcional, sensitiva e cognitiva espelha uma

Diferença inalterável que necessita de uma Aceitação foi

atingida e é mantida por um conjunto de atividades diárias

ligadas a esta mesma historia como também na aplicação de

conhecimentos adquiridos na construção de pequenos

aparelhos de exercícios físicos para a manutenção física em

casa.

Referencias Bibliográficas

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Caminho.

Fischer, R. (1987). On fact and fiction: the structure of

stories that the brain tells to itself about itself.

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Gonçalves, O.F. (2002). Viver Narrativamente. A

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Coimbra: Quarteto Editora.

Maia, L.A.C.R., da Silva, C. F., Bartolomé, M.V.P., Correia,

C. M.R. & Parrilla, J.L. (2007). A strange case of

Comorbidity in a 60-year-old Portuguese war veteran:

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Neurologia, 16 (3), 200-212.

Pio-Abreu, J.L. (2000). O tempo aprisionado; ensaios não

espiritualistas sobre o espirito humano. Coimbra:

Quarteto.

Vasterling, J.J.; Duke, L.M.; Brailey, K.; Constans, J.I.;

Allain, A.N. & Sutker, P.B. (2002). Attention, learning,

and memory performances and intellectual resources

in Vietnam veterans: PTSD and no disorder

comparisons. Neuropsychology, 16 (1), 5.

73



Estudos de Casos Clínicos

Alterações neuropatológicas entre indivíduos com Doença de Alzheimer e Portadores de

Trissomia 21

Maria João (1) & Luis Maia (2)

(1) Child Education Degree (Coimbra University). All correspondence about this article should be sent to email: [email protected]. (2) Beira

Interior University PhD in Neuropsychology by Salamanca University – Professor at Beira Interior University.

_________________________________________________________________________________

Abstract

In the last years have been published several works of avant-garde and international recognition, which try to identify genetic factors of

neuropathologic connection between dementia Alzheimer type and trisomy 21. This study follows a design of exploratory analysis variance blending

qualitative and quantitative data. The sample was composed through a casual methodology for accessibility or convenience sampling (patient with

Alzheimer's Type dementia and people with Trisomy 21). It is expected to have given a contribution to the understanding of the features common to

the subjects referred to populations using robust recognized instruments and a mixed analysis methodology. It would be interesting to continue this

study with a wider sample and subject of both genders, because the data that met with empirical research refer to the practice of

Neuropsychological rehabilitation for the need to slow the memory deficits in Patients with Trisomy 21 in Alzheimer's Patients.

Resumo

Nos últimos anos tem sido vários os trabalhos de ponta, de reconhecimento internacional, que identificam fatores de ligação genética e

neuropatológica entre a demência tipo Alzheimer e Trissomia 21. O presente estudo segue um desenho correlacional exploratório com recurso a

uma metodologia de análise de dados mista qualitativa e quantitativa. A amostra foi composta através de uma metodologia não aleatória mas por

amostragem por acessibilidade ou conveniência (paciente com Demência de Tipo Alzheimer e portadores de Trissomia 21). Espera-se ter dado um

contributo para a compreensão das características comuns aos sujeitos das populações referidas com utilização de instrumentos de reconhecida

robustez e uma metodologia de análise mista. Seria interessante dar continuidade a este estudo com uma amostra mais alargada e sujeitos do

género masculino, pois os dados que se encontraram com investigação empírica remetem a nível da prática da reabilitação neuropsicológica para a

necessidade de retardar os défices na memória tanto nos Portadores com Trissomia 21 como nos Doentes de Alzheimer.

Resumen

En los últimos años han sido publicados varios trabajos de vanguardia y reconocimiento internacional, que buscan identificar factores genéticos de la

conexión neuropatológica entre demencia tipo Alzheimer y trisomía 21. El presente estudio sigue un diseño de varianza con una metodología de

análisis exploratorio mezclando datos cualitativos y cuantitativos. La muestra fue compuesta tomando una metodología que permitiese la

accesibilidad por conveniencia a los enfermos (Demêcia de tipo Alzheirmer y enfermos con trisomía 21). Se espera que el contenido que se refiere a

las poblaciones utilizando instrumentos de robustez reconocida y una metodología de análisis mixta haya dado una contribución a la comprensión de

las características comunes de las dos enfermedades. Sería interesante continuar este estudio con una muestra más amplia y con sujetos masculinos,

porque los datos que se reunieron con esta investigación empírica se refieren a la práctica de la rehabilitación neuropsicológica y llaman la atención

para la necesidad de reducir los déficits de memoria en enfermos con trisomía 21 y en enfermos con Alzheimer.

_________________________________________________________________________________

74



Introdução

“As alterações neuropatológicas de pessoas com Trissomia 21 são idênticas às observadas nos indivíduos com Doença de

Alzheimer, surgindo em idades relativamente precoces (...).” (Paula Breio, 2012).

Nos últimos anos têm sido vários os trabalhos de ponta,

de reconhecimento internacional, que identificam

fatores de ligação genética e neuropatológica entre a

demência de tipo Alzheimer e Trissomia 21.

A Doença de Alzheimer (DA) é uma doença neuro-

degenerativa do Sistema Nervoso Central, sendo a forma

mais comum de demência, cujos primeiros sintomas são

a perda de memória “demência amnésica” e da

capacidade de atenção que culminam em défice

cognitivo.

A característica fisiopatológica mais importante da DA é

a formação de placas neuríticas, cujo principal

componente é o peptídeo β-amilóide (Aβ). O Aβ é um

peptídeo formado a partir da proteína percursora do

amilóide (APP), responsável pela regulação do

desenvolvimento celular. Esta proteína está localizada no

cromossoma humano 21 (de Mendonça & Maia, 2002;

Maia, 2001; Maia e de Mendonça 2002 a, b).

Os portadores de Trissomia 21 possuem uma cópia extra

do cromossoma 21, apresentando uma expressão

elevada de APP, e por isso irão apresentar as lesões

anatomopatológicas características da DA (Goldgaber,

Lerman, McBride, Saffiotti & Gajdusek, 1987).

Neste sentido algumas pesquisas têm demonstrado a

relação da Trissomia 21 com a predisposição de acúmulo

precoce de APP e o aparecimento da DA, e,

paralelamente, estudos recentes têm demonstrado uma

maior incidência de indivíduos com demência entre os

portadores de Trissomia 21, principalmente em idades

superiores a 35 anos (Rehens, 2011). O avançar da idade

para estas pessoas é um fator de risco importante.

Notavelmente, pacientes com Trissomia 21 desenvolvem

alterações neuropatológicas semelhantes às de pacientes

com a DA, diferindo apenas na idade precoce de início

(Zanaigh, 2006). A partir dos 40 anos, parte dos

portadores de Trissomia 21 apresentam, nos exames de

ressonância magnética, alterações compatíveis com a

DA, sugerindo declínio cognitivo. O quadro clínico,

porém, só é percetível mais tarde (Robbins & Cotran,

2005).

Segundo o estudo de Goldgaber et al. (1987) a

característica genética do Alzheimer ou FAD (Familial

Alzheimer Disease) pode apresentar no mínimo cinco

mutações de genes que causam a doença de Alzheimer.

A posição de um destes genes (FAD1) encontra-se no

cromossoma 21, o que justifica o fato dos portadores de

Trissomia 21 possuírem uma maior predisposição para

manifestar Alzheimer.

Um estudo do Instituto de Neurociências de Castilla e

León (2010), recorda a ligação genética entre a DA e a

Trissomia 21 em modelos experimentais que usam

animais, (e.g., os camundongos). Segundo este estudo,

existem distintos modelos de camundongos transgênicos

que detêm um gene ou vários com variadas cópias

análogas às da síndrome de Down. No caso do

camundongo Ts16, estes têm uma parte do cromossomo

16 “triplicada”. Uma linhagem de camundongos

75



apresenta trissomia no cromossoma 16 (equivalente ao

cromossoma 21 em seres humanos) e diversas

características dos portadores de Trissomia 21. A

principal vertente destes trabalhos é o tema do

envelhecimento e o surgimento da patologia de

Alzheimer.

Outro estudo do Instituto de Biociências da Universidade

de São Paulo chegou à conclusão que portadores de

Trissomia 21 apresentam um risco mais elevado para

desenvolver a doença de Alzheimer do que a população

em geral, pois o cromossoma extra 21 abriga genes

associados à doença neuro-degenerativa. O Este estudo

teve como objetivo analisar a expressão de microRNAs

associados à doença de Alzheimer no hipocampo de

camundongos, modelos da trissomia do cromossoma 21

humano, a fim de entender a relação dos miRNAs com a

agregação proteica característica da neurodegeneração

(Ferrarri, 2013; Robbins & Cotran, 2005).

Neuropsicologia na Doença de Tipo Alzheimer

A DA é uma patologia neuro-degenerativa que tem como

causa principal uma diminuição gradual de tecido

nervoso central, acompanhado de perda de funções

cerebrais. É a mais frequente das demências que afetam

o sistema nervoso com uma progressiva desorganização

das funções psíquicas (de Mendonça & Maia, 2002; Maia,

2001; Maia e de Mendonça 2002 a, b).

Inicialmente os doentes apresentam perdas de memória

pontuais que se confundem com as alterações normais

do processo de envelhecimento. À medida que a

patologia evolui acentuam-se os problemas relacionados

com a memória, bem como o declínio de outras funções

cognitivas (e.g., atenção, concentração, linguagem,

pensamento). Este quadro é resultado da perda de

comunicação entre neurónios (células nervosas) de

diferentes áreas cerebrais e, eventualmente, a morte de

muitas destas células. À medida que estas lesões se

propagam para várias regiões cerebrais, existe um

agravamento do quadro clínico (Robbins & Cotran, 2005;

Maia, 2001).

Sendo uma degeneração progressiva, a DA é

caracterizada por alterações da personalidade e ou do

comportamento; estados de ansiedade ou depressão,

deterioração progressiva das funções psíquicas

superiores, perturbações da memória, do

reconhecimento (gnosia), da orientação no espaço e no

tempo, de todas as formas de pensamento e da

linguagem (afasia), e dificuldades da motricidade (praxia)

que podem ser profundas (Maia, 2001).

A DA está dividida em 3 estadios evolutivos (dependendo

das várias classificações internacionais, sendo todavia

esta a que nos faz mais sentido aqui fazer referência): a)

DA Ligeira, em que o doente de Alzheimer apresenta

pequenos problemas de memória, como lembrar eventos

recentes, nomes de familiares ou localização de objetos;

b) DA moderada que consiste na perda de memória e

desorientação que se tornam cada vez mais evidentes.

Os doentes apresentam dificuldades em reconhecer

amigos e familiares, desorientação no tempo e no

espaço, e a capacidade de raciocínio e julgamento

também está comprometida; c) DA severa, é o último

estadio da doença, no qual o paciente deixa de reagir a

estímulos. Nesta fase o doente necessita de apoio em

todas as suas atividades diárias, sendo incapaz de

reconhecer familiares e amigos; a sua capacidade de

76



comunicação é muito limitada podendo a linguagem

expressiva estar completamente comprometida (Maia,

2001).

No sentido de aliviar alguns dos sintomas e melhorar a

sua qualidade de vida, estes pacientes tomam medicação

para atrasar o desenvolvimento da doença e tratar as

perturbações e alterações comportamentais associadas a

esta (Robbins & Cotran, 2005).

Reabilitação

Na DA os sintomas e a progressão do declínio das

funções variam de paciente para paciente, não só devido

às características da personalidade do doente, mas

também aos níveis de estruturação cerebral anterior à

doença.

Assim, numa primeira fase é feito um estudo com o

suporte de baterias de investigação neuropsicológica,

que determina as funções nervosas superiores afetadas e

a extensão da degeneração. Com base nesta primeira

avaliação, é definido um plano de reabilitação composto

por exercícios específicos para cada sistema funcional

que é trabalhado com o paciente de Alzheimer

individualmente. É comum, entre outros défices, uma

degeneração inicial nos sistemas pré-frontais com

impacto no planeamento do pensamento, ação, inibição

e sequenciação. Este défice resulta numa incapacidade

dos doentes com Alzheimer em desenvolver atividades

dirigidas, em inibir comportamentos repetitivos e

emoções, assim como, em evocar e registar memórias

(Maia, 2001).

Deste modo, a reabilitação neuropsicológica nos doentes

com Alzheimer possibilita o retardamento dos processos

degenerativos ao nível funcional, com implicações

profundas na vida ativa dos pacientes e na sua relação

com o mundo e com os outros.

Considera-se, face ao exposto, que a neuropsicologia

tem competências próprias no tratamento de doentes de

Alzheimer.

Neuropsicologia na Trissomia 21

A Trissomia 21 é uma das patologias classificadas de

Deficiência Mental, não sendo possível predeterminar o

desenvolvimento de cada portador (Leitão, 2000; Palha,

2002).

O médico inglês John Langdon Down descreveu um

conjunto de características fenotípicas observadas nas

crianças internadas num asilo, e desde então a patologia

passou a designar-se de Síndrome de Down (Palha,

2001).

A partir de 1959, com a evolução da Ciência e da

Medicina, o Dr. Lejeune descobriu que se tratava de uma

doença genética causada pela existência de três

cromossomas do par 21 (Palha, 2001). No cariótipo de

um portador de Trissomia 21 em vez dos habituais 46

cromossomas, as células apresentam 47, existindo no par

21 um cromossoma supra-numerário; daí a designação

mais correta e atual para esta patologia ser Trissomia 21

(Palha, 2001).

A importância de se estudar a Trissomia 21 reside na

elevada incidência de portadores com esta patologia que

77



beneficiaria ao nível do aumento da sobrevivência e

melhor qualidade de vida.

A Trissomia 21 é resultado de uma alteração na

distribuição cromossómica entre as células, podendo

ocorrer em diferentes fases do processo de divisão

celular; o que acontece logo após a conceção (Palha,

2001). Através de estudos científicos é possível observar

que as células do corpo de um feto com Trissomia 21 não

se dividem tão rápido como nos bebés ditos “normais”, e

como tal tendem a ser menores do que a média (Leitão,

2000). A migração das células que formam diferentes

partes do corpo é afetada, especialmente na área

cerebral, o que resulta num atraso de desenvolvimento

(Palha, 2001).

No que diz respeito à manifestação cromossómica na

Trissomia 21, é possível distinguir três tipologias: a)

Trissomia 21 livre (sendo a mais frequente, cerca de 95%

dos casos), em que as crianças possuem um cromossoma

21 suplementar o que perfaz um total de 47

cromossomas no seu cariótipo, ou seja 47 cromossomas

em todas as células do seu corpo; b) Mosaico (cerca de

1% dos casos), em que algumas células possuem 46

cromossomas e outras 47 e c) Translocação (cerca de 3%

dos casos), em que o braço do cromossoma 21 extra está

partido e agarrado a um outro cromossoma (Leitão,

2000; Palha, 2001).

Existem várias características e sinais associados à

Trissomia 21, tais como: cabeça menor que a média,

prega epicântica a nível dos olhos, ou seja, apresentam

fendas palpebrais oblíquas e a íris pode apresentar

pequenas manchas brancas, mãos curtas e grosseiras,

grande espaço entre o 1º e 2º dedo, orelhas displásticas

(sendo os canais auditivos mais estreitos, o que pode

levar a dificuldades auditivas), nariz hipoplástico, face

achatada, língua proeminente, aumento do tecido

subcutâneo do pescoço, anomalia da forma do palato

(palato estreito), entre outras (APPACDM, 2002; Bautista,

1997; Pueschel, 1993). Podem surgir, ainda, outras

patologias e/ou dificuldades, designadamente:

cardiopatias congénitas, infeções do trato respiratório

superior, perda de audição, deficiência visual

(estrabismo, cataratas congénitas, nistagmo, miopia e

hipermetropia), hipotiroidismo, hipotonia muscular e

dificuldades no controlo tónico-postural, entre outras

(APPACDM, 2002; Bautista, 1997; Pueschel, 1993). Por

conseguinte, a criança com Trissomia 21 tem um

desenvolvimento similar mais lento, comparativamente

com a criança sem esta problemática. Com efeito, a

velocidade de desenvolvimento e as características

morfológicas da criança com Trissomia 21 fazem com

que apresente dificuldades generalizadas nas várias

áreas de desenvolvimento, incluindo perturbações

psicomotoras e fracas competências motoras, ao nível da

tonicidade muscular, da postura, do equilíbrio e das

coordenações práxicas (global e fina) (Morato, 2002;

Pueschel, 1993).

Reabilitação

Para uma intervenção eficaz deverá ter-se em conta as

particularidades neuropsicológicas das crianças com

Trissomia 21, como por exemplo: dificuldades de

discriminação auditiva, deficit na discriminação visual,

dificuldades na interação social, memória auditiva de

curto prazo prejudicada, dificuldade na memória de

trabalho, atraso no desempenho linguístico verbal (no

que concerne à intencionalidade comunicativa precoce,

78



poderá concluir-se que embora os portadores de

Trissomia 21 adquiram a linguagem do mesmo modo que

as crianças ditas “normais”, parecem experimentar

atrasos, sobretudo no que se refere ao desenvolvimento,

e mais especificamente no que se refere à linguagem

expressiva (Morato, 2002; Pueschel, 1993).

É ainda importante não descurar a aquisição dos

comportamentos sociais convencionais, uma boa

autonomia, o desenvolvimento de formas de

comunicação eficazes, uma motricidade funcional e uma

cognição que lhe permita a melhor operacionalidade

possível; sem esquecer a promoção da orientação

vocacional e comunitária e o exercício do lazer (Palha,

2001).

Para alcançar os objetivos mencionados defende-se a

intervenção precoce, com apoios educativos diretos e

indiretos adequados a cada criança. Esta abordagem tem

por finalidade melhorar os atrasos evolutivos da

Trissomia 21 nas crianças, favorecendo o seu

desenvolvimento biológico e cognitivo, e visa

acompanhar e orientar desde o mais cedo possível e

consecutivamente dar apoio às famílias e integrar cada

criança no jardim-de-infância. A intervenção precoce

possibilitou uma nova visão de cada uma das crianças,

como um ser ativo com inúmeras capacidades (Palha,

2001; Peixoto, 1999). Quanto mais cedo se intervém (se

possível desde o nascimento) maiores são os progressos.

As pessoas com Trissomia 21 apresentam certas

limitações físicas e intelectuais, e através da intervenção

precoce essas limitações poderão ser ultrapassadas.

Ludlow e Allen referem “que crianças com Trissomia 21,

que beneficiaram de um programa de intervenção

precoce entre os dois e os cinco anos de idade, obtiveram

níveis de desenvolvimento superiores a outras crianças

com a mesma deficiência que só aos cinco anos

começaram a ser ajudadas.” (cit in Courtiade, 1993,

p.29).

De forma geral, o principal objetivo consiste em

proporcionar ao educando a formação necessária ao

desenvolvimento das suas potencialidades e desenvolver

habilidades e conhecimentos práticos que o levem a

descobrir valores que favoreçam o seu comportamento

em casa, na escola / jardim-de-infância e na sociedade.

Metodologia

Amostra

A amostra do estudo apresentado é composta por quatro

sujeitos do género feminino (100%). As participantes

mais novas possuem 18 (sujeito 2) e 24 anos (sujeito 1)

respetivamente, e são portadoras de Trissomia 21. As

participantes mais velhas têm 75 anos (sujeito 3) e 78

anos (sujeito 4), e foram diagnosticadas com Doença de

Alzheimer. No que diz respeito às habilitações literárias,

pode-se considerar que esta amostra apresenta um nível

de escolaridade baixo, na medida em que, à exceção do

sujeito 2 que completou o 10º ano de escolaridade,

todas as participantes completaram apenas o primeiro

ciclo de escolaridade.

De notar que as duas participantes com Trissomia 21

habitam com a sua família e que dentro do grupo de

pacientes com diagnóstico de Alzheimer, o sujeito 3

habita sozinho e o sujeito 4 está institucionalizado.

79



Procedimento

O estudo segue um desenho correlacional exploratório

com recurso a uma metodologia de análise de dados

mista, qualitativa e quantitativa. A amostra foi composta

através de uma metodologia não aleatória mas por

amostragem por acessibilidade ou conveniência.

Efetivamente, foi através da rede de contactos informal

da investigadora principal que se procedeu ao contacto

com as pacientes. Num primeiro passo foi apresentado o

pedido de colaboração no estudo que contemplava uma

breve explicação dos seus objetivos e processos, a

salvaguarda de que esta participação era completamente

voluntária podendo desistir a qualquer momento e,

sendo ainda, clarificado que este estudo respeitava as

normas éticas que regulam a investigação em psicologia,

nomeadamente aquelas que se referem à

confidencialidade e anonimato dos dados.

Após a recolha do consentimento informado cedido

pelos cuidadores iniciou-se o processo de recolha de

dados que percorreu os meses de Março e Abril de 2013.

A recolha decorreu em espaço reservado na ausência dos

cuidadores e durou cerca de 1 hora por sujeito.

Após um diálogo e entrevista a cada sujeito, a primeira

prova aplicada foi o MMSE (Mini Mental States

Examination) (Folstein,1973; adaptado por Guerreiro,

1993), seguida da prova de Memória de Dígitos da Wais

(Wechsler, CEGOC, 1996), a Figura Complexa de Rey (Rey

1941; Osterrieth, 1944; adaptada por CEGOC, 1988;

Simões, Xavier & Fonseca, 1997), e por fim a Escala de

Memória da Bateria de Luria Nebraska (Golden, Purish &

Hammeke,1995 adaptado por Maia, Loureiro & Silva,

2002).

Tendo-se analisado previamente qual o constructo a

avaliar, optou-se pela memória, por ser fundamental na

sequência deste estudo.

Instrumentos

Mini Mental State Examination (Folstein,1973; adaptado

por Guerreiro, 1993) – MMSE – é um dos instrumentos

mais utilizados para o rastreio do Défice Cognitivo

(Morgado, Rocha, Maruta, Guerreiro & Martins, 2009).

Esta prova aborda muitos constructos, apresentando

uma capacidade fenomenológica de avaliar

cognitivamente o sujeito. Ao longo de 30 questões este

teste avalia seis domínios: orientação (temporal e

espacial), atenção e cálculo, evocação, linguagem e

habilidade construtiva. Cada item pode ser pontuado de

0 a 1 valor e a pontuação total varia entre 0 e 30 valores,

correspondendo 0 ao desempenho mais baixo e 30 ao

desempenho mais elevado. A cotação do instrumento

pode contemplar cada domínio de modo isolado ou o seu

conjunto.

Memória de Dígitos da Wais-III (Wechsler, CEGOC, 1996)

- A WAIS – III permite avaliar o QI por meio de 14 escalas.

O sub-teste da WAIS – III referente à Memória de Dígitos

é composto por oito séries de dígitos para a ordem direta

e sete séries para a ordem inversa, havendo um aumento

gradual da quantidade de dígitos em cada série que

contém respetivamente dois ensaios cada uma. Aplica-se

primeiramente a ordem direta, e de seguida a ordem

inversa (independentemente do desempenho na

anterior). No que diz respeito à estrutura e cotação do

teste, este é composto por dois conjuntos de dígitos que

80



representam duas tentativas: a pontuação máxima é de

30 pontos; 16 para a ordem direta e 14 para a inversa.

Figura Complexa de Rey-Osterrieth (Rey 1941;

Osterrieth, 1944; adaptada por CEGOC, 1988; Simões,

Xavier & Fonseca, 1997) – FCRO - é um teste que permite

avaliar a perceção visual, a elaboração da perceção e a

atividade da memória visual. Este teste avalia

paralelamente, o nível de desenvolvimento das seguintes

áreas: organização visuo-espacial, organização percetiva,

aptidão visuo-espacial construtiva, memória visual,

atenção, planificação, resolução de problemas e função

motora. Trata-se de um teste que comporta uma figura,

a ser observada, memorizada e reproduzida

graficamente pelos sujeitos em duas etapas. A etapa

“cópia” e etapa “memória” são separadas por um

intervalo de três minutos. A figura para cotação é depois

decomposta em 18 elementos, cada uma. Cada elemento

correto e bem colocado do teste vale 2 pontos, cada

elemento correto e mal colocado vale 1 ponto, cada

elemento deformado ou incompleto mas reconhecível e

bem colocado vale 1 ponto, se não estiver bem colocado

vale meio ponto.

Subscala de Memória da Bateria Neuropsicológica de

Luria Nebraska (Golden, Purish & Hammeke, 1995

adaptado por Maia, Loureiro & Silva, 2002) - BNLN –

avalia onze funções neuropsicológicas tais como:

habilidade motora, ritmo, habilidade tátil, habilidade

visual, linguagem expressiva, linguagem recetiva, leitura,

escrita, raciocínio matemático, memória e funções

intelectuais (no sentido da resolução de problemas). Ao

todo o instrumento contém 11 subscalas com mais de

700 itens. No presente estudo apenas foi utilizada a

escala de memória que contempla 13 itens e pode ser

cotada de 0 até 2, correspondendo 0 a uma resposta

correta e 2 a uma resposta incorreta.

Resultados

MMSE Memória Dígitos Figura Complexa de Rey Escala de Luria

Total Diretos Inversos Cópia Memória Memória (Total)

Sujeito 1 18 3 2 2 0 12

Sujeito 2 18 3 0 23,5 12,5 13

Sujeito 3 23 6 1 2 0 18

Sujeito 4 16 5 2 10 0 19

Sabe-se que na prova MMSE é considerado indicador de

défice cognitivo, a pontuação menor ou igual a 21

pontos, até 11 anos de escolaridade, o que realmente

acontece com os sujeitos analisados (Folstein, Folstein &

McHugh, 1975; Guerreiro, 1993)

A influência das variáveis idade e literacia na pontuação

total do MMSE encontra-se bem documentada.

Tabela 1. Resultados obtidos nas provas utilizadas

81



Indivíduos com maior escolaridade ou menor idade

apresentam pontuações mais elevadas, existindo maior

variabilidade na pontuação dos grupos etários mais

idosos e nos grupos menos escolarizados.

Como podemos observar na tabela 1, dos 4 sujeitos

avaliados somente o sujeito 3 apresenta uma pontuação

maior ou igual ao valor de 21 pontos (Sujeito 3 = 23). No

âmbito da prova MMSE, pode considerar-se que este

sujeito não apresenta défice cognitivo e que os restantes

sujeitos (Sujeito1=18; Sujeito2=18; Sujeito4=16)

apresentam, pois encontram-se abaixo do nível

normativo.

No que diz respeito ao subteste Memória de Dígitos da

Wais III, a pontuação de referência para a avaliação do

funcionamento patológico calcula-se através da “Magic

Number Seven” – fórmula de George Miller (1965). Sabe-

se que um valor superior a 5 já é considerado patológico.

Tal como se analisa na tabela 1, nos valores referentes à

série direta dos 4 sujeitos observados, somente o sujeito

3 apresenta uma pontuação superior a 5, sendo

considerado que se situa num nível normativo. Os

restantes sujeitos (Sujeito1=3; Sujeito2=3; Sujeito4=5)

figuram abaixo do limite normativo, sendo considerado

que o funcionamento da sua memória se parece

patológico. Nos valores referentes à série inversa todos

os sujeitos analisados (Sujeito1=2; Sujeito2=0;

Sujeito3=1; Sujeito=2) encontram-se abaixo do nível

normativo, isto é, num nível patológico.

Relativamente à FCRO os resultados são enquadrados em

percentis. Segundo o manual da Figura Complexa de Rey-

Osterrieth (CEGOC, 1988; Simões, Xavier & Fonseca,

1997), nos resultados obtidos na etapa “cópia” todos os

sujeitos avaliados encontram-se no percentil 10, o que

significa que 90 % da população portuguesa está acima

destes pacientes. Na etapa “memória” somente o sujeito

2 se enquadra no percentil 10. Todos os restantes

sujeitos se encontram abaixo do percentil 5.

Uma vez que os percentis apresentados são baixos, não

se torna necessário reportar o tempo na realização da

prova (etapa “cópia” e etapa “memória”).

Como o percentil dos sujeitos avaliados é baixo, é

importante obtermos uma classificação qualitativa do

seu desempenho. Desta forma, vale a pena referir que o

sujeito 1 na cópia encontra-se na tipologia V, ou seja, o

grafismo é pouco estruturado. Na memória este mesmo

sujeito situa-se na tipologia VI, reduzindo a figura a

esquemas familiares. No sujeito 2, a cópia encontra-se na

tipologia II, em que os detalhes da figura são englobados

na estrutura. Na memória este mesmo sujeito situa-se na

tipologia III, sendo que o contorno é geral, isto é, o

grande retângulo é colocado depois de alguns detalhes, o

que dificulta o ajuste das linhas. No sujeito 3, a cópia

enquadra-se na tipologia V e a memória é inexistente. No

sujeito 4, a cópia encontra-se na tipologia IV,

apresentando uma justaposição de detalhes. Na

memória este sujeito situa-se na tipologia VIII,

apresentando garatujas, sem forma nem detalhes

reconhecíveis.

No que se refere à BNLN, segundo o estudo de Maia

(2012) para a população portuguesa, valores no subteste

memória que se encontrem acima da pontuação bruta

de 11 denotam um nível patológico. Tal como se observa

na tabela 1, todos os sujeitos apresentam um

funcionamento patológico (Sujeito1=12; Sujeito2=13;

Sujeito3=18; Sujeito4=19).

82



Discussão e Conclusões

Após análise dos resultados e respetivas aplicações, e

tendo em conta a população estudada (Portadores de

Trissomia 21 e Doentes de Alzheimer), conclui-se que na

prova MMSE o sujeito 3 apresenta um valor ligeiramente

acima do valor normativo, e que o sujeito 4 se encontra

próximo do nível de iliteracia. O que significa que é

necessário a aplicação de mais provas para uma

avaliação mais fidedigna de cada sujeito.

Na prova memória de Dígitos, os Portadores de Trissomia

21 apresentam valores ligeiramente mais baixos na série

direta, relativamente ao Doentes de Alzheimer,

enquanto que na série inversa as diferenças existentes

são insignificantes.

Na Figura Complexa de Rey conclui-se que apesar dos

percentis serem os mesmos em todos os sujeitos

avaliados, a pontuação bruta do sujeito com maior

escolaridade é significativamente mais elevada tanto na

cópia como na memória.

Na BNLN, verifica-se que os portadores de Trissomia 21

apresentam resultados significativamente melhores que

os sujeitos com Alzheimer.

Assim, os resultados encontrados vão de encontro ao

que sugere a literatura sobre os fatores de ligação

genética e neuropatológica entre a Demência tipo

Alzheimer e portadores de Trissomia 21.

A par disto conclui-se que sujeitos de idades díspares

partilham algumas características semiológicas, no que

diz respeito, maioritariamente, ao défice cognitivo. É de

salientar que os sujeitos referidos, dificilmente se irão

encontrar na vida, por terem idades tão díspares. Este

aspeto já foi sublinhado por Zanaigh (2006), ao indicar

que portadores de Trissomia 21 desenvolvem alterações

neuropatológicas semelhantes a pacientes com a doença

de Alzheimer, diferindo na idade precoce de início.

Segundo a literatura sobre a patologia de Alzheimer, esta

é caracterizada pela evolução dos problemas

relacionados com a memória, bem como pelo declínio de

outras funções cognitivas (e.g., atenção, concentração,

linguagem, pensamento) (Maia, 2001). Neste estudo

verificou-se que os sujeitos diagnosticados por

profissionais de saúde com esta doença apresentam

problemas de memória devidamente evidenciados pela

análise das provas de avaliação aplicadas.

Segundo Pueschel (1993), a velocidade de

desenvolvimento e as características morfológicas dos

portadores de Trissomia 21, fazem com que estes

pacientes apresentem dificuldades generalizadas nas

várias áreas de desenvolvimento, entre as quais a área

psicomotora, cognitiva e das coordenações práxicas.

Neste estudo os sujeitos com Trissomia 21 apresentam

baixos resultados na prova Figura Complexa de Rey, que

avalia a coordenação práxica. Com os restantes

instrumentos observou-se o que diz o estudo supracitado

acerca do desempenho cognitivo nesta população.

Através da análise das provas aplicadas a cada sujeito,

pode-se concluir que as alterações neuropatológicas

entre portadores de Trissomia 21 são semelhantes às

observadas nos doentes tipo Alzheimer, e que surgem

em idades relativamente precoces.

No que diz respeito às limitações deste estudo, começa-

se por apontar a escassa existência de estudos acerca da

temática para suportar a parte de revisão teórica. Assim

é fundamental sugerir o investimento nesta área

inovadora em que a Neuropsicologia pode desempenhar

um papel fundamental tanto no aumento da qualidade

83



de vida de portadores de Trissomia 21 como de doentes

de Alzheimer.

Espera-se ter dado um contributo para a compreensão

das características comuns aos sujeitos das populações

referidas com utilização de instrumentos de reconhecida

robustez e uma metodologia de análise mista. Seria

interessante dar continuidade a este estudo com uma

amostra mais alargada e sujeitos do género masculino,

pois os dados que se encontraram com investigação

empírica remetem ao nível da prática da reabilitação

neuropsicológica para a necessidade de retardar os

défices na memória tanto nos Portadores com Trissomia

21 como nos Doentes de Alzheimer.

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A Saúde mental nos cuidadores dos doentes de Alzheimer

Daniel Martins (1) & Luis Maia (2)

(1) Clinical Psychologist; Neuropsychologist (Coimbra University). All correspondence about this article should be sent to email: [email protected]


_________________________________________________________________________________

Abstract

The aging of population has taken place in recent decades and is accompanied by the increased prevalence of Alzheimer's disease (AD). AD is a type of

dementia that causes a global, progressive and irreversible deterioration of cognitive functions (memory, attention, concentration, language, thought, among

others). The aim of this work was to evaluate a number of factors related to the problem of mental health of family caregivers of patients with DA, knowing

that the well-being of caregivers will be reflected, necessarily, in the welfare of who receive care from caregivers. A total of 10 family caregivers participated in

the study who responded to some questionnaires. Were administered the "List of Symptoms of Hopkins" (Derogatis, 1977), the "Inventory of clinical Evaluation

of Depression" (Vaz Serra, 1994) and the "Inventory of State-trait Anxiety", which allowed us to sketch a psychopathologic profile of caregivers. This study,

although not fully convergent in its conclusions, the need to intervene psychologically with the Alzheimer's patient caregivers, in order to alleviate as much as

possible the negative impact the disease has on the caregivers.

Keywords: Mental Health; Caregivers; Alzheimer's disease; Aging

Resumo

O envelhecimento populacional que vem ocorrendo nas últimas décadas é acompanhado do aumento da prevalência da Doença de Alzheimer (DA). A DA é um

tipo de demência que provoca uma deterioração global, progressiva e irreversível de diversas funções cognitivas (memória, atenção, concentração, linguagem,

pensamento, entre outras). O objetivo do presente trabalho é avaliar alguns fatores relacionados com a problemática da saúde mental, dos cuidadores

familiares de pacientes com DA, sabendo que o bem-estar dos cuidadores se irá refletir, necessariamente, no bem-estar dos que deles recebem cuidados.

Participaram no estudo 10 cuidadores familiares que responderam a alguns questionários. Foram administrados a “Lista de Sintomas de Hopkins” (Derogatis,

1977), o “Inventário de Avaliação Clínica da Depressão” (Vaz Serra, 1994) e o “Inventário de Estado-Traço de Ansiedade”, que nos permitiu esboçar um perfil

psicopatológico dos cuidadores. Este estudo, apesar de não totalmente convergente nas suas conclusões, torna notória a necessidade de intervir

psicologicamente junto dos cuidadores de doentes de Alzheimer, de forma a minorar o mais possível o impacto negativo que a Doença tem, também, nos

cuidadores.

Palavras-chave: Saúde mental; Cuidadores; Doença de Alzheimer; Envelhecimento

Resumen

El envejecimiento de la población ha tomado lugar en las últimas décadas e es acompañado por la creciente prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (EA).

La EA es un tipo de demencia que provoca un deterioro global, progresivo e irreversible de las funciones cognitivas (memoria, atención, concentración,

lenguaje, pensamiento, entre otros). El objetivo de este trabajo es evaluar una serie de factores relacionados con el problema de salud mental de los

cuidadores familiares de pacientes con EA, sabiendo que el bienestar de los cuidadores se reflejará, necesariamente, en el bienestar de los que reciben sus

cuidados. Participaron en lo estudio 10 cuidadores familiares que respondieron a algunos cuestionarios. Se administraron la "Lista de síntomas de Hopkins"

(Derogatis, 1977), el "inventario de evaluación clínica de la depresión" (Vaz Serra, 1994) y el "Inventario de ansiedad estado-rasgo", que permitió esbozar un

perfil psicopatológico de los cuidadores. Este estudio, aunque no totalmente convergente en sus conclusiones, plantea la necesidad de intervenir

psicológicamente con cuidadores de pacientes de la enfermedad de Alzheimer, para aliviar lo más posible el impacto negativo que la enfermedad tiene sobre

los cuidadores.

Palabras clave: salud mental; Cuidadores; Enfermedad de Alzheimer; Envejecimiento

_________________________________________________________________________________

87



Introdução

As demências constituem um problema de saúde pública

e social da maior importância, afetando ambos os sexos e

todos os grupos sociais. A demência geralmente leva a

uma diminuição acentuada nas habilidades cognitivas,

mentais e físicas da pessoa afetada, que, ao longo do

tempo requer uma aumento de cuidados, auxílio e apoio.

Cerca de 1 em cada 20 pessoas acima dos 65 anos e 1 em

cada 5 pessoas dos 80 anos sofrem de demência, sendo a

doença de Alzheimer responsável por cerca de metade

desses casos (Jacobson & Jacobson, 1997). Estima-se que

em Portugal, existam 153 mil pessoas com demência, 90

mil das quais com doença de Alzheimer. Face ao

envelhecimento da população na União Europeia, os

especialistas preveem uma duplicação destes valores

(Leitão, Manuela & Paula, 2006).

A Doença de Alzheimer é uma doença degenerativa

progressiva, que envolve o sistema nervoso central (SNC),

caracterizada pelo declínio cognitivo e funcional. Os

primeiros sinais clínicos são diminuição da memória,

desorientação, confusão, alterações da personalidade,

diminuição de capacidades cognitivas como julgamento,

raciocínio abstrato, cálculos e habilidades visuais, afasia e

anomia. Em estágios mais avançados verifica-se grande

alteração do ciclo sono/vigília, agitação, irritabilidade,

ansiedade, depressão, alucinações, perda da capacidade

de atender suas necessidades pessoais, como vestir-se e

alimentar-se, dificuldade de andar, falar e deglutir

(Alzheimer Portugal, 2013).

A etiopatogénese, ainda não está esclarecida. No entanto,

foram já identificados alguns fatores de risco que elevam

a possibilidade de vir a sofrer-se da doença, tais como: a

tensão arterial alta, colesterol elevado e homocisteína;

baixos níveis de estímulo intelectual, atividade social e

exercício físico; obesidade e diabetes; graves ou repetidas

lesões cerebrais. A idade continua a constituir o maior

fator de risco, muito embora não seja causadora da

doença. Este facto coloca importantes desafios, em

virtude do aumento da esperança de vida. Num muito

reduzido número de famílias, a doença é causada por um

problema genético e hereditário (normalmente

desenvolve-se entre os 35 e os 60 anos) (Leitão, et al.,

2006). Não existe um único teste que determine se

alguém está afetado pela doença de Alzheimer. É

diagnosticado, preferencialmente, através de um

processo de exclusão de critérios clínicos, assim como

através de um exame minucioso do estado físico e mental

da pessoa, em vez da deteção de uma prova biomédica da

doença (Alzheimer Portugal, 2013).

Diante de tantas manifestações clínicas e complicações da

doença torna-se evidente o impacto desta, na vida não só

do paciente como também na do cuidador. Brown e Setz

(cit. por Brito, 2002) consideram que a prestação de

cuidados requer um esforço contínuo a nível cognitivo,

emocional e físico.

De acordo com Brito (2002) vários estudos têm vindo a

sugerir que as pessoas que prestam cuidados a familiares

durante longos períodos, como acontece na maior parte

dos casos de familiares com doentes de Alzheimer,

frequentemente sofrem alterações adversas em várias

áreas importantes da sua vida: alterações na vida familiar

e social, problemas económicos e laborais, cansaço e

desgaste prolongados, a nível físico e psíquico.

Este conjunto de condições, frequentemente vivenciadas

num complexo contexto de preocupação constante, de

conflito, perda, luto, raiva, culpa e ressentimento,

88



rapidamente conduzem a situações de morbilidade

aumentada nessas pessoas. Com efeito, a situação de

prestação de cuidados parece poder afetar a saúde física

dos cuidadores, mas é sobretudo na área da saúde mental

que os efeitos da prestação de cuidados a familiares com

doença de Alzheimer mais se fazem notar, com níveis de

depressão e ansiedade superiores aos da população em

geral (Brito, 2002).

A saúde mental é sistematicamente mencionada como a

dimensão mais afetada pelo papel de cuidador de

doentes com demência (Gallant & Connell, 1998; Roig

Abengózar & Serra, 1998) associada a elevação de

sintomatologia depressiva e ansiosa. A prestação de

cuidados a pessoas demenciadas tende a despoletar

níveis elevados de angústia emocional, associado a

sintomas comportamentais e ao enfraquecimento

cognitivo do doente (Crespo, Crespo, López & Zarit, 2005).

O bem-estar dos cuidadores informais e a sua promoção,

assim como a prevenção de situações extremas, requer

por parte dos profissionais de saúde uma atenção

particular, uma vez que deles dependem os doentes de

que cuidam e a sua permanência saudável na

comunidade.

Torna-se, portanto, interessante e, principalmente

necessário o estudo acerca dos problemas de saúde,

nomeadamente, queixas somáticas presentes nestes

cuidadores, uma vez que sofrem um imenso desgaste

físico e emocional em consequência da doença dos

doentes dependentes.

Após o exposto anteriormente, o principal objetivo é

verificar o estado de saúde mental, no que concerne ao

perfil psicopatológico dos cuidadores de doentes com

demência de Alzheimer, tendo em conta o nível de

informação existente sobre a Doença de Alzheimer e as

instituições existentes que junto a estes prestam apoio.

Metodologia

A finalidade do estudo foi o de verificar a saúde mental,

relativamente ao perfil psicopatológico dos cuidadores,

tendo em conta a existência de instituições que apoiam os

familiares dos doentes com DA. A sua aplicação foi

aleatória, isto é, selecionaram-se pessoas que se

mostraram disponíveis para participar, garantindo

confidencialidade e anonimato dos resultados e

participantes. Antes de iniciar o preenchimento dos

questionários, foi explicado aos sujeitos que o objetivo do

estudo era meramente académico, inserindo-se na

conclusão da Pós-Graduação. Após consentimento

informado, preencheram-se os questionários: SCL-90-R,

STAI-Forma Y1 e Y2 e IACLIDE. Na folha de rosto do

questionário foram recolhidos alguns dados

sociodemográficos: sexo, idade, habilitações literárias,

naturalidade, estado civil e situação profissional.

Amostra

Este estudo contou com a participação voluntária de 10

sujeitos residentes no concelho de Pombal, com idades

compreendidas entre os 48 e os 80 anos, com uma média

de 63,4 anos de idade. Relativamente à distribuição por

género, responderam 8 sujeitos do sexo feminino e 2 do

89



sexo masculino. Desta amostra, 20% está empregado e os

restantes estão aposentados-reformados. No que

concerne ao estado civil dos sujeitos inquiridos, a amostra

apresenta na sua maioria dos sujeitos casados (90%) e 10

% de sujeitos solteiros. Quanto às habilitações literárias, o

maior número de sujeitos refere ter completado o 9º ano

de escolaridade (50%), seguido o grupo com a 4ª classe e

ensino superior (20%) e por fim o ensino secundário

completo com 10%. Considerando o relacionamento

familiar, 70% dos sujeitos são cônjuges e 30% são filhos.

Todos os sujeitos têm apoio de instituições, no que

concerne a apoio psicológico, serviços de apoio

domiciliário e alguns dos doentes frequentam Centros de

Dia.

Instrumentos

Os instrumentos utilizados para a traçar o perfil psicopatológico foram os seguintes:

Lista de Sintomas de Hopkins (SCL-90-R),

(Derogatis, 1977)

É constituído por noventa itens de autoavaliação de

sintomas de desajustamento psicoemocional e avalia a

psicopatologia em função de nove dimensões primárias

de sintomas: Somatização, Obsessões-Compulsões,

Sensibilidade Interpessoal, Depressão, Ansiedade,

Hostilidade, Ansiedade Fóbica, Ideação Paranóide e

Psicoticismo. Os noventa itens que a compõem são

respondidos numa escala tipo Likert de cinco pontos, que

varia entre 0 (nunca) e 4 (extremamente). A informação

do número de sintomas com a sua intensidade, o número

de sintomas positivos (numero de sintomas presentes) e

índice de sintomas positivos (medida de intensidade

ajustada para o número de sintomas presentes) são

combinados no Índice Geral de Sintomas.

Inventário de Avaliação Clínica da Depressão -

IACLIDE

Foi criado e desenvolvido por Vaz Serra (1994). Trata-se

de uma escala de autoavaliação, de tipo Lickert, para

medir a intensidade dos quadros depressivos, sendo,

constituída por 23 questões, que se referem a quatro

tipos distintos de sintomas presentes nos quadros das

Perturbações Depressivas: Biológicas, Cognitivas,

Interpessoais e de Desempenho de tarefa. Segundo Vaz

Serra (1994), “significam a relação que o sujeito deprimido

estabelece com o corpo, consigo próprio como pessoa,

com os outros e com o trabalho” (p.11). O ponto de corte

entre indivíduos normais e deprimidos corresponde à

nota global de 20. Esta mesma pontuação ascende, nos

casos de Depressão leve, moderada e grave, para os

valores médios, respetivamente, de 28, 45 e 58.

Inventário de Estado-Traço de Ansiedade (STAI) –

Adaptado por Danilo Silvo

Para analisar os níveis de ansiedade-estado utilizou-se o

inventário de Spielberger e colaboradores – STAI. A escala

de medida STAI, está dividida em STAI-Y, STAI-X e STAI

para crianças. A STAI-Y diferencia a ansiedade-estado

(STAI-Y1) da ansiedade-traço (STAI-Y2) (Tilton, 2008). Esta

escala é constituída por 20 itens numerados que são

classificados por intensidade, por outras palavras, o

sujeito indica como se sente naquele momento através de

uma escala tipo Lickert, de 4 pontos, ou seja, numerada

desde 1 (sem ansiedade) até 4 (muita ansiedade). Desta

forma, os resultados variam entre 20 no mínimo e 80 no

máximo, sendo que, a valores mais altos correspondem

níveis de ansiedade mais elevados. No entanto, a fim de

90



evitar a tendência não pretendida dos sujeitos darem

respostas num dos extremos da escala (responder sempre

1e/ou 4), alguns dos itens estão pontuados de forma

inversa, ou seja, respostas marcadas com 1, 2, 3 ou 4 são

cotadas de forma inversa passando respetivamente a

valer 4, 3, 2 ou 1 ponto. O nível de ansiedade é

determinado posteriormente à soma dos resultados das

20 afirmações. Relativamente à STAI-y1, os itens

invertidos são os correspondentes às afirmações 1, 2, 5, 8,

10, 11, 15, 16, 19 e 20 (Rocha & Correia, 2005).

Procedimento

Foi solicitada a colaboração da Associação Portuguesa de

Familiares e Amigos de Doentes de Alzheimer – Delegação

de Pombal na identificação de cuidadores disponíveis

para participarem no estudo. Mediante o seu

consentimento informado e a garantia da

apropriabilidade do estudo os cuidadores preencheram

uma folha de dados demográficos (idade, sexo, estado

civil, situação profissional, habilitações literárias,

naturalidade) e dados relativos ao estado de saúde, pelo

SCL-90-R para avaliar o ajustamento emocional, pelo

IACLIDE para avaliar os quadros depressivos e pelo STAI

forma Y-1 e Y-2 para avaliara o nível de ansiedade.

Resultados

Os resultados, relativamente ao Inventário de Avaliação

Clínica da Depressão, demonstram que, embora a maioria

dos 10 cuidadores de DA inquiridos não apresentarem

níveis de depressão significativos, existem alguns

cuidadores em que se verifica um grau de depressão

moderado (40% da amostra) enquanto que a maioria não

manifestam sintomas depressivos (60%). Dos sintomas

depressivos que os cuidadores mais evidenciaram (numa

escala de 0 a 4) a perturbação do sono é a mais evidente,

isto é, a dificuldade em iniciar o sono e/ou de o manter

(1,6 pontos). De seguida temos os sintomas que traduzem

a dificuldade do desempenho da tarefa, associados a

queixas biológicas e cognitivas que correspondem à

clássica depressão endógena (1,1). Verificam-se ainda

sintomas que evidenciam elementos da constelação

suicida (0.93 pontos). Com 0,79 pontos encontramos

sintomas que evidenciam que o sujeito apresenta uma

personalidade obsessiva subjacente, pronta a censurar-se,

hesitante e pessimista, desenvolvendo sintomas

cognitivos em que está patente uma relação perturbada

do indivíduo consigo próprio. E por último, com 0,6

pontos, sintomas que evidenciam instabilidade emocional

e dependência em relação aos outros.

Quadro 1 – Quadros clínicos depressivos

Dimensões IACLIDE N Valor

Mínimo

Valor

Máximo

Valor

Medio

Depressão Endógena 10 0 3 1,08

Relação Perturbada do

indivíduo consigo próprio

10 0 4 0,79

Elementos da constelação

suicida

10 0 4 0,93

Instabilidade emocional e

dependência

10 0 3 0,6

Transtorno do sono 10 0 4 1,6

91



,000,250,500,750

1,0001,2501,5001,7502,0002,2502,5002,7503,0003,2503,5003,7504,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Relativamente ao perfil sintomatológico dos cuidadores,

estes possuem níveis depressivos, de sensibilidade

interpessoal, somatização e de ideação paranoide

ligeiramente superior aos valores de referência para a

população portuguesa, respetivamente, 1,08, 1,03, 0,60 e

0,97. Os níveis de obsessões-compulsões são iguais à

média (0,98). Por outro lado, os níveis de ansiedade,

hostilidade, ansiedade fóbica e psicoticismo apresentam

valores abaixo da média, respetivamente, 0,54, 0,52, 0,06.

Gráfico 1 – Perfil sintomatológico

Tendo por base o índice da população geral (IPG) do

instrumento, constata-se o maior número de indivíduos

com valores superiores à média na dimensão Depressão

(6). As dimensões com menor número de indivíduos com

valores acima da média são a Hostilidade (2) e o

Psicoticismo (2).Observando os dados do Inventário de

Estado-Traço de Ansiedade, averiguamos que os sujeitos

têm pontuações de ansiedade-estado e ansiedade-traço

idêntica, respetivamente, 44,5 e 44,8. O que significa que

os indivíduos não revelam Estado de Ansiedade e “Não

revela Traço”.

Quadro 2 – Estado-Traço de ansiedade

Dimensões STAI N Valor

mínimo

Valor

Máximo

Valor

Medio

Desvio-

padrão

Ansiedade - Estado (Y1) 10 27 76 44,5 17,2

Ansiedade -Traço (Y2) 10 34 54 44,8 8,3

Legenda:

1. SOMATIZAÇÃO

2. OB. COMPULSÕES

3. S. INTERPESSOAL

4. DEPRESSÃO

5. ANSIEDADE

6. HOSTILIDADE

7. ANS. FÓBICA

8. ID. PARANÓIDE

9. PSICOTICISMO

Acima

Abaixo

92



Discussão

Prestar cuidados a um doente de Alzheimer está

associado a uma grande prevalência de manifestações

depressivas nos cuidadores. Contudo, o grau de

prevalência de sintomas depressivos nos cuidadores de

doentes de Alzheimer, varia consoante os estudos, a

prevalência de depressão varia entre os 18% e os 83% em

alguns estudos, enquanto que noutros trabalhos varia

entre os 41% e 55% (Redinbaugh, MacCallim & Kiecolt-

Glaser, 1995). Neste caso, demonstra-se que a

percentagem de sujeitos (40%) que evidenciam sintomas

depressivos se encontra dentro dos valores dos outros

estudos.

Por outro lado, Cavaleiro e Teixeira (1999) verificaram que

embora a maioria dos 30 cuidadores de Doentes de

Alzheimer inquiridos, não apresentassem níveis de

depressão significativos, existiam alguns cuidadores em

que se verificava um grau de depressão moderado (17%

da amostra). Já segundo Cavaleiro e Ribeiro (2002),

apenas 3% dos 258 cuidadores estudados apresentavam

níveis significativos de depressão, enquanto que 6%

apresentavam um grau de depressão moderada e 24%

dos cuidadores apresentassem níveis de depressão leve.

O nosso estudo vem comprovar os mesmos factos, já que

60 % da amostra não manifestaram sintomas depressivos.

Certos estudos sugerem que alguns cuidadores

apresentem níveis elevados de stress, incluindo

ansiedade, hostilidade, sintomas obsessivo-compulsivos e

histeria (Haley, West, Wadley, Ford, White, Barret, Harrel

& Roth, 1995). Os dados do nosso estudo não comprovam

esta afirmação, já que os valores apresentados se

encontram dentro da média dos valores apresentados

pela população normal.

Conclusão

O envelhecimento da população e o aumento da

esperança de vida, aumenta o risco dos idosos virem a

padecer de uma síndrome de demência de Alzheimer.

Atualmente, a DA é incurável e irreversível e, apesar de

poder afetar, muito esporadicamente, indivíduos de faixas

etárias variadas, afeta principalmente os idosos.

Estes estudos, apesar de não totalmente convergentes

nas suas conclusões, tornam notória a necessidade de

intervir psicologicamente junto dos cuidadores de

doentes de Alzheimer, de forma a minorar o mais possível

o impacto negativo que a Doença tem, também, nos

cuidadores.

Ter a noção de que as situações vivenciadas por alguém

que cuida de um doente de Alzheimer, são suscetíveis de

desencadear níveis de depressão / stress que aconselham

um acompanhamento psicológico adequado; é também,

um ato de ajuda ao doente porque esse

acompanhamento pode proporcionar ao cuidador um

melhor equilíbrio emocional que se refletirá na qualidade

dos cuidados prestados. Por outro lado, é importante

referir que este equilíbrio emocional terá resultados

positivos não só em relação aos cuidados prestados ao

doente, mas também em relação à forma como o

cuidador se relaciona com a sua família e os seus amigos,

e principalmente na forma como se relaciona consigo

próprio.

93



Tendo em conta que os indivíduos da nossa amostra têm

apoio, prestado pelos diversos técnicos de diversas áreas,

da Associação Portuguesa de Familiares e amigos de

Doentes de Alzheimer – Delegação de Pombal e dos

próprios doentes estarem a frequentar Centros de Dia,

propicia-se assim uma saúde mental mais positiva no seio

familiar.

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http://www.alzheimerportugal.org/scid/webAZprt/default.asp

http://www.alzheimerportugal.org/scid/webAZprt/default.asp



Clinical Case – Neuropsychology applied to psychiatry

Obsessive Compulsive Disorder, Schizoaffective Disorder, or nothing at all? A 19 year old

patient with an awkward diagnosis

Luis Maia

Auxiliar Professor - Beira Interior University; Clinical Neuropsychologist, PhD (USAL - Spain); Neuroscientist, MsC (Medicine School of Lisbon - Portugal)

Medico Legal Perit (Medicine Institute Abel Salazar - Oporto, Portugal); Graduation in Clinical Neuropsychology (USAL - Spain); Graduation in Investigative

Proficiency on Psychobiology (USAL - Spain); Clinical Psychologist (Minho University - Portugal); Professional Card from Psychologyst Portuguese norm,

number 102. All correspondence about this article should be sent to [email protected].

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This is a Challenge for Our readers - We hope you enjoy it!

Este é um desafio para os nossos leitores - esperamos que vocês gostem!

Esto es un reto para nuestros lectores - esperamos que os guste!

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Introduction

The importance of neuroscientific knowledge and the

Neuropsychology in particular, to be applied in

psychotherapeutic processes (diagnosis, intervention,

relapse prevention, etc.) is being enforced as time make

all of us to understand that patient multidisciplinary

approach is not a choice anymore: it’s a moral obligation!

(see Hoffman & DyerTrash, Baylis, 2006; 2010; Lusebrink,

2004).

With this central idea in mind we present this challenge

to the readers: I have attended recently a male patient,

19 years old, diagnosed with Obsessive Compulsive

Disorder (OCD) by clinical staff from National Health

Services. The symptoms strengthened in the last 12

months (and in those 12 months the patient received

health care by local health services – psychiatrist,

psychologist, etc.).

The major current symptoms identified in his clinical file

were:

- Rituals concerning with OCD: excessive cleaning,

organization of personal belongings, make sure

that all windows in the house were well closed

before go to bed, etc.;

- Decreased interest in social activities (passing

from a normal described young guy to an actual

isolated one – in the frame time of 12 months);

- Decreased mood (depressive

symptomatology?);

- Strong muscular spasms;

- Strong anxiety (the usual symptoms of a panic

attack);

- Progressive change by open rituals to extreme

delusional experiences (“People are trying to do

wrong things to me”; “I’m been followed when I

walk on the street alone”; “All my neighbors

talk about me and are planning to surprise me

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with something bad”; “People could harm me,

so I prefer to stay alone in my room”, etc.);

- In the course of the last 12 months the patient

started to presented a lack of care about your

on personal image: he only take a bath, once a

week, if his mother insists whit him (and before

that he was described by his parents has being a

very handsome person, always concerned with

his appearance); his hygienic habits are reduced

to unbearable level (“he doesn’t shave, doesn’t

change under ware, doesn’t take care of his

hair” – making that the mother herself stated

that sometimes, most of the times “he seems

like a bad smelling homeless…”);

- In the course of the last 12 months the patient

started to present a decrease in his intellectual

skills, being described, at this moment, as, no

more than a big child;

- The patient does not smoke and do not used

alcoholic drinks or drugs at all in a regular basis

(ever did!);

- Patient is very polite, very obedient, very nice, I

should say;

- Although she was also diagnosed with another

“Psychiatric Condition”, psychiatrists never

wanted to explain what could be the most

adequate diagnosis (the mother interest is only

understand what is going wrong whit her sun, so

that the best clinical help, could be provided).

- Panic attack when he understands that the bus

he will take is green or the bus driver is a

particular one.

- Present fear in using computer (avoid Internet,

Facebook, etc.).

Results of important Complementary Means of

Diagnosis

EEG: normal; ECG: normal; CAT: normal; RM: normal;

analytic blood, urine, etc.: normal.

Mother’s report about major characteristics of the

patient since he was a child

According to family, the patient, already as a child, was

not kin of affections, avoided close relationships, was

only involved with one girl and never liked to go on a

date (note: he is clearly heterosexual). His life seems to

be empty and meaningless. He also seemed like a

frightened and sad person and never had a great success

in school. Nevertheless, in the last 12 months, according

to the patient and his mother, all of this got very worst!

Major medications prescribed in the last 12 months

Victan (benzodiazepine); Anafranil (Clomipramine);

Remeron (Mirtazapine); Fluvoxamine (SSRI) and

Risperidone (anti-psychotic).

Some results of neuropsychological tests

Since the very first moment, and as the initial session (3

hours), a different paint was being built in front of me:

OCD? No, thank you!

Let’s analyze some of the examples of several tests

At a glance, the patient has a normal writing skill. It is not

true! I asked about what football club he is fan: Benfica

(was his answer. Then I ask him to write down a phrase

with the word Benfica. The only word that he was able to

write was “Benfica”. After I gently insist, I said: “Ok…

what if a say something about Benfica and then you just

have to write it down?” I said to him “Benfica is one of

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the best football clubs in Portugal”. The patient stared at

me, and with a huge effort, started to write the phrase

“Benfica is one of the greatest of Portugal” (Question for

the readers: what do you think about that?).

I asked to perform the Luria series (Form B). The four first

items were drawn by me, in front of the patient, and the

rest were made by the patient (Question for the readers:

what do you think about that?).

In Rey figure (Form B), the patient had this performance

(please, follow the indications of colors in the superior

left corner and you will understand how patient copied

the model (Question for the readers: what do you think

about that?).

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In the next image we have the reproduction by memory, only 3 minutes after the copy process. The patient stated “I do not

remember anything else!” (Question for the readers: what do you think about that?).

When patient was invited to draw a clock and put the

pointers, with a huge effort,, this is the result of the 1st

trial. When I asked if it was well drawn, the answer was a

laconic “Yeah, it is ok. It is like a Wall clock!” (Question

for the readers: what do you think about that?).

When patient was invited to draw a second clock and put the pointers, again with a huge effort, this is the result of the 1st

trial. When I asked if it was well drawn, the answer was not secure: “I do not know if it is good” (it is important to note that

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patient took about 10 minutes to draw each clock, always showing a strong indecision attitude) (Question for the readers:

what do you think about that?).

When I draw a clock, with all numbers, and asked to patient to draw the pointers in order to be a given hour (18:30 in red,

and 12:50 in blue this was the result. When I asked if it was well drawn, the answer was a laconic “That like the clock is

fine!” (Question for the readers: what do you think about that?).

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The same happened in the following example (Question for the readers: what do you think about that?).

In terms of go-no-go tasks (see next authentic pictures), the patient is unable to realize simple tasks as alternate patterns

(e.g. close a hand while other is opened), or change hands in a so called “hands in palm down – palm up” task (Question for

the readers: what do you think about that?).

Go-no-go hand task (requested position) Go-no-Go hand task patient’s performance

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Patient’s hands in the so called “hands in palm down – palm up” task

By the way, just a little dare: whose are the doctor’s hands (and of course, why)?

Challenge four our readers

With all the information provided here, I strongly believe

that we are in the presence of the development of a

Schizoaffective Disorder. If the patient continues to be

treated as an OCD, strong difficulties could be yield in his

future.

We will be very happy if we receive your opinion and

question for the readers: what do you think about that?

(Please, take into consideration that only part of

information was presented here. The idea is to promote

discussion parting from pathognomonic symptoms and

clinical signals – as we use to do since a long time ago –

see Maia, 2011a,b; 2006; Maia, Correia & Leite, 2009;

Maia & Leite, 2009).

See you next challenge!

101



References

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Annual

Convention of the American Psychological Association

held in San Diego, California, August, 2010. The paper

was part of the symposium “Neuropsychology, Health

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Maia, L. (2006). Avaliação Neuropsicológica na Esclerose

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102



See you all next number at


103


Health & Medicine

Iberian journal of clinical & forensic neuroscience vol i-n-i