Ferrario. MRGE Le novità, le certezze e i dubbi.ASMaD 2010

ASMaD OnlusASMaD Onlus

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MRGE 2010 LE NOVITA’, LE CERTEZZE, I DUBBI.

MRGE - DEFINIZIONE

IL REFLUSSO DEL CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO E’ UN EVENTO FISIOLOGICO.

(Montreal Consensus Group. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-1920)

MRGE - DEFINIZIONE

IL REFLUSSO DEL CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO E’ UN EVENTO FISIOLOGICO.

MRGE: CONDIZIONE CHE SI MANIFESTA QUANDO IL REFLUSSO DEL CONTENUTO GASTRICO DETERMINA SINTOMI CHE INCIDONO SUL BENESSERE DEL PAZIENTE E/O PROVOCA IL VERIFICARSI DI COMPLICANZE.


MRGE - EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza 20- 40 % della popolazioneIncidenza 5/1000 persone all’ anno Frequenza nella IV- V decade di vita M/F= 2-3/1

FATTORI PREDISPONENTI:

OBESITA’ (BMI>30 kg/m2 )

FUMO, ALCOOL (>7 DRINKS STANDARD/SETTIMANA)

CONSANGUINEO DI PRIMO GRADO AFFETTO DA MRGE

CONNETTIVOPATIE

MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE

PAZIENTI ALLETTATI PER LUNGHI PERIODI

PAZIENTI CON GRAVI CEREBROPATIE

FARMACI (Ca-ANTAGONISTI, BETA-BLOCCANTI)

LA CAUSA PiU’ COMUNE DI DISPEPSIA NEL MONDO OCCIDENTALE

(R. Shaker et al. A J Gastroenterol. 2003, 98; 7:1487-1493)

Durata Frequenza nella giornata

PIROSI: Sensazione di bruciore nella regione retrosternale.

RIGURGITO: Percezione di reflusso di contenuto acido nel cavo orale o nell’ipofaringe.

Fattori aggressivi materiale gastrico refluito: HCl, pepsina, bile, enzimi pancreatici

Barriera anatomo-funzionale antireflusso Sfintere esofageo inferioreClearance esofagea

Barriera mucosa esofagea Muco, bicarbonati, epitelio stratificato

Fattori aggressivi materiale gastrico refluito: HCl, pepsina, bile, enzimi pancreatici

Distensione gastrica

Meccanocettori gastrici

Nervo vago


Nucleo dorsale del vago

Meccanocettori gastrici

Nervo vagoNer

vo v

ago e

nervo

fren

ico

Rilasciamento del LES,

Contrazione del muscolo longitudinale dell’esofago,

Rilasciamento della crura diaframmatica


Nucleo dorsale del vago

REFLUSSO GASTROESOFAGEO - FISIOPATOLOGIA

IL RILASCIAMENTO DEL LES AVVIENE NON CON UNA PERSISTENTE RIDUZIONE DEL TONO BASALE MA CON IL SUSSEGUIRSI DI BREVI E TRANSITORI EPISODI DI COMPLETO RILASCIAMENTO DELLO SFINTERE, NON CORRELATI ALLA DEGLUTIZIONE (Transient Lower Esophageal Sphicter Relaxation)

(Dent J et al, J Clin Invest, 1980; 65:256-67)

L’ernia hiatale può contribuire al verificarsi del reflusso.

Non è costantemente presente nel paziente che soffre di RGE.

Molti pazienti con ernia hiatale non hanno sintomi da RGE.

Sintomi Esofagite

Reflusso Ernia hiatale

MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Sintomi Esofagite (ERD)30-70%

(NERD)

MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO


Non Erosive Reflux Disease (NERD) – DEFINIZIONE

LA PRESENZA DI SINTOMI RIFERIBILI A REFLUSSO GASTROESOFAGEO IN ASSENZA DI LESIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA EVIDENZIABILI ALL’ENDOSCOPIA.

NERD ERD

ERD NERD

NEI Pz. CON GERD ALLA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO POSSONO RECIDIVARE I SINTOMI MA NON LE EROSIONI ESOFAGEE

Remissione endoscopica di pz con ERD in trattamento di mantenim (%)

78.3 21.2(1) 6-12 82.3 37(2)

60

PPI Placebo Intervallo di tempo (mesi)

(1) Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003245 (2) Caos A et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1189-1202.

ERD NERD

NEI Pz. CON GERD ALLA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO POSSONO RECIDIVARE I SINTOMI MA NON LE EROSIONI ESOFAGEE

Remissione endoscopica di pz con ERD in trattamento di mantenim (%)

78.3 21.2(1) 6-12 82.3 37(2)

60

PPI Placebo Intervallo di tempo (mesi)

(1) Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003245. (2 )Caos A et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1189-1202

VARIABILITA’ INTEROSSERVATORE

(3) Miwa H et al. Dis Esoph 2008; 21: 355-63 (4) Armstrong D Gastroenterology 2002; 122:A471-A472.

0.113 0.167 0.033 (3) 0.713 - 0.583 (4)

Normale Grado A Grado B

Variabilità interosservatore (k)

NERD – TERAPIA: PPI vs PLACEBO

Fernandez MC Watson RGP Ponce J Miwa H Armstrong D Fujiwara Y Armstrong D Talley NJ Kinoshita Y Fock KM Armstrong D Ang TL SUBTOTAL (I squared = 93%, p=0.0000)

Kahrilas PJC Kats PO Miner PJ Jr Bitzer P Bate CM Lind T Lind T TalleyNJSUBTOTAL (I squared = 98%, p=0.0000)

Heterogeneity betw. Groups: p=0.000Overall (I squared = 97.0%, p=0.0000)

0 .25 .5 .75 1Improvement rate

(T Hiyama et al. J Gastroenterol Hepatol 24, 2009: 1326-1332)

RCTs

Non-RCTs

Tra il 30 ed il 70% dei pazienti con sintomi da RGE non mostrano alcuna lesione della mucosa esofagea all’EGDS.

Tra il 30 ed il 70% dei pazienti con sintomi da RGE non mostrano alcuna lesione della mucosa esofagea all’EGDS.

La prescrizione di tale indagine deve essere limitata a pazienti selezionati.

Il trattamento dei sintomi nei pazienti affetti da NERD non è diverso da quello indicato nei pazienti con ERD.

MRGE – INDAGINI STRUMENTALI

QUALI PAZIENTI DEBBONO ESEGUIRLE?

MRGE – INDAGINI STRUMENTALI

QUALI PAZIENTI DEBBONO ESEGUIRLE?

1. Pazienti con sintomi di allarme: DisfagiaOdinofagiaEmatemesiSoffocamento notturnoCalo ponderale

2. Pazienti con sintomi riferibili a MRGE di età > 45 anni

3. Pazienti con sintomatologia persistente dopo adeguato trattamento.

Classificazione dell’esofagite secondo i criteri di Los Angeles

Grado A: Erosioni della mucosa di lunghezza < 5 mm

Grado B: Erosioni della mucosa di lunghezza > 5mm

Grado C: Erosioni della mucosa continue tra 2 pliche mucose

Grado D: Erosioni della mucosa >75% della circonferenza esofagea

ESOFAGO DI BARRETT - DEFINIZIONE

UNA CONDIZIONE CONSIDERATA PRECACEROSA CARATTERIZZATA DA UNA MODIFICAZIONE METAPLASTICA DELL’ EPITELIO ESOFAGEO SQUAMOSO IN EPITELIO COLONNARE.

ESOFAGO DI BARRETT - EPIDEMIOLOGIA

PREVALENZA = 10-15% DEI PAZIENTI CON GERD

INCIDENZA ADENOCARCINOMA = 1 CASO/1000 SOGGETTI/ANNORISCHIO DI ADENOCARCINOMA = x 30-40 QUELLO DELLA POPOLAZIONE GENERALE

RELAZIONE INVERSA TRA INFEZIONE DA HELICOBCACTER PYLORI, CONSUMO DI VINO ROSSO.

(P. Sharma N Engl J Med 2009;361:2548-56)

RISCHIO DI ADENOCARCINOMA IN NERD ED IN ERD

ESOFAGITE n. paz. Follow-up ADC ADC (pz/anni) osservato atteso

NERD 10.761 47,939 0 1.4

H Pohl et al, 2009

ERD 29.959 141,929 28 6.1

SOCIETA’ SCIENTIFICA SCREENING RACCOMANDATO

ESAME ISTOLOGICO RICHIESTO PER LA DIAGNOSI

INTERVALLI DI SORVEGLIANZA PER PAZIENTI CON EB SENZA DISPLASIA

American College of Gastroenterology NO SI 3 anni

American Society for Gastrointestinal Endoscopy

SI SI 3 anni

British Society of Gastroenterology NO NO 2 anni

French Society of Digestive Endoscopy

Non indicato SI <3 cm, 5 anni 3-6 cm, 3

anni >6 cm 2 anni

Society for Surgery of the Alimentary Tract

SI SI 2 anni

ESOFAGO DI BARRETT – LINEE GUIDA PER LA SORVEGLIANZA

ESOFAGO DI BARRETT – TERAPIA (?)

INTERVENTI ANTIREFLUSSO: Ridurre i sintomi da RGE, indurre la guarigione delle lesioni

TERAPIA MEDICA (IPP)

CHIRURGIA ANTIREFLUSSO

ABLAZIONE ENDOSCOPICA DELLA MUCOSA NEOPLASTICA

ABLAZIONE ENDOSCOPICA DELLA MUCOSA METAPLASTICA CIRCOSTANTE (Terapia fotodinamica, crioablazione, argon-plasma coagulazione)

ESOFAGECTOMIA (HGD, ADC)















NESSUNA EVIDENZA DI RIDUZIONE DELLA DEGENERAZIONE NEOPLASTICA CON LA TERAPIA



Ottime notizie: non ha ernia hiatale, nessuna esofagite, acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett, adenocarcinoma, cancro squamoso dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da caustici…

Ottime notizie: non ha ernia hiatale, nessuna esofagite, acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett, adenocarcinoma, cancro squamoso dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da caustici…

Sarà…ma io ho certi bruciori...

pH-IMPEDENZOMETRIA MULTICANALE

pH-IMPEDENZOMETRIA MULTICANALE

La pH-impedenzometria è l’indagine più accurata nel sospetto di MRGE con sintomi atipici.

La pH-impedenzometria rappresenta la metodica più indicata per stabilire il rapporto tra l’insorgenza dei sintomi e gli eventi di reflusso.

Permette di verificare l’estensione prossimale dei reflussi e di identificarne il tipo (acido, debolmente acido, gassoso).

L’impedenziometria identifica un sottogruppo di pazienti GERD resistenti a PPI sinora considerato di pazienti funzionali a cui può essere proposta la terapia endoscopica.

SINDROMI ESOFAGEESINDROMI ESOFAGEE SINDROMI EXTRA ESOFAGEESINDROMI EXTRA ESOFAGEE

Montreal Classification Montreal Classification A.J.Gastr 2006A.J.Gastr 2006

MRGE Condizione che si manifesta quando il reflusso del contenuto gastrico determina sintomi che incidono sul benessere del paziente o

provoca il verificarsi di complicanze.


SINDROMI SINTOMATICHE


SINDROMI CONDANNO ESOFAGEO


Adenocarcinoma esofageo

Esofagite da reflusso

Stenosi da reflusso

Esofago di Barrett

Sindrome da reflusso tipica

Sindrome da reflusso con

dolore toracico

Montreal Classification Montreal Classification A.J.Gastr 2006A.J.Gastr 2006

MRGE – PRESENTAZIONE CLINICA






ASSOCIAZIONIVALIDATE

ASSOCIAZIONIVALIDATE

ASSOCIAZIONIPROPOSTE

ASSOCIAZIONIPROPOSTE

Adenocarcinoma esofageo

Esofagite da reflusso

Stenosi da reflusso

Esofago di Barrett

Sindrome da reflusso tipica

Sindrome da reflusso con

dolore toracico

Faringite

Sinusite

Fibrosi polmonare idiopatica

Otite media recidivante

Sindrome reflusso tosse

Sindrome Sindrome

reflusso laringitereflusso laringite

Sindrome reflusso asma

Sindrome reflusso erosioni

dentaliMontreal Classification Montreal Classification A.J.Gastr 2006A.J.Gastr 2006

MRGE – PRESENTAZIONE CLINICA

12

12

16 13

10

46

PNDS

GERD

ASMA

ALTRI 5

Fattori etiologici di tosse cronica in 78 pazienti

Palombini BC et al, Chest, 1999, 116;2,279-84

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI TOSSE CRONICA – CONFRONTO TRA 4 STUDI

Non esposizione ad agenti irritativi o a fumo passivo Il paziente non assume anti ACE Rx torace normale o che mostri lesioni pregresse stabili nel tempo Esclusa asma (mancata risposta alla terapia, test alla metacolina negativo) Esclusa rinosinusite (inefficacia antiistaminici) Esclusa bronchite eosinofila (esame espettorato negativo, mancata risposta a cortisonici)

Profilo clinico indicativo per tosse cronica da RGE

RS Irwin: Chest 2006 129;1: 80S-94S

23 PAZIENTI CON TOSSE CRONICA DI ORIGINE IGNOTA (Rx torace, test alla metacolina negativi, terapia empirica per

PND inefficace)

TM Ours. Am J Gastroenterol 1999; 94, 11:3131-8.


PND inefficace)

17 pHmetria +va OMEPRAZOLO 40 mg bid (9 pz.) o placebo* X 12 settimane

6 pHmetria –va

OMEPRAZOLO 40 mg bid X 12 settimane

* 8 pz, solo 1 miglioramento della tosse



PND inefficace)

17 pHmetria +va OMEPRAZOLO 40 mg bid (9 pz.) o placebo* X 12 settimane

6 pHmetria –va

OMEPRAZOLO 40 mg bid X 12 settimane

6 scomparsa della tosse

6 nessun effetto sulla tosse

17 nessun effetto sulla tosse

* 8 pz, solo 1 miglioramento della tosse


TOSSE CRONICA - utilità degli IPP

La revisione della letteratura (solo 3 trials controllati vs placebo) non consente di affermare che l’uso degli IPP sia definitivamente vantaggioso nella terapia della tosse cronica: i dati disponibili forniscono evidenze negative o equivoche.

La mucosa laringea è 100 volte più sensibile all’acido di quella esofagea.

Il danno si verifica anche dopo un tempodi esposizione ridotto e a pH 5.

La laringe non possiede meccanismi di difesa per la clearence dell’acido.

LARINGITE

Edema e iperemia della laringeIperemia e iperplasia linfoide della faringe posteriore Modificazioni interaritenoidiGranulomiUlcerazioni da contattoPolipi laringeiNeoplasieStenosi sub glotticaStenosiApnea

LESIONI LARINGEE ASSOCIATE A MRGE

Gaynor EB, J Clin Gastroenterol 2000

0102030405060708090

100

BARRA LESIONE ADACCIOTTOLATO

ASINTOMATICI

SINTOMATICI

ERITEMA

Confronto dei 3 reperti laringoscopici più frequenti tra volontari (sintomatologia ORL assente o presente) in 105 volontari sani NON affetti da MRGE.

N.S.

N.S.N.S.

DM Hicks et al. J of Voice, 2002; 16, 4:564-79

Pharyngeal wall erythema 23 (69.7) 14 (42.4) 0.003 Pharyngeal wall cobblestoning 4 (12.1) 1 (3) NSInterarytenoid bar 8 (24.2) 3 (9.1) NSPathological tonsils 3 (9.1) 2 (6.1) NSLaryngeal erythema 11 (33.3) 6 (18.2) NSPosterior laryngitis 17 (51.5) 5 (15.2) 0.001Arytenoid ulcer 5 (15.2) 3 (9.1) NS

Before treatment After treatment (n = 33) (%) (n = 33) (%) P

33 pz con laringite e MRGE (pHmetria+va) Modificazione dei reperti laringoscopici pre- e post trattamento (PNTPZ 80 mg/die)

Karoui S. Dis Esoph, 2009

Pharyngeal wall erythema 23 (69.7) 14 (42.4) 0.003 Pharyngeal wall cobblestoning 4 (12.1) 1 (3) NSInterarytenoid bar 8 (24.2) 3 (9.1) NSPathological tonsils 3 (9.1) 2 (6.1) NSLaryngeal erythema 11 (33.3) 6 (18.2) NSPosterior laryngitis 17 (51.5) 5 (15.2) 0.001Arytenoid ulcer 5 (15.2) 3 (9.1) NS

Before treatment After treatment (n = 33) (%) (n = 33) (%) P

33 pz con laringite e MRGE (pHmetria+va) Modificazione dei reperti laringoscopici pre- e post trattamento (PNTPZ 80 mg/die)

Karoui S. Dis Esoph, 2009

Miglioramento clinico nel 51%

L’associazione tra laringite e RGE non è facilmente dimostrabile per l’assenza di lesioni laringoscopiche patognomoniche.

Lesioni endoscopiche dell’esofago son tutt’altro che frequenti nel paziente affetto da laringite.

La terapia con IPP deve essere a dosaggio almeno doppio di quello standard e protratta per periodi non inferiori ai 3 mesi.

LARINGITE DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (?)

ASMA E RGE

ASMA E RGE

REFLUSSO

Abbassamento del diaframma, aumento dell’angolo di HIS, perdita di competenza del LES

Broncocostrizione (riflesso vagale) Aspirazione del refluito Iperreattività bronchiale

REFLUSSO

Abbassamento del diaframma, aumento dell’angolo di HIS, perdita di competenza del LES

ASMA E RGE

MRGE E ASMAPrevalenza di lesioni esofagee in 186

pazienti asmatici

26%

8%5%

61%

Normale Lieve Moderato Severo

Lesioni Esofagee

113 Paz.

10 Paz.

15 Paz.

48 Paz.

Sontag SJ 1999

Sintomi notturni

Asma dell’adulto

Asma refrattaria alla terapia convenzionale

Assenza di altre cause (allergie)

Associazione con sintomi da reflusso classici

ASMA ASSOCIATA A RGE – CARATTERISTICHE CLINICHE

Irwing, 2000

020406080

100120140160180

Asthmasymptoms

Asthmamedication

use

Peakexpiratoryflow rate

Spirometry

Patients Improved Patients not Improved

ASTHMA RESPONSE TO MEDICAL GERD TREATMENT

SUMMARY DATA FROM 8 RCTS

Field

SK

et

al 1

99

8

Littner et al, Chest 2005;128;1128-1135

207 pazienti con asma e sintomi da RGE. Percentuale di pazienti con almeno una riacutizzazione o almeno una riacutizzazione di grado moderato-severo* di sintomi asmatici in trattamento con Lansoprazolo 30 mg/die o placebo bid.

* Che richieda uso di cortisonici per os

Autori Anno Pz Terapia Risposta

Ford et al 1994 10 Ome 20, 4 wks - sympts, - PEFMeier et al 1994 15 Ome 40, 6 wks - FEV1Teichtahl et al 1996 20 Ome 40, 4 wks - sympts, - FEV1, + PEFLevin et al 1998 9 Ome 20, 8 wks + sympts, + PEF, - FEV1Boeree et al 1998 30 Ome 80, 12 wks -day + night sympts, FEV1 PEF- FEV1, - Kiljander et al 1999 52 Ome 40, 8 wks -Day + night symptoms, -FEV1, - PEF

Jiang et al 2003 30 Ome 20, + FEV1, + PEF Domperidone 10

TID, 6 wks

Risultati di 7 RCTs sull’efficacia degli IPP nell’asma correlato a MRGE

Shaheen N, 2004

ASMA ASSOCIATA A RGE – CONCLUSIONI

La MRGE è una patologia spesso concomitante nei pazienti asmatici

Nei pazienti selezionati è raccomandabile l’associazione di una terapia con IPP per coadiuvare la terapia specifica antiasmatica

La terapia per la MRGE non può sostituire in alcun caso la terapia specifica

ALGORITMO DECISIONALE PER LA TERAPIA ANTIREFLUSSO NEI PAZIENTI ASMATICI

PAZIENTI ASMATICI SELEZIONATI PPI

a dosaggio di attacco BID X 3 mesi




MIGLIORAMENTO NON MIGLIORAMENTO

Dosaggio di mantenimento

pH-impedenzometria




MIGLIORAMENTO NON MIGLIORAMENTO

Dosaggio di mantenimento

pH-impedenzometria

+ -

Aggiustare il dosaggio degli IPP

Considerare altre cause oltre alla

MRGE

MANIFESTAZIONE EXTRAESOFAGEE DELLA MRGE: ESISTONO?

Evidenze cliniche supportano l’ASSOCIAZIONE tra MRGE, asma, laringite e tosse cronica

Il trattamento con IPP deve essere condotto a dosaggi elevati e per periodi non inferiori a 3 mesi

Il RGE è CAUSA di queste patologie solo in una minoranza di casi



FINALIZZATO A:

Ridurre i sintomi da RGE Guarire le lesioni endoscopiche Ridurre il rischio di complicanze

MRGE – TRATTAMENTO


FINALIZZATO A:


RIDUZIONE DELL’ESPOSIZIONE DELLA MUCOSA ESOFAGEA AL CONTENUTO GASTRICO


FINALIZZATO A:


RIDUZIONE DELL’ESPOSIZIONE DELLA MUCOSA ESOFAGEA AL CONTENUTO GASTRICO

RIDURRE IL RILASCIAMENTO DEL LES RIDURRE IL REFLUSSO

MRGE - TRATTAMENTO

RIDURRE IL RILASCIAMENTO DEL LES OBESITA’ ALIMENTI PARTICOLARMENTE GRASSI ALCOOL CAFFE’ FUMO FARMACI (Ca-antagonisti, Beta-bloccanti).

DIETA

RIDURRE IL REFLUSSO ALIMENTI ACIDI (succhi di frutta,

pomodoro) INDUMENTI COSTRITTIVI EVITARE POSIZIONE

SUPINA NEL POSTPRANDIUM ELEVARE LA TESTATA DEL LETTO

MRGE – TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

RIDURRE IL RILASCIAMENTO DEL LES

RIDURRE IL REFLUSSO

PROCINETICI

Domperidone Clebopride Metoclopramide Mosapride Isopride Tandospirone GABA-antagonista AZD3355

ANTIACIDI

ANTISECRETORI

Anti-H2 IPP

STRATEGIA DEL TRATTAMENTO DELLA MRGE CON IPP

L’analisi costo-beneficio dei diversi tipi di trattamento con inibitori della secrezione acida (step-up, step-down, terapia continuativa con anti-H2 o IPP) indica che nella MRGE di grado moderato/severo favorisce quello basato sulla terapia con IPP a dosaggio standard per 8 settimane, seguito da altri cicli on demand.

LB Gerson Am J Gastroenterol 2000; 95: 395-47

0

20

40

60

80

100

Lansopr azol o Esomepr azol o

91.4 89.1

Howden CW et al. Evidence for therapeutic equivalence of lansoprazole 30 mg and esomeprazole 40 mg in the treatment of erosive oesophagitis. CNS Drug Invest 2002; 22(2): 99-109

Guarigione endoscopica a 8 settimane

OMEPRAZOLO

0

20

40

60

80

100

Lansopr azol o

Scomparsa del dolore dopo 24 h dall’assunzione dell’ IPP.

Baldi F.IPP nelle patologie acido-correlate: il ruolo di lansoprazolo. Sentrix Global Health Communications. Milano 2007

ESOMEPRAZOLO

0

20

40

60

80

100

LANSOPRAZOLO PANTOPRAZOLO

Riduzione del reflusso acido a seguito di trattamento con lansoprazolo (n=26) o con pantoprazolo (n=24) per 3-4 settimane.

Frazzoni M, et al. Effective intra-oesophageal acid suppresion in patients with gastro-oesophageal reflux disease: lansoprazole vs. pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther.2003; 17: 235-241

100

75

0

10

20

30

40

50

LANSOPRAZOLO

ESOMEPRAZOLO

giorno notte

41.5

47.9

41.7

34.5

Howden CW et al. Evidence for therapeutic equivalence of lansoprazole 30 mg and esomeprazole 40 mg in the treatment of erosive oesophagitis. Clin Drug Invest 2002; 22: 99-109

Risposta sintomatologica al primo giorno di trattamento, di pazienti affetti da MRGE trattati con lansoprazolo o con esomeprazolo in monosomministrazione.

ESOFAGITE EOSINOFILA

Una condizione caratterizzata da:

1. SINTOMI - di disfagia e arresto del transito del bolo in esofago nell’ ADULTO; - da RGE e da associazione a patologie allergiche nel pz. PEDIATRICO;

2. Infiltrato EOSINOFILO (> 15 eos/HPF);

3. ESCLUSIONE di altre patologie con simili caratteristiche cliniche, istologiche o endoscopiche, soprattutto la MRGE (mancata risposta a terapia con IPP, pH-metria normale).

(Consensus Reportof Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2007; 133, 4:1342-1363)

ESOFAGITE EOSINOFILA - DEFINIZIONE

ESOFAGITE EOSINOFILA – PREVALENZA

(Consensus Reportof Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2007; 133, 4:1342-1363)

MASCHI:FEMMINE

3:1ADULTI (Età media 38 anni)

2:1PEDIATRICI (Età media 8 anni)

ESOFAGITE EOSINOFILA – SINTOMATOLOGIA

ADULTI

Pz. PEDIATRICI

Disfagia intermittente

Arresto del del bolo in esofago

Sintomi da RGE

Dolore retrosternale

Frequenza (%)

Rifiuto del pasto

Sintomi da RGE

Vomito

Dolore addominale Scarso accrescimento

100

5

50

ESOFAGITE EOSINOFILA – CRITERI DIAGNOSTICI ISTOLOGICI

>15 eos /HPF

Microascessi eosinofili

Stratificazione superficiale degli eosinofili

Iperplasia dello strato basale

Degranulazione degli eosinofili.

ESOFAGITE EOSINOFILA – IPOTESI ETIOLOGICHE

PATOLOGIA ALLERGICA?

Atopia presente nel 50-80% dei pazienti con EE (coesistenza di dermatite atopica, rinite allergica, asma bronchiale, positività prick-tests, IgE antigene-specifiche)

Eosinofilia (X 2) nel 10-50% degli adulti e nel 20-100% dei pz. pediatrici

Citokina IL-13 nel 50% dei pz. adulti

ESOFAGITE EOSINOFILA – TRATTAMENTO

Da non considerare come opzione terapeutica (solo valore diagnostico)

Sistemici (Prednisone 1-2 mg/kg/die)

CORTISONICI

IPP

Topici (Beclometasone o Fluticasone 880 mcgr/die)

Necessari in emergenza, Non per uso prolungatoCandidosi buccale, esofagea

TRATTAMENTO DIETOLOGICOEsclusione di 6 alimenti (latticini, uova, grano, soia, arachidi, crostacei)

Miglioramento clinico, endoscopico ed istologico nel 74% di 35 pz. trattati (Kagalwalla AF, 2006)

Diete elementari (Aa formulati) Miglioramento clinico, endoscopico ed istologico nel 92-98% dei pz. Trattati (Kelly KJ, 1995; Fox VL, 2003)

FARMACI BIOLOGICI (Anti-IL-5) Risultati aneddotici

E’ men male l’agitarsi nel dubbio che il riposar nell’errore (A.Manzoni)

Il dubbio è l’inizio della conoscenza (Cartesio)Chi più sa, più dubita (E.S.Piccolomini) Dubitare di se stesso è il primo segno di intelligenza (Onetti)

MRGE 2010 LE NOVITA’, LE CERTEZZE, I DUBBI.

Health & Medicine

Ferrario. MRGE Le novità, le certezze e i dubbi.ASMaD 2010