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Entorses de cheville Pièges diagnostiques
et prise en charge thérapeutique
François Molinier 9 juin 2015
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L’entorse de cheville… pathologie bénigne ?
• 6000 nouveaux cas par jour en France – 20% seraient graves – Coût socio-économique
• Séquelles relativement fréquentes (Van Rijn et al. 2008) – 33% de douleurs à 1 an – 36-85% = récupération complète à 3 ans – Jusqu’à 34% de récidives à 2 ans – Sans parler de ce qui n’est pas une entorse simple du LCL !!!
• Contexte médico-légal : AT, travailleurs de force, sportifs
• La qualité de la PEC initiale est déterminante pour l’avenir
Traumatisme de cheville
Palpation osseuse
Radiographies TDM
Fracture
Avis chirurgical
Examen ligamentaire et tendineux
+-
Pas de fracture
Diagnostic - Lésionnel - De gravité
Ttt adapté – Kiné – Cs M.T
Entorse LCL bénigne
Ttt adapté – Cs S R — 3-8 jours
Entorse LCL grave Autre diagnostic
5
Bases anatomiques
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918
6
Bases anatomiques (2)
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918
7
Bases anatomiques (3)
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
LTFAI LTFA LCF LCL LTFP
Gray, 1918
LCM
Morvan 2004, d’après Netter
Ligament bifurqué
8
Bases anatomiques (4)
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918
LCF
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Approche clinique initiale
• Mécanisme lésionnel ++
• Signes de gravité : – Craquement – Impotence complète – Tuméfaction rapide
• Évolution depuis la survenue de l’entorse → 3 temps de l’entorse bénigne
• Critères d’Ottawa : possibilité de faire 4 pas – Appui monopodal ?
• Examen vasculo-nerveux distal (nerf fibulaire commun)
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Pas d’impotence
Impotence
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Suspecter une fracture : palpation osseuse
• Critères d’Ottawa
• Y ajouter : – Fibula (fract Maisonneuve) – Tubercule postérieur du talus – Tubercule latéral du talus – Sustentaculum tali (calcanéus) – Chopart latéral (calcanéo-cuboïdienne) – Ecchymose plantaire = fracture du tarse
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Tamalet B.
Stielle et al. 1994
Rx si : • Si <18 ans et > 60 ans • Pas amélioration 5 jours plus tard
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Mobilités actives et mobilisations passives
• Flexion dorsale active
• Mobilités passives : – Flexion dorsale
• Indolore si LCL, douleur si LTFAI – Flexion plantaire
• Varus equin douloureux si LTFA et LCF
• Mobilisations : – Du médio-pied : Chopart, Lisfranc… – De la sous-talienne
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
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Testing tendineux
• Éversion contrariée pour les fibulaires ++++++
• Inversion contrariée pour le tibial postérieur
• Long fléchisseur de l’hallux → tubercule postérieur du talus
• Tendon calcanéen…
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918
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Palpation capsulo-ligamentaire et tendineuse
• Commencer par les zones a priori non douloureuses
• Diagnostic topographique précis : – LTFA – LCF et fibulaires – LCM – Capsule antérieure talo-crurale – LTFAI – Chopart latéral et médial
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
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Tendons fibulaires et leur retinaculum
• Mécanisme similaire à l’entorse du LCL • Douleur à l’éversion contrariée • Empâtement douloureux rétro-malléolaire • Critère de gravité en soi • Indication à réaliser une échographie par opérateur
expérimenté
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Tamalet B.
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Articulation transverse du tarse latéral (Chopart)
• Calcanéo-cuboïdienne > talo-naviculaire – Appui unipodal douloureux +++ – Reproduction par mvts prono-supination médio-pied – Testing des fibulaires attentif (canal cuboïdien) (ou tibial postérieur)
• Rx face + ¾ latéral du pied (Ottawa) ± TDM
• Critères gravité : – Impotence – Arrachements capsulo-périostés ou fracture du rostre calcanéen
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Morvan 2004, d’après Netter
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Entorse tibio-fibulaire inférieure
• 1 à 20% des cas
• Trauma en flexion dorsale + rotation latérale – Association lésion LCM +++
• Douleur reproduite lors de la : – Flexion dorsale forcée = test de Kleiger – Rotation latérale cheville 90° – Palpation antérieure
• Critères de gravité : – Diastasis > 5 mm sur face en RI – Marche impossible
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
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Atteintes médiales
• Douleur médiale après entorse latérale (30%) – Contusion osseuse ou LCM – Atteinte des fibres du LCM (rotations)
• Entorse du LCM – souvent associée à une fracture fibulaire (Maisonneuve)
= ttt orthopédique – Incarcération du LCM (diastasis tibio-talien) = ttt
chirurgical – Rupture du tibial postérieur – Fracture du sustentaculum tali – Atteinte du spring ligament ?
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
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Lésions sous-taliennes
• Rarement isolées • Souvent associées aux entorses graves
du LCL • Modifie la prise en charge… • Diagnostic secondaire +++
• Séquelles douloureuses +++ – Raideur – Instabilité sur terrain accidenté – Contusion ou fracture passée inaperçue
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918
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Lésions ostéo-chondrales du talus
• Lésion du dôme talien – LODA Latérale ++ – Contusion médiale fréquente (IRM) → Chirurgie +++
• Fracture du tubercule postérieur du talus (flexion plantaire forcée) – Immobilisation plâtrée
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Tamalet B.
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Entorse bénigne du LTFA
• Tableau clinique : – Pas d’impotence, pas d’ecchymose importante – Pas de laxité – Pas de lésion associée avec signe de gravité
• CAT : – Antalgiques simples – Orthèse de cheville 2 à 3 semaines – Kiné précoce
• Drainage - cryothérapie - gain d’amplitudes – travail proprioceptif en charge – renforcement des fibulaires en excentrique
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
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Entorse moyenne ou grave du LCL / LCM
• Tableau clinique : – Impotence, ecchymose importante – Laxité (++ en différé) – Lésion associée SANS signe de gravité
• CAT : – Chaussette contention 2 ++ – Antalgiques simples ± AINS 3 jours – Décharge quelques jours avec 2 CA (HBPM) – Orthèse de cheville 4 à 6 semaines – Kiné précoce
• Drainage - cryothérapie - gain d’amplitudes – travail proprioceptif en charge – renforcement des fibulaires en excentrique
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
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Lésions associées – Autres diagnostics
• PEC idem que pour les entorses moyennes du LCL – Pas de kiné
• Indications à une attelle plâtrée postérieure : – Entorse tibio-fibulaire distale avec signe gravité
• Botte résine si confirmé / chirurgie si diastasis – Entorse du Chopart avec signes de gravité (Barouck…) – Suspicion de lésion des tendons fibulaires ou de leur
retinaculum • Échographie avant la Cs de contrôle
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Traumatisme de cheville
Palpation osseuse
Radiographies TDM
Fracture
Avis chirurgical
Examen ligamentaire et tendineux
+-
Pas de fracture
Diagnostic - Lésionnel - De gravité
Ttt adapté – Kiné – Cs M.T
Entorse LCL bénigne
Ttt adapté – Cs S R — 3-8 jours
Entorse LCL grave Autre diagnostic