CASO CLÍNICODIEGO MAURICIO GUERRERO SINCHE

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

IDENTIFICACIÓN

•A. S. J.

•62 años.

•Bogotá, Bogotá.

•Casada, 4 hijos.

•Trabajó en restaurante.

•MC: Disnea.

• EA:Paciente con diagnóstico de DM2 insulinorequieriente, HTA e hipotiroidismo. Con episodio reciente de IAM solucionado con angioplastía coronaria en noviembre de 2012; quien consulta el 14.05.2013 en clínica Shaio por disnea progresiva II/IV (NYHA), ortopnea, dolor punzante (8/10) y ardor a la inspiración en epigastrio irradiado a region toracolumbar de 24 horas de evolución sin variaciones tras la ingesta de AINES, ni cambios posturales. Refiere inicio y progresión de disnea y edemas luego de la colocación del stent coronario (nov2012). Se decide hospitalización y el día siguiente es traslada a HFSC. No fiebre, no cefalea, no vómito, no tos.

ANTECEDENTES.

• Patológicos: DM2 con insulinoterapia, HTA, hipotiroidismo, IAM (nov.2012).

• Quirúrgicos: Laparotomía para apendicectomía y resección de quistes ováricos (hace ~25 años), angioplastía coronaria (2012)

• Toxicológicos: Tabaco 10p/y, hollín de cocina de leña por 10 años, alcoholismo por 10 años.

•  Traumáticos: NR.

• Farmacologicos: Insulina NPH (10UI mañana, 15UI noche), levotiroxina (50mcg/24h), ASA (100mg/24h), carvedilol (6,25mg/12h), losartan (50mg/12h)

• Alérgicos: NR.

• Familiares: Padre muerto IAM, Madre muerta “parto”

“El carvedilol podría ser uno de los betabloqueadores preferidos para los pacientes diabéticos, después de un infarto agudo de miocardio o con falla cardiaca, debido a su efecto favorable en la sensibilidad a la insulina, y el perfil de lípidos plasmáticos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.”

FC: 65bpm, TA: 140/82, FR: 18/min, T: 36,2C

Paciente lúcida, orientada, anictérica, edematizada.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

• Sistema respiratorio: Disnea IV.

• Sistema cardiovascular: NEGATIVO.

• Sistema gastrointestinal o digestivo: NEGATIVO.

• Sistema genitourinario: NEGATIVO.

• Sistema endocrino: NEGATIVO.

• Sistema neurológico: Parestesias en MMSS y en falanges distales de dedos de pie.

•Órganos de los sentidos: NEGATIVO.

EXAMEN FÍSICO: • Cabeza y cuello: Cráneo normocéfalo, cabello negro, fino,

con implantación ginecoide. Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, membrana timpánica íntegra en ambos lados. Piel normal, cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados normales, mucosa palpebral normal, escleras anictéricas, reflejos fotomotor, y consensual presentes en ambos ojos, no se observa cataratas, córnea inacta. Fondo de ojo: no evaluado. Nariz normal con fosas nasales permeables y mucosa pálida. Labios simétricos, humectados, mucosa oral y lengua normales. Cuello clíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Traquea central. Tiroides no palpable, no se palpan ganglios, ingurgitación yugular presente.

• Tórax: piel intacta, escoliosis torácica derecha (?), no tiraje, respiración rítmica normal. Sensibilidad normal, no adenopatías, elasticidad y expansión disminuidas, vibraciones vocales ausentes, matidez en ambos campos, murmullo vesicular disminuido sin ruidos agregados. Sonidos cardíacos rítmicos disminuidos en intensidad, no soplos auscultables, no se palpa choque apexiano.

• Abdomen: abdomen globoso, equimosis por inyecciones subcutáneas, borborigmos con frecuencia disminuida, matidez generalizada, hepatomegalia, onda ascítica positiva.

• Neurológico: Normal, no plejías no paresias, reflejos osteomusculares normales, sensibildad conservada.

• Locomotor: MMII edematizado (II), miembros móviles, simétricos, motilidad voluntaria y tono muscular normal. Sensibildad cutánea conservada.

ANÁLISIS.Datos positivos:

• 62 años.

• Disnea IV, ortopnea.

• Edema.

• Ingurgitación yugular.

• Hepatomegalia.

• Antecedentes patológicos: DM2, HTA, hipotiroidismo, cardiopatía isquémica.

• Parestesias miembro superior.

• Antecedente familiar de HTA y DM2.

• Tabaquismo, alcoholismo, exposición a hollín de leña.

• Dolor punzante en epigastrio irradiado a dorso

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

• TOPOGRÁFICO: : Corazón, pulmón, abdomen.

• SINDROMÁTICO: Sx ascítico-edematoso, Sx. De falla cardíaca, Sx. Obstructivo de vías respiratorias.

• ETIOLÓGICO: Insuficiencia cardíaca congestiva, Falla cardíaca descompensada, EPOC, Insuficiencia renal, DM2, cirrosis.

PARACLÍNICOS:

“Un BUN elevado con valores normales de la creatinina puede ser el reflejo de una respuesta fisiológica a la disminución del flujo sanguíneo hacia los riñones ( como en aquellos casos en donde existe una baja de presión, deshidratación o falla cardiaca) sin que esto signifique un daño orgánico en los riñones”

RX.

TERAPIA FARMACOLÓGICA.

• VER IMAGEN ANEXA.

DIAGNÓSTICOS.

• Falla cardíaca descompensada. Insuficiencia cardíaca congestiva.

• DM2.

• Hipotiroidismo.

• HTA.

• EPOC.

EL FIN