Factores Pronosticos En Rpmo Y Tpp

FACTORES PRONOSTICOS EN

RPMO Y TPP

Dra. JENNIEFER CUMES MACZ

Guatemala, 2009

INTRODUCCIÓN

La necesidad de encontrar medidas

eficaces para la detección e

intervención del parto pretermino con

el fin de disminuir la morbilidad

neonatal y los altos costos de la

atención del recién nacido prematuro.

Dra. Jenniefer Cumes M.

Factores Pronosticos en RPMO y TPP

INTRODUCCIÓN

Planificar estrategias que

permitan obtener los beneficios

de mantener la gestación hasta

que el feto alcance los 1500gr o

bien 32 semanas de gestación.



ETIOLOGIA

EL TPP idiopático es la causa más importante de mortalidad

perinatal en países desarrollados y responsable del 75% de las muerte perinatales



ETIOLOGIA

En productos que al nacer pesan menos de 750gr y 1000gr presentan

deficiencias neurosensitivas moderadas a profundas como:

Paralisis cerebral Retardo psiquico

Epilepsia Ceguera

Sordera Educación especial



ETIOLOGIADra. Jenniefer Cumes M.


ETIOLOGIA

• 75% SON ESPONTANEOS

• 4 causas de TPP reconocidas:– INFECCIÓN SISTEMICA E

INTRAUTERO

– ESTRÉS MATERNO O FETAL

– HEMORRAGIA CORIODECIDUAL

– SOBREDISTENCIÓN UTERINA



ETIOLOGIA

• INFECCIÓN la interleucina 6 produce activaciòn miometrial, maduración del cervix y activación de las membranas fetales.

• ESTRÉS la CRH produce la activaciòn en este momento como su papel en el parto a termino.



ETIOLOGIA

• HEMORRAGIA en el sangrado en la interfase actua la trombina para la activación. También hay anormalidades vasculares placentarias asociadas con marcadores de inflamaciòn como: FNT, interleucina 6, F. Angiogenico.



ETIOLOGIA

• En el 30 a 50% no es posible establecer la causa.

La detección temprana depende de:

• Identificar factores de riesgo

• Identificar sintomas y signos precoces de TPP



FACTORES DE RIESGO

• Identificaciòn de factores de riesgo

• Identificación de sintomas y signos precoces de trabajo de parto.



FACTORES DE RIESGO

• Demograficos

• Antecedentes medicos

• Habitos diarios

• Aspectos del embarazo actual

• Antecedente deTPP anterior



Sistema de valoración Papiernik

• Modificado por Gonik y Creasy

• Asigna puntos de 1 a 10 para valorar los factores de riesgo

• Paciente con puntaje > 10 puntos se clasifica como alto riesgo de TPP





FACTORES SOCIOECONOMICOS

Estado civil

Nivel socioeconómico

edad

Talla

Peso materno

HISTORIA MEDICA PREVIA

Abortos

Peilonefritis

Parto pretermino

Embarazo multiple

Otros



HABITOS COTIDIANOS

Consumo de cigarrillo > 10/dia

Trabajo duro y

estresante

HISTORIA MEDICA ACTUALGanancia de peso

Placenta previa

hidramnios

Cervix corto



FACTORES DE RIESGO

• La raza negra, bajo nivel socio-economico y trabajar durante el embarazo incrementan el riesgo en nuliparas.

• Otros factores: edad < 18 años, cigarrillo > 10 al dia, paridad de 3 ó más, peso menor 55 kg y sangrado en gestantes > 28 semanas.



INDICES BIOFISICOS

ACTIVACIÒN DEL PARTO:

Activaciòn del miometrio

Maduración cervical

Activación de las membranas



Síntomas de TPP

• Dolor tipo menstruaciòn

• Dolor lumbar

• Presiòn en hipogastrio

• Aumento o cambios de secreciòn vaginal

• Contracciones uterinas cada 10 min



INDICES BIOFISICOS



Indicadores clínicos:

contracciones uterinas

Cambios cervicales

CONTRACCIONES UTERINAS

• El utero se contrae al inicio con alta frecuencia y baja amplitud

• En la 2da mitad es de baja frecuencia y alta amplitud de contracciones

• El pico de la frecuencia de las contracciones aumenta con la gestaciòn y mayor actividad en las horas de sueño



CONTRACCIONES UTERINAS

• Contracciones uterinas tienen poca especificidad y baja sensibilidad como predictor de TPP

• Solo 18 a 20% con amenaza de TPP requieren tocolisis

• 40% de pacientes con sobrediagnostico



VALORACIÓN DEL CERVIX

• Los cambios no ocurren como resultado de contracciones uterinas

• La maduración del cervix depende de los cambios que aparecen en la colagena

• Para que se produzca PP se debe presentar cambios cervicales y actividad miometrial



VALORACIÓN DEL CERVIX

MAS UTILIZADO

• EL TACTO solo puede valorar la longitud cervical vaginal y no la porción supracervical (50% del oci)

• Incapaz para valorar cambios del OCI • Altamente variable y subjetiva• Exploración cervical de rutina sensible

para PP de 63% en nuliparas y 53% en multiparas



VALORACIÓN DEL CERVIX • Mala correlación

USG y tacto digital• Diferecia de 5.2

mm en ambas mediciones

• Mejor via vaginal para evaluar cervix que abdominal por provocar un falso alargamiento cervical y falso ensanchamiento infundibuliforme cervical



VALORACIÓN DEL CERVIX POR

USG TRANSVAGINAL• Evaluar longitud cervical• Apertura del OCI• Herniación de membranas en canal

cervical• A las 24 semanas MÁS adecuado• Mide longitud de canal endocervical,

apertura de OCI y longitud del embudo




USG TRANSVAGINAL

Criterios de Burger /1997

• Plano que muestre la forma triangular del orificio interno

• Ver longitud total del canal cervical

• Simétrica del OCE

• Igual distancia del canal endocervical al margen anterior y posterior del cervix




USG TRANSVAGINAL• Longitud cervical normal : distancia

entre OCI y OCE

• Vía transabdominal 3.2 a 5.3 cms

• Vía Transvaginal 3.2 a 4.8 cms

• La longitud obtenida transabdominal aumenta proporcionalmente al aumento del llenado vesical

• Longitud normal a las 24 sem es 40mm




USG TRANSVAGINAL

• entre 24 a 28 semanas

• Pacientes con cuello corto son sensibles a : actividad uterina, periodo prolongado de bipedestaciòn, hemorragia y vaginitis




USG TRANSVAGINAL• Al realizar compresión del fondo uterino

si se acorta la longitud cervical mas de 8 mm es signiticativo

• Aumenta la detección del cervix incompetente asintomatico.

• Guzman y cols. sugiere cerclaje en estos casos o cuando hay aumento del embudo



UTILIDAD DEL USG

TRANSVAGINAL• Identificar ptes con riesgo de tpp• Seleccionar ptes con verdadero tpp• Determinar la necesidad de

tratamiento con tocólisis• Cuello corto con embudización dar

tocolisis• Acortamiento del cuello > 8 mm por

compresión y aumento del embudo realizar cerclaje



cervix y embarazo

multiple

• longitud mas corta que en embarazos únicos

• Mejor predictor en estos embarazos• 30mm punto de corte como predictor• 24 a 26 sem es 36.4 mm +/-5.8mm con

esta longitud todos los partos ocurrieron sin intervenciòn

• Longitud cervical > 35mm es 97% predictiva de parto a término en estos embarazos.



MARCADORES BIOQUIMICOS

Fibronectina cervico-vaginal

Citoquinas cervico-vaginales

Proteasas séricas y cervico-vaginales

Marcadores de estrés materno y fetal




• La fibronectina actua como un adhesivo entre las membranas fetales y la decidua

• Su presencia es una prueba directa de injuria a la interfase de los

tejidos fetales y maternos.




• Es una proteina multifuncional de la matriz extracelular involucrada en adhesión celular, opsonización y trombosis.

• Es un dimero con 3 dominos homologos con 20 isoformas: fetal, celular endotelial y hepática.




• La F. fetal es la proteína más grande de la matriz extracelular de las membranas amnióticas y la única con los 3 dominios

• Parece ser sintetizada en entroboblastoextravelloso en el embarazo.




• en los ultimos estadios del embarazo se vuelve altamente glucosilada, lo que debilita sus propiedades de adhesión y facilita el clivaje de la placenta y se torna lubricante durante el parto.




• el RR de PP en embarazos con test de Fib. Positivo es de 4.88 (IC 94%)

• Aprobada por FDA en 1995 como ayuda Dx del parto en ptesasintomaticas.

• Positiva 50ng/ml, es predictivo para parto en 1 a 2 semanas después de la medición.



MARCADORES

BIOQUIMICOS

• Utilidad para reducir un número innecesario de tratamientos con tocólisis y/o disminuir la alta tasa de diagnosticos positivos falsos.

• Combinado con medición de longitud cervical mejora levemente el valor pronostico.




3 marcadores más asociados a Parto Pretermino:

fibronectina positivo

Longitud cervical < 25 mm

Antecedente de PP previo



OTROS MARCADORES

• Causas primarias de activación cel:

• Infección, hemorragia, estrés, isquemia uteroplacent. Y endocrinopatias

• HOR. Liberadora de Corticotropina• Estriol en saliva• Citoquinas cervicovaginales• fibronectina



OTROS MARCADORES

• La infección es el FR más importante

• Representa 40 al 50% de ptes PP.

• Desencadena una cascada de citoquinas activando el Sist. Amniocoriodecidual, produciendo IL-1, IL6 y FNT





IL- 6 IL- 1

macrofago

IL- 8

Interfase corio-decidual

Fibronectina

Fibronectina

• Valor positivo IL-6 > 250pg/ml• El Estriol aumento 1 semana antes

del parto.• El estres en el feto provoca

liberación de CRH que intensifica la producción de prostanoides por corión, amnios y decidua, asi como estimulando las gland. Adrenales fetales.

• La betametasona estimula los niveles de CRH.



TRATAMIENTO

• REPOSO

• HIDRATACIÓN MATERNA

• TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

• MADURACIÓN PULMONAR FETAL

• USO DE TOCOLITICOS

• OXIGENO TERAPIA

• PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

TOCOLITICOS

• RITODRINA (BETAMIMETICO)

• BLOQUEADORES DE CANALES DE

CALCIO: FELODIPINO

• ATOSIBAN

• SULFATO DE MAGNESIO

• INDOMETACINA

• AMBROXOL

• FENOBARBITAL ¡¡¡¡¡¡¡

RESUMEN

El TPP es una combinación de

multiples factores y eliminar un solo

factor tiene un efecto limitado, esto

limita los estudios de screening y

por ende explica su baja

sensibilidad y Valor predictivo.





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