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FIBRILACION AURICULAR:ENFOQUE EN MEDICINA INTERNA
DR. DANNY SANCHEZ ESQUERRE
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI - ESSALUD
MIEMBRO ADJUNTO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA – FILIAL CHICLAYO
DOCENTE DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UDCH
21 de mayo del 2016
FIBRILACION AURICULAR
“Un impulso que perdió su camino”
Es una taquiarritmia supraventricular caracterizada
por una activación auricular incoordinada que conduce a un
deterioro de la función mecánica auricular.
Ausencia de ondas P Oscilación ràpidas, Ondas f (fibriladoras ):
VARIA: Amplitud, forma e intervalo Ritmo ventricular irregular ( RR irregular ) Frecuencia auricular 350-600 lpm. Frecuencia Ventricular 100-180 lpm
Criterios electrocardiográficos
Es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en la práctica clínica.
Prevalencia: entre el 1-2 % de la población general, pero podría estar subestimada: FA silente Pacientes que no acuden nunca a un hospital No se diagnostica correctamente
La prevalencia aumenta con la edad Afecta más a varones. El riesgo de sufrir FA después de los 40 -50 años es del 25%. La incidencia aumentará en los próximos 50 años.
Epidemiología de la FA
Miyasaka et al. Circulation, 2006; 114: 119-125.Go et al. JAMA. 2001;285(18):2370-2375.
Incidencia de FAMiyasaka et al
Go et al.
5.61
Circulation. 2014;129:837-847. Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study
Circulation. 2014;129:837-847Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study
Características clínicas y evaluación de la FA
Clasificación de la FA Mecanismos y fisiopatología de la FA Factores de riesgo y enfermedades cardíacas
asociadas Evaluación clínica: recomendaciones
Mecanismos fisiopatológicos de la FA
FACTORES AURICULARES: Cambios que preceden a la FA Cambios como consecuencia de la FA
MECANISMOS ELECTROFISIOLOGICOS: Mecanismos focales Hipótesis de múltiples ondas
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
Estado de hipercoagulabilidad• ↑ Fibrina• ↑ Dímero D• ↑ Β-
tromboglobulina
Estado inflamatorio crónico
• ↑ IL – 6• ↑ PCR
• Mayor riesgo de ictus y mortalidad • Tromboembolia sistémica• Microembolias cerebral con déficit cognitivo:
• Atención• Memoria• Lenguaje.
• ICC: disnea, intolerancia al ejercicio y fatiga• Disminución de GC ( 5-15%)
FA
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
Mecanismos fisiopatológicos
de la FA
Factores de Riesgo ClínicosEdad avanzadaHTADiabetes MellitusIAMValvulopatíasInsuficiencia CardíacaObesidadSAHOSCirugia CardiotoracicasTabacoEjercicioOHHipertiroidismoAncestros EuropeosHistoria FamiliarVariantes Familiares
ECGHVI
EcocardiografíaAgrandamiento AIDisminución acortamiento fraccional VIAumento Espesor Pared VI
BiomarcadoresPCR ElevadaPéptido natriurético tipo B (BNP) Elevada
Factores de riesgo y enfermedades cardíacas
asociadas
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
Episodios cardiovasculares están relacionados con la FA
Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83
Disfunción cognitiva
SINTOMAS ASOCIADOS A FA PAROXÍSTICA, CRÓNICA Y DE RECIENTE INICIO
SÍNTOMA TOTAL PAROXÍSTICA CRÓNICA RECIENTE INICIO
PALPITACIONES 54.1% 79% 44.7% 51.5%DOLOR TORÁXICO 10.1% 13.2% 8.2% 11%DISNEA 44.4% 22.8% 46.8% 58%MAREOSINCOPE
10.4% 17.4% 8% 9.5%
FATIGA 14.3% 12.6% 13.1% 18%OTROS 0.9% 0 1.8% 0NINGUNO 11.4% 5.4% 16.2% 7%
Que estamos haciendo los médicos en la FA Decimos que la FA es una arritmia benigna
Anticoagulamos a muy pocos pacientes: Por temor al efecto adverso (Hemorragia intracraneal) Por inercia médica y otras razones
Estamos más preocupados: Control de la frecuencia Control del ritmo Prevención de eventos tromboembólicos
CORRECCIÓN DE ALTERACIONES
DEL RITMO
CONTROL DE LA
FRECUENCIA CARDIACA
PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLIA
S
Manejo de la Fibrilación Auricular
Objetivos terapéuticos
en F.A.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of ardiology/American Heart
Association
¿ Que es lo que debemos hacer en FA ?
¡¡ ANTICOAGULAR !!
ICTUS = MUERTE
Prevenir los eventos tromboembólicos
Para anticoagular necesitamos: Establecer que pacientes tienen mas riesgo de
sufrir eventos tromboembólicos: ictus CHA2D2S - VASc
Que pacientes tiene mas riesgo de presentar complicaciones de la anticoagulacion: hemorragia intracraneal HAS-BLED
¿ Que es lo que debemos hacer en FA ?
Riesgo tromboembólico en FA: CHA2DS2 - VASc
a:Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica
a:Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica
Riesgo tromboembólico en FA: Score CHA2DS2 - VASc
PUNTUACION RIESGO RECOMENDACIÓN ANTITROMBOTICO
PORCENTAJE ANUAL DE ICTUS
0 BAJO ASA O NINGUN TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO
0
1 MODERADO
ASA O ANTICOAGULACION
ORAL
1.3 %
≥ 2 ALTO ANTICOAGULACION ORAL
≥ 2.2 %
PUNTUACION Y RIESGO: CHA2DS2 - VASc
ASA: ácido acetil salicílico
a:Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica
PUNTUACION Y RIESGO: CHA2DS2 - VASc
ACV: accidente cerebrovascular; INR: razón internacional normalizada. *«Hipertensión» se define como presión arterial sistólica > 160 mmHg. «Función renal alterada» se define como la presencia de diálisis crónica o trasplante renal o creatinina sérica ≥ 200 mol/l. «Función hepática alterada» se define como enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo (p. ej., bilirrubina > 2 veces el límite superior normal, en asociación con aspartato aminotransferasa/alaninaminotransferasa/fosfatasa alcalina > 3 veces el límite superior normal, etc.). «Sangrado» se refiere a historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado (p. ej., diátesis, anemia, etc.). «INR lábil» se refiere a valor de INR inestable/ elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico (p. ej., < 60%). «Fármacos o alcohol» se refiere al uso concomitante de fármacos, como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol, etc.
RIESGO DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL
PUNTUACION RIESGO PROBABILIDAD DE SANGRADO AL
AÑO
0 BAJO 0.6-1.13 %
1 MODERADO 1.02-1.5 %2 MODERADO 1.88-3.2 %
≥ 3 ALTO 4.9-19.6 %
RIESGO DE HEMORRAGIA: HAS - BLED
Riesgo tromboembólico
Circulation. 2012;125:2298-2307
• El beneficio debe individualizarse, valorando el riesgo de sufrir un evento embólico y el riesgo hemorrágico.
• La mayoría de enfermos con un riesgo elevado de sangrado también se benefician del tratamiento.
• El registro sueco de FA muestra el seguimiento a 1.5 años de 182,678 pacientes. Se aprecia en el gráfico que la supervivencia de los pacientes anticoagulados es mejor en todas las combinaciones de las escalas CHA2DS2 –VASc y HAS-BLED.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La selección de la terapia antitrombótica se basa en el riesgo de tromboembolismo (B) y debe debe ser individualizada sobre la base de la toma de decisiones compartida (C).
Se recomienda la puntuación CHA2DS2 -VASc para la evaluación de riesgo de accidente cerebrovascular. (B)
Para los pacientes con FA que tienen válvulas cardíacas mecánicas , se recomienda la Warfarina y con un INR ( 2,0 a 3,0 ó 2,5 a 3,5) basado en el tipo y ubicación de la prótesis. (B)
Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo , accidente isquémico transitorio (AIT ) o una Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o más, se recomienda anticoagulación oral . Las opciones incluyen: warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A) , Dabigatrán, rivaroxabán, o apixabán (B)
Recomendaciones clase I para terapia antitrombótica
Entre los pacientes tratados con Warfarina , el INR se debe determinar al menos semanalmente durante el inicio de la terapia antitrombótica y al menos mensualmente cuando INR esta en rango establecido. (A)
ANTICOAGULANTES ORALES WARFARINA DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN
¿SIGUE SIENDO LA WARFARINA LA MEJOR ELECCION ?
Durante varias décadas, la warfarina ha sido el estándar en la terapia de anticoagulación oral para la prevención del ictus en la FA y TEV
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with
Atrial Fibrillation
Para pacientes con FA no valvular que han tenido un primer ictus, AIT, o un escore CHA2DS2 – VASc ≥ 2, están recomendados los ACO.
La opciones incluyen: Warfarina: (INR 2.0-3.0): Nivel de evidencia: A Dabigatran: Nivel de evidencia: B Rivaroxaban: Nivel de evidencia: B Apixaban: Nivel de evidencia: B
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with
Atrial Fibrillation
Para pacientes con FA que tienen válvula mecánica cardíaca se recomienda usar warfarina y el INR objetivo es 2.0 a 3.0 ó 2.5 a 3.5.
Nivel de evidencia: B
January, CT et al.2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with
Atrial Fibrillation Pacientes con FA que tienen válvula mecánica cardíaca y va a
ser sometido a cirugía cardiaca valvular o procedimientos que requiere la suspensión de la warfarina se recomienda usar heparina, no fraccionada o de BPM.
La controversia está en cuando reiniciar la terapia con warfarina porque se le puede generar más sangrado dependiendo del tipo de cirugía.
Nivel de evidencia: B
Para pacientes con FA no valvular con un escore CHA2DS2 – VASc ≥ 2 y con ERC en fase severo (Clcr 15 -30 ml/min)y fase terminal (Clcr < 15 ml/min ) con o sin hemodiálisis, la warfarina sigue siendo el anticoagulante de elección. (INR 2.0 – 3.0).
Nivel de evidencia: B
Control del ritmo, para prevenir el tromboembolismo: Recomendaciones
Para pacientes con FA o fluter auricular de 48 a más horas de duración, o cuando la duración de la FA no es conocida, se recomienda la anticoagulación con warfarina (INR 2.0 – 3.0) al menos las tres primeras semanas y cuatro semanas luego de la cardioversión, independientemente del método usado para restaurar el ritmo sinusal (eléctrico o farmacológico).
Clase I, Nivel de evidencia: B
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary
FA que se complica con un síndrome coronario agudo o viceversa (escore CHA2DS2 – VASc ≥ 2), se recomienda el uso de warfarina, a menos que esté contraindicado.
Clase I, Nivel de evidencia: C
Control del ritmo: cardioversión eléctrica La intervención debe aplicarse con el paciente bajo una
anestesia general adecuada y estando en ayunas. A través de dos electrodos (pala o parche) en posición
anteroposterior se aplican descargas eléctricas de corriente continua sincronizadas con el pico R del ECG. Al hacerlo, los impulsos bifásicos son más eficaces que los monofásicos.
La tasa de recurrencias depende de la disposición del paciente y de la técnica empleada; alcanza el 30% al cabo de una semana y el 75% al cabo de un año.
Control del ritmo: Prevención farmacológica de las recurrencias
Amiodarona Betabloqueantes Dronedarona Flecainida y propefanona Sotalol.
Dosis de mantenimiento y posibles efectos secundarios del tratamiento prolongado con fármacos antiarrítmicos
Control del ritmo frente a control de la frecuencia cardíaca
Hasta la fecha no existen estudios clínicos concluyentes de cual de estas dos estrategias es mejor que otra