1. Guia de VigilnciaEpidemiolgica

2. Governo do Estado de So Paulo Geraldo Alckmin Secretaria de Estado da Sade Giovanni Guido Cerri Secretrio Coordenadoria de Controle de Doenas Marcos Boulos Coordenador Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac Ana Freitas Ribeiro DiretoraGuia de VigilnciaEpidemiolgica1 edioSo Paulo SP 2012 3. FICHA CATALOGRFICA Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de Doenas - SES-SPreproduo autorizada pelo autor, desde que citada a fonteSo Paulo (Estado) Secretaria da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiologia Prof. Alexandre Vranjac. Guia de vigilncia epidemiolgica So Paulo: CVE, 2012. Vrios colaboradores 1. Vigilncia epidemiolgica 2. Epidemiologia 3. Sade pblica I. Ttulo II. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre VranjacSES/CCD/CD 34/12NLM WA105 4. Sumrio Apresentao | 13 Sistema de Vigilncia Epidemiolgica | 15 Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar | 45 Informao em Sade e Vigilncia Epidemiolgica | 47 Financiamento do Sistema nico de Sade: Foco na Vigilncia em Sade | 57 Glossrio | 63 Caderno 1. Diviso de Zoonoses Acidentes por Animais Peonhentos | 1 Dengue | 35 Doena de Chagas | 55 Febre Maculosa | 63 Hantaviroses | 71 Leptospirose | 83 Malria | 101 Ttano Acidental | 125 Ttano Neonatal | 135 Caderno 2 . Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar Botulismo | 1 Clera | 5 Diarreia e a Monitorizao da Doena Diarreica Aguda | 13 Doenas Prinicas | 27 Febre Tifide | 30 Hepatite A | 33 Norovrus | 40 Poliomielite | 51 Rotavrus | 62 Sndrome Hemoltico Urmica (SHU) | 71 Surtos de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar | 79 Caderno 3. Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria Coqueluche | 1 Meningites | 11 Rubola | 21 Sarampo | 30 Sndrome da Rubola Congnita | 41 Caderno 4. Diviso de Imunizao Calendrios Vacinais | 1 5. Caderno 5. Diviso de Doenas Crnicas No Transmissveis Vigilncia de doenas Crnicas No Transmissveis | 1 Principais Fatores de Risco para as Doenas Crnicas No Transmissveis | 15 Hipertenso Arterial Sistmica | 41 Diabetes Melitus | 49 O Sistema de Vigilncia em Violncias e Acidentes no Estado de So Paulo | 55 Caderno 6. Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente Vigilncia em Sade Ambiental | 1 Caderno 7. Diviso de Oftalmologia Sanitria Conjuntivites | 1 Febre Purprica Brasileira (FPB) | 9 Tracoma | 13 Caderno 8. Programa de Preveno e Controle das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo | 1 Caderno 9. Programa Estadual de Controle da Tuberculose Tuberculose | 1 Caderno 10. Programa Estadual de Controle da Hansenase Hansenase | 1 Caderno 11. Programa Estadual de Hepatites Virais Hepatites Virais B e C | 1 Caderno 12. Programa Estadual de DST/Aids -Vigilncia Epidemiolgica Aids em Adulto (com 13 anos e mais de idade) | 5 Aids em Criana (menores de 13 anos de idade) | 27 Gestante HIV+ | 39 Criana Exposta ao risco de transmisso vertical | 45 Criana HIV + (menores de 13 anos de idade) | 53 Adulto HIV + (com 13 anos e mais de idade) | 57 Sfilis Adquirida | 65 Sfilis Congnita | 73 Sfilis na Gestao | 87 Sndrome do Corrimento Uretral Masculino | 95 Acidente de Trabalho com Exposio Material Biolgico | 99 6. Equipe de Elaborao Editora Ana Freitas RibeiroEditora Executiva Helena Aparecida BarbosaElaboradores e colaboradores Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre VranjacDiviso de Mtodos de Pesquisa e Capacitao em Epidemiologia Sistema de Vigilncia Epidemiolgica Ins Kazue Koizumi; Mrcia Benedita de Oliveira; Mrcia Caraa Marilda Aparecida Kersul de Brito MilagresVigilncia Epidemiolgica Hospitalar Ana Freitas Ribeiro; Vera L.G. MalheiroCentral de Vigilncia Epidemiolgica Sistema de Vigilncia Epidemiolgica Gizelda Katz; Alessandra Cristina Guedes PelliniNucleo de Informao e Vigilncia Epidemiologica - NIVE Informao em Sade e Vigilncia Epidemiolgica Claudia Valncia MonteroDiviso de Zoonoses Acidentes por Animais Peonhentos Carlos Roberto de Medeiro; Ceila Maria SantAnna Mlaque; Claudio Augusto Ribeiro de Souza; Denise Maria Cndido; Marcelo Ribeiro Duarte; Irene Knisak; Paulo Andr Goldoni Margonari; Fabio Bucaret; Marisa Mazonari de Azevedo Marques; Palmira Cupo; Roberto Henrique Pinto Moraes; Joo Luis Costa Cardoso; Francisco Oscar de Siqueira Frana; Christina Gallafrio Novaes; Francisco Luis Franco; Sylvia Marlene Lucas; Joceley Casemiro Campos.Dengue Ruth Moreira Leite; Ana Ceclia Costa Frana; Roberta Maria Fernandes Spinola; Juliana Yamashiro; Eliza Keiko Oda Moroi; Claudia Barleta; Tereza Cristina GuimaresDoena de Chagas Ruth Moreira LeiteFebre Maculosa Ana Ceclia Costa Frana; Ruth Moreira LeiteHantaviroses Cilea Hatsumi Tengan;Roberta Maria Fernandes Spinola; Gizelda Katz; Akemi Suzuki; Ivani Bisordi; Luiz Eloy Pereira; Renato Pereira Souza; Adriana Yurika MaedaLeptospirose Marcia Regina Buzzar 7. Malria Ana Ceclia Costa Frana; Eliza Keiko Oda Moroi; Roberta Maria Fernandes SpinolaTtano Acidental Tereza Cristina GuimaresTtano Neonatal Tereza Cristina GuimaresDiviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar Botulismo Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.Clera Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.Diarria e a Monitorizao da Doena Diarrica Aguda Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.Doenas Prinicas Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta BassitFebre Tifide Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.Hepatite A Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki;Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.Norovrus Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.Poliomielite Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.Rotavrus Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.Sndrome Hemoltico Urmica (SHU) Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.Surtos de Doenas de Trasmisso Hidica e Alimentar Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias; Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit. 8. Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria Coqueluche Marcela Rodrigues Silva; Ana Lcia Frugis Yu; Maria Ins C. Gonalves Okai; Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.Meningites Bernadete L. Liphaus; Maria Ins C. Gonalves Okai; Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.Rubola Ana Lcia Frugis Yu; Luzia Auxiliadora Carelli, Maria Ins C. Gonalves Okai Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.Sarampo Ana Lcia Frugis Yu; Luzia Auxiliadora Carelli; Maria Ins C. Gonalves Okai; Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.Sndrome da Rubola Congnita Ana Lcia Frugis Yu ; Luzia Auxiliadora Carelli; Maria Ins C. Gonalves Okai Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.Diviso de Imunizao Helena Keiko Sato; Andrea Torres SanajotaDiviso de Doenas de Crnicas No Transmissveis Vigilncia de Doenas Crnicas No Transmissveis: Miriam Matsura Shirassu; Marco Antonio de MoraesPrincipais Fatores de Risco para as Doenas Crnicas No Transmissveis: Marco Antonio de Moraes; Miriam Matsura Shirassu; frica Isabel de La Cruz Perez; Adriana Bouas Ribeiro; Beatriz Yuko Kitagawa; Snia Anglica Coria;Hipertenso Arterial Sistmica: Ricardo Sesso; Sonia Anglica CoriaDiabetes Melitus Ricardo Sesso; Sonia Anglica CoriaO Sistema de Vigilncia em Violncias e Acidentes no Estado de So Paulo: Dalva Maria de Oliveira Valencich; Cludia Vieira Carnevale; Eva Tereza Skazufka Claudio Celso Monteiro Jr; Llian Cobra.Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente Telma de Cssia dos Santos Nery; Andr Pereira Leite;Clarice Umbelino de Freitas; Farida Conceio Pereira Graziela Almeida da Silva; Mirta Alcira Ferro Rodrigues Silva; Rogerio Araujo Christensen; Roseane Maria Garcia Lopes de Souza; Zara Magda Borges MancilhaDiviso de Oftalmologia Sanitria Febre Purprica Brasileira (FPB) Norma Helen Medina 9. Conjuntivites Norma Helen Medina; Emilio de Haro Muoz.Tracoma Norma Helen Medina; Emilio de Haro MuozPrograma de Preveno e Controle das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo Denise Brando de Assis; Geraldine Maddalozzo; Silvia Alice Ferreira; Yara Yatyio Yassuda; Zuleida Monteiro da Silva PolachiniPrograma Estadual de Controle da Tuberculose Laedi Alves Rodrigues Santos; Maria de Lourdes Viude Oliveira; Maria Josefa Penon Rujula; Vera Maria Neder Galesi.Programa Estadual de Controle Hansenase Mary Lise Carvalho Marzliak; Tanya Eloise Lafratta; Silvana Loureno Cabral; Ana Cludia Fedato Nascimento.Programa Estadual de Hepatites Virais Claudia Afonso Binelli; Umbeliana Barbosa de Oliveira; Ira de Souza; Dbora Moraes Coelho Norma Suely de Oliveira FariasCentro de Referncia e Treinamento em DST/Aids CCD/SES-SP Maria Clara GiannaPrograma Estadual de DST/Aids -Vigilncia Epidemiolgica AIDS em adultos (com 13 ou mais anos de idade) ngela Tayra;Carmen Silvia Bruniera Domingues; Mariza Vono Tancredi Sara Romera da SilvaAIDS em crianas menores de 13 anos de idade Carmen Silvia Bruniera Domingues; ngela TayraGestante HIV Carmen Silvia Bruniera Domingues; Luiza H Matida; ngela TayraCriana Exposta ao risco de transmisso do HIV Luiza H Matida Carmen Silvia Bruniera Domingues; ngela TayraGestante com sfilis Carla Gianna Luppi; Luiza H Matida; ngela TayraSfilis Congnita Luiza H Matida; ngela TayraSfilis Adquirida Carla Gianna Luppi; Wong Kuen Alencar; ngela Tayra 10. Corrimento Uretral em homens Wong Kuen Alencar; Carla Gianna Luppi; ngela TayraHIV positivo no adulto ngela Tayra; Sara Romera da SilvaHIV positivo na criana ngela Tayra; Carmen Silvia Bruniera DominguesAcidente com Material Biolgico Ana Lcia Carvalho Monteiro; Marisa Vono Tancredi; Sara Romera da SilvaCoordenadoria de Controle de Doenas CCD/SES Financiamento do Sistema nico de Sade: Foco na Vigilncia em Sade Adilson SoaresReviso Tcnica Alena Costa Marruaz; Alessandra Cristina G. Pellini; Ins Kazue Koizumi Gizelda Katz; Marcia Cristina F. P. Reina; Marcia Regina Buzzar; Maria Carla da Silva; Maria do Carmo de A. Rocha; Maria Gomes Valente; Marta de Oliveira Ramalho.Agradecimentos Diretoria tcnica do CVE: Cecilia S. S. Abdalla; Jussara Helena C. Lichtenstein; Marcia Cristina F. P. Reina; Marcio de Deus Vieira Borges; Nbia Virginia L. Araujo.Centro de Gerenciamento Administrativo do CVE: Rosemeire Roberto Aguiar Gonalves; Iane Campos de MoraisCoordenadoria de Controle de Doenas CCD/SES: Adilson Soares 11. Apresentao O Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac foi criado em 1985, e ao longo destes anos incorporou ferramentas para novos desafios com a participao de profissionais capacitados e comprometidos com a melhoria da sade da populao. As aes para a interrupo da cadeia de transmisso nas doenas transmissveis, para os agravos relacionados s mudanas ambientais e para promoo sade com impacto importante nas doenas e agravos no transmissveis so compromissos do sistema de vigilncia epidemiolgica estadual. As aes integradas com a vigilncia epidemiolgica municipal, laboratrio, controle de vetor, vigilncia sanitria, ateno bsica e de mdia e alta complexidade orientadas pelas normas do Ministrio da Sade so fundamentais para a efetividade das medidas de preveno e controle. A participao da vigilncia epidemiolgica no contexto do contrato organizativo da ao pblica de sade fundamental na gesto compartilhada e solidria do Sistema nico de Sade (SUS), em especial na construo das redes de ateno sade, considerando os diferentes contextos epidemiolgicos. A vigilncia epidemiolgica tem como atribuio prever qualquer mudana nos fatores condicionantes de sade individual e coletiva com objetivo de recomendar e adotar as medidas de controle. Portanto, importante a atualizao das normas de vigilncia epidemiolgica, tendo em vista o desenvolvimento cientfico, a introduo de novas ferramentas laboratoriais e o monitoramento e avaliao das medidas de preveno adotadas e o impacto nos indicadores de sade. com grande satisfao que apresento o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), elaborado pela Diretoria e Divises Tcnicas do CVE, com apoio do Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids e da Coordenadoria de Controle de Doena da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Agradeo a colaborao a todos que participaram na elaborao deste Guia, contribuindo para o desenvolvimento e aperfeioamento das aes de vigilncia epidemiolgica nos municpios e regies do Estado de So Paulo.Ana Freitas Ribeiro 12. Sistema de Vigilncia EpidemiolgicaSISTEMA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA1. Introduo Vigilncia Epidemiolgica As prticas de sade voltadas para o controle das doenas transmissveis e das epidemias so muito antigas e constituem as mais tradicionais do campo da sade coletiva, ao lado das aes de saneamento ambiental. O conceito de vigilncia, como um instrumento de sade pblica, surgiu no final do sculo XIX, com o desenvolvimento da microbiologia como alternativa prtica restritiva da quarentena. Envolvia a manuteno do alerta responsvel e a observao dos contatos de pacientes das chamadas doenas pestilenciais. Seu propsito era detectar doentes j em seus primeiros sintomas, para a rpida instituio do isolamento. No Brasil, at meados do sculo XX, as aes de sade pblica se restringiam s campanhas de erradicao. Em 1965, criada a Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de Doenas Transmissveis da Organizao Mundial de Sade (OMS). De certa forma, o reconhecimento internacional da vigilncia como uma prtica de sade pblica esteve vinculado ao desenvolvimento do programa de erradicao da varola que apresentava entre os seus principais objetivos, a identificao de todos os casos da doena e a aplicao de medidas de controle. Nessa poca, a vigilncia consolida-se como importante instrumento de sade pblica, aplicvel tambm s doenas no transmissveis e passa a ser entendida, tambm, como um sistema de informaes para a agilizao das aes de controle.Informao para a ao Na dcada de 70, do sculo XX, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) incentivaram a criao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica nos pases no desenvolvidos, ampliando o mbito dessas aes para um conjunto maior de doenas transmissveis, visando reduo da morbimortalidade entre crianas e adultos jovens. Juntamente com a criao de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica, os pases foram instados a melhorar seu desempenho no que diz respeito s imunizaes de rotina, includas no Programa Ampliado de Imunizao (PAI). Em 1975, foi promulgada a Lei n 6.229, que dispunha sobre a organizao do Sistema Nacional de Sade (SNS), estabelecendo um conjunto de princpios racionalizadores que definiu o papel dos rgos de sade, suas atribuies e organizao. A Lei n 6.259, de 1975, que criou o SNVE, definiu vigilncia epidemiolgica como o conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, em todo momento, o comportamento ou histria natural da doena, detectar ou prever qualquer mudana que possa ocorrer por alteraes dos fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas, eficientes, que levem preveno e ao controle da doena. A implantao de Sistema de Vigilncia Epidemiolgica no Estado de So Paulo data de 1978, quando foi elaborado o primeiro Manual de Vigilncia Epidemiolgica Normas e Instrues. A lei 8080/90 confirma o papel coordenador do gestor estadual e define a municipalizao das aes de vigilncia epidemiolgica. O Conceito de Vigilncia em Sade d nfase a monitorizao e acompanhamento dos indicadores de Sade, avaliao da sade e ao bem estar da comunidade atravs das aes de seus componentes: Vigilncia das Doenas Transmissveis, Vigilncia das Doenas no Transmissveis, Vigilncia da Situao de Sade,Secretaria de Estado da Sade15 13. Vigilncia da Sade do Trabalhador, Vigilncia Sanitria. Estas devem estar inseridas na lgica da ateno Sade e na prtica da Ateno Bsica da Sade.2. Conceito de Vigilncia Epidemiolgica A Vigilncia Epidemiolgica constitui-se em um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. (Lei 8080/90).3. Objetivos da Vigilncia Epidemiolgica Estar alerta, permanentemente e de modo responsvel, para a ocorrncia de doenas e agravos no territrio. Conhecer e acompanhar o comportamento epidemiolgico de doenas e de agravos. Detectar, precocemente, o aparecimento das doenas sob vigilncia e realizar interveno oportuna. Recomendar as estratgias de deteco de casos. Realizar a investigao epidemiolgica. Detectar epidemias. Controlar as cadeias de transmisso de doenas. Recomendar e implementar as medidas de preveno, controle ou de erradicao. Recomendar e implementar os programas de controle de doenas. Avaliar as medidas de preveno e o controle das doenas e dos agravos sob vigilncia. Produzir, consolidar e analisar os dados. Divulgar as informaes. Dar subsdios para o Planejamento em Sade no SUS.4. Componentes da Vigilncia Epidemiolgica no Estado de So Paulo Com a reforma administrativa da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-SP), entre 1985 e 1986, a coordenao do Sistema Estadual de Vigilncia Epidemiolgica (SEVE) passou a ser de competncia do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) Prof. Alexandre Vranjac, criado a partir do Decreto n 24.565, de 27 de dezembro de 1985. A instncia coordenadora da Vigilncia em Sade a Coordenadoria de Controle de Doenas (CCD). Os rgos que compe o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica so: Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac - CVE o rgo coordenador e normalizador do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE-SP), no Estado de So Paulo. Tem como competncias: planejar, executar, gerenciar e monitorar as aes de preveno e controle de doenas e agravos, no nvel estadual. Instituto Adolfo Lutz IAL um instituto de pesquisa do Estado de So Paulo e o Laboratrio Central de Sade Pblica, credenciado pelo Ministrio da Sade, juntamente com seus doze Laboratrios Regionais do Estado. o laboratrio de referncia para a Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria e Vigilncia Ambiental. Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS - CRT-DST/AIDS - uma unidade de referncia normativa, de avaliao e de coordenao do Programa Estadual para Preveno, Controle, Diagnstico e Tratamento de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids), no Estado de So Paulo. Instituto Pasteur IP um Instituto de Pesquisa e coordenador do Programa de Controle da Raiva do Estado de So Paulo, sendo o centro de referncia em: Tratamento antirrbico; Reaes Adversas aos Imunobiolgicos do Programa; Diagnstico Laboratorial e Avaliao Sorolgica. Instituto Clemente Ferreira - ICL - Centro de Referncia para todo o Estado de So Paulo na abordagem da tuberculose e outras doenas pulmonares. Instituto Lauro de Souza Lima o Centro de Referncia para Hansenase, para a Secreta ria de Sade do Estado de So Paulo, para o Ministrio da Sade e para a Organizao Mundial da Sade - OMS. Superintendncia de Controle de Endemias - Sucen um Instituto de Pesquisa que coordena o controle de vetores e hospedeiros intermedirios invertebrados de doenas no Estado de So Paulo. Realiza pesquisas e atividades necessrias ao avano dos conhecimentos cientficos e tecnolgicos e coopera com os governos municipais nas aes de controle de artrpodes peonhentos e incmodos.16Secretaria de Estado da Sade 14. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica5. Nveis do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica no Estado de So Paulo: Nvel Central composto pelo Centro de Vigilncia Epidemiolgica CVE, em parceria com as instituies que compem a CCD. Nvel Regional composto por 27 Grupos de Vigilncia Epidemiolgica Regionais GVE: GVE VII Santo Andr, GVE VIII Mogi das Cruzes, GVE IX Franco da Rocha, GVE X Osasco, GVE XI Araatuba, GVE XII Araraquara, GVE XIII Assis, GVE XIV Barretos, GVE XV Bauru, GVE XVI Botucatu, GVE XVII Campinas, GVE XVIII Franca, GVE XIX Marlia, GVE XX Piracicaba, GVE XXI Presidente Prudente, GVE XXII Presidente Venceslau, GVE XXIII Registro, GVE XXIV Ribeiro Preto, GVE XXV Santos, GVE XXVI So Joo da Boa Vista, GVE XXVII So Jos dos Campos, GVE XXVIII Caraguatatuba, GVE XXIX So Jos do Rio Preto, GVE XXX Jales, GVE XXXI Sorocaba, GVE XXXII Itapeva, GVE XXXIII Taubat. Nvel Municipal Composto por 645 Vigilncias Epidemiolgicas Municipais.6. Competncias da Vigilncia em Sade - Portaria N 3.252, de 22/12/2009 Esta portaria descreve as competncias de cada um dos nveis do sistema de sade: municipal, estadual e federal. Abarcam todo o espectro das funes de vigilncia epidemiolgica, com graus de especificidade variveis. As aes executivas so inerentes ao nvel municipal e seu exerccio exige conhecimento analtico da situao de sade local. Cabe aos nveis nacional e estadual conduzirem aes de carter estratgico, de coordenao e normalizao em seu mbito de ao e de longo alcance, alm da atuao de forma complementar ou suplementar aos demais nveis.7. Atividades da Vigilncia Epidemiolgica7.1 Deteco de casos e bitos O cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produo de INFORMAO PARA AO. A qualidade da informao depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitrio (dado coletado). tambm nesse nvel que os dados devem, primariamente, ser tratados e estruturados, para se constiturem em um poderoso instrumento a INFORMAO capaz de subsidiar um processo dinmico de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento das aes. O sistema de vigilncia epidemiolgica trabalha diversos tipos de dados, mas sua base tem sido a notificao de casos suspeitos e/ou confirmados de doenas, objetos de notificao compulsria. Como princpio organizacional, o sistema de vigilncia deve abranger o maior nmero possvel de fontes geradoras, cuidando-se de que seja assegurada a regularidade e oportunidade da transmisso dos dados. A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. O valor da informao (dado analisado) depende da preciso com que o dado gerado. Portanto, os responsveis pela coleta dos dados devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificao de doenas transmissveis, fundamental a capacitao para o diagnstico de casos e a realizao de investigaes epidemiolgicas correspondentes.Secretaria de Estado da Sade17 15. 7.1.1 Tipos de dadosOs dados e informaes que alimentam o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica so os seguintes: Dados demogrficos, ambientais e socioeconmicos, Dados de morbidade, Dados de mortalidade.7.1.2 Notificao Notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade ou surto, feita s autoridades sanitrias, por profissionais de sade ou qualquer cidado, visando a adoo de medidas de interveno pertinentes. Notificao compulsria a comunicao obrigatria de casos e surtos de doenas e outros agravos constantes da lista de doenas de notificao, feita s autoridades sanitrias por qualquer cidado, sendo uma obrigao inerente aos profissionais da rea da sade, conforme a Lei n. 6259/75. A Lei 10.083 de 23/09/98 que dispe sobre o Cdigo Sanitrio do Estado de So Paulo define em seu artigo 64 a obrigatoriedade da notificao para: I mdicos que forem chamados para prestar cuidados ao doente, mesmo que no assumam a direo do tratamento; II responsveis por estabelecimentos de assistncia sade e instituies mdico-sociais de qualquer natureza; III responsveis por laboratrios que executem exames microbiolgicos, sorolgicos, anatomopatolgicos ou radiolgicos; IV farmacuticos, bioqumicos, veterinrios, dentistas, enfermeiros, parteiras e pessoas que exeram profisses afins; V responsveis por estabelecimentos prisionais, de ensino, creches, locais de trabalho ou habitaes coletivas em que se encontre o doente; VI responsveis pelos servios de verificao de bito e institutos mdico-legais e VII responsveis pelo automvel, caminho, nibus, trem, avio, embarcao ou qualquer outro meio de transporte em que se encontre o doente. Deve-se notificar a simples suspeita da doena, no se aguardando a confirmao do caso, pois isso pode implicar na perda da oportunidade de adotar as medidas de preveno e controle indicadas. A notificao deve ser sigilosa e no pode ser divulgada fora do mbito mdico-sanitrio, a no ser em carter excepcional, em caso de grande risco para a comunidade, a juzo da autoridade sanitria e com o conhecimento prvio do paciente ou do seu responsvel. Notificao negativa a notificao da NO ocorrncia de doenas de notificao compulsria na rea de abrangncia da unidade de sade. Demonstra que o Sistema de Vigilncia e os profissionais da rea esto alertas para a ocorrncia de tais eventos. Quando no houver registro de casos de doenas notificveis no decorrer do perodo, deve-se proceder notificao negativa. A lista das doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria estabelecida, em nvel nacional pelo Ministrio da Sade, entre as consideradas de maior relevncia sanitria para o Pas e atualizada sempre que a situao epidemiolgica exigir. Os Estados e os Municpios podem adicionar lista outras patologias de interesse regional ou local, desde que justificada a sua necessidade, e definidos os mecanismos operacionais correspondentes, constantes na Portaria MS/GM 104, de 25 de janeiro de 2011. Alm das doenas, agravos e eventos constantes da citada portaria, o tracoma e a hipertemia maligna so de notificao compulsria no Estado de So Paulo (Resoluo SS-20 de 22/02/2006) A Portaria MS/GM 104 tambm define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005):18Secretaria de Estado da Sade 16. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica I - Doena: significa uma enfermidade ou estado clnico, independentemente de origem ou fonte, que represente ou possa representar um dano significativo para os seres humanos; II - Agravo: significa qualquer dano integridade fsica, mental e social dos indivduos provocado por circunstncias nocivas, como acidentes, intoxicaes, abuso de drogas, e leses auto ou heteroinfligidas; III - Evento: significa manifestao de doena ou uma ocorrncia que apresente potencial para causar doena; IV - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional - ESPIN: um evento que apresente risco de propagao ou disseminao de doenas para mais de uma Unidade Federada - Estados e Distrito Federal - com priorizao das doenas de notificao imediata e outros eventos de sade pblica, independentemente da natureza ou origem, depois de avaliao de risco, e que possa necessitar de resposta nacional imediata; e V - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional - ESPII: evento extraordinrio que constitui risco para a sade pblica de outros pases por meio da propagao internacional de doenas e que potencialmente requerem uma resposta internacional coordenada. 7.1.3 Critrios para seleo de doenas, agravos e eventos prioritrios Vigilncia Epidemiolgica so: Magnitude - traduz-se pela incidncia, prevalncia, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos. Aplicvel a doenas de elevada frequncia que afetam grandes contingentes populacionais. Potencial de disseminao expressa pela transmissibilidade da doena, possibilidade da sua disseminao por vetores e demais fontes de infeco, colocando sob risco outros indivduos ou coletividades. Transcendncia engloba um conjunto de caractersticas que conferem relevncia especial doena ou agravo, de acordo com a sua especificidade clnica ou epidemiolgica, destacando-se: Gravidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizaes e sequelas; Relevncia social significa o valor que a sociedade confere ocorrncia do evento, por estigmatizao dos doentes, medo e indignao; Relevncia econmica situaes de sade que afetam o desenvolvimento econmico, em razo das restries comerciais, perdas de vidas, absentesmo escolar e laboral, custo de diagnstico e de tratamento e custo previdencirios. Vulnerabilidade medida pelos instrumentos especficos de preveno e controle, que permitem a atuao concreta e efetiva dos servios de sade sobre indivduos ou coletividades. Epidemias, surtos e agravos inusitados - todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrncia de agravo inusitado devem ser investigadas e imediatamente notificados aos nveis hierrquicos superiores, pelo meio mais rpido de comunicao disponvel. Mecanismos prprios de notificao devem ser institudos e definidos de acordo com a apresentao clnica e epidemiolgica do evento. Compromissos internacionais relativos ao cumprimento de metas continentais ou mundiais que visam adoo de controle, eliminao ou erradicao de doenas previstas em acordos firmados pelo governo brasileiro com organismos internacionais. Listam-se os agravos, doenas e eventos especificados no Regulamento Sanitrio Internacional (RSI).7.1.4 Definio de caso na Vigilncia EpidemiolgicaA definio padronizada de caso um dos requisitos para a notificao e investigao de doenas de notificao compulsria em um sistema de vigilncia epidemiolgica nacional: Isto garante que casos de determinada doena que estejam sendo investigados em diferentes lugares e perodos possam ser classificados adequadamente, permitindo comparaes entre espaos geogrficos, conjuntos populacionais distintos, entre outros.Secretaria de Estado da Sade19 17. A definio de caso deve ser suficientemente sensvel, para que no haja perda de casos e suficientemente especfica, para no permitir que casos falso-positivos permaneam no sistema. Os casos podem ser classificados como: a) Caso suspeito - pessoa cuja histria clnica e epidemiolgica, sintomas e possvel exposio a uma fonte de infeco/contaminao sugerem estar desenvolvendo ou em vias de desenvolver alguma doena. b) Caso confirmado pessoa ou animal infectado ou doente que apresenta caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas especficas de uma doena ou agravo. A confirmao do caso est condicionada, sempre, observncia dos critrios estabelecidos, para a sua definio, pelo sistema de vigilncia. c) Caso descartado - pessoa que no preenche os critrios de confirmao ou para a qual diagnosticada outra patologia que no aquela que se est apurando.7.1.5 Estratgias utilizadas para deteco de casosa) Vigilncia passiva Notificaes voluntrias e espontneas que ocorrem na rotina do servio de sade. b) Vigilncia ativa Combinao de vigilncia passiva com busca ativa de casos, tambm utilizada em situaes alarmantes ou em programas de erradicao e/ou controle prioritrios. c) Vigilncia sindrmica Vigilncia de um grupo de doenas que apresentam sinais, sintomas e fisiopatologia comuns a etiologias diversas. Essa estratgia apresenta definies de casos simples e de fcil notificao, possibilita a captura de grande volume de dados e facilita a anlise e a reduo da sobrecarga dos servios de sade. A vigilncia sindrmica pode ser aplicada, com xito, utilizando um sistema sensvel de vigilncia epidemiolgica que permita intervenes rpidas, para evitar a ocorrncia de surtos/epidemias. d) Fonte-sentinela Seleo de um ou mais estabelecimentos de sade, onde se concentram os esforos para a obteno das informaes epidemiolgicas desejadas. Estratgia indicada para situaes que exigem preocupao especial ou, simplesmente, para complementar o sistema rotineiro de informaes. O profissional de sade, tambm, pode ser designado como uma fonte-sentinela. e) Vigilncia epidemiolgica em mbito hospitalar Atividade que tem como principal objetivo realizar aes de vigilncia epidemiolgica das DNC, no ambiente hospitalar. De acordo com a realidade de cada servio, este pode incorporar, progressivamente, outras atribuies da epidemiologia hospitalar. Desenvolve um conjunto de aes que visam deteco de casos de agravos suspeitos ou confirmados de DNC atendidos no hospital, utilizando, para isso, normas e rotinas do sistema de vigilncia epidemiolgica. A Portaria MS/GM n 2.529, de 23 de novembro de 2004, instituiu o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar.7.1.6 Fontes de dados utilizados pela vigilncia epidemiolgica So utilizados diversos tipos de dados provenientes de diferentes fontes: a) Dados demogrficos, ambientais e socioeconmicos: permitem quantificar e caracterizar a populao. Exemplos: nmero de habitantes; faixa etria; rea de residncia; condies de saneamento; fatores climticos, ecolgicos, habitacionais e culturais. Esses dados podem ser obtidos a partir dos dados censitrios, de registros de cartrios, de estimativas por amostragem. b) Dados de morbidade: permitem descrever os agravos, identificar suas causas, tendncias e comportamento por meio de diversos atributos, como: idade; gnero; profisso; entre outros. So obtidos por meio de formulrios prprios, como os do Sinan, alm de outros provenientes dos servios de sade de todos os nveis de complexidade, de laboratrios, de escolas e de outras instituies. Ex: Sistema de Informao Hospitalar SIH; Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB; inquritos; e levantamentos especiais.20Secretaria de Estado da Sade 18. Sistema de Vigilncia Epidemiolgicac) Dados de mortalidade: so dados das declaraes de bitos, permitindo o estudo das causas de morte, da avaliao do risco de morrer por determinadas causas e da expectativa de vida. O Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) a principal fonte desses dados. que tambm podem ser obtidos por intermdio de investigaes epidemiolgicas, no Sinan; em estatsticas hospitalares, no SIH; e por inquritos especiais. d) Dados de aes de controle de doenas e de servios de sade: so dados obtidos na operacionalizao e execuo de medidas de controle, incluindo: nmero de doses de vacinas aplicadas (Programa Nacional de Imunizao -PNI), dados de infestao predial (Programa Nacional de Controle de Dengue - PNCD) - percentual de residncias visitadas e outros. Esses dados so provenientes dos servios de sade e de orgos que fornecem informaes de interesse para a vigilncia epidemiolgica. e) Dados de laboratrio: por serem locais de confirmao diagnstica, os laboratrios constituem recursos valiosos para detectar doenas e agravos de importncia para a Sade Pblica. f) Dados de uso de produtos biolgicos, farmacolgicos, qumicos (intoxicaes exgenas): a coleta de dados sobre o uso de certos produtos, como medicamentos, vacinas, soros, agrotxicos complementam as informaes rotineiras sobre a morbidade. g) Rumores vindos da comunidade, notcias de jornais e outros meios de comunicao: estes devem ser levados em considerao pelos profissionais de sade, pois, quando constituem fontes importantes de notificao.7.2 Mtodo de Investigao Epidemiolgica Investigao epidemiolgica um trabalho de campo realizado a partir de casos notificados (suspeitos ou confirmados) e de seus contatos. Deve ser iniciada, imediatamente, aps a notificao. Recebida a notificao, a autoridade sanitria obrigada a proceder investigao epidemiolgica para elucidar o diagnstico e averiguar a disseminao da doena na populao sob risco. A investigao utilizada como instrumento fundamental para conhecer a real ocorrncia de uma doena. Objetivos: 1. Identificar a fonte e o modo de transmisso; 2. Identificar os grupos expostos a maior risco; 3. Identificar casos secundrios; 4. Identificar os fatores determinantes: esclarecer as circunstncias que propiciaram a ocorrncia, investigar os fatores de risco e coletar informaes adicionais; 5. Confirmar o diagnstico; 6. Determinar as principais caractersticas epidemiolgicas; 7. Recomendar e adotar medidas oportunas de preveno e controle. Os dados da investigao epidemiolgica devem ser anotados na Ficha de Investigao, que dever ser totalmente digitada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. A qualidade da investigao depende da organizao dos servios de sade em relao assistncia, aos recursos laboratoriais existentes, disponibilidade de recursos humanos qualificados e aos recursos financeiros. A investigao epidemiolgica deve ser realizada para esclarecimento de casos, de bitos, de surtos ou epidemias e deve ser realizada sempre que ocorrer: Eventos de relevncia epidemiolgica Doenas de notificao compulsria Surtos e epidemias Doenas emergentes, de etiologia desconhecida, no esclarecida, inusitadas bitos de causa desconhecida A investigao deve ser realizada com a busca ativa de novos casos atendidos nos Servios de Sade do municpio, atravs de levantamento de pronturios, das fichas de atendimento e da anlise dos dados clnicos e laboratoriais. Esta atividade possibilita a identificao de casos suspeitos de doenas de notificao compulsria (DNC) ou de agravos de relevncia para a Sade Pblica.Secretaria de Estado da Sade21 19. Os comunicantes domiciliares esto sob maior risco de contrair a doena, pois encontram-se, muitas vezes, expostos aos mesmos fatores causadores. A visita aos comunicantes deve incluir o domiclio, a escola/ creche, a vizinhana, o ambiente de trabalho e outros locais frequentados pelo doente durante o perodo de transmissibilidade. A investigao visa identificar a fonte de infeco e prevenir casos secundrios e coprimrios entre os comunicantes do paciente, adotando medidas de preveno e controle.7.2.1 Etapas da Investigao EpidemiolgicaEtapa 1. Confirmao do diagnstico da doena A investigao epidemiolgica deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de casos isolados ou agregados de doenas/agravos, quer sejam suspeitos, clinicamente declarados ou comunicantes, para os quais, as autoridades sanitrias considerem necessrio dispor de informaes complementares. Na investigao epidemiolgica, torna-se necessrio verificar se a suspeita inicial enquadra-se na definio de caso suspeito ou confirmado da doena em questo, segundo os critrios definidos pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE). Nesta etapa fundamental a coleta de dados sobre os casos e a busca de pistas que serviro para confirmar a suspeita diagnstica e para fundamentar os demais passos da investigao dos casos.1.1 Coleta de dados sobre os casos: Os dados de identificao do paciente como: anamnese, a descrio do exame fsico, a suspeita diagnstica e os exames laboratoriais so obtidos por meio de entrevista com o paciente, familiares, mdicos e reviso de pronturios. Os dados devem ser registrados nas fichas padronizadas do Sinan (Sistema de Informao de Agravos de Notificao) para as Doenas de Notificao Compulsria. Quando se tratar de agravo inusitado deve-se elaborar uma ficha epidemiolgica especial considerando as caractersticas clnicoepidemiolgicas da doena/agravo sob suspeita.1.2 Busca de pistas: Considerando os dados j coletados, o investigador deve estabelecer quais outras informaes so importantes para o esclarecimento do evento. relevante identificar: - a fonte de infeco; - o modo de transmisso; - o perodo de incubao da doena; - a faixa etria, o gnero, a raa e os grupos sociais acometidos; - a presena ou no de outros casos na localidade (abrangncia da transmisso); - a possibilidade de vetores ligados transmisso da doena; - os fatores de risco associados; - as viagens e os deslocamentos realizados e os locais frequentados pelo paciente. De acordo com a suspeita, deve ser organizada uma estratgia que contemple a assistncia mdica do paciente incluindo um plano diagnstico definido para orientar a coleta de material destinado a exames laboratoriais. primordial a articulao com os responsveis pela rea da assistncia e do laboratrio.Etapa 2. Busca ativa de casosAmpliar o espectro das medidas de controle.Para obter as informaes necessrias para o prosseguimento da investigao recomendado: Levantamento dos pronturios mdicos, das declaraes de bito, dos exames laboratoriais, do laudo de necropsia, se realizada. Visita domiciliar em todos os casos, pesquisa de novos casos entre os comunicantes.22Secretaria de Estado da Sade 20. Sistema de Vigilncia EpidemiolgicaEtapa 3 - Definio de Caso suspeito e de Caso confirmado Para as doenas e agravos inclusos no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, utilizam-se as definies de caso padronizadas. Quando se tratar de agravo inusitado, aps a coleta dos dados clnicos e epidemiolgicos, deve-se estabelecer uma definio de caso com sensibilidade suficiente para identificar o maior nmero de suspeitos. Essa definio poder ser aperfeioada no decorrer da investigao, quando j se dispuser de mais informaes sobre as manifestaes clnicas da doena, rea de abrangncia do evento, grupos de risco. De acordo com a suspeita, um plano diagnstico ser definido, para orientar a coleta de material destinado a exames laboratoriais dos casos suspeitos e do meio ambiente: gua, ar, vetores, reservatrios, hospedeiros intermedirios e objetos. Algumas doenas agudas exigem medidas de controle urgentes. As medidas quanto mais precocemente aplicadas, ainda que sem confirmao laboratorial dos casos, mais efetivas elas sero. Da, a necessidade de se trabalhar com caso suspeito. Na definio de caso confirmado, geralmente, necessrio que haja uma confirmao laboratorial (isolamento do agente etiolgico, sorologia reagente, PCR, entre outros). A confirmao pelo critrio clinicoepidemiolgico deve ser utilizada quando houver casos sem a realizao de exames etiolgicos e identificados como comunicantes ou pertencerem mesma epidemia ou surto, onde existam casos com confirmao laboratorial.Etapa 4 - Produo, consolidao e anlise das informaes Os dados coletados pelos sistemas rotineiros de informaes e nas investigaes epidemiolgicas so consolidados e ordenados de acordo com as caractersticas epidemiolgicas de pessoa, lugar e tempo. Estes devem ser trabalhados e dispostos em tabelas, grficos, mapas da rea em estudo. Essa disposio fornecer uma viso de conjunto das variveis selecionadas para anlise. A partir do processamento dos dados, deve-se realizar uma anlise criteriosa, transformando-os em INFORMAO, capaz de orientar a adoo das medidas de controle. Quanto mais oportuna for a anlise, mais efetivo ser o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica. Etapa 5 . Recomendao e Implementao das Medidas de Preveno e Controle Objetivos: estabelecer elos da cadeia de transmisso das doenas; impedir a disseminao da doena; controlar, eliminar, erradicar a doena. As medidas de preveno e controle devem ser aplicadas aps a identificao das fontes de infeco, dos modos de transmisso e da populao exposta ao risco de infeco. Essas medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiolgica quer seja o agente, a fonte ou os reservatrios especficos, visando interrupo da cadeia de transmisso ou reduo da suscetibilidade do hospedeiro.Etapa 6. Divulgao de informaes Pblico alvo: populao, profissionais de sade; Uso dos meios de comunicao de massa; Meios de divulgao: contato pessoal, telefone, reunies peridicas, imprensa, boletins, publicaes cientficas, Internet.Secretaria de Estado da Sade23 21. Etapa 7. AvaliaoAtributos para Avaliao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica O Sistema de Vigilncia Epidemiolgica deve ser avaliado segundo seus atributos ou propriedades, a fim de garantir seu funcionamento e demonstrar os resultados e desempenho obtidos, observando o equilbrio entre esses atributos que podem ser qualitativos: simplicidade, flexibilidade e aceitabilidade e quantitativos: utilidade, sensibilidade, especificidade, representatividade, oportunidade e valor preditivo positivo. A avaliao dos sistemas de vigilncia dever promover o uso adequado dos recursos da sade pblica para o controle de doenas e danos sade na populao, garantindo que os problemas importantes estejam sob vigilncia e que os sistemas de vigilncia e de preveno e controle funcionem eficientemente. Em geral, podem ser considerados como aspectos-chave da avaliao, os seguintes: A importncia do evento submetido vigilncia para a sade pblica. A pertinncia dos objetivos e componentes da vigilncia para a sade pblica. A utilidade da informao processada. O custo do sistema. A qualidade do sistema, ou seja, seus atributos de qualidade. A importncia que um evento de sade tem para a sade pblica depende, entre outras caractersticas, de sua magnitude (prevalncia), velocidade (incidncia), gravidade (mortalidade, letalidade) e a possibilidade de ser prevenido. A utilidade do sistema est relacionada sua relevncia para a tomada de decises e a aplicao efetiva e oportuna de medidas de controle e outras intervenes de sade. Por exemplo, para avaliar a qualidade do sistema, os seguintes atributos devem ser levados em considerao: 1. Simplicidade o princpio norteador do sistema de vigilncia que deve facilitar a sua operacionalizao e reduzir custos. Define-se simplicidade como a facilidade de operao do sistema de vigilncia como um todo e de cada um de seus componentes (definies de caso, procedimentos de notificao entre outros), o que o tornar fcil de entender, implementar e operar. O desenho do fluxo de informaes do sistema poder facilitar a avaliao desse atributo. Em geral, um sistema de vigilncia deve ser o mais simples possvel, mas deve cumprir com os objetivos para os quais foi feito. Um sistema de vigilncia simples costuma ser mais flexvel e mais provvel que proporcione dados oportunos, com poucos recursos, do que um sistema complexo. Na avaliao da simplicidade, deve-se considerar os seguintes aspectos: quantidade e tipo de informaes para a suspeita/confirmao diagnstica; nmero e tipo de fontes de informao; meios utilizados para transmisso de informaes; nmero de organizaes envolvidas no sistema; necessidade de capacitao especial da equipe; tipo e abrangncia da anlise de informaes; nmero e tipo de usurios do produto final do sistema; meios utilizados na distribuio do produto final do sistema e tempo despendido na execuo de tarefas bsicas (manuteno do sistema, coleta de dados, anlise e disseminao da informao). A simplicidade est intimamente relacionada com a oportunidade e aceitabilidade e afeta a quantidade de recursos necessrios para operar o sistema. 2. Aceitabilidade atributo que reflete a disposio favorvel dos profissionais e das instituies que participam do sistema. o uso consistente e regular do Sistema de Vigilncia pelas unidades de sade ou unidades notificantes. Gera informaes exatas e regulares, que determinam as aes de preveno e controle em tempo hbil, tambm permitem as anlises do comportamento dessas doenas por todos os nveis envolvidos. A aceitabilidade depende da importncia da percepo dos eventos sob vigilncia, do reconhecimento das contribuies individuais ao sistema e do tempo requerido para elaborar relatrios.24Secretaria de Estado da Sade 22. Sistema de Vigilncia EpidemiolgicaA aceitabilidade tende a ser mais elevada medida que os participantes do sistema recebam regularmente o retorno das informaes analisadas com recomendaes teis e operacionais viveis. Pode-se avaliar este atributo pelos indicadores: nvel de participao de instituies. rapidez do fluxo das informaes, integralidade com que as fichas de notificao so preenchidas, proporo de recusas em participar do sistema. 3. Flexibilidade a capacidade de adaptao do sistema de vigilncia a novas situaes epidemiolgicas e operacionais como novas definies de caso, incorporao de novos fatores de risco, incluso de novos agravos e doenas, mudanas no sistema e nas estratgias de preveno e controle, necessrias em cada nova situao epidemiolgica das doenas/agravos. Essa capacidade de adaptao s mudanas, favorece a utilizao das informaes obtidas com agilidade, simplicidade e menor custo. possvel valorizar melhor esse atributo de forma retrospectiva, observando como o sistema respondeu ou se ajustou a uma nova demanda. Os demais atributos de avaliao do sistema de vigilncia so quantitativos: 4. Oportunidade a capacidade do sistema de vigilncia de acionar as medidas de preveno e controle no momento necessrio para que as aes tenham o impacto necessrio. Avalia a disponibilidade das informaes do sistema de vigilncia para a tomada de medidas de controle, intervenes, em tempo hbil. Ele mede a agilidade do fluxo do sistema no cumprimento de todas as etapas de vigilncia, desde a notificao, investigao, tomada de medidas de controle at a disseminao das informaes, em tempo hbil. A oportunidade est relacionada simplicidade do sistema de vigilncia e da definio de caso (por exemplo, se so necessrios exames ou no de laboratrio), depende tambm dos recursos disponveis e est relacionada ao tipo de eventos notificados, agudos ou crnicos. Pode-se avaliar os intervalos de tempo entre: o incio dos sintomas e a data da notificao; a data da notificao e do incio da investigao do caso; a data do incio de um surto epidmico e o momento da sua identificao pelo sistema; a data da identificao do surto e o incio das medidas de controle.5. Utilidade atributo que deve expressar o alcance do sistema em relao aos objetivos propostos. A anlise da utilidade busca: identificar o surgimento de novos agravos/doenas; identificar epidemias, estimar a magnitude da morbimortalidade dos agravos/doenas de vigilncia; identificar fatores envolvidos na ocorrncia dos agravos/doenas; possibilitar avaliao das medidas de controle e identificar necessidades do desenvolvimento de pesquisas. 6. Representatividade a capacidade do sistema em identificar o conjunto dos casos notificados em todos os grupos populacionais onde ocorreram os casos. A representatividade a capacidade que o sistema de vigilncia tem para descrever com exatido, aSecretaria de Estado da Sade25 23. distribuio de um evento de sade na populao pelas variveis epidemiolgicas de tempo, lugar e pessoa. A representatividade importante para generalizar a informao. A representatividade pode ser medida ao comparar os dados do sistema de vigilncia com os dados de outra fonte (por exemplo, uma pesquisa probabilstica). Isso est relacionado ao subrregistro. Valorizar a representatividade de um sistema de vigilncia pode ajudar na identificao de algum vis importante em termos de populaes especficas que, sistematicamente so excludas pelo sistema. Esse processo permite a modificao apropriada da coleta de dados e a projeo mais exata da incidncia do evento de sade na populao alvo. 7. Sensibilidade A sensibilidade a habilidade do sistema de detectar os casos ou eventos de sade que o sistema se prope detectar. A sensibilidade tambm se refere habilidade que o sistema tem para identificar surtos, epidemias e outras mudanas na ocorrncia das doenas. Do ponto de vista prtico, a nfase primria na avaliao da sensibilidade, supondo que os casos mais notificados esto corretamente classificados, calcular a proporo do nmero total de casos da comunidade que esto sendo detectados pelo sistema. A medio da sensibilidade requer: Validar os dados encontrados pelo sistema de vigilncia (surtos, epidemias etc.), Verificar a qualidade dos dados notificados (em termos de preciso e proporo de casos notificados com informao completa); Estimar a proporo do nmero total de casos que ocorreram na comunidade que foram detectados pelo sistema (frao de notificao). 8. Especificidade - Expressa a capacidade do sistema de vigilncia em reconhecer as doenas definindo e excluindo os no casos. 9. Valor preditivo positivo O valor preditivo positivo define-se como a proporo de casos informados que so casos realmente. Tambm pode ser definida como a proporo de surtos ou epidemias informadas dentro das apresentadas nesse momento. Para a avaliao desse atributo em relao s doenas transmissveis torna-se fundamental a confirmao laboratorial dos casos notificados atravs do sistema. O valor preditivo positivo medido para pesquisar se a notificao de um caso, ou um surto, ou epidemia, rene, ou no, nossa definio para um caso verdadeiro, ou surto, ou epidemia real. Quanto mais notificaes falsas positivas existirem em um sistema de vigilncia, menor ser o valor preditivo. O valor preditivo positivo importante porque um valor baixo significa que: a. esto sendo investigados casos que no so casos, e b. as epidemias podem ser identificadas, equivocadamente. Notificao de casos falsos positivos pode levar a intervenes desnecessrias, e a deteco de falsas epidemias pode levar a investigaes onerosas e inquietao indevida na comunidade. Um sistema de vigilncia com baixo valor preditivo positivo leva a buscas inteis e desperdcio de recursos. O valor preditivo positivo para um evento de sade est diretamente relacionado clareza e especificidade da definio de caso. Uma boa comunicao entre as pessoas que notificam os casos e aquelas que recebem a notificao tambm pode melhorar o valor preditivo positivo. O valor preditivo positivo reflete a sensibilidade e especificidade da definio de caso e a prevalncia da condio nos habitantes. possvel aumentar o valor preditivo positivo aumentando a especificidade e a prevalncia.26Secretaria de Estado da Sade 24. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica 8 . Resposta Rpida aos Riscos e s Emergncias em Sade Pblica O CIEVS no Estado de So Paulo8.1 O Regulamento Sanitrio Internacional Atualmente, vem aumentando o reconhecimento global de que um evento, em qualquer lugar do planeta, pode potencialmente representar uma Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional. Tais eventos requerem mecanismos de alerta e resposta de mxima agilidade. Existe um consenso de que nenhuma instituio ou pas possui todas as capacidades para responder, de forma isolada, a emergncias de sade pblica causadas por epidemias e/ou doenas infecciosas emergentes ou reemergentes, catstrofes, emergncias ambientais, dentre outras. O Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) tem origem na metade do sculo XVIII, com a epidemia de clera, que assolou a Europa entre 1830 e 1847. Em 1951 foi elaborado o primeiro Regulamento Sanitrio Internacional, na 4 Assembleia Mundial de Sade, estabelecendo como doenas quarentenrias a clera, a peste, a febre amarela, a varola, a febre tifoide e a febre recorrente. Em 1969, o RSI sofreu sua primeira reviso, sendo excludas da lista de doenas de controle internacional a febre tifoide e a febre recorrente. Em 1981 com a erradicao da varola esta doena tambm foi excluda do texto do regulamento. As aes de controle estabelecidas no auxiliavam na transparncia das informaes, e a notificao dependia da comunicao dos pases, que eram desestimulados a faz-la, uma vez que medidas mximas de controle eram aplicveis ao trfego internacional, com caractersticas rgidas e punitivas, desfavorecendo a transparncia nas informaes e a cooperao internacional. A 58. Assemblia Mundial de Sade adotou o Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) 200530, e conclamou os Estados Membros e o Diretor-Geral para a sua plena implementao, de modo a fortalecer as capacidades da Organizao Mundial de Sade (OMS) para apoiar os pases na deteco, avaliao e resposta s emergncias de sade pblica. O propsito e a abrangncia do RSI-2005 so prevenir, proteger, controlar e dar uma resposta contra a propagao internacional de doenas, proporcional e restrita aos riscos para a sade pblica, evitando, ao mesmo tempo, interferncias desnecessrias com o trfego e o comrcio internacionais. O RSI um instrumento jurdico internacional e tem como finalidade ajudar a proteger os pases contra a propagao internacional de doenas, incluindo os riscos e as emergncias de sade pblica. Em vigor desde junho de 2007, est juridicamente em uso em 194 pases-membros da OMS. No Brasil, o seu texto foi aprovado pelo Decreto Legislativo n. 395, do Senado Federal, e promulgado em 9 de julho de 2009. O RSI-2005 introduziu, ainda, o conceito de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional (ESPII), definido como um risco de sade pblica com potencial de propagao de doenas para outro pas, requerendo uma resposta internacional coordenada. Dentre as principais razes que justificam a vigilncia internacional em sade pblica, destacam-se: a deteco oportuna, a conteno e/ou o controle de qualquer risco para a sade pblica internacional; a notificao dos eventos de importncia internacional OMS, facilitando a resposta de sade pblica dos pases-membros, com o intercmbio de informaes de interesse epidemiolgico; a possibilidade de coordenao internacional do evento pela OMS, o que favorece a assistncia por meio de instituies multilaterais em caso de eventos de sade pblica, minimizando-se os prejuzos ao trfego e ao comrcio internacionais. A GOARN (Global Outbreak Alert and Response Network), criada em abril de 2000, uma rede de colaborao coordenada pela OMS, que envolve instituies de pases-membros que disponibilizam recursos tcnicos e operacionais para a rpida identificao, confirmao, avaliao e resposta a eventos de importncia internacional. O objetivo da GOARN melhorar a coordenao das respostas mundiais a epidemias, contribuindo para a segurana da sade global. importante destacar, por fim, que os pases-membros signatrios do RSI-2005 devem implementar e manter, at 2012, as seguintes capacidades bsicas: possuir uma legislao nacional sobre vigilncia e resposta s emergncias de sade pblica; instituir uma poltica e coordenao para essa ao; desenvolver sua capacidade de vigilncia, monitoramento e resposta s emergncias; desenvolver a comunicao de risco; fortalecer a rede de laboratrios e capacitar os recursos humanos para a vigilncia e a resposta. Quando o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica local est bem estruturado, e acompanha rotineiramente a situao geral de sade e a ocorrncia de casos de cada doena e agravo sujeitos notificao, viabiliza a deteco precoce de emergncias de sade pblica, surtos e epidemias. Essa prtica possibilita a constatao de qualquer situao de risco ou indcio de elevao do nmero de casos de um agravo, ou a introduo de outras doenas no incidentes no local e, conseqentemente, o diagnstico de uma situaoSecretaria de Estado da Sade27 25. epidmica inicial e a adoo imediata das medidas de controle. 8.2. Da criao da Central de Vigilncia Epidemiolgica no Estado de So Paulo ao CIEVS Estadual A Central de Vigilncia Epidemiolgica do CVE foi estruturada com proposta de funcionamento ininterrupto, em regime de 24 horas todos os dias da semana desde a sua criao. Instituda com o objetivo de ser uma referncia tcnica para profissionais de sade tem como misso primordial, a identificao precoce e oportuna das emergncias epidemiolgicas, com a finalidade de propiciar a adoo de medidas de controle adequadas e diminuir os riscos para a populao. Funo para a qual vem se consolidando ao longo de 27 anos de funcionamento, a Central agregou o papel de fornecer respostas rpidas a diversos setores da sade e para a populao em geral. Para atender s demandas da populao, profissionais de sade, rede estadual, rede municipal, parceiros da SES/SP, dentre outros, bem como investigar e monitorar situaes que possam se constituir em riscos ou emergncias em sade pblica, a Central dispe de uma linha gratuita de telefone: 0800-555466, dois telefones institucionais, FAX, um e-mail disponibilizado ao pblico e outro para uso institucional, alm de formulrios eletrnicos para a notificao on-line de casos individuais (agravos), surtos ou agregados, eventos ambientais, doena ou morte em animais e surtos de infeco hospitalar, disponveis na pgina eletrnica do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/notifica_rapi.htm. A Central de Vigilncia recebe ligaes de profissionais de sade, de instituies de sade e da populao, esta atividade agiliza a captao e a notificao de agravos e amplia a possibilidade de respostas do sistema de vigilncia. A percepo do aumento da ocorrncia de agravos inusitados, catstrofes, emergncias epidemiolgicas, surtos ou epidemias, originados por agentes de natureza txica, infecciosa ou desconhecida, alm de modificaes no padro de doenas e na dinmica de sua transmisso, motivaram a SVS/MS a criar a Portaria n. 30, de 07 de julho de 2005, que instituiu o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS), visando adoo das normas do RSI-2005. Na Portaria n. 3.252 de 22 de dezembro de 2009, que trata das diretrizes para a execuo e o financiamento das aes de Vigilncia em Sade, so feitas referncias ao RSI-2005, destacando-se a necessidade de aperfeioamento das capacidades dos servios de sade pblica para detectar, avaliar, monitorar e dar resposta apropriada aos eventos que possam se constituir em Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional (ESPII). Para a deteco e o enfrentamento das emergncias em sade pblica nas diferentes esferas de gesto, foi constituda uma rede integrada de unidades de alerta e resposta - a Rede CIEVS - Rede de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade. No Brasil, a implantao dessa rede em todos os estados e capitais brasileiras foi contemplada na 3. Diretriz do Pacto pela Sade Mais Sade, de modo a fortalecer a capacidade de resposta s emergncias de sade pblica. Os Centros devem contar com estrutura tcnico-operacional voltada para a deteco das emergncias de sade pblica, a avaliao contnua de problemas que possam constituir emergncias de sade publica e o gerenciamento, coordenao e apoio s respostas desenvolvidas nas situaes de emergncia. Dentre as finalidades da Rede CIEVS, destacam-se: 1. Desenvolver um processo de trabalho padronizado, relativo ao fluxo de informaes, objeto de interesse e cooperao tcnica em situaes de emergncias em sade pblica; 2. Institucionalizar os mecanismos de busca e/ou recebimento, registro, monitoramento, anlise e divulgao das informaes; 3. Estabelecer ateno diferenciada frente s situaes de emergncia de sade pblica; 4. Realizar a divulgao de informaes estratgicas: Lista de Verificao de Emergncias LVE - com informaes oficiais; 5. Instituir os Comits de Avaliao dos Eventos: reunies peridicas para avaliao das emergncias em curso (com integrao com outras reas, compartilhamento de informaes e agilidade nas respostas); 6. Desenvolver as capacidades de comunicao de risco. Inmeras parcerias estratgicas j foram estabelecidas com o CIEVS Estadual, no intuito de melhorar a qualidade e a oportunidade de deteco e resposta aos riscos e s emergncias em sade pblica. Citando uma parte dos componentes dessa rede articulada, cuja participao tem sido mais intensiva, destacam-se: reas Tcnicas do CVE, Coordenadoria de Controle de Doenas, Rede CIEVS Nacional, Instituto Adolfo28Secretaria de Estado da Sade 26. Sistema de Vigilncia EpidemiolgicaLutz, Grupos de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria, Centro de Vigilncia Sanitria, Superintendncia de Controle de Endemias, Instituto Pasteur, Ncleos Hospitalares de Epidemiologia, Assessoria de Comunicao da SES-SP, Ncleos de Medicina do Viajante, Secretarias Municipais de Sade, ANVISA, Agncia Brasileira de Inteligncia, CETESB, Defesa Civil e Servios de Verificao de bito. A partir do ano de 2009, com a plena incorporao das rotinas preconizadas para a Rede Nacional de Alerta e Respostas s Emergncias em Sade Pblica, a Central de Vigilncia do CVE/SES-SP passou a adotar a nomenclatura de Central/CIEVS. Alm de fornecer respostas rpidas s emergncias em sade pblica, em consonncia com as premissas do RSI-2005, a Central/CIEVS incorporou as novas atividades e rotinas exigidas para se tornar um Centro componente da Rede CIEVS Nacional, sendo hoje classificada pelo Ministrio da Sade como um Centro Implantado. 9. Notificao de Riscos e Emergncias de Sade Pblica Surtos e Epidemias Atualmente, obrigatria a notificao de doenas, agravos e eventos de sade pblica constantes na Portaria n. 104, de 25 de janeiro de 2011, do Ministrio da Sade. Esse documento define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI-2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade. O carter compulsrio da notificao implica em responsabilidades formais para todo cidado, e uma obrigao inerente ao exerccio da medicina, bem como de outras profisses na rea de sade. Ainda assim, sabe-se que a notificao nem sempre realizada, o que decorre do desconhecimento de sua importncia, como tambm do descrdito nas aes que dela devem resultar. A experincia tem mostrado que o funcionamento de um sistema de notificao melhor quanto maior a capacidade de se demonstrar o uso adequado das informaes recebidas, de modo a conquistar a confiana dos notificantes. Periodicamente, o Ministrio da Sade, as Secretarias Estaduais e algumas Secretarias Municipais de Sade tm revisado e atualizado suas listas de agravos, eventos e doenas, obedecendo a critrios especficos e levando em conta, ainda, a situao epidemiolgica dos agravos, a emergncia de novos agentes, alteraes no Regulamento Sanitrio Internacional ou acordos multilaterais firmados entre pases. Os dados coletados sobre as doenas de notificao compulsria so includos no Sistema Nacional de Agravos Notificveis (Sinan). Estados e municpios podem adicionar lista outras patologias de interesse regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. Entende-se que s devem ser coletados dados para efetiva utilizao no aprimoramento das aes de sade, sem sobrecarregar os servios com o preenchimento desnecessrio de formulrios. O anexo II da Portaria n. 104 trata da Lista de Notificao Compulsria Imediata (LNCI), cujos eventos devem ser informados s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES e SMS) em, no mximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da suspeita inicial. Nesse caso, exige-se a informao rpida, ou seja, a comunicao da ocorrncia por e-mail, telefone, FAX ou Web. No Estado de So Paulo, a notificao imediata dever ser feita por um dos seguintes meios de comunicao: Telefone: 0800-555466 - com funcionamento em tempo integral, este o servio telefnico para o recebimento das notificaes de eventos de relevncia em sade pblica do Estado de So Paulo, por meio de discagem direta gratuita. Este nmero permite receber ligaes provenientes de nmeros fixos e celulares. O pblico-alvo deste servio so os parceiros do Sistema de Vigilncia, profissionais de sade das localidades que no dispem de fluxos e nmeros de atendimento na Secretaria de Sade Municipal, e a comunidade, sobretudo nos finais de semana, feriados ou perodo noturno. FAX: (11) 3066-8132. E-mail: notifica@saude.sp.gov.br - endereo de e-mail para recebimento de notificaes pelo correio eletrnico. Formulrios para notificaes diversas: disponveis no link Notificao ON-LINE, da pgina do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br - ao preencher este formulrio, ele enviado automaticamente para o e-mail notica@saude.sp.gov.br. Na pgina do CVE esto disponveis formulrios especficos para a notificao das seguintes situaes: Notificao Individual; Surtos ou Agregado de Casos; Eventos Ambientais; Doena ou Morte em Animais; Surtos de Infeco Hospitalar. Secretaria de Estado da Sade29 27. Destaques: 1. A notificao compulsria obrigatria a todos os profissionais de sade: mdicos, enfermeiros, odontlogos, mdicos veterinrios, bilogos, biomdicos, farmacuticos e outros no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e de ensino; 2. facultada a elaborao de listas estaduais ou municipais de Notificao Compulsria, no mbito de sua competncia e de acordo com perfil epidemiolgico local; entretanto, no permitida aos gestores estaduais e municipais do SUS a excluso de doenas, agravos e eventos constantes nos anexos da Portaria Nacional; 3. As doenas, agravos e eventos constantes do anexo II da Portaria 104 devem ser notificados s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES e SMS) em, no mximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da suspeita inicial; 4. A notificao imediata realizada pelos meios de comunicao acima descritos no isenta o profissional ou o servio de sade de realizar o registro dessa notificao nos instrumentos estabelecidos na portaria.10. Investigao Epidemiolgica de Surto A investigao epidemiolgica um mtodo de trabalho utilizado para esclarecer a ocorrncia de doenas, riscos ou emergncias de sade pblica, surtos e epidemias, a partir de casos isolados ou relacionados entre si. Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. A investigao epidemiolgica de campo constitui-se em uma das mais importantes prticas de sade pblica, e um dos mais interessantes desafios que um epidemiologista pode enfrentar no dia-a-dia de um servio de sade. O principal propsito da investigao de campo a avaliao das implicaes da ocorrncia do evento para a sade coletiva. Inclui diversos objetivos, dentre os quais podemos citar: identificar a fonte de infeco e o modo de transmisso do agravo/doena; identificar grupos expostos a maior risco e fatores de risco; determinar as principais caractersticas epidemiolgicas da doena ou do evento; confirmar o diagnstico; identificar as causas fenmeno e orientar medidas de preveno e controle, de modo a impedir a ocorrncia de novos casos, ou seja, interromper a transmisso. Em se tratando de uma epidemia - elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em um determinado lugar e perodo de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relao freqncia esperada -, os primeiros casos, em uma determinada rea, sempre devem ser submetidos investigao em profundidade. A magnitude, extenso, natureza do evento, a forma de transmisso, e o tipo de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) so alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de se investigarem todos os casos ou somente uma amostra. As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao permite a identificao de novas questes que devem se tornar objetos de pesquisas, e os seus resultados podero contribuir para o aprimoramento das aes de controle. O surto uma modalidade de epidemia em que os casos se restringem a uma rea geogrfica pequena e bem delimitada, ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas e outras). A deteco precoce de surtos e/ou epidemias essencial para que medidas de controle sejam adotadas de forma oportuna, de modo a prevenir um grande nmero de casos e bitos. Alm disso, a investigao desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos, ampliar o conhecimento sobre novas doenas e aquelas j conhecidas.10.1 Operacionalizao de uma investigao de surto A investigao de um surto envolve uma srie de procedimentos, com a finalidade de buscar informaes adicionais a respeito dos casos de determinado agravo para, quando se tratar de doenas transmissveis, permitir a identificao das fontes e dos mecanismos de transmisso, dos grupos expostos a maior risco e, em doenas de qualquer etiologia, estabelecer as medidas de controle. Para o desenvolvimento de uma investigao de surto de determinada doena infecciosa, as seguintes etapas devem ser cumpridas:30Secretaria de Estado da Sade 28. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica1. Etapa: Estabelecer uma definio de caso:A definio de caso consiste na padronizao de um conjunto de critrios, com vistas a estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado como caso, em relao ao agravo de interesse. A definio de caso inclui critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos, estes ltimos, relativos ao tempo ( pessoas que apresentaram o agravo em questo nos ltimos trs meses), espao (residentes em determinado bairro ou funcionrios de uma empresa) e pessoa ( adultos de 19 a 59 anos). importante ressaltar o cuidado de no se incluir na definio de caso uma exposio ou um fator de risco que esteja entre os possveis fatores associados doena e que, portanto, provavelmente estar entre as hipteses a serem analisadas durante a investigao. H situaes em que o diagnstico de certeza difcil, seja por motivos tcnicos ou operacionais. Nesse caso, podemos categorizar os casos notificados em confirmados; compatveis ou possveis. Essa categorizao deve ser feita com base no diagnstico clnico, apoiado ou no em testes laboratoriais e, ainda, no nmero, natureza e gravidade dos sinais e sintomas apresentados. Para ser classificado como caso confirmado necessrio a confirmao laboratorial. Os casos compatveis freqentemente apresentam quadro clnico tpico, porm, sem a confirmao laboratorial. Os casos possveis apresentam somente algumas caractersticas clnicas tpicas. Em geral, utiliza-se a estratgia de aplicar, no incio da investigao, uma definio de caso mais sensvel, portanto, sem categoriz-lo em possvel, compatvel ou confirmado. medida que a investigao se desenvolve e surgem hipteses mais plausveis, a definio alterada, tornando-se mais especfica e passando a discriminar as categorias citadas. Uma definio de caso mais sensvel no incio da investigao facilita a identificao da extenso do problema, assim como da populao afetada, permitindo, muitas vezes, o surgimento de hipteses relevantes para a identificao do agente causal e das fontes e modos de transmisso. 2. Etapa: Confirmar o diagnstico e verificar a real ocorrncia de casos: O objetivo dessa etapa verificar se os casos foram corretamente diagnosticados. Muitas vezes necessrio reexaminar os pacientes, e/ou realizar uma reviso detalhada dos pronturios clnicos e dos procedimentos laboratoriais. Sempre que possvel tais procedimentos devem ser efetuados em conjunto com a equipe responsvel pela assistncia dos pacientes, certificando-se da consistncia dos resultados do laboratrio quando comparados com os achados clnicos. Tal conduta objetiva excluir erros que possam ter acarretado um aumento artificial do nmero de casos. Faz-se necessrio estabelecer uma lista dos achados clnicos com as respectivas distribuies de frequncias para a caracterizao do espectro da doena e para uma etapa posterior da investigao, quando dever ser aplicada uma definio de caso mais especfica. Essa listagem de frequncia de manifestaes clnicas e de resultados laboratoriais de tal modo importante, que muitas vezes interessante apresent-la como a primeira tabela no relatrio final da investigao a ser encaminhado s unidades de sade, com os comentrios e as recomendaes pertinentes. Vale ressaltar que as duas primeiras etapas comumente so executadas simultaneamente. 3. Etapa: Confirmar a existncia de um surto/epidemia: No comeo da investigao, importante partir do pressuposto de que os casos inicialmente identificados, sugerindo um surto epidmico, podem estar, na verdade, incorretamente diagnosticados ou diagnosticados conforme diferentes critrios. Desse modo, uma das primeiras tarefas da investigao confirmar se, de fato, est ocorrendo um surto. Nessa etapa, possvel verificar a existncia de um verdadeiro surto, ou a ocorrncia de casos espordicos de uma mesma doena, porm, no relacionados entre si. Nessa etapa, outro procedimento indispensvel a determinao do nmero de casos normalmente esperado na comunidade, ou no grupo de indivduos afetados, para compar-lo com os casos ocorridos durante o perodo do suposto surto. A confirmao da ocorrncia de um surto se faz por meio da comparao dos dados atuais de incidncia de uma doena ou agravo com aqueles registrados nas semanas ou meses anteriores, ou ainda, se disponvel, com a incidncia relativa ao perodo correspondente nos anos anteriores na populao exposta ao risco. Se a incidncia atual apresentar um claro excesso em relao ao esperado, a hiptese de um surto se mostrar mais consistente. No existe uma definio bem estabelecida que caracterize o que venha a ser um excesso de casos; se aceita, geralmente, que um aumento de duas ou trs vezes em relao ao normal deve configurar uma epi-Secretaria de Estado da Sade31 29. demia. De modo geral, a ocorrncia de surtos por fonte comum, como, por exemplo, um surto de gastroenterite causada por uma toxiinfeco alimentar, fcil de ser confirmada pela forma abrupta com que aumenta o nmero de casos. Por sua vez, a identificao de epidemias progressivas, decorrentes de transmisso pessoa a pessoa ou por vetor, pode apresentar dificuldades. Como exemplo, citam-se os surtos de doena meningoccica ou de rubola. Vale destacar que, mesmo quando os nmeros forem maiores do que normalmente esperado, no se configura, obrigatoriamente, um surto, uma vez que esse aumento da frequncia pode decorrer da elevao da sensibilidade do sistema de coleta da informao, em funo da modificao da definio de caso, ou do aperfeioamento do sistema de notificao, ou, ainda, de uma maior adeso dos profissionais envolvidos ao sistema de vigilncia. 4. Etapa: Identificar e contar novos casos: Essa etapa desenvolvida no campo, com a entrevista e exame dos pacientes e de seus contatos. Esse procedimento representa importante fonte adicional de informaes relativa a casos no diagnosticados ou no notificados. Propicia, portanto, melhor conhecimento do espectro clnico da doena e, muitas vezes, permite a identificao da fonte de infeco. Pode-se aplicar um questionrio com o objetivo de conhecer melhor os sinais e sintomas da doena, como tambm coletar amostras de material biolgico ou do ambiente, com envio ao laboratrio para determinar, por exemplo, o nmero de pessoas assintomticas. A ampla divulgao, entre os profissionais de sade - mdicos, equipe de enfermagem e de laboratrio - das caractersticas do surto e da importncia de sua completa investigao constitui um dos instrumentos que facilitam esse procedimento. No final dessa etapa, deve-se elaborar uma listagem com todos os casos identificados, colocando-se nas colunas o nome ou as iniciais dos casos, bem como as principais variveis a serem analisadas. 5. Etapa: Analisar os dados disponveis segundo tempo, lugar e pessoa: Nessa fase da investigao, em que os dados disponveis j devem proporcionar uma viso mais abrangente do evento, a anlise deve ser cuidadosamente realizada, buscando identificar informaes que facilitem a elaborao de hipteses. A anlise, nesse momento, tem por objetivo: a) b) c)Identificar as fontes e os modos de transmisso; Verificar o momento provvel de exposio dos suscetveis (s) fonte(s) de infeco; Determinar a durao da epidemia. Com esse objetivo, as informaes coletadas devem ser organizadas de modo a responder s seguintes questes: Relativas ao tempo: a) Qual foi o perodo exato do incio e a durao da epidemia? b) Elucidado o diagnstico, qual foi o perodo provvel de exposio? c) A transmisso durante a epidemia se deu por veculo comum, pessoa a pessoa ou por ambas as formas?Observao: Um procedimento importante nessa fase a construo da curva epidmica e a anlise de suas caractersticas. Relativas ao lugar: a) Qual a distribuio espacial dos casos? Qual o local de residncia? E o local provvel de exposio fonte de infeco? b) Quais so as taxas de ataque especficas por local de ocorrncia?Segundo os atributos das pessoas: a)32Quais so as taxas de ataque especficas por sexo, grupo etrio, nvel socioeconmico, ou porSecretaria de Estado da Sade 30. Sistema de Vigilncia Epidemiolgicaoutros critrios pelos quais se possam identificar grupos de pessoas com caractersticas comuns em relao exposio a um possvel fator de risco? b) Quais so os grupos que possivelmente foram expostos ao maior risco de adoecer? c) Quais so as outras caractersticas (etnia, hbitos, doenas previamente existentes) ou exposies (ocupao, atividades de lazer, uso de medicamentos, drogas, etc.) que distinguem os indivduos atingidos da populao no atingida? d) Quais so as taxas de ataque especficas para cada grupo considerado? Observao: As taxas de ataque pressupem a disponibilidade tanto do numerador - nmero de casos - como do denominador - nmero de pessoas expostas ao risco. 6. Etapa: Desenvolver hipteses: Aps a concluso das anlises dos dados levantados durante a investigao, o prximo passo a formulao de hipteses, que devem estar voltadas para a identificao da fonte de infeco, dos modos de transmisso e dos tipos de exposio associados ao risco de adoecer. Pode-se gerar hiptese de maneiras distintas, porm, as mais empregadas envolvem utilizar o conhecimento cientfico disponvel e descrever minuciosamente a doena na busca de diferenciais de risco, segundo variveis relativas ao tempo, ao espao e pessoa. 7. Etapa: Testar hipteses: Nas investigaes de surtos, as hipteses so testadas, fundamentalmente, de duas formas: (1) comparando-se as hipteses com os fatos, quando estes j se apresentam bem estabelecidos; (2) aplicando-se a metodologia epidemiolgica analtica, com o objetivo de quantificar as associaes e explorar o papel do aleatrio nessas associaes. Entre os mtodos analticos, o estudo de caso-controle o mais utilizado na complementao das investigaes de surtos. 8. Etapa: Avaliar as medidas de preveno e controle: Constitui-se como medida indispensvel no curso de uma investigao de um surto a contnua avaliao das medidas de preveno e controle desencadeadas. Dado que os surtos geralmente apresentam caractersticas que tornam necessria a aplicao de medidas de controle antes mesmo que as fontes de infeco e os modos de transmisso sejam perfeitamente identificados, utilizam-se, num primeiro momento, to somente os resultados preliminares da investigao. 9. Etapa: Comunicar os resultados da investigao a todos os interessados: Ao se compreender o surto como um experimento natural, torna-se clara a relevncia da elaborao e divulgao do relatrio final da investigao, acompanhado das recomendaes pertinentes. Essa representa uma forma interessante de difuso dos conhecimentos produzidos a partir de uma anlise que contemple todas as etapas da investigao, inclusive aqueles resultantes das pesquisas por ela induzidas. Esse procedimento cria um elo entre os servios de sade e a produo do conhecimento, estabelecendo condies para o aperfeioamento contnuo da assistncia sade.Secretaria de Estado da Sade33 31. PORTARIA MS/GM N 104, DE 25 DE JANEIRO DE 2011 Define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando os pargrafos 2 e 3 do art. 6 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes; Considerando a Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados; Considerando o inciso I do art. 8 do Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976, que regulamenta a Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispe sobre a organizao das aes de vigilncia epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas; Considerando o Decreto Legislativo n 395, de 9 de julho de 2009, que aprova o texto revisado do Regulamento Sanitrio Internacional 2005, acordado na 58 Assemblia Geral da Organizao Mundial da Sade, em 23 de maio de 2005; Considerando o Regulamento Sanitrio Internacional 2005, aprovado na 58 Assembleia Geral, da Organizao Mundial da Sade, em 23 de maio de 2005; Considerando a Portaria n 2.259/GM/MS, de 23 de novembro de 2005, que estabelece o Glossrio de Terminologia de Vigilncia Epidemiolgica no mbito do Mercosul; Considerando a Portaria n 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova e divulga as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006 - Consolidao do SUS - com seus trs componentes - Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto; Considerando a Portaria n 2.728/GM/MS, de 11 de novembro de 2009, que dispe sobre a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast); Considerando a Portaria n 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, que aprova as diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios; e Considerando a necessidade de padronizar os procedimentos normativos relacionados notificao compulsria e vigilncia em sade no mbito do SUS, resolve: Art. 1 Definir as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005). I - Doena: significa uma enfermidade ou estado clnico, independentemente de origem ou fonte, que represente ou possa representar um dano significativo para os seres humanos; II - Agravo: significa qualquer dano integridade fsica, mental e social dos indivduos provocado por circunstncias nocivas, como acidentes, intoxicaes, abuso de drogas, e leses auto ou heteroinfligidas; III - Evento: significa manifestao de doena ou uma ocorrncia que apresente potencial para causar doena; IV - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional - ESPIN: um evento que apresente risco de propagao ou disseminao de doenas para mais de uma Unidade Federada - Estados e Distrito Federal com priorizao das doenas de notificao imediata e outros eventos de sade pblica, independentemente da natureza ou origem, depois de avaliao de risco, e que possa necessitar de resposta nacional imediata; e V - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional - ESPII: evento extraordinrio que constitui risco para a sade pblica de outros pases por meio da propagao internacional de doenas e que potencialmente requerem uma resposta internacional coordenada. Art. 2 Adotar, na forma do Anexo I a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria - LNC, referente s doenas, agravos e eventos de importncia para a sade pblica de abrangncia nacional em toda a rede de sade, pblica e privada. Art. 3 As doenas e eventos constantes no Anexo I a esta Portaria sero notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan, obedecendo s normas e rotinas estabelecidas pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade - SVS/MS.34Secretaria de Estado da Sade 32. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica 1 Os casos de malria na regio da Amaznia Legal devero ser registrados no Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica - Malria - SIVEP-Malria, sendo que na regio extra-amaznica devero ser registrados no Sinan, conforme o disposto no caput deste artigo. 2 Os casos de esquistossomose nas reas endmicas sero registrados no Sistema de Informao do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose - SISPCE e os casos de formas graves devero ser registrados no Sinan, sendo que, nas reas no endmicas, todos os casos devem ser registrados no Sinan, conforme o disposto no caput deste artigo. Art. 4 Adotar, na forma do Anexo II a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria Imediata - LNCI, referente s doenas, agravos e eventos de importncia para a sade pblica de abrangncia nacional em toda a rede de sade, pblica e privada. 1 As doenas, agravos e eventos constantes do Anexo II a esta Portaria, devem ser notificados s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES e SMS) em, no mximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da suspeita inicial, e s SES e s SMS que tambm devero informar imediatamente SVS/MS. 2 Diante de doenas ou eventos constantes no Anexo II a esta Portaria, deve-se aplicar a avaliao de risco de acordo com o Anexo II do RSI 2005, para classificao da situao como uma potencial ESPIN ou ESPII. Art. 5 A notificao imediata ser realizada por telefone como meio de comunicao ao servio de vigilncia epidemiolgica da SMS, cabendo a essa instituio disponibilizar e divulgar amplamente o nmero na rede de servios de sade, pblica e privada. 1 Na impossibilidade de comunicao SMS, a notificao ser realizada SES, cabendo a esta instituio disponibilizar e divulgar amplamente o nmero junto aos Municpios de sua abrangncia; 2 Na impossibilidade de comunicao SMS e SES, principalmente nos finais de semana, feriados e perodo noturno, a notificao ser realizada SVS/MS por um dos seguintes meios: I - disque notifica (0800-644-6645) ou; II - notificao eletrnica pelo e-mail (notifica@saude.gov.br) ou diretamente pelo stio eletrnico da SVS/MS (www.saude. gov. br/ svs). 3 O servio Disque Notifica da SVS/MS de uso exclusivo dos profissionais de sade para a realizao das notificaes imediatas. 4 A notificao imediata realizada pelos meios de comunicao no isenta o profissional ou servio de sade de realizar o registro dessa notificao nos instrumentos estabelecidos. 5 Os casos suspeitos ou confirmados da LNCI devero ser registrados no Sinan no prazo mximo de 7 (sete) dias, a partir da data de notificao. 6 A confirmao laboratorial de amostra de caso individual ou procedente de investigao de surto constante no Anexo II a esta Portaria deve ser notificada pelos laboratrios pblicos (referncia nacional, regional e laboratrios centrais de sade pblica) ou laboratrios privados de cada Unidade Federada. Art. 6 Adotar, na forma do Anexo III a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria em Unidades Sentinelas (LNCS). Pargrafo nico. As doenas e eventos constantes no Anexo III a esta Portaria devem ser registrados no Sinan, obedecendo as normas