Fehlerkultur schlüter meusch

Prof. Dr. Wilfried Schlüter Andreas Meusch

Aus Fehlern lernen – Chancen für die Praxis

Prof. Dr. Wilfried SchlüterAndreas Meusch

10. Scheffelberg- Podium



„Ich versuche, den Menschen das Gefühl zu geben, dass es in Ordnung ist, Fehler zu machen, dass es sogar wichtig ist, Fehler zu

machen.“

(James Burke, amerikanischer Topmanager, Präsident Johnson & Johnson)



Themenaufriss

100.000 Behandlungsfehler

menschliches Leid und betriebswirtschaftliche Folgen

zivil- und strafrechtliche Folgen

Verlust von Kundenzufriedenheit und des „guten Rufs“


Welche Fehler treten bei Ihnen in der Einrichtung auf?

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Wo sehen Sie die Ursachen vonFehlern in Ihrer Einrichtung?

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-10. Scheffelberg- Podium



Ursachen der Entstehung von Fehlern

Fehler in der Kommunikation

mangelhafte Führungsstruktur

interpersonelle Konflikte

nicht aufgaben- und kompetenzgerechte Arbeitsabläufe


Wie gehen Sie mit Fehlern um?

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-10. Scheffelberg- Podium



Notwendige Schritte

Initiierung eines Kulturwandels im Umgang mit Fehlern

systematische Aufarbeitung der Ursachen von Fehlern

Entwicklung eines umfassenden Fehlermanage-ments



Schritte zur Fehlerkultur in derPflege - 1 -

BewusstseinsänderungFehler sind menschlich, möglich und lehrreich!

Systemischer AnsatzFehlerevaluation statt Suche nach dem

Schuldigen!

Interdisziplinärer AnsatzBerücksichtigung der Erkenntnisse aus Luftfahrt, Arbeitspsychologie und Verhaltenswissenschaften

FehlermanagementImplementierung strategischer Maßnahmen zur

Fehlerprävention



Schritte zur Fehlerkultur in der Langzeitpflege - 2 -

FehlerpropädeutikErlernen von Techniken zur Fehlervermeidung

FehlerkompetenzFähigkeit zu fehlervermeidendem Handeln und zur

Ausbildung eines fehlerarmen Arbeitsumfeldes

Fehlerkultur in der Pflege

Elimination einer „Kultur der Fehler“

(Quelle: Glazinski, R; Widensohler, R: Patientensicherheit und Fehlerkultur im Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 24, leicht modifiziert)



Aus kritischen Ereignissen lernen (AKEL) - Ein Online-Berichts- und Lernsystem

Alle Personen, die kritische Ereignisse in der Altenpflege erlebt haben, können unter www.kritische-ereignisse.de darüber berichten. Die Berichte werden nach Bearbeitung und Anonymisierung durch das Projektteam öffentlich zugänglich gemacht.

Das KDA trägt mit dem Berichts- und Lernsystem dazu bei, dass Pflegende und Organisationen von den Erfahrungen anderer lernen können.

http://www.kritische-ereignisse.de/



Maßnahmen zur Fehlervermeidung

Qualifizierung

Minimierung der Beanspruchung von Mitarbeitern

prozessorientierte Strukturierung von Unternehmen

Besprechungs- und Kommunikationskultur



Fehlerbewältigung

die Anforderungen der DIN EN ISO für den Umgang mit aufgetretenen Fehlern

Sicherheitsbarrieren

Fehlersimulationstraining

Null-Fehler-Ansatz des TQM



Qualitätswerkzeuge für Fehlermanagement

Fehlersammelliste

Pareto-Diagramm

Ursache-Wirkungs-Diagramm

PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements



Pareto-Diagramm

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Problem oder Fehler

Aus

wirk

ung

in %

Summenkurve

Pareto-Diagramm mit Summenkurve



Ursache-Wirkungs-Diagramm

Kaltes Essen

Struktur

Zu weiter Weg

Küche in anderem GebäudeNur ein Lift

Prozess

Arbeitszeit der Küche

Essenszeiten

Personen

Ursache Wirkung

Beispiel eines Ursache-Wirkungs-Diagramms



PDCA-I-Zyklus des Fehlermanagements

PLAN: kontinuierliche Fehlerverringerung durch Fehlermanagement

DO: Fehleridentifikation & Fehlermeldung

CHECK: Fehlerevaluation durch Fehlerdiskreption, Fehleranalyse, Fehlertypisierung

ACT: Fehlerreduktion durch Fehlerpropädeutik, Verhaltens-training, Verbesserung der Organisationsstrukturen

(Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an:Glazinski, R; Widensohler, R:Patientensicherheit und Fehlerkultur im Gesundheitswesen, Eschborn 2004, S. 140)

Dr. Katharina OleksiwGesundheitsnetz Zwickau

18. März 2009

PLAN

ACT DO

CHECK

…



8 Resümee

„Ich finde es bedenklich, wenn einer keine

Fehler macht. Das weist auf zu großes Sicherheitsdenken.“

(Hermann Wagner, DEC-Manager)

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