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Gestión de la información enGestión de la información en seguridad clínica
Dra. Pilar Navarro Arranz / Dr. Ignasi Bolíbar Ribas
Comisión de incidencias del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
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La Seguridad Clínica
• La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a g pl’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial
• En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a partir g g pde sistemes de notificació d'esdeveniments adversos d’acord amb les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian
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Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian Patient Safety Foundation i la Joint Commission)
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La Seguridad Clínica
• La seguridad clínica tiene como objetivo prevenir y reducir riesgosg j p y gasociados a la atención sanitaria, tanto para pacientes como para trabajadores, y se considera un aspecto clave relacionado con la calidad asistencialcalidad asistencial.
• En las ultimas décadas se ha extendido la gestión de la seguridad a partir de sistemas de notificación de acontecimientos adversos departir de sistemas de notificación de acontecimientos adversos de acuerdo con las recomendaciones de la mayoría de instituciones internacionales:
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au • World Alliance for Patient Safety
• National Health Service inglés
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• Australian Patient Safety Foundation
• Joint Commission
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“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos imperdonable ”aprender de ellos, imperdonable.
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C L. DonaldsonAlianza Mundial para la Seguridad del Paciente , OMS.
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Gestión de la informaciónC
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El Hospital
►La Misión del Hospital es ser un Hospital de referencia, abierto a la sociedad y a su entornosanitario, centrado en las personas.
►El Hospital tiene tres vertientes de actividad:
> Como hospital comunitario y de alta complejidad que da servicio a un área de influenciap y p j qcon unos 450.000 habitantes.
> Como hospital universitario docente ligado a la Universidad Autónoma de Barcelona.
> Como centro de investigación es uno de los centros con mayor producción científica de> Como centro de investigación es uno de los centros con mayor producción científica denivel (tercer hospital del Estado español).
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PRODUCTES D’ALTACOMPLEXITAT
(HOSPITAL TERCIARI)
ÀREA D’INFLUÈNCIA (HOSPITALCOMUNITARI I TERCIARI)
450.000 habitants
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ÀREA DE REFERÈNCIA(HOSPITAL TERCIARI)
(HOSPITAL TERCIARI)
Evolución actividad asistencial
2009 2010 Variación %
Altas de hospital 33.859 35.705 1.846 5,5%
Estancia media 8,0 7,6 -0,4 -5,0%Estancia media 8,0 ,6 0, 5,0%
Cirugía mayor (total) 23.206 24.196 990 4,3%
Cirugía sin ingreso (CMA) 7.893 8.599 706 8,9%
Partos 1.692 1.954 262 15,5%
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Urgencias / día 418 403 -15 -3,6%
Sesiones de Hospital de día diarias (247 dí ) 301 317 16 5,3%
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ta C (247 días) ,
Personal contratado (sin MIR) 3.206
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Objetivos
• Implantar un modelo de gestión de la información en seguridad
para reducir los riesgos de la atención sanitaria en pacientes /
trabajadores:
• Resolviendo las incidencias cuando se produzcan de manera rápida i efectiva.A d i l l f t• Aprender y prevenir para que no vuelvan a aparecer en el futuro.
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• Promover la cultura de seguridad clínica en el hospital.
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• Mejorar la Calidad Asistencial
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Modelo de gestiónDetección del
incidente
Notificación
Gestión
Análisis
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Análisis
Implantación
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ta C Implantación
Acción de Mejora
E l ió
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pit Evaluación y
seguimiento
Workflow
NotificaciónNotificaciónNotificante
Gestor 1
Gestor 2
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Comisión
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Dirección
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Tipos de incidencias (International Patient Safety Event Classification IPSEC)(International Patient Safety Event Classification, IPSEC)
1. Incidentes o riesgos laborales2 I id t d d i i t ió lí i2. Incidentes de administración clínica3. Incidente de proceso/procedimiento clínico4. Incidente de documentación5. Infección nosocomial6. Medicación/Fluidos EV Hoja específica7. Incidentes con sangre/productos sanguíneos/proteínas plasmáticasg p g p p8. Nutrición9. Oxigeno/Gas/Vapor10.Aparatos/equipos/inmuebles médicos
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10.Aparatos/equipos/inmuebles médicos11.Incidentes de conducta del paciente
11.1 Agresiones del paciente/familiar/acompañantes al trabajador Hoja específica
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p12.Accidentes del paciente
12.1 Caídas Hoja específica13.Infraestructura/Arquitectura/Componentes fijos
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pit q p j
14.Recursos / Gestión de la organización
GRAVEDAD/IMPACTOPROBABILIDAD
Matriz Riesgo-PrioridadGRAVEDAD/IMPACTO
5-Frecuente 4-Probable 3-Ocasional 2-Improbable 1-Rara
5-CatastróficoEl incidente contribuyó o causóEl incidente contribuyó o causó discapacidad permanente o la muerte a una o más personas
4-CríticoContribuyó o causó daño ypermanente, o comprometió la vida de la persona por lo que se precisó intervención para mantener su vida
3 M d d3-ModeradoContribuyó o causó dañotemporal y precisó o prolongó la hospitalización, o precisó intervención
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au 2-MenorEl incidente llegó al paciente/trabajador y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención
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ta C monitorización y/o intervención
para comprobar que no sufrió daño
1-MínimoEl incidente llegó al
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pit El incidente llegó al
paciente/trabajador pero no le causó daño
Workflow
Notificación ResoluciónGestión Verificación AnálisisNotificación ResoluciónGestiónNotificante y cierre
Análisis
Médico referente
Gestor 1
Gestor 2
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Comisión
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Dirección
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CaracterísticasCaracterísticas
E t b• Entorno web.
• Accesible a cualquier profesional del Hospital.
• Disponible 24/7.
• Facilitadora de los flujos de trabajo y coordinación de las diferentesFacilitadora de los flujos de trabajo y coordinación de las diferentes personas que intervienen.
• Reduce el tiempo de gestión.
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Reduce el tiempo de gestión.
• Elaboración de reportings para realizar una evaluación y seguimiento global de las incidencias.
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Pantalla inicialPantalla inicialC
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Estrategia de ImplantaciónEstrategia de Implantación
E t t i d i l t ió ti• Estrategia de implantación corporativa:
– Sesiones informativas y de sensibilizaciónFormación– Formación
– Comunicación– Concurso interno de diseño de un logotipo
Soporte a los profesionales– Soporte a los profesionales.
• Definición e implantación del modelo de enfermera referente de
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• Definición e implantación del modelo de enfermera referente de seguridad en cada unidad asistencial, con el soporte de médicos referentes.
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ResultadosResultados196 incidencias notificadas en 8 meses (5,6 semanales).
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Num. Notificaciones
Profesional que notifica
25
30 q59%
15
20
0%
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10 1%10%2%1%
24%1%2%
A ili d'i f i I f f i i t t t b i l
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0Auxiliars d'infermeria Infermeras, f isioterapeutes, treb.socialPersonal administratiu FacultativosSanitari Tècnic SanitariPersonal de serveis Personal d'oficisN t
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pit No consta
ResultadosResultados
El 14,3% de las incidencias provocaron algún tipo de lesión al paciente.
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El tiempo de respuesta y cierre de la incidencia presenta una mediana de 6,9 días
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Núm. Incidencias vigentes
Núm. Incidencias cerradas Media días Mediana días Rango
días
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22 154 18,8 6,9 0 – 149
ResultadosTIPOS DE INCIDENCIAS N %
Accidentes del paciente: Caídas 84 42,86%
Resultados
p ,
Incidencias de Medicación/Fluidos endovenosos 32 16,33%
Incidencias de proceso/procedimiento clínico 14 7,14%
Incidentes o riesgos laborales 12 6 12%Incidentes o riesgos laborales 12 6,12%
Otras Incidencias de conducta del paciente 8 4,08%
Incidencias de infraestructura/Arquitectura/Componentes fijos 7 3,57%
Otras incidencias con sangre/productos sanguíneos/proteínas plasmáticas 5 2,55%
Incidencias de conducta del paciente: Agresiones del paciente/familiares/acompañantes al trabajador 4 2,04%
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au Incidencias de documentación 3 1,53%
Incidencias de administración clínica: Errores en la identificación del paciente 3 1,53%
I id i d ió d / G ió d l i ió 1 02%
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ta C Incidencias de gestión de recursos / Gestión de la organización 2 1,02%
Incidencias de aparatos/equipos/inmuebles médicos 2 1,02%
Incidencias con Oxigeno/Gas/Vapor 1 0,51%
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Notificaciones no procedentes 19 9,69%
Total 196 100,0 %
Resultados: acciones de mejoraResultados: acciones de mejora
Rediseño de circuitos
Plan de comunicación
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Revisión de protocolos
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Próximas acciones
1. Expansión al resto de la organizaciónp g
2. Consolidación y mejora del aplicativo informático
3. Facilitar la evaluación y el seguimiento del sistema
4. Promover el feed-back a la organización
5. Participar en sistemas de benchmarking con otros hospitales
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Próximas acciones
1. Expansión al resto de la organización:
D li d f t d id d d bi ió Despliegue de referentes de seguridad en cada nueva ubicación
Estrategia de sensibilización información y formación corporativa:g y p
• A todos los profesionales
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• Acción especial a los referentes de seguridad (G1)
Reforzar la puesta en marcha con el equipo de soporte de
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ta C Reforzar la puesta en marcha con el equipo de soporte de
sistemas de información
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Próximas acciones
2 Consolidación y mejora del aplicativo informático:2. Consolidación y mejora del aplicativo informático: Cambio de software para la notificación y gestión de incidencias:
CRMSCRMS
Incorporar las mejoras detectadas con nuestra experiencia (2009-
2011)
3. Facilitar el seguimiento de las acciones de mejora y la
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3. Facilitar el seguimiento de las acciones de mejora y la evaluación del sistema:
Seguimiento del impacto de las acciones de mejora
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ta C Seguimiento del impacto de las acciones de mejora
Elaboración fácil y rápida de informes
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Próximas acciones
4 Promover el feed-back a la organización:4. Promover el feed back a la organización: Reporting: ¿Quién? ¿Que? ¿Cuándo?
Al t ti i l t ll f i Alertas, noticias, salvapantallas, conferencias, …
5. Participar en sistemas de benchmarking con otros hospitales:
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CMBD-SP
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Selección CRMS• Información estructurada• Incorporar nuestros formulariosNotificación
• Gestión descentralizada por los diferentes responsables de riesgosGestión
• Facilitar el análisis a los gestores al incorporar herramientas y metodología como: Prisma, Ishikawa, Causa-RaízAnálisis
• Estandarización de acciones de mejora en categorías
• Definir y planificar las acciones de mejoraImplantación
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au • Aumentar la capacidad resolutiva: confianza y credibilidadacciones de mejora
• Seguimiento de acciones de mejora para disminuir riesgosEvaluación y
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ta C Seguimiento de acciones de mejora para disminuir riesgos
• Difusión de los resultados: informes, cuadros de mando (CM)Evaluación y seguimiento
Comparación
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• Constituir un proceso de benchmarking con otros centrosComparación externa
Selección CRMS
Herramienta:Herramienta: Software sólido, estable y flexible
Th P ti t S f t C di ibl t d l d The Patient Safety Company disponibles en todo el proceso de
implantación, solucionan problemas técnicos de instalación e
implantación.
Implantación y parametrización:
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Implantación y parametrización:
Antares Consulting aporta su conocimiento y experiencia en nuestra implantación
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ta C nuestra implantación
Orienta y propone mejoras alternativas en la parametrización y configuración
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www.santpau.cat
“Mirar es una cosaMirar es una cosa. Ver lo que se está mirando es otra. Entender lo que se ve, es aún otra.
Llegar a aprender de lo que seLlegar a aprender de lo que se entiende, es algo más.
Pero llegar a actuar en base a lo que h did t d lse ha aprendido, es todo lo que
realmente importa”.Winston Churchill
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au Moltes gràcies
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