Embed Size (px)
Citation preview
Hiperplasia Benigna de Próstata
(HBP)
Centro de Salud “Santa Ponsa”Dr. Enrique Sala O’Shea
6 de Marzo de 2007
¿Qué es la HBP?
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un aumento benigno (no canceroso) del tamaño de la glándula prostática producido por el crecimiento de nuevas células
Es una de las enfermedades más frecuentes que afectan a los varones ancianos que puede producir síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una importancia fundamental
El aumento del tamaño de la próstata relacionado con la edad esta producido por un aumento de la proliferación celular combinado con una disminución de la tasa de apoptosis
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Próstata
Próstata
Vejiga
Uretra
HBP
.
Músculo detrusor hipertrofiado
Próstata
Vejiga
Uretra
Obstrucción del flujo urinario
Prevalencia histológica de la HBP
Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD.
En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336
Pre
vale
nci
a (%
)
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
Edad (años)
Promedio
Promedio lineal
100
80
60
40
20
0
Influencia de la HBP en las actividades diarias
Garraway WM y cols. Br J Gen Pract 1993; 43: 318–321
Porcentaje de varones en los que los síntomas urinarios afectaron a las actividades diarias al menos parte del tiempo
6.7
6.2
13.2
10.3
8
18.4
13.429.9
34.7
21
27.1
32.4
12.8
15.1Con HBP
Sin HBP
Evita ir al teatro, cine, iglesia, etc.
Evita los deportes de exterior
Evita los lugares sin aseos
No duerme lo suficiente
No puede conducir 2 horas
Bebe poco líquido antes de acostarse
Bebe poco líquido antes de viajar
0 10 20 30 40Porcentaje de varones
Etiopatogenia de la HBP
El principal estímulo androgénico del crecimiento de la próstata es la dihidrotestosterona (DHT)
La DHT parece tener una función obligatoria en la aparición de la HBP
La DHT se produce a partir de la testosterona mediante los isoenzimas de tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR)
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 1399–1403
Síntesis de la testosterona
Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002
Hipotálamo
HipófisisLHRH
LHACTH
~90%
~10%
Testículo
Glándula suprarrenal
Testosterona
DHT
LH = hormona luteinizanteACTH = hormona adrenocorticotropaLHRH = hormona liberadora de la hormona luteinizante
Función de la DHT en la HBP
En la próstata la testosterona se convierte en el andrógeno más potente DHT
La conversión de la testosterona en DHT precisa la enzima 5AR, que se localiza principalmente en las células del tejido del estroma
La DHT es el principal andrógeno de la próstata responsable del crecimiento acelerado y, por lo tanto, de la progresión de la HBP
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380
Síntomas obstructivos
Dificultad para iniciar la micción
Flujo urinario débil
Esfuerzo en el paso de la orina
Micción intermitente
Sensación de vaciado incompleto
Retención urinaria
Síntomas irritativos
Urgencia miccional
Polaquiuria
Nícturia
Incontinencia
Síntomas del Tramo Urinario Inferior(STUI)
Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
Etiología de los STUIEn varones de edad avanzada, se piensa a menudo que los STUI están causados por el crecimiento o la obstrucción debidas a la HBP
Los STUI también pueden aparecer en otros patologías:
- Infección del tracto urinario (ITU)- Prostatitis- Cáncer próstata- Envejecimiento- Disfunción de la vejiga- Hematuria- Cáncer de vejiga- Litiasis ureter terminal y vesical
Estudios clave a largo plazo de HBP que identifican aspectos de la progresión
Estudio
n Seguimiento
Olmsted County Study (EEUU) 471 - 2115 42 meses - 12 años
Chicharro – Molero et al (España) 1106 Transversal
Forth Valley Study (Escocia) 217 3 años
Veterans Affairs Hospitals (EEUU) 556 5 años
Health Professionals Study (EEUU) 6100 Trans./3
Urology Practice Study (EEUU) 500 4 años
MTOPS 3047 5.5 años
Estudio PLESS Study (EEUU) 3040 4 años
Estudio 2 años de Dutasterida 4325 2 años
PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms
¿Qué caracteriza la progresión de la HBP?
Aumento del volumen de la próstata
Aumento del PSA sérico
Deterioro del flujo urinario
Empeoramiento de la calidad de vida (CdV)
Deterioro de los síntomas
Aparición de complicaciones:Retención urinaria aguda (RAO)
Intervención quirúrgicaAnderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20
Aumento del volumen prostático con la edad
Vo
lum
en m
edio
(m
L)
60
55
50
45
40
n=50
n=92
n=22
Edad (años)
50–59 60–69 >70
Edad (años)
Nú
me
ro d
e ep
iso
dio
s R
AO
po
r 1.
000
per
son
as-a
ño
s
45–49 50–59 60–69 70–79 80–83
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Aumento incidencia de la RAO con la edad
Meigs JB et al J Urol 1999;162:376–82
- Edad (un varón de 70 años de edad tiene un riesgo 8 veces mayor que uno de 40 años)
- Gravedad de los síntomas (IPSS >7 significa un aumento del riesgo de 3 veces)
- Volumen prostático (>30 mL significa un aumento del riesgo de RAO de 3 veces)
- Disminución de Qmax (<12 mL/s equivale a un aumento del riesgo de 4 veces)
Jacobsen SJ y cols. J Urol 1997; 158: 481–487
El riesgo de RAO aumenta con:
13.7
8.9
4.9 5.4
7.2
5.1
Rie
sg
o a
cum
ula
do
en
10
añ
os
(%) 20
15
10
5
0 RAO Fx cadera Fx cadera Diabetes Ictus IAM(mujeres) (varones)
Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5
Riesgo de RAO vs otras enfermedades(varones de 60 años)
ResumenLa HBP es una enfermedad con una alta prevalencia
La HBP se asocia con complicaciones significativas y deterioro de la Calidad de Vida
La DHT parece tener una función obligatoria en la progresión de la HBP
Basándose en los últimos datos publicados la Asociación Europea de Urología considera a la HBP una enfermedad progresiva
Diagnóstico de HBP
Anamnesis Recomendada
Puntuación de síntomas Recomendada
Exploración física incluyendo tacto rectal (TR) Recomendada
Antígeno prostático específico (PSA) Recomendada
Determinación de la creatinina Recomendada
Análisis de orina Recomendada
Flujometría Recomendada
Volumen residual postmiccional Recomendada
Estudios de presión- flujo Opcional
Técnicas de imagen del tracto urinario superior Opcional
Técnicas de imagen de la próstata Opcional
Gráficos miccionales Opcional
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre la evaluación inicial de la HBP por el urólogo
Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006
La HBP se puede diagnosticar en AP
Un estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que:
• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizo además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad.
CLINICA
TAMAÑOSINTOMAS
OBSTRUCCIÓN
Se debe realizar la anamnesis para identificar causas de STUI diferentes al aumento benigno del tamaño de la próstata/obstrucción prostática benigna
Descartar patología neurológica, traumatismos uretrales, instrumentación, cirugía uretral previa, medicación concomitante o infecciones
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
Anamnesis
La escala IPSS
IPSS ( International Prostate Symptons Score)
Puntuación IPSS
Gravedad de los síntomas
Descripción de los síntomas
0–7 Leves Poco molestos, flujo de orina razonable y volumen residual bajo
8–19 Moderados Molestos, reducción del volumen residual pero sin complicaciones
20 Graves Complicaciones de la obstrucción
La correlación entre la escala IPSS y los parámetros objetivos (velocidad del flujo, volumen prostático y volumen residual postmiccional) es baja
Estos datos ponen de relieve que no se puede hacer un diagnóstico adecuado sólo con la evaluación de los síntomas
Desarrollada por la AUAAdaptado de Emberton M y cols. Urology; 61: 267–273
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
La puntuación total de la escala IPSS indica la gravedad de los síntomas
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Se recomienda la realización de un tacto rectal y una exploración neurológica dirigida durante la evaluación inicial
Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis
Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical
El tacto rectal: es una medida inexacta para determinar el tamaño, pero puede detectar la forma y la consistencia de la próstata. El objetivo es excluir la presencia de cáncer de próstata, prostatitis y otras patologías pélvicas
Exploración física
Modelo de entrenamiento para Tacto Rectal
Price CP y cols. Ann Clin Biochem 2001; 38: 188–216
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
El PSA es una proteína que se produce casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata
La elevación de la concentración del PSA indica que hay una modificación de la próstata que está producida típicamente por:
HBP (Tamaño)
Cáncer de próstata
Prostatitis
El PSA es específico de la próstata y no del cáncer
La concentración de PSA aumenta de manera natural con la edad
La concentración de PSA disminuye con los inhibidores de la 5 alfa reductasa
PSA
McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349: 2387–2398
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Prueba sencilla y no invasora que mide la facilidad o dificultad de la micción
Se recomiendan flujos seriados (≥ 2) con un volumen miccional mayor de 150 mL para obtener una prueba de flujo representativa
Flujometría
Normal
Volumen urinario: 399 mLQmax: 27 mL/sVelocidad media del flujo: 17 mL/sTiempo de flujo: 23 segundos
Varón anciano con STUI debidos a HBP
Volumen urinario: 424 mLQmax: 12 mL/sVelocidad media del flujo: 8 mL/sTiempo de flujo: 51 segundos
Flujometría
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Se calcula midiendo la altura, la anchura y la longitud de la vejiga que se obtienen mediante ecografía transabdominal
Método sencillo, exacto y no invasor
Grandes volúmenes del VRP (>200 mL) pueden indicar disfunción vesical y predicen una respuesta menos favorable al tratamiento
Volumen residual postmiccional (VRP)
VRP: 75 mL
El lóbulo medio significativo es de aproximadamente 2 cm
Imágenes de VRP con ECOGRAFIA abdominal
Las recomendaciones actuales de la Asociación Europea de Urología recomiendan varias pruebas diagnósticas:
Anamnesis, Puntuación de síntomas, Exploración física, PSA, Medición de la creatinina y Flujometría
Un médico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad la HBP con las pruebas que dispone en su consulta.
Resumen
Tratamiento de la HBP
El objetivo del tratamiento es:
Mejorar los síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
Mejorar la calidad de vida
Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Objetivos del tratamiento: recomendaciones de la Asociación Europea de Urología (EAU)
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Roehrborn CG. En: Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders, 2000: 143–159.
El tratamiento expectante es una opción viable para muchos varones cuando el riesgo de progresión es bajo
La monitorización frecuente permite que los médicos y los pacientes evalúen si los síntomas mejoran o empeoran
Con frecuencia es adecuado en aquellos pacientes cuyas puntuaciones de síntomas son menos molestas y que tienen un riesgo de progresión bajo
Próstatas pequeñas <30 mL
PSA menor <1,5 ng/mL
Tratamiento expectante
Reducir las complicaciones
graves
Modificar el proceso de la enfermedad reduciendo el volumen prostático
Mejorar y mantener el flujo a largo plazo
Mejorar los STUI y reducir la molestia
a largo plazo
Objetivos de la farmacoterapia en la HBP
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349: 2387–2398
Los alfa-bloqueantes alivian los síntomas de la HBP produciendo relajación del músculo liso mediante el bloqueo de los receptores alfa-1-adrenérgicos de la próstata
El subtipo alfa1A es el subtipo predominante que se localiza en la próstata
Modo de acción ALFA-BLOQUEANTES
Los efectos adversos de los alfa bloqueantes incluyen: Mareo, Astenia, Hipotensión postural y Eyaculación retrógrada
Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45: 411–419Evans HC, Goa KL. Drugs Aging 2003; 20: 906–916
Bartsch G y cols. En: Chatelain C (ed). BPH International Consultation. Health Publication, 2001
Dos 5ARI’s:
Finasterida inhibe la 5AR de tipo II
Dutasterida inhibe la 5AR de tipo I y II
Inhibidores de la 5 alfareductasa (5ARI’s)
McConnell JD y cols. N Engl J Med 1998; 338: 557–563Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441
Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45: 411–419Gormley GJ y cols. N Engl J Med 1992; 327: 1185–1191
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390-399.
Los efectos adversos más frecuentes, están relacionados con la esfera sexual e incluyen: impotencia, ginecomastia y trastornos de la eyaculación
Mecanismo de acción 5ARI’s
Testosterona DHT
5ARTipo II
5ARTipo I
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Los 5ARI’s son una opción terapéutica para los pacientes que tienen STUI moderados/graves y una próstata aumentada de tamaño (>30–40 mL)
Los 5ARI’s pueden utilizarse para reducir el riesgo de progresión de la HBP
Recomendaciones de la EAU sobre los 5ARI’s
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
La supresión de la DHT y la reducción del volumen prostático por los 5ARI supone la base de la farmacoterapia a largo plazo en varones que tienen próstatas aumentadas de tamaño
La adición de un alfa-bloqueante a un 5ARI puede proporcionar un inicio más rápido del alivio sintomático en pacientes adecuados
Los 5ARI se toleran bien y se pueden mantener a largo plazo para proporcionar alivio sintomático y reducir el riesgo de complicaciones
Tratamiento de combinación: recomendaciones de las guías
EAU HBP guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
No está claro su modo de acción
No hay datos de ensayos que cumplan los requisitos metodológicos de la OMS
Las actuales Guias Europeas de Asociación Europea de Urología no recomiendan la fitoterapia para el tratamiento de la HBP
Fitoterapia
Tratamiento transuretral con microondas (TTUM)
- Se reserva a pacientes que prefieren evitar la cirugía, que ya no responden favorablemente a la medicación y que no quieren tomar medicación a largo plazo
Ablación transuretral con aguja (TUNA)
- No se recomienda como tratamiento de primera línea, indicada en pacientes de alto riesgo que no son adecuados para cirugía
Endoprótesis prostáticas
- Sólo están indicadas en pacientes de alto riesgo que no son adecuados para cirugía
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Fitzpatrick JM, Mebust WK. En Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1379–1422
Técnicas mínimamente invasivas
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Roehrborn CG. En: Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders, 2000: 143–159
Fitzpatrick JM, Mebust WK. En Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1379–1422
Se puede recomendar la cirugía en pacientes que no responden al tratamiento médico o como tratamiento de primera línea
Resección transuretral de la próstata (RTUP)
Tratamiento quirúrgico más frecuente
Patrón de referencia de las intervenciones quirúrgicas
Se utiliza un resectoscopio para resecar el tejido enfermo
La mayoría de los pacientes experimenta mejoría sintomática, aunque pueden producirse complicaciones postoperatorias (p. ej., eyaculación retrógrada)
Cirugía I
Prostatectomía abierta (cirugía abdominal)Necesaria si la próstata es muy grande (<80-100 mL)
Incisión transuretral de la próstata (ITUP) o incisión del cuello de la vejiga
Muy útil para tratar a a pacientes que tienen una próstata pequeña (<30 mL)
Vaporización transuretral de la próstata (VTUP)Alternativa a la RTUP en pacientes de alto riesgo con próstatas de pequeño tamaño. (Láser KTP)
Cirugía con láser HolmiunSimilar a la RTUP, un haz láser sustituye a la hoja del resectoscopio
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Roehrborn CG. En: Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders, 2000: 143–159
Fitzpatrick JM, Mebust WK. En Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1379–1422
Cirugía II
Los 5ARI permiten reducir el riesgo de progresión de la enfermedad
Los alfa-bloqueantes alivian los síntomas, aunque no tienen efecto sobre el volumen prostático ni sobre la progresión de la enfermedad
La fitoterapia no está recomendada por las Guías de la Asociación Europea de Urología
Resumen
Dutasterida 0,5 mgUn fármaco para
el tratamiento de la HBP
5AR Tipo I5AR Tipo I
5AR Tipo II5AR Tipo II
Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380 Djavan B y cols. Exp Opin Pharmacol 2005; 6: 311–317
Testosterona DHT
Dutasterida: inhibidor dual de la producción de DHT
Tres estudios de Fase III con criterios de inclusión y exclusión idénticos (ARIA3001, ARIA3002, ARIB3003)
Estudiar la eficacia de dutasterida sobre:
Síntomas
Riesgo de retención urinaria aguda (RAO)
Flujo urinario
Volumen prostático
Riesgo de intervención quirúrgica
Evaluar la seguridad y la tolerabilidad de dutasterida y su efecto sobre la concentración sérica de DHT, testosterona y PSA
Los datos de los tres estudios se combinaron de acuerdo con el plan del análisis
Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441
Objetivos: estudios de Fase III
ARIA3001 y ARIA3002, EE.UU.ARIB3003, 19 países
Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441
CanadáCanadá
PortugalPortugalEspañaEspaña
RURU
BélgicaBélgicaPaíses BajosPaíses Bajos
AlemaniaAlemania
AustraliaAustralia
Dinamarca, FinlandiaDinamarca, FinlandiaNoruega, SueciaNoruega, Suecia
FranciaFrancia
GreciaGrecia
Nueva ZelandaNueva Zelanda
PoloniaPolonia
SudáfricaSudáfrica
SuizaSuizaEE.UU.EE.UU.
Dutasterida: estudios de Fase III Centros de investigación
Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441 Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488–495
Dutasterida: diseño del estudio de Fase III
PlaceboDutasterida 0,5 mg/día Dutasterida 0,5 mg/día
Dutasterida 0,5 mg/díaPlacebo
Simple ciego 1 mes
Doble ciego 24 meses Abierto 24 meses
Placebo/dutasterida n=391 383 1138 1136 1134 734
Dutasterida/dutasterida n=409 375 1172 1174 1175 796
Mes de tratamiento
Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488–495
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
% c
amb
io m
ed
io
Doble ciego Fase abierta
- 21,7%
- 27,3%
1 3 6 12 24 48
Placebo Dutasterida Dutasterida en fase abierta después de placebo
Efectos de Dutasterida sobre el volumen prostático
0 6 12 18 24P
acie
nte
s (%
)
Meses de tratamiento
0
1
2
3
4
5
6
7
Placebo
Dutasterida 4,2%
1,8%
Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441GlaxoSmithKline, Avidart FT, Septiembre 2005
Doble ciego
Dutasteridaefecto sobre el primer episodio de RAO
Después de 2 años, la incidencia de RAO fue del 4,2% en el grupo de placebo frente al 1,8% en el grupo de dutasterida
Placebo
Dutasterida
0 6 12 18 24
Mes de tratamiento
Pac
ien
tes
(%)
0
1
2
3
4
5
6
4,1%
2,2%
Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441GlaxoSmithKline, Avidart FT, Septiembre 2005
La incidencia de cirugía relacionada con la HBP después de 2 años fue del 4,1% en el grupo de placebo frente al 2,2% en el grupo de dutasterida
DutasteridaEfecto sobre la cirugía de HBP
Doble ciego
Resumen I
La HBP es una enfermedad progresiva
La HBP se asocia a complicaciones significativas y deterioro de la CdV
La DHT parece tener una función obligatoria en la progresión de la HBP
Los factores de riesgo de progresión son la edad, el PSA, el volumen prostático y los STUI
Un médico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad la HBP con las pruebas que dispone en su consulta.
Los 5ARI permiten reducir el riesgo de progresión de la enfermedad
Los alfa-bloqueantes alivian los síntomas, aunque no tienen efecto sobre el volumen prostático ni sobre la progresión de la enfermedad
La fitoterapia no está recomendada por las Guías de la Asociación Europea de Urología
Resumen II
Dutasterida reduce el volumen prostático desde el primer mes de tratamiento
Dutasterida presento una reducción significativa del riesgo de RAO y Cirugía relacionada con la HBP del 57 % y 48% respectivamente en comparación con placebo a los 2 años
Dutasterida presenta unas mejoras significativas y continuas del los síntomas y del flujo urinario a los 4 años
Dutasterida no presenta interacciones farmacodinámicas ni farmacocinéticas con Tamsulosina
Resumen III
