Guia De Asma Infantil

GUÍA DE PRESCRIPCIÓN EN ASMA INFANTIL

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Autora: Dra. Marcela Roque. Médica Pediatra - Neumonóloga.

Dirección Científica: Departamento Médico/Farmacéutico de Editorial Polemos S.A.Moreno 1785 – 5º Piso - (C1093ABG) Ciudad Autónoma de Buenos Aires República Argentina

Tel/Fax: (54 – 11) 4383-5291/[email protected] www.editorialpolemos.com Tirada: 10.000 ejemplaresProtegidos los derechos. Hecho el depósito que previene la Ley 11.723 Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o mecánico, incluyendo los sistemas de fotocopia, registro magnetofónico o de almacena-miento de datos sin expreso consentimiento de la Editorial.

Diseño y armado: Dinamo Diseño Diseño de tapa: Le Triplet (www.letriplet.com.ar)Se terminó de imprimir en Abril de 2009 en Sol Print, Lamadrid 1920, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.Impreso en Argentina. Printed in Argentina.

Guía de prescripción en asma infantil / dirigido por Juan José Vallory. - 1a ed. - Buenos Aires : Polemos, 2009. 48 p. ; 19x13 cm.

ISBN 978-987-649-000-9

1. Pediatría . 2. Asma. I. Stagnaro, Juan Carlos, Dir. CDD 618.9

ÍNDICE

Introducción 5 Definición 6

Patogénesis del Asma Bronquial 7

Diagnóstico 9

Clasificación del Asma 16

Tratamiento del Asma Bronquial 19

Manejo de las exacerbaciones del Asma 33

Índice de Principios Activos y Nombres Comerciales 37

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ASMA BRONQUIAL

Introducción

El Asma Bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas y constituye un serio problema de salud pública a nivel mundial.Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, siendo la primera causa de ingreso hospitalario en la niñez.

Tiene una distribución universal, y su prevalencia ha ido en aumento, no siendo ésta unifor-me en las diferentes regiones.Según el Estudio Internacional de Asma y Alergias en niños (ISAAC), la Argentina tiene una prevalencia de asma intermedia (10 a 20%), siendo más frecuente en el grupo de niños entre los 6-7 años que en el grupo de 13 - 14 años. Existen Consensos Internacionales (Iniciativa Global para el Asma [GINA], última actualiza-ción Diciembre 2008, Guía para el diagnóstico y manejo del Asma, del Programa nacional de educación y prevención en asma de Estados Unidos, Expert Panel Report3, Agosto 2007), con recomendaciones para el diagnóstico y manejo del asma especificando el nivel de evidencia usada para justificar dichas recomendaciones en base a la revisión sistemática de la literatura. Durante el año 2008 se publicó el Consenso de Asma Bronquial (Consenso de Asma de la Sociedad Argentina de Pediatría, 2007). Todos los documentos actuales enfatizan el control del asma ya que hay evidencia de que las manifestaciones clínicas de la enfermedad como síntomas, limitaciones a la actividad diaria, y uso de medicación de rescate, pueden ser controladas con un tratamiento adecua-do, permitiendo a la mayoría de los niños con Asma Bronquial tener una vida normal.

• Introducción •

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Patogénesis del Asma Bronquial

1) Hay factores del huésped que le confieren mayor susceptibilidad a padecer la enfer-medad:

• Genéticos: o Genes que predisponen a la atopía, definida como la predisposición genética para

el desarrollo de una respuesta mediada por Anticuerpos de tipo IgE contra alerge-nos específicos.

o Genes que predisponen a la hiperreactividad de la vía aérea.

o Hay genes asociados con la respuesta a los ß2 adrenérgicos, a los corticoides y a los antileucotrienos.

• Disbalance inmune: TH1-TH2, con respuesta predominante TH2 y generación de cito-quinas (Interleuquinas 4,-5,-6,-9 ) que median la inflamación alérgica.

• Sexo: el asma es más frecuente en los varones hasta la pubertad, en la vida adulta es más frecuente en las mujeres.

• Obesidad: la obesidad se considera actualmente un factor de riesgo para asma, media-dores, como las leptinas, pueden afectar la función pulmonar.

2) Factores ambientales que sensibilizan a la vía aérea, generando inflamación y que actúan como factores desencadenantes de síntomas:

• Alérgenos del interior: ácaros, alérgenos animales. • Alérgenos del exterior: pólenes y hongos. • Infecciones virales. • Irritantes químicos. • Humo de cigarrillo. • Polución ambiental.

Definición

“El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células juegan un rol, en particular eosinófilos, linfocitos T, macrófagos y neutrófilos.En el individuo susceptible esta inflamación provoca episodios recurrentes de sibilancias, opresión torácica, tos, particularmente a la noche o a la mañana temprano.Estos episodios están asociados a la obstrucción difusa y variable de la vía aérea, la cual es reversible espontáneamente o con el uso de broncodilatadores.La inflamación lleva a un aumento de la reactividad de las vías aéreas a una variedad de estímulos.”

Iniciativa Global para el Asma (GINA)

• Guía de Prescripción en Asma Infantil • • Patogenésis del Asma Bronquial •

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• Diagnóstico •

Mecanismo fisiopatogénico del Asma Bronquial

HRB: hiperreactividad bronquial

DESENCADENANTES

Alérgenos

Ejercicio

Aire frío

Humo de cigarrillo

Infecciones virales

Irritantes químicos

Factores emocionales

INDUCTORES

Alérgenos

Sust. químicas

INFLAMACIÓN

SÍNTOMAS

HRB

Diagnóstico

Los dos pilares para el diagnóstico de asma son: • Registro de episodios reiterados de obstrucción bronquial.• Reversibilidad de los mismos en forma espontánea o ante la administración de bronco-

dilatadores.

Son síntomas sugestivos de asma las sibilancias y dificultad respiratoria recurrentes, la tos que empeora de noche, la tos recurrente con o sin expectoración. Síntomas que aparecen o empeoran con el ejercicio, infecciones virales, cambios climáticos, exposición a aeroalér-genos, humo de cigarrillo.Algunos niños con asma presentan síntomas solamente inducidos por el ejercicio; en estos niños o cuando hay duda acerca del diagnóstico se puede realizar una prueba de provoca-ción con ejercicio para establecer el diagnóstico de asma.Un pequeño porcentaje de niños con asma presenta, como único síntoma, tos seca, per-sistente a predominio nocturno. El diagnóstico de esta variante de asma se confirma con la respuesta a la medicación antiasmática.

Los datos a consignar en la anamnesis de un paciente con clínica sugestiva de asma se presentan en la siguiente tabla:

Antecedentes familiares y personales de atopía: rinitis, eczema.

Características de los episodios: • Frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos, respuesta a los broncodilatadores. • Antecedente de internaciones, concurrencia a guardia. • Evaluación de la intercrisis, si es sintomática o no. • Afectación en la actividad habitual. Ausentismo escolar. • Tolerancia a la actividad física. • Estacionalidad.

Evaluación del medio ambiente: • Características del hogar. • Humedad. • Contaminantes. • Tabaquismo. • Animales domésticos.

• Guía de Prescripción en Asma Infantil •

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Flujo Medio Forzado (FEF 25-75): Relación entre el volumen expulsado entre el 25%-75% de la CVF< y el tiempo que tarda en expulsarlo. Se expresa en litros/seg. Es esfuerzo independiente. Refleja cambios en vía aérea de pequeño calibre.

En pacientes pediátricos el índice VEF1/CVF se considera un parámetro más sensible para detectar limitación al flujo aéreo, decrece a mayor severidad del asma.

La obstrucción de la vía aérea se manifiesta por: • CVF N o < • VEF1 < • Índice VEF1/ CVF < • FEF 25- 75 <

Examen físico

El examen del tracto respiratorio superior es importante para pesquisar la presencia de rinitis asociada.Observar las características de la piel, sequedad, eczema atópico.La auscultación del tórax puede ser normal si el paciente se encuentra en intercrisis; o bien pueden auscultarse sibilancias o espiración prolongada, lo cual confirma la presencia de limitación al flujo aéreo.

Radiología

Habitualmente normal o presenta signos de atrapamiento aéreo.

Diagnóstico funcional

Pruebas de función Pulmonar: Espirometría y Curva Flujo Volumen

En todo niño con “historia clínica sugestiva de asma” se deben realizar pruebas de función pulmonar.Éstas pueden realizarse sólo en niños mayores de 5-6 años capaces de colaborar, y no siempre están al alcance de los médicos de atención primaria.La espirometría es el método recomendado para medir la limitación al flujo aéreo y para establecer el diagnóstico de asma a través de la reversibilidad del VEF1 (mayor del 12-15%) luego de la administración de un ß2 agonista de acción corta.Hay recomendaciones de la Asociación Americana del Tórax (ATS) para estandarizar el método, con valores predictivos basados en la edad, sexo, talla y raza.

Los parámetros que se miden son: Capacidad Vital Forzada (CVF): mide el volumen de aire expulsado en la maniobra de

espiración forzada.

Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1): Porción de la CVF expulsa-do en el primer segundo de la maniobra. Es un parámetro de flujo. Se expresa en litros /seg.

Índice VEF1 /CVF: Porcentaje de la CVF que se espira en el 1er. segundo.

Normal Obstructiva Restrictiva

Espirometría

Curva Flujo Volumen

Interpretación en función de valores teóricos

CVF >80%

VEF 1 >80%

VEF 1/CVF >85%

FMF >60%

CVF <N>

VEF 1 <

VEF 1/CVF <

FMF <

CVF <

VEF 1 <

VEF 1/CVF N

FMF N

> Aumentado; < Disminuido; N NormalAbreviaturasCVF : Capacidad Vital Forzada V: VolumenVEF 1: Volumen Expiratorio Forzado en el 1er segundo T: TiempoFMF: Flujo Medio Máximo Forzado F: Flujo

Consenso de Asma, 2007. Arch Argent Pediatr 2008; 106(1):61-68 / Sociedad Argentina de Pediatría.


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Algoritmo para el diagnóstico de Asma Es dependiente de la colaboración del paciente; estos requieren entrenamiento para su uso. Es poco utilizado en Pediatría.

Medición de la hiperreactividad bronquial

La hiperreactividad bronquial es característica del Asma Bronquial y se manifiesta con un estrechamiento de la vía aérea en respuesta a diferentes estímulos. Esto lleva a limitación variable al flujo aéreo con la consiguiente aparición de síntomas.

Las pruebas de provocación bronquial estarían indicadas en pacientes con síntomas sugestivos de asma y espirometría normal.

Permiten cuantificar la Hiperreactividad Bronquial (HRB). Habitualmente se las realiza con nebulizaciones con metacolina, histamina o alérgenos; inhalación de aire frío y seco o con ejercicio. Estas permiten objetivar la obstrucción bronquial inducida por dichos agentes, diagnosticar y cuantificar la HRB.Son pruebas sensibles pero no específicas ya que otras patologías como las bronquiecta-sias, la fibrosis quística y la rinitis alérgica pueden presentar hiperreactividad bronquial.No se realizan de rutina, deben ser realizadas en Laboratorios de Función Pulmonar.

Medición de la inflamación

Se puede medir la inflamación en asma mediante la fracción exhalada de oxido nítrico (FENO). Es un método no invasivo que mide la inflamación eosinofílica característica del asma bronquial. En la actualidad, en nuestro medio, es un estudio que se realiza con fines de investigación. Sus niveles se miden en partes por billón (ppb) y está aumentado en los pacientes con asma sin tratamiento. Otra forma de medir inflamación es el recuento de eosinófilos en el esputo inducido.

Diagnóstico de Asma en el niño menor

El diagnóstico de asma es fundamentalmente clínico en el niño menor de 5 años de edad. Las sibilancias episódicas son frecuentes en el niño pequeño, especialmente en el menor de 3 años, asociadas a infecciones respiratorias virales siendo el virus sincicial respiratorio el agente causante más frecuente de sibilancias en el niño menor de 2 años y los rinovirus en los niños más grandes.

El estudio prospectivo del Dr. Fernando Martinez en Tucson, que siguió a una cohorte de niños enrolados al nacer durante los años 1980-1984, permitió identificar 3 fenotipos sibilantes:

SOSPECHA CLÍNICA

ESPIROMETRÍA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

NEGATIVA

PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL

NEGATIVA

RECONSIDERAR DIAGNÓSTICO

POSITIVA

ASMA

Medición de Pico flujo espiratorio (PFE)

En caso de no disponer de un espirómetro, este dispositivo permite hacer diagnóstico de asma ya sea documentando la reversibilidad con la mejoría mayor del 20% posterior a la administración de un broncodilatador o mediante el cálculo de la variabilidad circadiana del tono broncomotor.Un método para calcular la variabilidad del PFE es el mínimo valor de la mañana por una semana, expresado en porcentaje del mejor (Min%Max). Este método ha sido sugerido como el mejor indicador de PFE para mostrar la habilidad en la práctica diaria, dado que solo requiere una lectura diaria, se correlaciona mejor que cualquier otro índice con hiperreactividad de la vía área, y su cálculo es sencillo. La variabilidad del PFE es menor del 20%. Cuando es mayor del 20% hace diagnóstico de asma, y es mayor a mayor severidad del asma.El medidor de PFE es útil para monitorear el asma en pacientes severos, con historia de exacerbaciones severas o con pobre percepción de sus síntomas.


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1) Sibilantes transitorios: Niños que presentan sibilancias durante los primeros 3 años de la vida, asociadas a infecciones virales. Tienen antecedentes de exposición a tabaquis-mo durante la gestación. Los episodios estarían relacionados con la geometría reducida de su vía aérea (vía aérea de pequeño calibre).

2) Sibilantes persistentes no atópicos: Siguen con sibilancias a los 6 años, asociadas a cuadros virales, sin antecedentes personales o familiares de atopía.

3) Sibilantes persistentes atópicos: estos niños tienen asma, comienzan su sintomatología durante los primeros años de la vida, tienen déficit de su función pulmonar a los 6 años, predominio de varones. Tienen IgE total elevada y pruebas cutáneas positivas. Hay historia familiar y personal de atopía.

Predicción del fenotipo asmático

De los datos obtenidos en el estudio longitudinal de Martínez, los autores desarrollaron un Índice Clínico que permite predecir cuáles niños menores de 3 años que presentaron más de 3 episodios de sibilancias en el año previo, tendrán Asma Persistente a la edad de 6 años.Este índice está basado en criterios mayores y menores de riesgo para padecer asma.

CRITEROS MAYORES CRITERIOS MENORES

Diagnóstico de asma en padre o madre Sibilancias fuera de los resfríos

Diagnóstico de eczema atópico Diagnóstico de rinitis alérgica

Eosinofilia >4 %

ÍNDICE CLÍNICO PARA DEFINIR RIESGO DE ASMA (Castro Rodríguez, José A.)

La presencia de 1 criterio mayor o 2 de 3 criterios menores permite predecir, con una cer-teza del 76%, niños sibilantes, los cuales, tempranamente en la vida tendrán síntomas de asma durante los años escolares.La identificación de estos niños que desarrollarán asma sería importante para establecer estrategias de intervención temprana con medicación antiinflamatoria.

Diagnósticos diferenciales

Se deben considerar otras causas de sibilancias recurrentes en la infancia y excluirlas cuan-do haya datos en la evaluación clínica que nos orienten hacia otro diagnóstico alternativo, especialmente en casos de presentación atípica o cuando no hay respuesta a los broncodi-latadores o al tratamiento antiinflamatorio.

Evaluación Considerar

Síntomas de inicio en el período neonatal, antece-dente de prematurez

Displasia Broncopulmonar

Retraso del crecimiento, Síndrome de mala ab-sorción

Fibrosis Quística

Sibilancias asociadas a la alimentación, vómitosReflujo Gastroesofágico, Síndromes aspi-rativos

Sibilancias asociadas a infecciones virales sin atopía

Pequeña vía aérea (Sibilante transitorio)

Infecciones recurrentes Inmunodeficiencias, bronquiectasias

Sibilancias de inicio brusco Cuerpo extraño

Soplo cardíaco – Cianosis Cardiopatías congénitas

Obstrucción bronquial. Antecedentes de foco.Detención crecimiento

TBC

Disfagia, tos con alimentación/estridor inspiratorio/espiratorio

Anillos vasculares

Tos productiva / apneas / Aspiración Fístula traqueoesofágica

Antecedente de infección viral severa Enfermedad Pulmonar Crónica post viral

Sibilancias / Estridor inspiratorioDisfunción cordal (adolescentes y adultos, mayor frecuencia en mujeres)


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• Clasificación del Asma •

Clasificación del Asma

El asma ha sido clasificada según severidad en previos reportes, pero la severidad puede cambiar en el tiempo de acuerdo a la respuesta al tratamiento, o a la severidad misma de la enfermedad, por lo que actualmente para el manejo clínico, se recomienda clasificar el asma según nivel de control. La clasificación según severidad está basada en nivel de síntomas, tanto diurnos como nocturnos, limitación al flujo aéreo y variabilidad de la función pulmonar, y se divide en 4 categorías:

• Intermitente• Persistente Leve• Persistente Moderada• Persistente Severa

Clasificación de la severidad del Asma antes de comenzar tratamiento. (Adaptado de GINA 2008)

INTERMITENTEPERSISTENTE

LEVEPERSISTENTEMODERADA

PERSISTENTESEVERA

Síntomas DiurnosMenos de una vez/ semana

Al menos una vez/se-mana pero no diarios

Diarios Diarios

Exacerbaciones LevesPueden limitar la

actividad y afectar el sueño

Pueden limitar la actividad y afectar el

sueñoFrecuentes

Síntomas noctur-nos

< 2 veces al mes 2 o más veces al mes > una vez/semana Frecuentes

FEV1 o PEF > 80% del teórico > 80% del teórico 60-80% del teórico < 60% del teórico

Variabilidad del PEF

< 20% 20%-30% > 30% > 30%

Relación VEF1/CVF > 85% 80-85% 75-80% < 75%

Otros Uso diario de medica-

ción de rescateLimitación de

actividad física

VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo. CVF: capacidad vital forzada. PEF: pico espiratorio flujo.

La clasificación según severidad es útil para el manejo inicial del paciente asmático.

Resumiendo las características de cada grupo:

Asma Intermitente: Los niños con Asma Intermitente constituyen el 65% de todos los asmáticos. Tienen síntomas episódicos y períodos intercríticos asintomáticos con función pulmonar normal.No requieren medicación de control, solo ß2 agonistas según necesidad.

Asma Persistente Leve: 20% de los niños asmáticos entran en esta categoría. Estos niños deben recibir medicación diaria de control ya que tienen síntomas con mayor frecuencia. Tienen función pulmonar normal en intercrisis.

Asma Persistente Moderada: 10% de todos los niños con asma entran en este grupo. Tienen síntomas frecuentes con afectación de su vida diaria, limitación para la actividad deportiva y su función pulmonar está alterada.

Asma Persistente Severa: 5% de los niños con asma, síntomas permanentes, diurnos y nocturnos, exacerbaciones frecuentes, gran afectación de su vida diaria. Mayor compromiso de su función pulmonar.

Clasificación del Asma según nivel de control, para el manejo clínico

CaracterísticasCONTROL TOTAL (1)

CONTROL PARCIAL (2)

NO CONTROLADA (3)

Síntomas diurnos No ó < 2 veces por semana >2 veces por semana > 2 por semana

Limitación actividades

No Alguna Limitadas

Síntomas nocturnosDespertares

No Alguna > 2 por semana

Necesidad de medica-ción de rescate (B2)

No ó < 2 veces por semana > 2 veces por semana Varias veces al día

Función Pulmonar Normal < 80% predictivo < 80% predictivo

Exacerbaciones No 1 ó > al año* 1 ó > por semana**

GINA 2008


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• Tratamiento del Asma Bronquial •

(1) Para considerarse controlado debe cumplir cada uno de los puntos.(2) Se considera parcialmente controlado si no cumple 1 o 2 de los criterios de control.(3) Se considera no controlado si tiene 3 o más características de los criterios de control parcial.* Ante cualquier exacerbación: revisar el tratamiento de mantenimiento.** Por definición una exacerbación en una semana la convierte en una semana no controlada.

El objetivo del control del asma es:

• Alcanzar y mantener el control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por períodos prolongados.

• Observación estricta de la seguridad y eficacia del tratamiento.• Minimizar la aparición de potenciales eventos adversos farmacológicos y optimizar el

costo del mismo.

El control total se logra habitualmente en la mayoría de los pacientes con un tratamiento farmacológico adecuado.

Tratamiento del Asma Bronquial

Los objetivos o metas del tratamiento del asma se resumen en los siguientes cuadros:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Alcanzar y mantener el control de los síntomas. 2. Mantener una actividad normal, incluyendo el ejercicio.3. Mantener la función pulmonar lo más cercana posible a la normalidad.4. Prevenir las exacerbaciones de asma.5. Evitar los efectos adversos de la medicación.6. Disminuir la mortalidad por asma.

Para alcanzar estos objetivos se proponen las siguientes estrategias terapéuticas: 1. Desarrollar un equipo entre el médico, la familia y el paciente para establecer un co-

manejo en el tratamiento del asma.2. Identificar y evitar los factores desencadenantes del asma mediante la aplicación de

medidas de control ambiental.3. Evaluar, tratar y supervisar el asma para alcanzar el control.4. Establecer pautas para el manejo de las exacerbaciones. 5. Consideraciones especiales para el manejo del asma en relación con rinitis, reflujo

gastroesofágico e infecciones respiratorias.

La educación es un punto esencial en el tratamiento del asma y tiene como objetivo proveer al paciente y su familia de información acerca de la enfermedad, explicarles la diferencia entre medicación de control y rescate, entrenarlos en el uso de los diferentes inhaladores y espaciadores, que aprendan a reconocer los signos que sugieran el empeoramiento del asma y cuándo requerir atención médica.El médico debe proveer al paciente y su familia, en el caso de los niños, un plan de medica-ción personal, por escrito, que incluya la medicación de uso regular o controladora y cómo usar la medicación de rescate según necesidad de acuerdo al nivel de control de su asma.

En múltiples evaluaciones se ha demostrado que, a pesar de brindar esmerada educación, el cumplimiento terapéutico fue inadecuado. Estudios en adultos y niños muestran que el 50% de los pacientes con tratamientos a largo plazo no reciben la medicación como está indicada.


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A este incumplimiento terapéutico se lo denomina no adherencia y esta se define como la falla en recibir el tratamiento tal como ha sido pactada con el médico tratante.

En el siguiente cuadro se resumen las dificultades identificadas como más frecuentes en relación con la no adherencia.

Relacionados con el tratamiento farmacológico No relacionados con los medicamentos

1. Problemas o temores con los aparatos inhaladores.

2. Esquemas complicados.

3. Efectos colaterales de los fármacos, reales o imaginarios.

4. Temor a los corticoides y/o a los broncodila-tadores.

5. Excesiva confianza en los broncodilatadores.

6. Confusión entre fármacos de tratamiento preventivo y de rescate.

7. Rechazo a la administración crónica y per-manente de los medicamentos.

8. Gusto de los fármacos.

9. Costo elevado de medicamentos.

10. Dificultades en accesibilidad de atención médica.

1. Subestimación de la severidad de la enfer-medad por parte del paciente y/o médico.

2. Dificultades en la percepción de signos de deterioro de la función pulmonar.

3. Errores en la interpretación de las indicacio-nes.

4. Experiencias terapéuticas previas negativas.

5. Indiferencia y falta de compromiso.

6. Exceso de ansiedad.

7. Rebeldía, enojo, especialmente en los adolescentes.

8. Falta de apoyo social o familiar

9. Factores culturales, creencias, miedos, fantasías, prejuicios...

10. Miedo a la discriminación.

11. Confusión entre control y curación de la enfermedad.

El monitoreo del cumplimiento se lleva a cabo en las consultas de seguimiento; un diálo-go fluido y seguimiento regular son fundamentales. Se debe valorar la técnica inhalatoria regularmente y corregirla si no es correcta.

Medidas de control ambiental

La aplicación correcta de las medidas de control ambiental tiene como finalidad evitar o disminuir la exposición a los desencadenantes que inducen la inflamación de la vía aérea e HRB. Estas acciones son fundamentales en la prevención y tratamiento del asma. Un interrogatorio dirigido y detallado permitirá identificar los factores desencadenantes exis-

tentes en cada hogar. Indicar medidas de prevención factibles de aplicar será una estrategia más exitosa que la de impartir largas listas de prohibiciones y restricciones. No se debe permitir, bajo ningún concepto, la presencia de fumadores en el hogar ni en automóviles.Los alérgenos del ambiente son causa de inflamación de la vía aérea en pacientes con asma. Se debe reducir la exposición a los ácaros del polvo doméstico en el hogar, con medidas de limpieza, desaconsejar el uso de alfombras, recomendar limpieza con trapo húmedo y lavado frecuente de acolchados, cortinas y frazadas. Ventilar diariamente la habitación del niño. Utilizar fundas impermeables para colchones.Los niños pueden sensibilizarse a alérgenos animales presentes en el epitelio, orina o saliva de gatos, perros.Las cucarachas y la presencia de humedad deben ser combatidas.Evitar braseros y salamandras como medio de calefacción. Evitar pinturas, desodorantes ambientales, sahumerios, productos de limpieza, insecticidas en aerosol, espirales.La lactancia materna debe ser estimulada durante el primer año de vida.La alergia alimentaria es infrecuente en Pediatría como factor desencadenante de exacer-baciones.No se recomiendan restricciones alimentarias salvo que se demuestre claramente su aler-gia específica.

Existen dos tipos de tratamientos en el asma bronquial:

• Farmacológico: Fármacos para revertir síntomas o rescatadores: se usan según necesidad, Bronco-

dilatadores de acción rápida: ß2 agonistas. Fármacos controladores: medicación diaria usada en el largo plazo para mantener el

control de la enfermedad, a través de su acción antiinflamatoria. Reducen los marcado-res de inflamación de la vía aérea, ya sea en el tejido o en las secreciones (eosinófilos, mastocitos, linfocitos activados, macrófagos y citoquinas), disminuyendo la hiperreacti-vidad bronquial.

• No farmacológico: con la aplicación de estrategias educativas y aplicación de medidas de control ambiental ya comentadas.


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Tratamiento farmacológico

Controladores o Preventivos Rescatadores

• Corticoides inhalados• Antileucotrienos • ß2 agonistas de acción prolongada• Omalizumab• Teofilinas

• ß2 agonistas de acción rápida• Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio

Corticoides Inhalados

Los Corticoides inhalados son la medicación de elección como tratamiento antiinflamatorio preventivo del asma bronquial.

• Disminuyen los síntomas diarios • Disminuyen la frecuencia y severidad de las exacerbaciones • Mejoran la función pulmonar • Disminuyen la Hiperreactividad bronquial • Mejoran la calidad de vida

Mecanismo de acción: Inhiben la migración y activación de las células de la inflamación, disminuyen la producción y secreción de citoquinas, leucotrienos y prostaglandinas. Esta-bilizan la membrana celular y potencian la respuesta de los receptores ß2 agonistas del músculo liso. No inhiben el asma inducida por ejercicio ni tienen acción broncodilatadora.La intervención temprana con antiinflamatorios en el comienzo de la enfermedad sería be-neficiosa. El efecto del tratamiento sobre la función pulmonar se pierde corto tiempo des-pués de interrumpir la medicación (generalmente a los 2 a 3 meses), es decir, el beneficio sintomático se mantiene durante el tiempo de tratamiento.

Los estudios con Corticoides inhalados en preescolares con sibilancias recurrentes y facto-res de riesgo para desarrollar asma, han demostrado que controlan la enfermedad, pero no modifican la historia natural de la misma. Los corticoides inhalados no inducen la remisión del asma y los síntomas regresan cuando el tratamiento es interrumpido.

Bajas dosis mejoran los síntomas y la función pulmonar en 2 semanas de tratamiento.Se requiere más tiempo y a veces dosis más altas para disminuir la Hiperreactividad Bron-quial (1 a 2 meses).Cada 3 meses debe revalorarse el tratamiento y disminuir la dosis, una vez alcanzada la estabilidad, a la mínima dosis efectiva. Si alcanzado el mes de tratamiento el paciente no presenta mejoría, hay que valorar:

o Técnica inhalatoria o Dosis correcta o Adherencia al tratamiento o Evitación de factores desencadenantes

Los Corticoides inhalados disponibles en nuestro medio son: Beclometasona, Budesonide, Fluticasona y Ciclesonide. Si bien todos tienen actividad antiinflamatoria se diferencian en su potencia tópica, en la afinidad de unión al receptor y en su vida media, comparándola con la Dexametasona.

Corticoide inhalado Potencia tópica Vida media Afinidad al receptor

Beclometasona 600 7,5 hs. 13,5

Budesonide 980 5,1 hs. 9,4

Fluticasona 1200 10,5 hs. 18,0

Ciclesonide No Disponible 3,4hs 12

Los corticoides más usados en la actualidad son Budesonide y Fluticasona. El Ciclesonide es el último corticoide inhalado aprobado en nuestro país para su uso en mayores de 6 años.Tiene alta afinidad de unión al receptor GC y una potencia equivalente al Budesonide. Es una prodroga, farmacológicamente inactiva, que se activa localmente en el epitelio respira-torio. Tiene como característica el formar conjugados lipídicos reversibles en el pulmón que le permiten permanecer largo tiempo en el tejido pulmonar prolongando el efecto antiinfla-matorio, por lo cual puede ser indicado una vez al día.Esta característica farmacológica la comparte con el Budesonide.La biodisponibilidad sistémica de un corticoide inhalado es la cantidad de droga que pasa a circulación sistémica. Esta depende de la absorción sistémica de la droga que llega al


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pulmón y de la biodisponibilidad oral de la fracción que es deglutida de la dosis recibida.Los efectos sistémicos difieren entre los diferentes corticoides inhalados.La Fluticasona y el Ciclesonide tienen biodisponibilidad oral menor al 1%. Se metabolizan en el hígado, en un primer paso hepático a metabolitos inactivos; la Fluticasona en un 99% y el Budesonide en un 89%.La biodisponibilidad oral también es menor con el uso de espaciadores que disminuyen la impactación del corticoide inhalado en orofaringe.

Tabla: dosis equivalentes de corticoides inhalados en niños

Dosis baja (µg) Dosis moderada (µg) Dosis alta (µg)

Beclometasona 100-200 > 200-400 > 400

Budesonide 100-200 > 200-400 > 400

Ciclesonide 80-160 > 160-320 > 320

Fluticasona 100-200 > 200-500 > 500

Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):162-175 / Sociedad Argentina de Pediatría.

Efectos colaterales de los Corticoides inhalados

• Locales - Disfonía- Candidiasis- Tos

Estos efectos son evitables con el uso de espaciadores acorde a edad y enjuague bucal luego de cada inhalación.

• Sistémicos Dependen de: - Dosis - Potencia del glucocorticoide - Biodisponibilidad sistémica

Efectos sobre el crecimiento: Los Corticoides inhalados disminuyen la velocidad de cre-cimiento en el primer año de su uso, pero los pacientes con asma tratados con corticoides inhalados alcanzan la talla adulta esperada, de acuerdo a su talla objetivo genética, sólo que lo hacen más tardíamente.

Efecto sobre la inhibición del Eje Hipófiso-Hipotálamo-Suprarrenal: No hay supresión del eje con dosis de Budesonide menores a 200 mcg/día.

Efecto sobre la mineralización ósea: No hay estudios que muestren riesgo aumentado de fracturas en niños por osteoporosis.Las recomendaciones para el uso de Corticoides en niños en crecimiento serían:• Elegir un corticoide de baja biodisponibilidad oral para disminuir la absorción sistémica. • Indicarlo a la menor dosis posible para el control de síntomas.• Suplementar con �2 de acción prolongada o Antileucotrienos antes que aumentar la

dosis de los Corticoides.

La mayoría de los pacientes responden con bajas dosis de corticoides inhalados, (100-200) µg de Budesonide o dosis equivalentes de otros corticoides.Pacientes con asma severa, exacerbaciones severas, o asma sin control requieren dosis altas o combinación con ß2 de acción prolongada (Salmeterol, Formoterol).Todo paciente en tratamiento con Corticoides inhalados debe tener un seguimiento clínico regular con control antropométrico. La vía de administración es inhalatoria, en forma de inhalador presurizado de dosis medida (IDM) con espaciador con máscara o pico de acuerdo a edad, o polvo seco en los mayores de 6 años.Se administrarán en 1 ó 2 dosis diarias de acuerdo al corticoide elegido.

Antileucotrienos

Los leucotrienos son potentes mediadores de la inflamación en asma y producen bronco-constricción, aumentan la permeabilidad vascular y la secreción mucosa.El mecanismo de acción de los antileucotrienos es antagonizar los receptores CystLT (Cys-teinil leucotrieno) en el músculo liso de la vía aérea y otras células, por lo que inhiben la liberación de citoquinas inflamatorias de mastocitos y eosinófilos. Los antileucotrienos han demostrado reducir los síntomas de asma, disminuir el requeri-miento de ß2 agonistas y atenuar la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, reducen el número de eosinófilos en esputo y suero y bloquean la reacción inducida por ácido acetil salicílico. Inhiben el Broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE).Son menos efectivos que los Corticoides inhalados a bajas dosis como monoterapia en el asma persistente.Usados como monoterapia en niños y adultos, producen una modesta mejoría de la función pulmonar.


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Indicaciones: - Tratamiento alternativo para el Asma Persistente Leve. - Terapia adicional en el Asma Persistente Moderada o Severa que no logra un con-

trol adecuado con CTI en dosis moderadas. Existen diferencias individuales en la respuesta que podrían ser explicadas por polimor-

fismos genéticos (gen de la 5 lipoxigenasa).

Las dos drogas disponibles en nuestro medio son: Montelukast: aprobado a partir del año de vida. Zafirlukast: aprobado en mayores de 7 años.

La administración es por vía oral, el Montelukast tiene 4 presentaciones: comprimidos mas-ticables y polvo granulado de 4 mg (1 a 5 años), comprimidos de 5 mg (6 a 14 años) y comprimidos de 10 mg para el niño mayor de 14 años.Tiene escasos efectos colaterales.

Broncodilatadores de acción prolongada

No deben ser usados como monoterapia ya que no tienen acción antiinflamatoria. Activan el receptor GC, facilitando la acción de los Corticoides.Los ß2 agonistas de acción prolongada tienen un rol en el tratamiento preventivo del Asma Persistente Moderada a Severa siempre asociados a los corticoides inhalados. Estudios prospectivos muestran que la adición de ß2 agonistas de acción prolongada a los Corticoi-des mejora el control del asma y disminuye las exacerbaciones más efectivamente que el aumento de los corticoides. Previenen el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Tanto el Salmeterol como el Formoterol tienen acción broncodilatadora sostenida por un lapso de 12 horas. Difieren en el inicio de acción ya que para el salmeterol es a los 15-30 minutos mientras que el Formoterol inicia su acción rápidamente como los ß2 de acción corta, por lo que la combinación de Budesonide / Formoterol puede ser usada tanto para mantenimiento como para rescate, ya que ha demostrado ser efectiva para reducir las exa-cerbaciones de asma en pacientes con Asma Persistente Moderada y Severa.Cabe destacar, sin embargo que el efecto de los ß2 de acción prolongada y las terapias combinadas no han sido adecuadamente estudiados en niños menores de 5 años.Efectos colaterales: pueden producir taquicardia, temblor e hipokalemia. Ambos se admi-nistran por vía inhalatoria, en forma de aerosol o polvo seco.Hay presentaciones de Budesonide/Formoterol y de Fluticasona/Salmeterol.

La combinación en un único inhalador de ambas drogas demostró eficacia superior, además de mejorar la adherencia al tratamiento.

Omalizumab

El omalizumab es un Ac IgG Monoclonal recombinante.Mecanismo de acción: Se une a la IgE libre y forma un complejo que previene la unión de la IgE al receptor de IgG E de alta afinidad ( FCåRI) en mastocitos y basófilos.Disminuye la liberación de mediadores y citoquinas inflamatorias en respuesta a la exposi-ción a un alérgeno.Hay una tabla de dosificación de acuerdo a peso del paciente e IgG E total.Es inyectable, SC. Cada 2 a 4 semanas, según la dosis requerida.Efectos adversos: cefaleas, infección del tracto respiratorio superior, urticaria.Anafilaxia (0.2%) Ha demostrado disminuir las exacerbaciones severas, las visitas a Emergencias y las hos-pitalizaciones. Mejora la calidad de vida.Está indicado en pacientes mayores de 12 años con Asma Persistente Severa alérgica, que no tienen buen control con altas dosis de Corticoides inhalados y B2 de acción prolongada.Es una medicación de alto costo.

Teofilinas

En la actualidad, otros agentes antiinflamatorios han demostrado ser más efectivos y tener menos efectos colaterales, motivo por el cual han caído en desuso.Su empleo actual se limita a pacientes seleccionados y como segunda línea de tratamiento.Vía oral: dosis según peso. La absorción es alterada por las comidas.En el caso de ser indicadas se prefieren medicaciones de liberación sostenida, 2 veces por día. No se altera su absorción con los alimentos.Los efectos colaterales más frecuentes son náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefaleas, irritabilidad, trastornos de conducta y en casos de intoxicación, arritmias y convulsiones. Es necesario controlar regularmente la concentración sérica cuyo rango terapéutico se estima entre 10 y 20 mcg/ml. La dosis por vía oral (12 mg/kg/día) se ajustará a los valores de mo-nitoreo y factores que pueden modificar la absorción del medicamento.

Inmunoterapia en Asma

La inmunoterapia en asma puede ser considerada en aquellos pacientes con Asma Alér-gica, mayores de 5 años que no logran un buen control de la enfermedad a pesar de un adecuado tratamiento con corticoides inhalados, medidas de educación y control ambiental.


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Debe ser prescripta por médico especialista, con extractos alergénicos de alta calidad y siempre asociada con medicación antiinflamatoria. La vía subcutánea es de elección, la duración del tratamiento es de 3 a 5 años. La inmunoterapia sublingual aún no tiene una indicación definida en la práctica clínica.

Vía de administración de la medicación

En la actualidad la vía inhalatoria es considerada de elección para el tratamiento del Asma Bronquial. Permite la llegada de la medicación al sitio de acción en altas concentraciones lo-cales con un alto índice terapéutico, rápido inicio de acción, por lo que se requieren menores dosis con menos riesgo de efectos adversos por absorción sistémica.Múltiples factores condicionan la eficacia de la terapia inhalatoria como, por ejemplo, el tamaño de la partícula, la técnica inhalatoria, la edad del niño, el grado de obstrucción de la vía aérea, el flujo inspiratorio. De acuerdo a la edad del paciente decidiremos la indicación de un aerosol presurizado de dosis medida (IDM) o polvo seco.En pediatría los aerosoles presurizados de dosis medida deben ser indicados con el uso de espaciadores. Hay en la actualidad diferentes modelos comerciales, con válvulas inspi-ratoria y espiratoria que permiten al paciente inhalar la medicación a través de una máscara facial o pieza bucal, aumentando el depósito de medicación en el pulmón.El sellado de la máscara facial a la cara del niño es determinante en la eficacia de la inha-loterapia.Cuando no se dispone de un espaciador comercial, es factible utilizar un espaciador casero hecho con una botella plástica de gaseosa de 500 ml. La eficacia clínica de estos espaciadores para el tratamiento broncodilatador en niños de 2 meses a 5 años con obstrucción aguda fue comparada con un espaciador convencional presentando una respuesta clínica equivalente ambos grupos.

VENTAJAS DE LOS ESPACIADORES

• No requiere coordinación disparo-inhalación • Enlentece el flujo del aerosol • Evapora el propelente y disminuye el tamaño de las partículas • Disminuye la impactación en orofaringe • Disminuye el mal gusto dado por el surfactante • Elimina el efecto freón que puede causar tos y broncoespasmo reflejo • Partículas grandes se depositan en sus paredes

Los espaciadores plásticos tienen carga estática elevada, por lo que un porcentaje significa-tivo de los fármacos queda depositado en las paredes de estos dispositivos. Para disminuir la carga estática se debe recomendar el lavado regular del espaciador con detergente sin enjuague posterior del mismo y dejarlo secar al aire. Se debe controlar periódicamente el estado de los espaciadores, el funcionamiento de las válvulas y la técnica inhalatoria.Se debe elegir para terapia de mantenimiento un espaciador apropiado para la edad del niño, que requiera la menor cooperación posible, la mejor adherencia al tratamiento, la ma-yor eficacia clínica y la mejor relación costo–beneficio.En niños pequeños se aconseja el uso de aerocámaras de pequeño volumen (<350ml). Se deben indicar espaciadores a cualquier edad para la administración de corticoides inhalados.

Elección de dispositivo para inhalar según edad del paciente

< 4 años IDM* + Espaciador con máscara

4 - 6 años IDM* + Espaciador con máscara o pico

> 6 años

Polvo seco: Cápsulas Multidosis con reservorio Unidosis IDM* + Espaciador con pico

*IDM: Inhalador presurizado de Dosis Medida

Sistemas de polvo seco

Los dispositivos de polvo seco tienen ventajas sobre los inhaladores presurizados de dosis medida (IDM) en los niños mayores, porque evitan la dificultad en la coordinación disparo e inhalación con IDM, que puede causar que el tratamiento no sea efectivo con la consiguien-te pérdida del control del asma.Es necesario, para poder indicar estos dispositivos, que el paciente tenga un Flujo inspira-torio adecuado para desagregar la medicación y así generar partículas pequeñas que se depositen en vía aérea periférica.No deben ser indicados en niños menores de 6 años, y no se deben indicar sin antes com-probar la colaboración del niño y capacidad de generar flujos adecuados.

En el siguiente cuadro se resumen las ventajas y desventajas de los sistemas de polvo seco:


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VENTAJAS DESVENTAJAS

Actuados por la inhalación Requieren flujos inspiratorios adecuados, medianos y altos

Se requiere menor coordinaciónPacientes pequeños o con baja función pulmonar no pueden generar flujos adecuados

Sin propelentes No hay polvo seco para todas las medicaciones

Corto tiempo para recibir medi-cación

Deposición orofaríngea alta

Portátiles

Contador de dosis en los más nuevos

Diseño de inhaladores de polvo seco

Monodosis Cápsulas

MultidosisReservorio de droga Blisters Unidosis

Tratamiento del Asma según nivel de control

El objetivo del tratamiento del asma es alcanzar y mantener el control, y esto puede ser logrado en la mayoría de los pacientes.

En la primera consulta se debe clasificar según severidad, instituir un tratamiento, y en las posteriores consultas se adecuará el tratamiento según nivel de control. Se define control clínico del asma cuando:

• No hay síntomas diurnos o estos ocurren 2 ó menos veces por semana. • No hay limitaciones a las actividades diarias incluyendo el ejercicio. • No hay síntomas nocturnos o despertares por asma. • No hay requerimiento de medicación de rescate o se requiere 2 ó menos veces por semana. • Función pulmonar normal o cercana a la normalidad. • No hay exacerbaciones.

El tratamiento del asma es escalonado, las opciones de tratamiento están organizadas en 5 es-calones, reflejando el aumento en la intensidad del tratamiento (dosis y/o más de una medicación) requerido, para alcanzar el control (ver tabla). En todas las consultas se evaluará las medidas de control ambiental, adherencia al tratamiento, técnica inhalatoria y presencia de patologías asociadas. Si no hay un buen control con el tratamiento actual, se deberá subir de escalón (STEP UP) para mejorar control. Si se ha mantenido el asma controlada durante por lo menos 3 meses, el tratamiento se puede disminuir (STEP DOWN), con el objetivo de lograr la mínima dosis efectiva. Si el asma está parcialmente controlada, considerar modificar el tratamiento (aumentar dosis o terapias combinadas).Un paciente clasificado inicialmente como Asma Persistente severo que es tratado adecuada-mente, cumple con el tratamiento y evita factores desencadenantes, puede tener un asma total-mente controlada.En contraste, un paciente Persistente leve o moderado que no es adherente con el tratamiento, no recibe adecuadas instrucciones para evitar desencadenantes o no recibe su tratamiento en forma regular, puede tener su asma pobremente controlada, con limitaciones en su actividad diaria, ausentismo escolar, despertares nocturnos.

Niveles de tratamiento para alcanzar el control

En todos los niveles se debe indicar un ß2 agonista según necesidad, medidas de educa-ción y control ambiental. 1er Nivel (Step 1): ß2 agonistas según necesidad. No requieren medicación de control,

tienen síntomas ocasionales, no tienen síntomas entre los episodios. 2do Nivel (Step 2): Pacientes que presentan síntomas con más frecuencia. Los corti-

coides inhalados a baja dosis son la mejor opción como tratamiento controlador inicial. Los antileucotrienos son otra alternativa.

3er Nivel (Step 3): Requiere 1 ó 2 medicaciones de control. Corticoides inhalados con ß2 de acción prolongada. La terapia combinada no ha sido estudiada en niños de 5 años y menores y la adición de un ß2 de acción prolongada no sería tan efectiva para reducir las exacerbaciones como aumentar la dosis de los Corticoides inhalados.

Otra opción en niños es aumentar las dosis de los Corticoides inhalados a dosis media, o adicionar un antileucotrieno a una dosis baja de CTI.

4to Nivel (Step 4): 2 o más controladores. Corticoides inhalados dosis media o alta con ß2 de acción prolongada. Antileucotrienos como 3° controlador. La terapia combinada con ß2 de acción prolongada o antileucotrienos cuando no hay buen control con dosis moderada de corticoides no ha sido bien estudiada en niños menores de 5 años.

5to Nivel (Step 5): Considerar Omalizumab.


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• Manejo de las exacerbaciones del Asma •

Manejo de las exacerbaciones del Asma El objetivo del tratamiento es revertir la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia lo más rápidamente posible, y planear la prevención de las recaídas futuras. Todo episodio de reagudización debe ser tratado en forma precoz ante las primeras señales de deterioro. Las familias deben saber identificar dichos signos clínicos y haber recibido instrucciones precisas tales como la de suspender toda actividad física e iniciar tratamiento con broncodilatadores de acción corta cada 4 horas. En caso de aumentar la sintomatología se debe concurrir a un servicio de emergencias. Los ß2 agonistas de acción corta son la medicación de elección para el tratamiento del asma aguda, el inicio de la acción broncodilatadora es a los 2 a 3 minutos, con un pico a los 30 – 60 min y una duración de su acción de 4 a 6 horas.Efectos colaterales: Temblor, taquicardia, palpitaciones, hipokalemia, hipomagnesemia, hiperglucemia. Producen hipoxemia transitoria por alteración ventilación/perfusión (vasodi-latación pulmonar que aumenta la perfusión en zonas no ventiladas).Es importante identificar aquellos pacientes que tienen riesgo de padecer una crisis severa, por tener antecedentes de internaciones previas, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, no estar recibiendo corticoides inhalados, problemas psicosociales o mala adherencia al tratamiento preventivo. En la evaluación inicial se debe preguntar el tiempo de inicio de la exacerbación y si puede precisar el desencadenante. La crisis o exacerbación de Asma Bronquial es motivo de consulta frecuente en servicios de emergencia.

Los parámetros para clasificar la crisis en función de la severidad se basan en:

• síntomas o disnea o dificultad para hablar o estado de conciencia

• signos o frecuencia respiratoria (FR) o frecuencia cardiaca (FC) o sibilancias o tiraje o pulso paradojal

• mediciones objetivas de la función pulmonar o PFE o PaO2 o PaCO2

TRATAMIENTO ESCALONADO

1 2 3 4 5Medidas de educación

Control ambiental

ß2 agonista de ac-ción rápida según necesidad

ß2 agonista de acción rápida según necesidad

CO

NTR

OLA

DO

RES

SELECCIONAR UNO

SELECCIONAR UNO

AGREGAR UNO O MÁS

AGREGAR UNO O AMBOS

CTI baja dosisCTI baja dosis + ß2 acción prolongada

CTI dosis media o alta + ß2 acción prolon-gada

Corticoides vía oral

AntileucotrienosCTI dosis media o alta

Antileucotrienos Omalizumab

CTI baja dosis + Antileucotrienos

REDUCIR AUMENTAR

Tratamiento basado en nivel de control. Adaptado de GINA 2008

REDUCIR AUMENTAR

NIVEL DE CONTROL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Controlado Mantener en mínima dosis

Parcialmente controlado Considerar escalar para mejorar control

No controlado Escalar hasta alcanzar control

Exacerbación Tratar como exacerbación

dism

inui

rau

men

tar


ESCALÓN1

TRATAMIENTO ESCALONADO

ESCALÓN2

ESCALÓN3

ESCALÓN4

ESCALÓN5

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• Manejo de las exacerbaciones del Asma •

o Saturometría Exacerbación de Asma: clasificación según severidad

Síntomas LEVE MODERADO GRAVE CRIA*

Disnea• Al caminar • Puede acostarse

• Al hablar• Dificultad para alimen- tarse• Llanto entrecortado• Prefiere sentarse

• En reposo• Lactante no come • Inclinado hacia adelante

Lenguaje Oraciones Frases cortas Palabras

Estado de conciencia Normal Normal o excitado Excitado Confuso

Frecuencia Respiratoria Normal < de 30 x´ > de 30 x´

Uso de músculos accesorios

No Sí, algunos Sí, todosMovimiento tóraco- abdomi-nal paradojal

Sibilancias EspiratoriasInspiratorias y espira-torias

Disminuidas Silencio respi-ratorio

Frecuencia cardíaca < de100 x´ 100-120 x´ > 120 x´ Bradicardia

Pulso ParadojalAusente (<10 mmHg)

Puede estar presente(10-25 mmHg)

Presente(>25 mmHg)

Su ausencia sugiere fatiga músculo respi-ratoria

PFE (% del predicho)

70-90% del predicho o de su mejor valor

50- 70% del predicho o de su mejor valor

< 50% del predicho o de su mejor valor

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

SaO2% > 95% 91 - 95% < 90%

Fuente: Consenso Asma Bronquial.2007.Sociedad Argentina de Pediatría. Adaptado GINA 2008*CRIA: claudicación respiratoria inminente aguda

No se recomienda la medición de gases arteriales de rutina, solicitarlos en pacientes que no responden al tratamiento y cuando se sospeche insuficiencia respiratoria.Diversos algoritmos esquematizan las indicaciones terapéuticas sobre la base de la clasifi-cación inicial según severidad y a la respuesta clínica obtenida con los tratamientos farma-

cológicos instituidos. Exacerbaciones de Asma: algoritmo terapéutico en función de severidad

Tratamiento farmacológico (orden secuencial)

Conducta en función de respuesta

Conducta al altafavorable

no favo-rable

Exacerba-ción leve

• ß2 agonista cada 20´ durante una horaSi no responde con 2da aplicación de ß2:• Indicar meprednisona vía oral (alternativa: betametasona a dosis equivalente)

• Observar durante una hora• Alta

Conside-rar como

moderada

• ß2 agonistas inhala-torios c/ 4hs• Corticoides si estos fueron administrados• Control en 48 horas• Pautas de alarma

Exacerba-ción mode-rada

• Oxígeno • ß2 agonista, repetir el tratamiento cada 20 min, durante 1h, continuar cada 2 a 4 hs• Meprednisona oral o hidrocortisona parenteral (alternativa: betametasona a dosis equivalente)

• Observar durante dos horas• Alta

Conside-rar como severa

• ß2 agonistas inhala-torios c/ 4hs• Corticoides orales • Control en 12- 24 horas• Pautas de edu-cación

Exacerba-ción severa

• Internación• Oxígeno• ß2 agonista con IDM o nebulizador cada 20 min., si no es favorables la respuesta a la hora, ß2 continuo• Hidrocortisona c/ 6hsEn cuidados intensivos:Considerar:• Sulfato de Mg.• Isoproterenol EV • Ventilación mecánica

• Alta

Deriva-ción a

unidad de cuidados intensivos

• ß2 agonistas inhala-torios c/ 4hs• Corticoides orales • Control en 24-48hs.• Derivación a espe-cialista• Indicar la necesidad de iniciar tratamiento preventivo• Pautas de edu-cación

ß2 agonista: La terapia broncodilatadora con un inhalador de dosis medida (IDM) con espaciador es tan efectiva como la nebulización, en pacientes con crisis.a) Administrar 2 disparos de Salbutamol (200mcg) con espaciador. Alternativa: L-salbuta-

mol a dosis equivalente: 2 disparos (90mcg de L-Salbutamol base).b) Nebulización con Salbutamol (0,15mg/kg/dosis), (1/2 a 1 gota/Kg/dosis), máx: 20 gotas.

En niños mayores usar preferentemente pipeta bucal. Alternativa: L-salbutamol a dosis equivalente: 0,04mg/kg/dosis ( 2gotas/kg/dosis), máx: 30 gotas.


• 36 •

c) Salbutamol continuo:0.5mg/kg/hora (dosis máxima15mg/hora). Oxígeno: a) Humidificado para mantener Sa02 >95%.b) Por cánula nasal o máscara.

Meprednisona: a) 1 mg/kg/día. (máximo 60 mg). Alternativa: Betametasona a dosis equivalente: 0,2 mg/

kg/día (máximo 11,25mg) vía oral. b) Vía parenteral en caso de intolerancia digestiva.c) Duración del tratamiento: 3 a 5 días.

Hidrocortisona:a) 4-6 mg/kg. IV ó equivalenteb) Dosis única o cada 6 horasc) + protectores gástricos

Sulfato de Magnesio:No se recomienda de rutina para las exacerbaciones de asma.a) Puede disminuir la hospitalización en algunos pacientes, no ha sido estudiado en niños pequeños.b) 25 mg/Kg/hora por vía endovenosa.c) efectos colaterales: rubores, sudoración, náuseas, hipertensión arterial.

Rol de los anticolinérgicos en la crisis de asma: La evidencia actual avala la administración temprana en sala de emergencias de Bromuro de Ipratropio en 3 ó más dosis, asociados a ß2 agonistas, en crisis moderada y severa. Se observó una disminución del índice de hospi-talización. Si los pacientes son hospitalizados no confiere un beneficio extra.

La recuperación de la función pulmonar posterior a una exacerbación es generalmente gra-dual, a veces puede ser prolongada y, en general, se necesitan varias semanas para dis-minuir la inflamación y la hiperreactividad bronquial, especialmente en casos de episodios severos. El tratamiento ambulatorio posterior debe ser cuidadosamente controlado y mante-nido hasta que la función pulmonar esté cercana al mejor valor del paciente en particular.

Todo paciente que concurre a un servicio de guardia debe regresar a su domicilio provisto de un informe por escrito del tratamiento recibido en Emergencias, tratamiento a seguir en su casa, y planificar el seguimiento ambulatorio para instituir un tratamiento preventivo o

Índice de Principios Activos y Nombres Comerciales

Preparaciones para Afecciones de Vías Respiratorias


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• Índice de Principios Activos y Nombres Comerciales •

BeclometasonaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Beclasma (salbutamol + beclo-metasona)

Raffo aer. x 250 inhalaciones

Beclasma Forte (salbutamol + beclometasona)

Raffo inhal. x 250 dosis

Butocort (salbutamol + beclome-tasona)

Cassara oral aer. p / inhal. X 250 dosis

Butocort HFA (salbutamol + beclometasona)

Cassara 120 mcg /50 mcg aer. x 250 dosis

Egosona 100 Nycomed 100 mcg. inhal. aer. x 250 dosis

Egosona Bronquial Nycomed 500 mcg inhal. aer. x 250 dosis

Egosona Forte Nycomed 250 mcg inhal. aer. x 250 dosis

Propavent GlaxoSmithKline

HFA 50 mcg inhal. aer. x 200 dosis

nasal acuosa susp. inhl. x 200 dosis

HFA forte 250mcg inhal. aer. x 200 dosis c/aplic

Ventide Aerosol (100mcg Salbuta-mol + 50mcg Beclometasona)

GlaxoSmithKline inhal. x 200 dosis

BetametasonaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Betacort (betametasona acetato + fosfato disodico)

Cassarainy. f. amp. x 1 x 2 ml; 50mg/ml oral sol. gotas x 15 ml

CelestoneSchering Plough

0,5 mg comp. x 20; 4 mg iny. amp. x 2 x 1 ml + jer.

0,5mg / ml líq. oral x 15 ml

Celestone Cronodose (betametasona acetato + fosfato disodico)

Schering Plough

iny. fco. amp. x 1 x 2 ml

iny. faco. amp. x 50 x 2 ml EH jer. prell. x 1 x 2 ml

Corteroid Montpellier

0,6 mg y 1,2 mg comp. x 30; 0,6 mg/ml oral gotas x 30 ml; iny fco. amp. x 1 x 2 ml

8 mg iny. jer. prell. x 1 x 2 ml

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BetametasonaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Corteroid Retard (betametasona acetato + fosfato disódico)

Montpellier iny. fco. amp. x 1 x 2 ml; iny. jer. x 1 x 5 ml

iny. jer. prell. x 1x 2 ml

Cronolevel (betametasona dipropionato+ fosfato disódico)

Schering Plough

jer. prell. x 1 x 2 ml; jer. prell. x 1 x 2 ml con lidocaina; iny. fco. amp. x 1 x 2 ml

NO se mencionan asociaciones con antimicrobianos

Bromuro de ipratropioNombre Comercial Laboratorio Presentación

Aerotrop Cassara20 mcg / dosis aer. x 250 dosis + adap. bucal: 0,2mg/ml sol. p / neb. x 24 x 2,5ml

Atrovent Boerhinger Ing.20 mcg / dosis aer. comp. x 15 ml; 25 mg / 100 ml oral sol. x 20 y 40 ml

Combivent (+ salbutamol) Boehringer Ing.aer. c/ dosis Ipratropio 21 mcg + Salbutamol 120 mcg completo + spacer x 10 ml

Combivent SM (+ salbutamol) Boehringer Ing.vial monodosis contiene Ipratropio 0,5 mg +Salbu-tamol 3 mg x 20 viales

Salbutral AC (+ salbutamol) Cassarasol. p / neb. x 24 x 2,5 ml unidosis ester.; inhal. bucal aer. x 250 dosis

Salbutrop (+ salbutamol) Nycomed sol. unidosis x 20 ml; aer. x 200 dosis

Con fenoterol

Berodual Boehringer Ing. aer. comp. x 15 ml - sol. x 20 ml

Budesonide

Nombre Comercial Laboratorio Presentación

Aerovent Cassara 200 mcg aer. bonq. x 60 ds. c/adap.

Airbronide Baliarda200 mcg aer. bronq. x 100 ds.

200 mcg aer. x 300 ds x 15 ml c/adap. bucal

Budeson Forte MDI Nycomed 400 mcg aer. x 150 ds

Budeson Aqua Nycomed 50mcg. nasal spray x 100 ds.

Budesonide


Budeson MDI Nycomed 200 mcg aer. x 150 dosis

Budeson Nasal Nycomed 50 mcg nasal aer. x 200 dosis

Budeson Nebu Nycomed 1 mg /ml gotas p/nebu. x 20 ml

Budezonil Bronquial Pediatrico Sandoz 50 mcg aer. x 200 dosis

Budezonil Bronquial Sandoz 200 mcg aer. x 100 dosis

Inflammide Boheringer Ing. 200 mcg aer. x 300 dosis x 15 ml

Neumocort Cassara 200 mcg aer. x 200 dosis

Neumocort + Aeromed Cassara 200 mcg aer. x 200 dosis

Neumocort Forte Cassara 400 mcg aer. x 150 dosis

Neumotex Phoenix 100, 200 y 400 mcg p / inhal. x 60 cap.c/aplic.

Neumotex Bronquial Phoenix 200 mcg aer. x 100 dosis. y x 200 dosis

Neumotex Bronquial con Aerocámara Phoenix 200 mcg aer. x 100 dosis.

Neumotex Bronquial Forte Phoenix 400 mcg aer. x 100 dosis

Neumotex Bronquial Pediátrico Phoenix 50 mcg aer. x 200 dosis

Neumotex Bronquial Pediátrico con Aerocámara

Phoenix 50 mcg aer. x 200 dosis

Neumotex Nebu Phoenix 1 mg / ml gotas p/nebu x 20 ml

Neumotex Nasal Phoenix 50 mcg aer. x 200 dosis

Neumotex Nasal Pediátrico Phoenix 50 mcg spray x 100 y 200 dosis

Neumotex Nasal 100 Phoenix 100 mcg spray x 100 y 200 dosis

Neumoterol 200 (Budesonide + Formoterol)

Phoenix 200 mcg cap. c/ aplic y s / aplic x 60 y x 120

Neumoterol 400 (Budesonide + Formoterol)

Phoenix 400 mcg cap. c/ aplic. x 60

Neumoterol Pediátrico (Budesonide + Formoterol)

Phoenix 100 mcg cap. x 60 y 120 + aplic.

Proetzonide Bronquial Dallas 200 mcg aer. x 100 dosis.

Proetzonide Nasal Spray Dallas env. x 100 y 200 dosis.

Proetzonide Nebu Dallas 100 mcg / 100 ml fco. gotas x 20 ml


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Budesonide


Pulmo Lisoflam Pfizer 100 mcg con y sin aerocámara

Pulmo Lisoflam Pediátrico Pfizer 50 mcg aer. x 200 dosis.con y sin aerocámara

Rino - B Cassara50 mcg aer. x 200 dosis; 100 mcg aer. x 100 y 200 dosis

Rino B Nebu Cassara 1 mcg / ml gotas p / neb. x 20 ml

Spirocort Suspensión para Nebulizar AstraZeneca0,25 mcg / ml monod. x 5 y x 10

0,5 mcg / ml monod. x 10

Spirocort Nasal Aqua AstraZeneca 64 mcg env. x 120 dosis

Spirocort Turbuhaler AstraZeneca 100 mcg, 200 y 400 mcg inhal.env. x 200 dosis

Spirocort Nasal Turbuhaler AstraZeneca 100 mcg env. x 200 dosis

Symbicort Turbuhaler (Budesonide + Formoterol)

AstraZeneca 160 / 4.5 mcg x 60 y 120 dosis

Symbicort - Forte Turbuhaler (Budesoni-de + Formoterol)

AstraZeneca 320 / 9 mcg x 60 dosis

Symbicort - M (Budesonide + For-moterol)

AstraZeneca 80 / 4,5 mcg x 120 dosis

CiclesonidaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Cicletex Phoenix80 mcg aer. x 60 dosis

160 mcg aer. x 60 dosis

Alvesco Nycomed 80 / 160 mcg aer.x 60 dosis

DeflazacortNombre Comercial Laboratorio Presentación

Azacortid (IMP) Sanofi - Aventis 6 mg y 30 mg comp. x 10 y x 20

Defas Rontag 6 y 30 mg comp. x 10 y x 20

Flamirex Sanofi - Aventis 6 y 30 mg comp. x 20

Dexametasona Nombre Comercial Laboratorio Presentación

Butiol Ivax 1,5 mg comp x 20

Decadron amp (dexametasona fosfato disódico)

Sidus4 mg/ml iny. fco. amp. x 2 ml;

Shock 20 mg/ml iny. fco. amp. x 5 ml

Decadron AL (dexametasona acetato) Sidus 8 mg/ml fco. vial x 1 x 2 ml y 1 jer. desc. Ag.

Dexa Aminofilin (+ teofilina) Phoenix300 mg comp. x 20 y 50; 200 mg jbe. x 100 ml; 200 mg iny .amp. x 3

Dexalergin (fosfato disódico) Ivax 8 mg iny. fco. amp. x 2 ml

Duo-Decadron (dexametasona acetato + fosfato disódico)

Sidus fco. amp. x 2 ml / jeringa prell.

Duo Fiban Finadiet iny. jer.prell. x 2 ml

Fiban Finadiet amp. iny. jer. prell. x 1

Fiban Shock Finadiet 125 mg iny. fco. amp. x 1

Plustiamin comp Finadietcomp. rec. x 10, 20, 30 y 40; jbe. x 60, 100 y 120 ml; iny. fco. amp. x 1, 3, 6 y 12

Fluticasona Nombre Comercial Laboratorio Presentación

Crivanil Sandoz 50 / 125 y 250 mcg aer. x 120 dosis

Crivanil Plus (Fluticasona + Sal-meterol)

Sandoz

50 mcg/25 inhal. aer. x 120 dosis

125 mcg/ 25 inhal. aer. x 120 dosis

250 / 25 mcg inhal. aer. x 120 dosis

Flixotide GlaxoSmithKleine

250 mcg diskus x 60

HFA 50 mcg inhal. x 120 dosis

HFA 125 mcg inhal. x 60 y x 120 dosis

HFA 250 mcg inhal. X 60 y 120 dosis

Fluticort Cassara 50 mcg aer. x 150 dosis; 125 aer. x 120dosis

Flutivent (Fluticasona + Salmeterol) Cassara25 / 125 mcg aer. x 150 dosis - 25 / 250 mcg dosis x 150

Flutivent + Aeromed Cassara 25 / 125 mcg ds. x 150 + espac.


• 44 • • 45 •


Fluticasona Nombre Comercial Laboratorio Presentación

Lirtodac Merck Serono

50 mcg aer. x 120 dosis - 125 mcg aer. x 60 y x 120 dosis

250 mcg aer. x 60 y 120 dosis

Lirtodac Plus (Fluticasona + Salmeterol)

Merck Serono

50 / 25 mcg aer. x 120 dosis

125 / 25 mcg aer. x 120 dosis y 250 / 25 mcg aer x 120 dosis

Neumotide Aerosol (Fluticasona + Salmeterol)

Phoenix50 mcg / 25 mcg aer. x 120 dosis; 125 mcg / 25 mcg aer. x 120 dosis250 mcg / 25 mcg aer. x 120 dosis

Neumotide Aerosol c/Aerocáma-ra (Fluticasona + Salmeterol)

Phoenix 125 mcg / 25 mcg aer. x 120 dosis

Neumotide cápsulas p/inhalar (Fluticasona + Salmeterol)

Phoenix100 mcg / 50 mcg; 250 mcg / 50 mcg; 500 mcg / 50 mcg. x 60 cáp + aplicador

Rinisona (Fluticasona) Phoenix 50 mcg spray nasal x 60 y 120 dosis

Rinisona Bronquial (Fluticasona) Phoenix50 mcg aer. x 120 dosis; 125 mcg aer. x 120 dosis y 250 mcg aer. x 120 dosis

Rinisona Bronquial c/Aerocáma-ra (Fluticasona)

Phoenix 125 mcg aer. x 120 dosis

Seretide Aerosol (Fluticasona + Salmeterol)

GlaxoSmithKleine

25 / 50 mcg HFA aer. x 120 dosis; 25/125 mcg HFA aer. x 120 dosis;

25 / 250 mcg HFA aer. x 120 dosis

Seretide CD Aerosol con Contador de Dosis (Fluticasona + Salmeterol)

GlaxoSmithKleine

25 mcg / 50 mcg HFA aer. x 120 dosis

25 mcg / 125 mcg HFA aer. x 120 dosis

25 mcg / 250mcg HFA aer. x 120 dosis

Seretide Diskus (Fluticasona + Salmeterol)

GlaxoSmithKleine

50 mcg / 100 mcg x 60 dosis

50 mcg / 250 mcg mcg x 60 dosis

50 mcg / 500 mcg x 60 dosis

HidrocortisonaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Hidrotisona Sanofi Aventis 10 mg comp. x 30

MeprednisonaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Cortipyren B 4 Gador 4 mg comp. x 20; 4 mg / ml gotas x 15 ml

Cortipyren B 8 Gador 8 mg comp. x 20

Cortipyren B 40 Gador 40 mg comp. x 20

Deltisona B Sanofi Aventis 4 mg, 8 mg y 40 mg comp. x 20; 4 mg/1ml gts x 15 y 20 ml

Prenolone Bagó oral gotas x 15 ml

MetilprednisolonaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Solu- Medrol (IMP) Pfizer 500 mg fco. amp. + solv. x 1; 1000 mg fco. amp. x l

MometasonaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Fenisona Phoenix 50 mcg nasal spray x 140 dosis

Hexaler Nasal Investi nasal spray x 120 dosis

Nasonex Schering Plough 50 mcg nasal spray x 140 dosis

Nasonex Mini Schering Plough 50 mcg nasal spray x 60 dosis

Uniclar Schering Plough 50 mcg nasal spray x 140 dosis

Uniclar Mini Schering Plough 50 mcg nasal spray acuoso x 60 dosis


• 46 • • 47 •


MontelukastNombre Comercial Laboratorio Presentación

Rolast Phoenix

10 mg comp. rec. x 30

Niños 4 mg comp. mast. x 30

Niños 5 mg comp. mast. x 30

Niños 4 mg gran. sobres x 30 comp. mast. x 30

Singulair MSD10 mg comp rec x 30; Niños 4 mg y 5 mg comp mast x 30

Niños 4 mg gran sobres x 30

Montrate Casasco 10 mg comp rec x 30; Niños 4 mg y 5 mg comp mast x 30

Salbutamol Nombre Comercial Laboratorio Presentación

Asmatol Roux Ocefa 5 mg / ml sol. neb. x 15 ml; 100 mcg aer. x 200 dosis

Duopack Nycomed 100 mg / dosis aer. x 200 dosis + aerocámara

Microterol Microsules Arg. 5 mg / ml sol. p / neb. x 20 ml

Salbutol MDI Nycomed 100 mcg / dosis aer. x 200s

Salbutol nebu Nycomed 0,6 g sol. p / neb. x 1 x 20 ml

Salbutral Cassara 5 mg / ml sol. p / neb. x 20 ml

Salbutral + Aeromed Cassara 100 mcg dosis aer. p / inhal. c / adap. bucal x 250 dosis

Salbutral Aerosol Cassara 100 mcg dosis aer. p / inhal. c / aplic. x 250 dosis

Ventolin GlaxoSmithKline5 mg / ml sol. neb. x 20 ml; HFA 100 mcg / dosis aer. iInhal. x 200 dosis c/aplic.

L-Salbutamol

Ventoplus Aerosol Phoenix 45 mcg x 200 dosis (HFA)

Ventoplus Aerosol c/ aerocámara

Phoenix 45 mcg x 200 dosis (HFA)

Ventoplus Nebu Phoenix 0,31 mg/15 gotas Env. multidosis x 30 ml

Con Beclometasona (Ver Beclometasona)Con Ipatropio (Ver Ipatropio)

TeofilinaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Aminofilin Phoenix 300 mg comp. x 20

Drilyna 300 Bagó comp. 300 mg comp. X 20- 30 – 40 comp.

Nefoben Ivax300 mg comp. x 20, 30 y 40, 200 mg comp. x 30;

300 mg comp x 30 y 60; fuerte 16 mg/ml jbe. x 200 ml

Teosona Phoenix

100 y 200 mg comp. x 20; 200 mg comp. x 50

300 mg divi-dosis comp. x 20 y 50

400 mg 24 hs comp. x 20

8 mg/ml jbe. x 200 ml

200 mg iny. amp. x 5

Fuerte 16 mg / ml jbe. x 200 ml

Teosona Sol Phoenix 400 mg comp. x 15 y 30

TriamcinolonaNombre Comercial Laboratorio Presentación

Kenacort Bristol - M.S 8 mg comp x 20

Kenacort A Bristol - M.S10mg / ml iny. fco. amp. x 5 ml; 40 mg iny. fco. amp. x 1 ml

Nasacort AQ Sanofi-Aventis 55 mcg x 120 dosis

ZafirlukastNombre Comercial Laboratorio Presentación

Accolate Astra Zeneca 20 mg comp. x 28 y 56


Health & Medicine

Guia De Asma Infantil