Fratura / Luxação Da Coluna Cervical (Alta e Baixa)

Jorge Enrique Acosta NoriegaMedico Residente

2016

• Coluna cervical superior (alta) consiste no occipital, atlas, e o axis.

• Essas três estruturas, juntamente com a seus ligamentos e os anexos são muitas vezes referida como a junção craniocervical (JCC).

• Coluna Cervical Inferior (baixa) e compreendida entre C3 e C7.

Epidemiologia cervical• Lesão da coluna cervical após trauma contuso entre 2,4%

e 8%.• C6 e C7 níveis mais acometidos 40%.• O local da fratura mais frequente e o corpo vertebral. • Clinicamente significativas 71%.• Pacientes com um GCS inferior de 9 tem quase 3

vezes maior risco de sofrer uma lesão cervical.• Pacientes com trauma da coluna Lesão neurológica

15 %.

Epidemiologia cervical Superior • Mais comum em crianças (acidentes automobilísticos 38%)• Maiores de 60 anos (Quedas)• 69% de todos os traumas espinales em maiores de 60 anos• C2 nível mais comum 24,0% (33% fraturas do odontóide).• Associado com uma alta taxa de mortalidade e lesão

neurológica• 35-45% das fracturas cervicais altas tem algum grau de

déficit neurológico associado.

Epidemiologia Cervical Inferior • Na população adulta jovem, a maioria dos pacientes com

lesão da coluna espinhal são jovens do sexo masculino (até 30% são do sexo masculino em seus 30 anos ).

• O mecanismo mais comum nessa faixa etária é de acidentes veiculares, seguido por quedas, lesões por arma de fogo e lesões esportivas.

• Lesões da coluna cervical causar um número estimado de 6.000 mortes e 5.000 novos casos de tetraplegia cada ano.

• Homem - Mulher proporção é de 4:1

– Duas grandes massas laterais articulares.

– Não possui corpo– Artéria vertebral

emerge do forame transverso e passa entre C1-occipital

– 50% da flexo-extensão do pescoço Occipital e C2

– Processo odontóide– 50% rotação do

pescoço junção C1-C2

Exames• Radiografia simples em três incidências, ântero-posterior, perfil

e transoral. • Tomografia computadorizada (TC) - cortes nos planos axial e

sagital é muito útil para a identificação de fraturas dos elementos anteriores, posteriores, luxações ou subluxações facetarias.

• Ressonância magnética (RM) - melhor exame para detectar lesões disco-ligamentares.

• Em caso de trauma de baixa energia, com o paciente consciente e sem queixas de dor na coluna cervical, não é necessária a radiografia da coluna cervical.

Sinais Radiológicas• Tecidos macios

– Espaço retrofaríngeo > 7 mm em adultos ou crianças– Espaço retrotraqueal > 14 mm em adultos e > 22 mm em crianças– Linha gordurosa pré-vertebral deslocada– Desvio Traqueao - laríngea

• Alinhamento vertebral– Perda de lordose– Angulação Cifotica aguda– Torcicolo– Ampliação do espaço intraespinoso– Rotação axial vértebrais

• Articulações Anormais– Intervalo atlantodental > 4 mm em adultos ou > 5 mm em crianças– Espaço em disco Estreitado ou ampliado– juntas apofisárias largas

• Vias aéreas e ventilação adequada deve ser estabelecida porque a lesão da medula espinhal superior pode levar à paralisia diafragmática e intercostal com falha respiratória.

• Grandes hematomas retrofaríngeos podem causar obstrução das vias aéreas superiores.

• Lesões para as raízes C1 e C2 geralmente resultam em défices sensoriais occipital e posterior do couro cabeludo.

• A lesão medular completa a este nível pode resultar em tetraplegia dependente de ventilador.

• Variações da frequência cardíaca, pressão arterial e freqüência respiratória que é devido a lesões nos centros cardiovasculares

• Disfunção dos nervos cranianos (IX, X, XI, XII) é visto frequentemente com ferimentos graves na articulaçao occipitoatlantal e base do crânio.

• Shock Espinal - perda de sensação e paralisia flácida acompanhado por uma ausência de todos os reflexos abaixo da lesão da medula espinal (Fase inicial)

• Lesao Espinal - Hiperreflexia e espasticidade, reflexos vai voltar e funções motoras residuais podem ser encontrados

• Se a lesão primária é no cruzamento superior, os braços podem ser mais afectados e dar a aparência de um síndrome do fio central – Paralisia Cruzada, descrita por Schneider em 1954.

Princípios gerais de Tratamento• Restauração do alinhamento da coluna vertebral• Preservação ou melhora da função neurológica• Restauração da estabilidade da coluna vertebral• Evitar danos colaterais• Restauração da função espinhal• Resolução da dor

Lesões Coluna Cervical Alta• Fratura do côndilo occipital• Luxação atlanto-occipital• Lesão do ligamento transverso• Subluxação rotatória C1-C2• Fratura do Atlas• Fraturas do processo odontóide• Espondilolistese traumática do Axis

Anderson e Montesano – Fx. Côndilos Occ.

Tratamento• I e II – conservador – colar ou ortese cervical por

6 a 8 sem• III – halo - gesso por 12 semanas– Artrodese em instabilidade atlanto-occipital

Harborview - Estabilidade da junção crânio-cervical

• Tipo I: Estável com deslocamento < 2 milímetros Estabilização cirúrgica

• Tipo II: Instável com deslocamento < 2 milímetros • Tipo III: instabilidade grosseira com

deslocamento > 2 mm

Traynelis - Dislocação Occipucio-C1• I Deslocamento anterior da

occipital no atlas• II são o resultado de Distração

longitudinal.• III envolvem uma subluxação ou

luxação posterior

Linha wackeinheinLinha post axisDist básio odontóideDist básio linha post axis

Luxação atlanto-ocipital

Dist básio odontóide (BDI)Dist básio linha post axis (BAI)

Trafton – Lesões instáveis• A ruptura do ligamento transverso do atlas• Fractura do odontoides• Fratura explosão com rompimento ligamentar posterior

(flexão teardrop fracture – lesão em flexão - gota de lágrima)

• Luxação facetaria bilateral• Fratura explosão sem interrupção ligamentar posterior• Luxação fratura em hiperextensão• Fratura do enforcado

Trafton – Lesões instáveis• Teardrop Extensão - lesão em extensão - gota de lágrima

(estável em flexão)• Fratura de Jefferson (fratura explosão do anel de C1)• Luxação facetar unilateral• Subluxação anterior• Fratura de compressão em cunha simple, sem interrupção

posterior• Fractura Pilar• Fratura do arco posterior de C1• Fratura do processo Espinhoso (shoveler argila)

InstabilidadeA perda da capacidade da coluna sob cargas fisiológicas para manter relações entre as vértebras, de tal maneira que não há nem danos nem irritação subsequente para a medula espinhal ou raiz nervosa e, além disso, não há desenvolvimento de deformidade incapacitante ou dor de mudanças estruturais.

White and Panjabi

Instabilidade C0-C2• > 8 °de rotação axial C0 - C1 para um lado • > 1 mm translacão de basion para parte superior do

dente (normal 4-5 mm) em flexão / extensão• > 7 milímetros saliência bilateral C1- C2 • > 45 °de rotação axial (C1 - C2) para o lado • > 4 milímetros medição da translacão C1- C2 • < 13 mm entre o corpo posterior C2- anel posterior C1• Fratura por avulsão do ligamento transverso• White and Panjabi

TratamentoCirúrgico - Estabilização do crânio sobre a coluna cervical - Evitar tração craniana

Fielding e Hawkins – Lx. Atlanto Axial

• Tipo V (extremamente rara) – luxação franca

Tratamento• Redução por tração craniana

- halo gesso ou minerva por 12 semanas - manobras de redução sob anestesia (palpação

transoral)• Artrodese C1-C2 se déficit neurológico,

instabilidade C1-C2 (antes ou após tratamento conservador)

Gehweiler – Fx. Atlas (C1)

Fratura de Jefferson

Critérios InstabilidadeNorrel Radiografia dinâmica mostra probabilidade de

lesão discal C2-C3 Coric Deslocamento anterior >6mm e movimentação

>2mm em estudo dinâmico. Marton Integridade do complexo disco-ligamentar e

angulação do dente entre 20º e 35º sugere ruptura do sistema ligamentar posterior e lesão da parte posterior do disco.

Moon Alargamento ou rotação anormal do corpo e arco de C2 combinado com deslocamento de C2 sobre C3 ou lesão ligamentar completa associada com fratura pedicular .

Tratamento• Ortese cervical rígida ou halo por 3 meses se

Ligamento transveso do axis (TAL) intacto.• Fusão C1- C2 se não união ou TAL incompetente.

Tratamento• Tipo 1 (Rupturas do ligamento): Artrodese C1-C2• Tipo 2 (Avulsão de fragmento ósseo): Halo gesso

por 3 a 4 meses- se falha Artrodese C1-C2

Anderson e D’Alonzo – Fx Axis (C2)• I fraturas consistem em

avulsão lesões na ponta do dente.

• II ocorrem através da base do dente na junção com o corpo central do axis.

• III se estender para o corpo do axis.

Tratamento• Tipo I: fratura por avulsão na ponta – Colar rígido

• Tipo II: na cintura / base – Colar rigido Vs. Halo Vs. fixação precoce

• Anterior: parafuso de odontóide • Posterior: fusão instrumentada de C1- C2

• Tipo III: dentro do corpo – Halo ou colar rígido

• Baseado no deslocamento– Fixação posterior, transarticular, pedícular / pars, intralaminar

Effendi (Levine e Edwards) - Espondilolistese traumática do axis (C2)

• I fraturas ocorrem através dos pars interarticularis bilateralmente com translação inferior a 3 mm e sem angulação.

• II fracturas bipediculares com maior do que 3 mm de deslocamento e angulação de C2 em C3

• IIa avulsão de todo o disco intervertebral C2-C3 em flexão, com lesão do ligamento longitudinal posterior e ligamento longitudinal anterior íntegro; angulação grave; instável

• III lesões instáveis com deslocamento grave e angulação, associado com luxações unilaterales ou bilaterales da faceta de C2 sobre C3

Tratamento• Tipo I: deslocamento mínimo (< 3 mm) – Halo por 12 semanas

• Tipo II: deslocamento significativa (> 3 mm) e angulação > 11º– Tração Cervical para reduzir e halo, por 10 a 12 semanas

• Tipo IIa: deslocamento mínimo (< 3 mm), mas angulação > 11º– Redução em extensão seguido por halo; evitar tração

• Tipo III: associado luxação-anterior faceta C2 -C3 ou posterior – Fusion C1- C3 (Artrodese facetas anterior ou fixação transpedicular)

Lesões Coluna Cervical Baixa• Coluna Cervical Inferior e compreendida entre C3

e C7.

Allen - Ferguson• Flexão e compressão• Compressão vertical• Flexão e distração (luxação facetar)• Extensão e compressão• Extensão e distração• Flexão lateral

• Sistema de 3 colunas de Denis– Coluna anterior desde o ligamento longitudinal anterior até

uma linha vertical desenhada através do ponto de junção entre os terços médio e posterior do espaço discaI. corpo vertebral anterior, disco intervertebral, ligamento longitudinal anterior e ânulo fibroso

– Coluna média desta linha até o ligamento longitudinal posterior. corpo vertebral posterior, articulações uncovertebrais, ligamento longitudinal posterior

– Coluna posterior desde o ligamento longitudinal posterior até o ligamento supraespinhoso facetas articulares, massas laterais

Kelly – Whitesides / Holdsworth• Duas colunas de suporte funcionalmente

separadas.• Coluna anterior - Corpo vertebral e os discos

intervertebrais e é carregada em compressão• Coluna posterior - Pedículos, o lâminas, as

articulações e o complexo ligamentar posterior, e é carregado em tensão.

AO• Morfologia da lesão• Lesão facetar• Estado neurológico• Qualquer modificador específico

AO• A - Compressão da vértebra com banda de tensão

intacta. • B - Falha do banda de tensão anterior ou posterior

através da distração com separação física dos elementos da coluna vertebral mantendo continuidade do alinhamento subaxial do eixo espinal sem translação ou luxação.

• C - Deslocamento ou a translação de um corpo vertebral em relação ao outro em qualquer direcção; anterior, posterior, Translação lateral, ou distração vertical

AO• F1- Não deslocadas fratura faceta (superior ou

facetas inferiores): Fragmento < 1 cm, < 40% da massa lateral

• F2- faceta com potencial para a instabilidade (tanto facetas superiores ou inferiores): fragmento > 1 cm , >40% da massa lateral ou deslocados

• F3- Massa lateral flutuante: rompimento do pedículo e lamina resultando em desconexão dos processos articulares superior e inferior a um determinado nível ou conjunto de níveis

AO• F4- Subluxação patológica ou faceta com

acunhamento / deslocado: lesão em que a ponta articular inferior do processo das vértebras cefálica repousa sobre a ponta superior, do processo articular superior da vértebra caudal, ou um ferimento resultando na faceta inferior do vértebra cefálica traduzindo sobre a superfície articular superior de às vértebras caudais e permanecendo ventral ao faceta superior do corpo vertebral caudal

AO• BLBilateral

AO• N0 - Neurologicamente intacta • N1 - Néficit neurológico transitório que tem

totalmente resolvidas pela hora do exame clínico (geralmente dentro 24 h desde o momento da lesão)

• N2 - Radiculopatia • N3 - Lesão medular incompleta• N4 - Lesão medular completa

AO• NX- neurologicamente indeterminado utilizado

para designar pacientes que não pode ser examinado devido a lesão na cabeça ou de outra condição que limita a sua capacidade para completar uma exame neurológico como a intoxicação, trauma múltiplo, ou intubação / sedação.

Lesões da medula espinhal• Frankel

• American Spinal Injury Association (ASIA)

AO• M1 - lesão complexa capsuloligamentar posterior

sem interrupção completa• M2 - Herniaçao discal critica• M3 - Endurecimento / doença óssea metabólica:

Hiperostose Idiopática esqueletica difusa (DISH), espondilite Anquilosante (EA), ossificação do Ligamento Longitudinal Posterior (OPLL) ou ossificação do Ligamento Flavum

• M4 – Sinais de lesão arterial Vertebral

SCIWORA• Foi desenvolvido para descrever lesões da medula

espinal sem interrupção da coluna vertebral manifesta exibidas por radiografias convencionais, tomografia computadorizada, mielografia e radiografias dinâmicas de flexão-extensão.

• Principalmente em criancas menores de 8 anos.

Clay Shoveler• Hiperflexão do

pescoço, resulta em fraturas por avulsão sobre o processo espinhoso de C6 ate T1

• Mais comum em C6-C7

• Fratura dos escavadores de argila

Slic (System for Lower Cervical spinefractures) – AOS 2007

CSISS - Cervical Spine Injury SeverityScore

Tratamento• Com base na estabilidade e lesão neurológicaConsiderações:• Há instabilidade mecânica ?• Há comprometimento neurológico necessitando

descompressão direta ou indireta ?Fatores do paciente (por exemplo, multitrauma ?)

Tratamento• Estável: colar cervical• Instável sem lesão neurológica Halo Craniano• Instável com lesão neurológica, Luxações ou

fraturas-luxações: tração cervical• Tratamento Cirúrgico

Fusão ventral tipo Cloward-Robinson

Corpectomia ventral e spondylodesis

Fusão Anterior com Cage

Descompressão dorsal com fusão instrumentada

Corpectomia

Abordagem Antero - Posterior

Trauma RaquimedularIndicações de tratamento de urgência• Déficit neurológico incompleto com piora

progressiva do quadro e luxação irredutível por tração

• Déficit neurológico incompleto com piora do quadro e exame de imagem (mielografia, tomografia ou ressonância) mostrando comprometimento do canal

• Preconizado em até 8 horas de lesão neurológica• Metilprednisolona: - 30 mg/kg na primeira hora - 5,4 mg/kg após 23 horas

Obrigado

Gracias

• The spine, Rothman-Simeone; Sixth edition - 2011• Pocket Atlas of Spine Surgery, Singh, Vaccaro - 2012• Surgical anatomy and Technics to the Spine, Kim - 2013• AOSpine subaxial cervical spine injury classification system; AO – 2015• Spine and Spinal Cord Trauma, Evidence-Based Management; Vaccaro, Fehlings,

Dvorak – 2011• Decision Making in Spinal Care Second Edition, Anderson, Greg. II. Vaccaro,

Alexander – 2013• Orthopedic Imaging: A Practical Approach, Fifth Edition – 2012• Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, And Management, Third Edition –

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