Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisinde

İnsizyonlar

Dr. Cavid Cabbarzade

Hacettepe Üniversitesi Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi

Ballenger's ORL HNS Lore J. M. An Atlas of HNS Bailey B.J. ORL HNS Myers - Operative Otolaryngology Cummings Otolaryngology HNS Önerci M. Temel Cerrahi Teknikler Huizing E.H. Functional Reconstructive Nasal

Surgery Glasscock - Shambaugh Surgery Of The Ear Çakır N. Otolaringoloji BBC Janfaza Surgical Anatomy of the Head and Neck

Kaynaklar

İnsizyon, skar dokusu çizgiler üzerinde/paralel

Dik yapılırsa - yara dudakları çekilmesi - kötü skar

Kırışıklıklar - genelde bu

çizgilere paralel

Langer's çizgileri

Boyun diseksiyonu insizyonları Diğer boyun insizyonları Kulak cerrahisi insizyonları Septoplasti – Rinoplasti insizyonları Paranazal sinüslere yaklaşım insizyonları

Plan

IA: digastrik ön karınları-hyoid

IB: digastrik ön ve arka karnı

II: kafa kaidesi- karotis bifurkasyonu/hyoid

IIA-IIB: spinal aksesuar sinir

III:karotis bifurkasyonu/hyoid

- omohyoid/krikoid

Boyun bölgeleri

IV: omohyoid/krikoid-klavikula

V: SCM- trapez – klavikula

VA – VB: krikoid alt sınırı

VI: hyoid- suprasternal çentik- karotis kılıfları

Boyun bölgeleri

Mandibulaya horizontal insizyon 4cm inferiordan…

- marjinal mandibüler - çizginin alt ve üst kısmı farklı arterlerden

beslenir İnsizyonların kesiştiği bölge karotisten uzak

olmalı Yeterli görüş Kozmetik sonuçlar Preoperatif RT/postoperatif RT olasılığı

İnsizyon kararını etkileyen faktörler

Primer lezyonun lokalizasyonu Rekonstrüksiyon prosedürleri Lenfadenopatinin yeri/ tek veya çift taraflı

oluşu Fleplerin yaşamsallığı Önceki skarlar Kişisel deneyim

İnsizyon kararını etkileyen faktörler

Aynı taraf mastoid- krikoid inferioru- karşı taraf hyoid büyük boynuzu

Boynun üst ve alt kısmına mükemmel ekspozisyon

Üst flebde persistan ödem(özellikle RT alanlarda)

Kanlanması a.facialis

Modifiye Apron insizyonu

Avantaj - boyun üst kısmı, mandibula iyi

ekspozisyonu - çeneye/alt dudağa

uzatılabilmesi - orta hat

madibulotomiyle kombine edilebilmesi

Y insizyonu

Dezavantaj - üçlü insizyon olması (yarada açılma) - boyun alt bölge

ekspozisyonunun zor olması

Y insizyonu

Daha çok tarihi önem Yapılar iyi ekspoze olur Fleplerin keskin

trifurkasyonu Superior trifurkasyon yıkılırsa

– karotis kötü korunur Posterior flep serbest

kenarında – kötü kanlanma/nekroz eğilimi (serbest kenardan 0.5-1 cm eksizyon)

Kozmetik sorunlar

Çift Y insizyonu (Martin)

Karotis iyi ekspozisyon/koruma

Dik açılı vertikal insizyon (akut açılı – nekroz

ihtimali) Boyun orta bölgesinde

daha az skar Flebin posterior-superior

ucunun az kanlanması SCM alt ucunun iyi

olmayan ekspozisyonu

Schobinger insizyonu

Schobinger ins. modifikasyonu (flebinin post.-super. ucunun yaşamını artırmak)

Horizontal üst ayak vertikal alt ayakla devam eder

Posterosuperior flebde üçlü insizyon

Anteroinferior ekspozisyonun iyi olmaması

Conley insizyonu

Çift transvers insizyon İyi kozmetik sonuç Alt kısım diseksiyon

üst insizyonla yapılır Zor diseksiyon Merkezi segmentin

kanlanmasının iyi olmaması

(özellikle RT almış hastalarda)

Mac Fee insizyonu

II-V bölgelerin ortaya konulması

Mastoid apeks - arka üçgen – klavikula 3cm üzerinden keskin dönüş

Gerekirse bilateral diseksiyon için karşıya uzatılması

Kanlanması a. facialis

Hokey sopası insizyonu

Bilateral Hokey Sopası (Apron)

I-III bölgelerin ortaya konulması

Kanlanması a.cervicalis transversalis

Horizontal parçası bilateral diseksiyon için karşıya uzatılabilir

Bumerang (ters hokey sopası)

Bilateral Bumerang insizyonu

Diğer modifikasyonlar

Bu kadar çok insizyon tipinin olması, tüm kriterlere uygun bir insizyonun olmadığını göstermekte…

Boyun diseksiyonu insizyonları Diğer boyun insizyonları Kulak cerrahisi insizyonları Septoplasti – Rinoplasti insizyonları Paranazal sinüslere yaklaşım insizyonları

Plan

Heliks başlangıç noktası – lobül etrafı – mastoid – mandibula alt kenarının 2 parmak altı - cilt çizgilerine uygun öne uzatılması

Modifiye Blair insizyonu

Estetik açıdan tatminkar

Parotis orta/alt kısım lezyonlarında

Tümörün benign olduğu kesin değilse önerilmez (tümör ekimi!)

Modifiye face-lift insizyonu

Parafaringeal alana transservikal yaklaşım insizyonu

Klavikulanın 4 cm üzeri

Cilt hatlarına paralel

Orta hatta hafifce yukarı

Uzunluğu bezin büyüklüğüne bağlı

Tiroidektomi insizyonu

Krikoid kıkırdağın 1-2 cm inferiorundan

Horizontal 4-6 cm Daha az skar Kısmen uzun süre

Trakeotomi insizyonu - horizontal

Krikoidden suprasternal çentiğe kadar

Daha belirgin skar Daha kısa süre Acil trakeotomi

Trakeotomi insizyonu - vertikal

A- temporal boşlukB - submandibüler,

bukkal,masseterik, pterigomandibüler

C- submentalD- parafaringeal

Fasyal boşluk abselerinde kullanılan insizyonlar

Ludwig anjini drenajı

•Mandibulanın 3-4 cm altından horizontal•Mylohyoid kas ortadan açılır

Horizontal insizyona ilave olarak SCM ön kenarı boyunca vertikal insizyon

Karotise ulaşım

Mosher´ in T insizyonu (parafaringeal)

Boyun diseksiyonu insizyonları Diğer boyun insizyonları Kulak cerrahisi insizyonları Septoplasti – Rinoplasti insizyonları Paranazal sinüslere yaklaşım insizyonları

Plan

Postauriküler insizyon

Erişkinde Çocukta

2 yaşın altında daha arkadan – fasyal sinir!

DKY kemik – kıkırdak birleşim yeri

Arka duvar boyunca yukarı uzatılır

Üst ucu tragus ve heliks arasından

Endaural insizyon

DKY´ ye yerleştirilmiş spekulum yardımı ile

Anulus lateralinden 12 hizasından kavis yaparak 6 hizasına doğru

Timpanomeatal insizyon

DKY hizasında aurikulanın 3 cm üzerinden başlar

Postauriküler sulkusun 4-5 cm arkasından

Mastoid tipin 1.5 cm inferioruna kadar

Modifiye postauriküler (translabirentin cerrahi)

Tragusun 1 parmak önünde zigoma hizasından

Aurikulanın posterioruna döner

Üst kısmı zigomanın 8 cm superiorunda olacak şekilde soru işaretine benzer

Orta fossa insizyonu

Postauriküler sulkusun 7 cm arkasından

Akustik nörom, vasküler dekompresyon cerrahisi

Suboksipital insizyon

Lateral temporal kemik rezeksiyonu

Subtotal temporal kemik rezeksiyonu

Total temporal kemik rezeksiyonu

Boyun diseksiyonu insizyonları Diğer boyun insizyonları Kulak cerrahisi insizyonları Septoplasti – Rinoplasti insizyonları Paranazal sinüslere yaklaşım insizyonları

Plan

Kartilajinöz septumun hemen önünde membranöz septumdan geçer

Kolumella retraksiyonu, tip düşüklüğü

Septuma yaklaşım açısından yerini hemitransfiksiyon almıştır

Son zamanlarda önemini tekrar kazanmıştır (degloving)

Transfiksiyon

Kartilajinöz septum kaudalinden

Septum, premaksilla, anterior nazal spin, nazal dorsum, kolumella, burun kavitesi tabanına erişim

Hemitransfiksiyon (kaudal septal insizyon)

1 cm posteriordan Submuköz

rezeksiyonda klasik insizyon

Posterior deviasyonlar

Anterior deviasyonlara müdahele edilememesi

Killian insizyonu

Alar kartilaj lateral krusunun kranialinden

Dorsum, valv ve lobüle erişim

İnterkartilajinöz

Lateral krus, dom ve medial krusun kaudalinden

Alar kartilajlara ve doma erişim

İnfrakartilajinöz (marjinal)

Alar kartilaj lateral krusundan

Alar kartilaja erişim Lateral krus ve

dom modifikasyonları

Transkartilajinöz

Kolumellanın alt 1/3 Horizontal ters V Açık yaklaşımda

bilateral infrakartilajinöz ile kombine edilir

Alar kartilajlar, dorsum, anterior septuma geniş erişim

İnsizyon skarı

Transkolumellar ters V insizyonu

Boyun diseksiyonu insizyonları Diğer boyun insizyonları Kulak cerrahisi insizyonları Septoplasti – Rinoplasti insizyonları Paranazal sinüslere yaklaşım insizyonları

Plan

Kaşın medyal yüzünün altından başlayan – iç kantus ve nasion arası mesafenin ortasından devam eden – alar sulkus içine giren

Ön nazal kavite, komşu maksilla, etmoid sinüslerin medyal 1/3 lezyonları

Lateral rinotomi (Harrison)

Lateral rinotomi + üst dudak insizyonu + subsilier (silier çizginin 3-4 mm altından)

Total/subtotal maksillektomi

Farklı modifikasyonlarla daha geniş rezeksiyon

Weber – Fergusson (Dieffenbach)

Fasial insizyon yapılmadan Nazal fossa, nazofarinks, etmoid, sfenoid,

klivus, anterior orta hat kafa tabanının ortaya konulması

Kontrendikasyonlar – orbita/lateral kafa tabanı tutulumu, temporal fossa/infratemporal fossa/lateral faringeal boşluk/pterigoid fossa tutulumu

İnterkartilajinöz + transfiksiyon + dorsum ve tip elevasyonu + gingivobukkal

Midfacial degloving

Midfacial degloving

İnterkartilajinöz

Transfiksiyon

Dorsum elevasyonu

Midfacial degloving

Gingivobukkal

Gingivobukkal sulkusta

Canin – II molar arası

İnferiorda yeterli mukoza bırakılmalı

Caldwell- Luc insizyonu

Lynch-Howarth Eksternal Etmoidektomi

İç kantusla burun sırtının arasından geçen 2-3 cm insizyon

Frontal ve etmoidal mukosel

Rinosinüzitin orbital komplikasyonları

Rekürren polipozis Kutanöz fistül Neoplazmlar BOS rinoresi

Eksternal frontoetmoidektomi insizyonu

Frontal sinüse eksternal yaklaşım, patolojinin çıkarılması, obliterasyon

Koronal – alın saç kısmından birkaç cm yukarıda, her 2 aurikulaya doğru

Kaş (butterfly) – kaşın hemen üstünden – burun köküne

Frontal sinüse osteoplastik yaklaşım

TEŞEKKÜRLER

BaküAZERBAYCAN