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FISIOLOGÍA MATERNA
Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena
Obstetricia II
Fisiología materna
fisiológicos
anatomicos
Fecundación ,
gestación y
lactancia
bioquímicos
No deben mal interpretarse las alteraciones fisiológicas del
embarazo
Útero
Utero No Embarzada
embarzada
Peso 70 – 100gr 1000-1100gr
capacidad 10ml 5litros
Forma piriforme Globulosa-> ovoide
Diámetro 3x4x7 Longitud32cm ancho22cm
Disposición de las células musculares
• Capa externa que se arquea sobre el fondo
• Capa media perforada por vasos sanguíneos
• Capa interna con fibras semejantes a esfínteres
Tamaño, forma y disposición de útero
• A) Piriforme <9 semanas• B) Globuloso 9 – 17 sem• C) Ovoideo >18 sem
Contracciones de Braxton HicksSe dan durante el transcurso del embarazo
Son esporádicas y No son rítmicas
Son Indoloras en las primeras semanas
Pueden detectarse con el examen bimanual
Pueden causar molestia y hacer creer que se entra en trabajo de parto
Flujo sanguíneo y uteroplacentario
Perfusión adecuada del espacio intervelloso
placentario
Eliminación de
residuos metabólic
os
Crecimiento y
metabolismo del
placenta
Crecimiento y
metabolismo del
feto
450 a 650 ml/min
Los resultados de los estudios realizados en ratas por Page et al. (2002) muestran que las venas uterinas también experimentan adaptaciones significativas durante el embarazo. En particular, su remodelación comprende la disminución del contenido de elastina y de la densidad de nervios adrenérgicos, lo que incrementa el calibre venoso y la distensibilidad. Como es lógico, estos cambiosson necesarios para alojar el aumento masivo del flujo sanguíneo uteroplacentario.
Regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario
Materno-placentario Vasodilatacion
Estradiol y progesteronaEstimulación estrogenica
Conductos de potasio de
conductancia alta
Del musculo liso
Catecolamina y nicotina
Cuello uterino
Tejido conjuntivo
OvariosSe suspende la ovulación y la
maduración de folículos nuevos.
Un solo cuerpo lúteo
Producción de progesterona
Primeras seis-siete semanas de embarazo y cuatro a cinco semanas después de la
ovulación
Reacción decidua en la superficie de los ovarios
Estroma endometrial, la serosa uterina y en otros órganos abdominales o incluso
extrapelvicos.
Relaxina
Hormona proteica
secretada por: el cuerpo amarillo, la decidua y la
placenta, También se expresa en corazón, cerebro y riñones.
Patrón similar a la
hCG.
Esta se encarga de la remodelación del tejido conjuntivo del aparato
reproductor para adaptarse al parto.
Es un factor importante en la iniciación de la
hemodinámica renal aumentada.
Luteoma del embarazoTumor sólido, unilateral o bilateral, con rasgos quísticos
Quistes de la teca luteinica
Lesiones ováricas benignas,
Generadas por una estimulación exagerada del folículo, denominada hiperreaccion luteinica.
crecimiento moderado a masivo y se acompañan
niveles muy altos de hCG sérica.
Por lo general son asintomáticos
Dolor abdominal
Virilizarían materna
Trompas de Falopio, vagina y perineo
Durante el embarazo existe un aplanamiento del epitelio y la mucosa, con poca hipertrofia de su la musculatura de las trompas de Falopio
aumento de la vascularidad en el perineo, vulva y vagina.
signo de Chadwick
ablandamiento del tejido conjuntivo subyacente
aumento del volumen de las secreciones cervicales
El pH varía de 3.5 a 6
PIEL
Aumento del flujo sanguíneo en la piel
Distención de la pared abdominal
Hiperpigmentacion
Cambios vasculares: Edema palmar y arañas vasculares
MAMASEn las primeras semanas
experimentan sensibilidad y parestesias.
Después del segundo mes aumentan de
tamaño y aparecen venas
tenues.
Los pezones y las areolas se vuelves más
grandes y pigmentados.
Aparecen glándulas sebáceas
hipertróficas (glándulas de Montgomery)
dispersas en las areolas.
CAMBIOS METABÓLICOSPara el final del tercer trimestre, el índice metabólico basal materno aumenta 10 a 20% con respecto al estado previo al embarazo.
Hay un incremento de 10% adicional en las mujeres con embarazos gemelares.
Se calcula que las demandas energéticas adicionales totales del embarazo llegan hasta 80 000 kcal, unas 300 kcal por día.
Aumento de peso
Atribuible al útero y su contenido, las mamas y al aumento del volumen de sangre y líquido extracelular extravascular.
Una fracción pequeña se debe a un aumento de agua celular y al depósito de grasa y proteínas nuevas, llamadas reservas maternas.
El aumento de peso promedio durante el embarazo es de 12.5 kg.
Metabolismo del aguaEl incremento en la
retención de agua es una alteración
fisiológica normal del embarazo.
Descenso en osmolalidad plasmática cercano a 10 mosm/kg. Al término, el
contenido de agua del feto, la placenta y el líquido
amniótico se aproxima a 3.5L.
Se acumulan 3 L más por el incremento del vol.
sanguíneo de la madre y el tamaño del útero y las
mamas, para un total mínimo de 6.5 L de agua adicional.
La mayoría de las embarazadas presenta
edema blando consecuencia de la oclusión parcial de la vena cava por debajo del
nivel del útero.
Metabolismo proteínicoAl término del embarazo, el feto y la placenta juntos pesan cerca de 4kg y contienen alrededor de 500g de proteína, o casi ½ del aumento total del embarazo.
Los 500g restantes se agregan al útero como proteína contráctil; a las mamas, y a la sangre materna en forma de Hb y proteínas plasmáticas.
Metabolismo de carbohidratos
El embarazo normal: hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia Resistencia periférica a la insulina asegurar un suministro posprandial
de glucosa al feto.
La sensibilidad a la insulina en el embarazo normal es 45 a 70% menor que en las mujeres no embarazadas.
Factores promotores: estrógeno y progesterona, concentraciones de lactógeno placentario “Inanición
acelerada”. En ayudo prolongado estas alteraciones se exageran y aparece cetonemia.
Metabolismo de LípidosLas concentraciones
plasmáticas de lípidos, lipoproteínas y
apolipoproteínas aumentan durante el
embarazo.
Esta grasa se deposita sobre todo en sitios centrales,
más que periféricos. Queda disponible para la
transferencia placentaria durante el último trimestre.
Es posible que la progesterona actúe
para reajustar el “lipostato” en el
hipotálamo.
Los niveles de triacilglicerol y colesterol en las VLDL, LDL y HDL aumentan durante el
tercer trimestre.
Leptina
•Los niveles de leptina en el suero materno aumentan, alcanzan su cifra máxima en el segundo trimestre y se mantienen hasta el término en conc. dos a cuatro veces más altas que las de mujeres no embarazadas.
Grelina•Los niveles séricos maternos de grelina aumentan y alcanzan su nivel máximo a mitad del embarazo, luego disminuyen hasta el término.
Metabolismo de electrolitos y minerales
Sodio y Potasio• Se retienen
casi 1000 meq de sodio y 300 meq de potasio.
• Sus conc. séricas disminuyen un poco por la expansión del volumen plasmático.
Calcio• Los niveles
séricos totales disminuyen durante el embarazo
• El feto impone una demanda significativa en la homeostasis materna de calcio.
Magnesio• Los niveles
séricos disminuyen. Hay deficiencia de este.
Fosfato y HierroFosfato
permanece inalterado.
Hierro necesita suplemento.
Cambios hematológicos
Volumen sanguíneo
Cubrir demandas
metabólicas de útero grávido
Aportar nutrientes y
otros elementos
Por ↓del retorno venoso
Proteger a la madre de las
futuras pérdidas sanguíneas
Semana 32-34: Hipervolemia 40-45%
Semana 12: Volumen plasmático es 15% mayor
Aumento rápido en el 2° trimestre
Aumento lento en el
3° trimestre
Aumento de plasma y eritrocitos
Hiperplasia eritroide en la médula ósea
Hemoglobina y hematocritoHb y Hto ↓ Hb promedio es
de 12,5 g/dL
Anormal <11g/dL
Metabolismo del hierro
Fe en mujeres adultas es 2-2,5g con reservas de 300 mg
Se necesitan 1000 mg en el embarazo
La necesidad de Fe en la 2 mitad del embarazo es de 6-7 mg/ día
Producción fetal de eritrocitos no se afecta
300 mg: Feto y placenta
200 mg: Vías de excreción
500 mg: Aumento de eritrocitos
PuerperioSe pierde la mitad de los eritrocitos agregados
Parto vaginal, feto único: 500 ml
Parto vaginal gemelar o cesárea: 1000 ml
Funciones inmunitariasSupresión del SI humoral y mediado por célulasSupreción de cél Th1 y Tc1 ↓ IL-2, Interferonγ y TNF-βAumento de cél. Th2↑ secreción IL-4, IL-6 e IL-13↑ niveles de IgA y G e IL- 1β en el moco cervical
leucocitos
Embarazo 5000-1200/µ
L
Parto y puerperio
14000-1600/µL
3 trimestre ↑ granulocitos y lin. T CD8
3 trimestre ↓ monocitos y lin. T CD4
Marcadores inflamatoriosNo son confiables para el dx de inflamación
↑ Fosfatasa alcalina
leucocítica
↑ Proteína C reactiva
↑ Velocidad de
eritrosedimentación
↑ Factores C3 y C4 del
complemento
Coagulación y fibrinólisis La coagulación y la fibrinólisis aumentan
pero permanecen balanceadas
Plaquetas
Disminución del recuento (230000/µL) por hemodilución y mayor consumo de
plaquetas
Trombocitopenia <116000 plaquetas/ml
PROTEINAS REGULADORAS
La proteína Z es una glucoproteína dependiente de la vitamina K que inhibe la activación del factor X.
Proteína C Proteína S
Proteína Z Antitrombina
Resistencia a la proteína
C
Concentración de proteína
S
Concentración del factor
VIII
APARATO CARDIOVASCULAR
APARATO CARDIOVASCULAR
Los cambios en la función cardiaca se vuelven evidentes durante las primeras 8 semanas de gestación.
El gasto cardiaco aumenta desde la quinta semana
Descenso de la resistencia vascular sistémica y un aumento de la frecuencia cardiaca.
La frecuencia del pulso en reposo aumenta unos 10 lpm.
Expansión del volumen plasmático entre la semana 10 y 20.
El desempeño ventricular durante la gestación depende tanto del descenso en la resistencia vascular sistémica como de los cambios en el flujo arterial pulsátil.
CORAZÓN
Conforme el diafragma se eleva en forma progresiva, el corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba
Las embarazadas normales tienen cierto grado de derrame pericárdico benigno aumenta la silueta cardiaca.
El embarazo normal no induce cambios electrocardiográficos característicos
Dificultad para la identificación precisa de la cardiomegalia con Rx.
Gira un poco sobre su eje longitudinal El ápex se desplaza en sentido lateral Silueta cardiaca magnificada.
CORAZÓNSeparación exagerada
del primer ruido cardiaco con aumento
en la intensidad de ambos componentes;
Ningún cambio categórico en los
elementos aórtico y pulmonar del
segundo ruido,
Un tercer ruido cardiaco intenso
y fácil de escuchar.
Soplo sistólico en 90% de las embarazadas.
Soplo diastólico suave transitorio
en 20%,
Soplos continuos causados por la
vasculatura mamaria en 10%.
GASTO CARDÍACODurante el embarazo normal, El gasto cardiaco en reposo, medido en decúbito lateral, aumenta en forma significativa desde el comienzo del embarazo. Continúa en aumento y se mantiene alto durante el resto del embarazo
El útero gestante grande comprime en forma casi
constante el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo.
También puede comprimir la
aorta.
El cardiaco podría reducirse, con descenso del gasto cardiaco.
El gasto cardiaco al término aumenta 1.2
L/min, casi 20%, cuando la mujer pasa de estar acostada a colocarse
sobre su lado izquierdo.
GASTO CARDÍACO
El diámetro auricular izquierdo y el diámetro del ventrículo izquierdo al final de la diástole también aumentan por el incremento de la precarga
Durante la primera etapa del trabajo de parto, el gasto cardiaco tiene un aumento moderado
Estado de gasto alto
CIRCULACIÓN Y PRESIÓN ARTERIALLos cambios en la postura afectan la presión sanguínea arterial.
La presión en la arteria braquial con la paciente sentada es menor que cuando ésta se encuentra en posición supina lateral
La presión diastólica disminuye más que la sistólica.
La presión venosa antecubital permanece sin cambios durante el embarazo.
Sin embargo, en posición supina la presión venosa femoral se incrementa en forma constante, desde cerca de 8 mmHg a principios del embarazo hasta 24 mmHg al término.
Tendencia al estancamiento sanguíneo en las extremidades inferiores durante la última parte del embarazo es atribuible a la oclusión de las venas pélvicas y la vena cava inferior por el útero gestante.
HIPOTENSION SUPINA
Comprensión uterina de los grandes vasos
Disminución de la presión arterial en el
útero.
RENINA, ANGIOTENSINA II Y VOLUMEN PLASMATICO
• Aumento de la resistencia a la angiotensina II se debía a la falta de individual.• La capacidad de respuesta a la angiotensina II se vincule con la progesterona.
• La progesterona exógena no restaura el estado refractario a la angiotensina II en las mujeres con hipertensión gestacional.
• Infusion de su principal metabolito, la 5α –dihidroprogesterona.
PEPTIDOS NATRIURETICOS CARDIACOS
ANP
BNP
CNP
Regulan el volumen sanguíneo mediante natriuresis, diuresis y relajación del musculo liso vascular.-Menor de 20 pg/ml y aumenta en la preeclampsia grave.-Participa en la expansión del volumen extracelular y en el aumento de las concentraciones plasmáticas de aldosterona.
Tejidos no cardiacos.Regulador muy importante del crecimiento del hueso fetal.
PROSTAGLANDINAControl del tono vascular, la presión
arterial y el equilibrio del sodio.
• Acción natriurética
Prostaglandina E₂
• Regula la presión arterial.
• Función plaquetaria
Prostaciclina PGI₂
• Patogenia de la preeclampsia
Proporción
entre
PGI₂ y
tromboxano
ENDOTELINA
Endotelina I
Angiotensina II
Arginina vasopres
ina
trombina
Estimulan secreción de
ANP, aldosterona y catecolaminas
Amnios, liquido amniótico,
decidua y tejido placentario.
OXIDO NITRICO
Células endoteli
ales
Modificación de la resistencia vascul
ar
preeclampsia
APARATO RESPIRATORIO
EQUILIBRIO ACIDO BASE
aumento del volumen de ventilación pulmonar
reduce un poco la Pco2 sanguínea
disnea
PROGESTERONA
los niveles plasmáticos de bicarbonato disminuyen de 26 a cerca de 22 mmol/L el pH sanguíneo sólo tiene un aumento mínimo, desplaza la curva de disociación de oxígeno a la izquierda
el efecto Bohr
un aumento de 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos
la Pco2 reducida por la hiperventilación materna ayuda a la transferencia de dióxido de carbono del feto a la madre, al tiempo que también facilita la liberación de oxígeno al feto
EQUILIBRIO ACIDO BASE
Aparato urinario
riñones
• Aumento del tamaño renal• Aumento del índice de filtración glomerular• Aumento del flujo plasmático renal
Perdida de nutrientes
• Aumento en la excresión de nutrientes• La embarazada pierde vitaminas hidrosolubles en
cantidades mucho mayores
Pruebas de función renal
• Disminución de los niveles de creatinina sérica (0.5 0.7 mg/dl)
• Depuración promedio en embarazada 30%
Análisis de orina
• Puede haber glucosuria normal• No debe haber proteinuria • La excresión de albumina es mínima• Hematuria sugiere enfermedad de vías urinarias
ureteros
• Son comprimidos por el útero
• Dilatación ureteral ( mas el derecho)• Efecto de acojinamiento del sigmoides• Dextrorotación del utero
Vejiga
• Despues de las 12 semanas se eleva el trígono vesical• Aumento de la presión vesical• Compresión del drenaje venoso y linfático• Edema e infección
Aparato digestivo
• El estómago e intestino se desplazan por el útero en crecimiento
• El apéndice puede llegar al flanco derecho• No cambia el tiempo de vaciamiento gástrico ( solo en
el parto)• La pirosis es frecuente• Encías hiperemicas• Aumento de frecuencia de las hemorroides
SISTEMA DIGESTIVO
Tamaño Normal
Flujo Hepático
Diámetro Vena Porta
↑FA - ↓AST, ALT, GGT y B
Albúmina Sérica vs Total
Leucina Aminopeptidasa
Higado
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Anatomia y Fisiología Maternas y Fetales. Williams Obstetricia. Ed Mc Graw Hill. 23a Edición. 2013:107 - 131.
SISTEMA DIGESTIVOVesícula Biliar
Contractilidad
Volumen Residual
Cálculos Biliares de Colesterol
Retención de Sales Biliares.
Colestasis Intrahepática - Prurito Gravídico
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Anatomia y Fisiología Maternas y Fetales. Williams Obstetricia. Ed Mc Graw Hill. 23a Edición. 2013:107 - 131.
SISTEMA ENDOCRINOGlándula Hipófisis
Aumento de Tamaño
Alteración Visual
Prolactinomas Hipofisiarios
(?)
No Esencial
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Anatomia y Fisiología Maternas y Fetales. Williams Obstetricia. Ed Mc Graw Hill. 23a Edición. 2013:107 - 131.
SISTEMA ENDOCRINO
Hormona del Crecimiento
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Anatomia y Fisiología Maternas y Fetales. Williams Obstetricia. Ed Mc Graw Hill. 23a Edición. 2013:107 - 131.
Primer Trimestre Hipófisis Materna 0.5 a 7.5 ng/ml en Suero y LA
Placenta 8 semanas 17 semanas
Valores Séricos Maternos 10 semanas: 3.5 ng/ml 28 semanas: 14 ng/ml
Placentaria
Hipofisiaria Materna
SISTEMA ENDOCRINO
ProlactinaAl término (cerca de 150 ng/ml)
Estimulación Estrogenica
Hormona Estimulante de la Tiroides
Serotonina vs Dopamina
Asegurar la Lactancia
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Anatomia y Fisiología Maternas y Fetales. Williams Obstetricia. Ed Mc Graw Hill. 23a Edición. 2013:107 - 131.
SISTEMA ENDOCRINOGlándula Tiroides
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Anatomia y Fisiología Maternas y Fetales. Williams Obstetricia. Ed Mc Graw Hill. 23a Edición. 2013:107 - 131.
Cambios Anatómicos - Cambios Fisiológicos
SISTEMA ENDOCRINOGlándula Tiroides
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Anatomia y Fisiología Maternas y Fetales. Williams
Obstetricia. Ed Mc Graw Hill. 23a Edición. 2013:107 - 131.
Magnesio
Fosfato
Hormona paratiroide
a
Vitamina D
Calcitonina.
SISTEMA ENDOCRINOGlándula Paratiroides
El calcio necesario para el crecimiento fetal y la
lactancia puede obtenerse en parte del esqueleto
materno.
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Anatomia y Fisiología Maternas y Fetales. Williams Obstetricia. Ed Mc Graw Hill. 23a Edición. 2013:107 - 131.
↓Magnesio y Calcio: Liberan
Hormona Paratiroidea
↑Magnesio y Calcio: Inhiben
Hormona Paratiroidea
SISTEMA ENDOCRINO
Hormona Paratiroidea y Calcio
Resorción ósea
Asorción intestinal
Reabsorción renal
↑Calcio - ↓Fosfato
Hiperparatiroidismo Fisiológico
Cunnigham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Anatomia y Fisiología Maternas y Fetales. Williams Obstetricia. Ed Mc Graw Hill. 23a Edición. 2013:107 - 131.
CALCITONINA Y CALCIOCa y Mg
Hormonas Gástricas
CALCITONI
NA
PROTEGER LA CALCIFICACION ESQUELETICA
DURANTE EL ESTRES
VITAMINA D Y CALCIO
INGESTION O SINTESIS
EN PIEL
25-HIDROXIVITA
MINA D
1,25 HIDROXIVITA
MINA D
AUMENTO DE CONCENTRACION DURANTE EL EMBARAZO.
HORMONA PARATIROIDEA, CONCENTRACIONES PLASMATICAS BAJAS DE CALCIO Y FOSFATO.
GLANDULAS SUPRARRENALES
CORTISOL
ALDOSTERONA
Aumento de secreción
Protección contra el efecto natriurético de la progesterona y el
péptido auricular natriurético.
DESOXICORTICOSTERONA
AUMENTO DE SECRECION
1500 Pg/ml
ANDROSTENEDIONA Y TETOSTERONA
AUMENTO DE SUS NIVELES
CONVERSION EN ESTRADIOL
AUMENTO DE PROTEINA DE UNION CON
HORMONAS SEXUALES
SISTEMA MUSCULOESQUELETICOUtero
en crecimi
ento
Lordosis
Centro de gravedad a extremida
des inferiores
AUMENTO DE
LAXITUD DE
ARTICULACIONES
OJOS
DISMINUCION DE PRESION INTRAOCULAR
DISMINUCION SENSIBILIDAD
CORNEAL
AUMENTO DE GROSOR CORNEAL
HUSOS DE KRUNKENBERG
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ATENCION
CONTENTRACION
MEMORIA
SUEÑO
Desde las 12 semanas de gestación y hasta los primeros dos meses después del parto, las mujeres tienen dificultad para dormir, se despiertan con frecuencia, tienen menos horas de sueño nocturno y la eficiencia del sueño se reduce.
GRACIAS…
¿Preguntas?
