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nfnfermedad de Pompeermedad de Pompe
Enfermedad
dePompe
Universidad Autónoma de Sinaloa
Enfermedad
dePompe
Facultad Ciencias Químico Biológicas
Químico Farmacéutico Biólogo
Asesor: Dr. Eduardo Armienta Aldana
1
Universidad Autónoma de Sinaloa
Químico Farmacéutico Biólogo
Facultad Ciencias Químico Biológicas
Félix López Alma Rosa Rodríguez Inzunza Brenda Carolina
Rojas Herrera Dulce Carolina Tapia Torrecillas Raquel
2-4
Bioquímica I
Asesor: Dr. Eduardo Armienta Aldana
Culiacán Rosales, Sinaloa Diciembre 2013
2
INDICE Pág.
INDICE DE IMÁGENES……………….……………………………………………..3
INTRODUCCION……………………………………………………………………..4
MARCO TEORICO
Primeros hallazgos y definición: Enfermedad del Pompe…………….…………5
Causa de la Enfermedad del Pompe……………………………………………….5
Subtipos clínicos……………………………………………………………………….7
Diagnostico…………………………………………………………………………......7
Síntomas y signos de presentación de la enfermedad de Pompe de subtipo
clínico infantil…………………………………………………………………………..7
Síntomas y signos de presentación de la enfermedad de Pompe de inicio
tardío…………………………………………………………………………………….8
Pruebas complementarias y estudios clínicos para llegar al
diagnóstico......................................................................................................11
Diagnóstico de confirmación……………………………………………….............14
Tratamiento…………………………………………………………………………….14
Terapia de sustitución enzimática (TSE)
Indicaciones para la suspensión de terapia de reemplazo enzimático………...16
Otras opciones terapéuticas…………………………………………………...…….17
Apoyo psicológico al paciente y a la familia………………………………………..19
CONCLUSION…………………………………………………………….……..........20
REFERENCIAS………………………………………………………………….……..21
3
INDICE DE IMÁGENES
Imagen 1.1 Diferencia entre una célula muscular normal y
célula muscular afectada………………………………….........................5
Imagen 2.2 Déficit enzimático y sus consecuencias…………………….6
Imagen 2.1 Explicación de la falla enzimática en el lisosoma causa de
la enfermedad de Pompe
Imagen 2.3 Posibilidad de que padres portadores tengan hijos
afectados
Imagen 3.1 La imposibilidad para sostener la cabeza puede ser
observada clínicamente en los pacientes con la forma infantil de la
enfermedad………………………………………………………..…………8
Imagen 4. Signos y síntomas en la en los dos subtipos clínicos de
Enfermedad de Pompe..........…………………………………………….10
Cuadro 1 .Signos y síntomas en la evaluación inicial de la enfermedad
de Pompe de inicio tardío…………………………………………………10
Imagen 4.1 Maniobra de Gowers…………………………………...……11
Imagen 4.2 Espirometría………………………………………...………..11
Imagen 4.3 Resonancia magnética…………………………………...…12
Imagen 4.4 Biopsia muscular presencia depósito de Glucógeno…...12
Imagen 5.1 Gota de sangre…………………………...………………….13
Imagen 6.1 Alglucosidasa Alfa………………………………...…………14
4
INTRODUCCION
Este trabajo de investigación se centra en el estudio de una enfermedad innata del
metabolismo (EIM) abarcan un grupo muy amplio de enfermedades en el que se
incluyen más de 550 desordenes.
Si el error congénito del metabolismo produce la falta de una enzima,
indispensable para el funcionamiento del organismo, al trastorno genético le sigue
la muerte; muchas veces esto ocurre en la vida uterina. Algunas veces estos
procesos no ponen en peligro la vida, pero constituyen fuente de molestias. Estar
afectado por una enfermedad rara (ER) supone, por lo general, padecer ya desde
el nacimiento o desde muy corta edad una enfermedad crónica, severa y
progresiva que genera un grado variable de discapacidad sensorial, motora o
intelectual, para la que no se suele disponer a corto plazo de ningún tratamiento
curativo y de la que con demasiada frecuencia, resulta difícil obtener información.
La enfermedad del Pompe es una enfermedad que está incluida en la clasificación
antes mencionada, por ser una enfermedad rara de almacenamiento lisosómico
hereditaria autosómica recesiva, y poco común
En la investigación sobre la enfermedad de Pompe, abordaremos principalmente
hallazgosde la enfermedad, cuáles son sus principales signos y síntomas, que
tratamiento se puede seguir en caso de padecer esta enfermedad que no se
puede curar ni prevenir, ya que se contrae por herencia genética, se describirán
las diversas técnicas de detección cuantitativas y exploración física para completar
un diagnóstico con certeza que nos confirmen la presencia de dicha enfermedad.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Pompe se pueden describir
como un espectro de síntomas que abarca desde una forma de inicio infantil que
progresa rápidamente (aparición de los síntomas típicos de la enfermedad de
Pompe durante el primer año de vida y con una esperanza de vida muy corta)
hasta una forma de inicio tardío que se manifiesta durante la niñez, la
adolescencia o la edad adulta y progresa de una forma más lenta y heterogénea.
En caso de detectarle alguno de los tipos de la enfermedad el paciente, existen
tratamientos para hacer que el paciente tenga llevadera y mejor calidad de vida.
5
MARCO TEORICO
Primeros hallazgos y definición de Enfermedad de Pompe
En 1932, el patólogo holandés Johanes C. Pompe describió el caso de una niña
de siete meses de edad con un corazón extraordinariamente crecido, que murió
poco tiempo después de ser admitida al hospital. El hallazgo principal en la
necropsia fue el acúmulo masivo de glucógeno no sólo en el hígado, sino en
corazón y en todos los tejidos del cuerpo. Esta fue la primera mención del
trastorno que algunos años después se conocería como enfermedad de Pompe o
glucogenosis tipo II (GSD II). En 1963 Hers estudió con microscopía electrónica un
caso con glucogenosis generalizada y descubrió que el glucógeno se encontraba
rodeado de membranas, por lo que ésta fue la primera enfermedad lisosomal
reconocida. La enfermedad de Pompe es un
error innato del metabolismo que tiene
herencia autosómica recesiva.[1]
La glucogenosis tipo II, o enfermedad de
Pompe (OMIM 232300), también
denominada déficit de maltasa ácida, es una
afección rara del almacenamiento lisosomal
que se caracteriza por el acúmulo de
glucógeno, principalmente en el tejido
muscular.[2]
Causas de la Enfermedad del Pompe
El glucógeno es un polisacárido formado por cadenas ramificadas de glucosa,
unidas por enlaces glucosidicos como alfa 1-4 y alfa 1-6, este polisacárido posee
una función de reserva energética. Para la degradación del glucógeno sucede la
glucogenolisis que se inicia por acción de una fosforilasa que cataliza la ruptura de
las uniones alfa 1-4, liberando glucosa 1-fosfato. Luego, la oligo alfa 1-4
glucantransferasa desprende el trisacárido terminal y lo transfiere a una rama
vecina, la ramificación queda reducida a una glucosa con unión alfa 1-6 y la
ruptura de las uniones alfa 1-6 es catalizada por la α-1-6 glucosidasa.
Imagen 1.1 Diferencia entre una célula
muscular normal y célula muscular
afectada.
6
Pero la glucogenosis tipo II, deficiencia de maltasa
ácida o enfermedad de Pompe (OMIM 232300), es un
error innato del metabolismo del glucógeno, raro,
progresivo y muchas veces fatal, que resulta de
alteraciones en la actividad de la enzima hidrolasa
lisosomal alfa-glucosidasa ácida (GAA, EC 3.2.1.3)
en todos los tejidos de los individuos afectados
(OMIM 2011, OMMBID 2011)[3] ,la deficiencia de
esta enzima provoca la acumulación de glucógeno en
diversos tejidos, especialmente el músculo cardíaco,
respiratorio y esquelético, lo que provoca el
desarrollo de una cardiomiopatía hipertrófica y una
debilidad muscular progresiva, incluyendo una
alteración de la función respiratoria.
El gen de la α-glucosidasa se encuentra en el
brazo largo del cromosoma 17 (17q25.2-q25.3), y
se han identificadomás de 350 mutaciones que
están registradas en el Pompe Center del Erasmus
MC de Rotterdam.
La mutación más frecuente en pacientes
caucásicos es IVS 1 (–13 T>G), que está en uno
de los alelo en más del 50% de estos afectados.
Dependiendo del tipo de mutación en el gen,
existirá una deficiencia total o parcial de la
actividad de la enzima en todas las células del
organismo. [4]
La frecuencia de la enfermedad de Pompe no se
conoce con precisión, pero los datos varían de
1:14,000 a 1:300,000, dependiendo del grupo
étnico y geográfico. La incidencia se estima
cercana a 1:40,000 (Ridaura-Sanz, 2009).[5]
Imagen 2.1Explicación de la falla enzimática en el
lisosoma causa de la enfermedad de pompe.
Imagen 2.3 Posibilidad de que padres
portadores tengan hijos afectados.
Imagen 2.2 Déficit enzimático y sus
consecuencias.
7
Subtipos clínicos
La enfermedad tiene un modo de herencia autosómico recesivo y sus
manifestaciones clínicas comprenden un espectro de fenotipos, con grados
variables de miopatía, edad de inicio, afectación de órganos y sistemas, así como
la progresión hacia la muerte.
Existen dos subtipos o variantes clínicas más frecuentes de la enfermedadde
Pompe son la forma infantil y la de inicio tardío.
Diagnostico
En la enfermedad de Pompe sintomática es vital un diagnóstico precoz. Se trata
de una de las pocas miopatías en que puede modificarse su evoluciónnatural y,
por ello, un diagnóstico tardío podría perjudicar a los pacientes. Resulta
extremadamente importante que los médicos, en general, y los médicosde
atención primaria, en particular, sospechen la posibilidad de esta enfermedad en
casos con fatiga muscular, torpeza motora, dificultad respiratoria o elevación de
las enzimas musculares.
Síntomas y signos de presentación de la enfermedad de Pompe
de subtipo clínico infantil.[6]
Los pacientes con la variedad infantil presentan la sintomatología más severa.
Aunque, generalmente, los afectados parecen sanos al nacer, los primeros
síntomas graves suelen detectarse a partir del segundo mes de vida, en
ocasiones incluso antes. La enfermedad progresa entonces muy rápidamente al
depositarse el glucógeno, principalmente, en el músculo esquelético y en el
corazón. Una radiografía del tórax que muestre un corazón agrandado puede ser
otro signo indicativo de enfermedad de Pompe Infantil en su fase temprana.En
ausencia de tratamiento mediante substitución enzimática es muy raro que estos
niños superen el año de vida, estando la esperanza media de vida en torno a los
ocho meses .El fallecimiento de los enfermos suele estar provocado por un fallo
cardio-respiratorio, siendo muy frecuente la presencia de infecciones pulmonares
que degeneran en neumonía.
Aunque cada paciente puede presentar peculiaridades propias, los síntomas más
característicos de esta variedad son:
o Miocardiopatía hipertrófica. Desde el nacimiento. Normalmente sigue un patrón
obstructivo progresivo que puede provocar el fallo cardiaco antes de los ocho
8
meses de vida. Existe sin embargo una forma no clásica de la variedad infantil,
caracterizada por una hipertrofia del corazón no obstructiva que puede degenerar
en miocardiopatía dilatada .En esta última forma la esperanza de vida es mayor
si se proporciona respiración asistida al paciente.
o Sudoración profusa, principalmente en manos y pies. Desde el nacimiento.
o Macroglosia. Desde el nacimiento se presenta una lengua con un tamaño
superior al normal. Aunque en el periodo neonatal la macroglosia puede ser
moderada, ésta suele progresar hasta un tamaño considerable, lo cual junto con
una debilidad progresiva de la musculatura facial, les da a los afectados unas
características faciales propias sólo de la enfermedad. En ocasiones la debilidad
en la lengua también puede encontrarse en pacientes adultos y juveniles.
o Leve cianosis. Desde las primeras semanas de vida.
o Hepatomegalia moderada. Puede presentarse desde el primer mes de vida.
o Dificultades para ingerir alimento. Desde el primer mes de vida pueden
aparecer signos de agotamiento al alimentarse. Los niños afectados suelen
presentar una curva de ganancia ponderal plana desde el segundo mes de vida.
Finalmente, puede ser necesario el uso de una gastrostomía para prolongar la
vida.
o Hipotonía severa y progresiva. Suele
aparecer a partir del segundo mes de vida,
como consecuencia de la degeneración del
tejido muscular, aunque puede presentarse
antes. Los afectados mueven brazos y
piernas con dificultad. La inmovilidad de las
piernas aparece primero, y estas permanecen
en posición de libro abierto con una
consistencia firme al tacto (pseudo-
hipertrofia). Desde el segundo mes de vida no
se alcanzan las habilidades motoras propias
de la edad. En estadios posteriores de la
enfermedad se observa que estos niños no
tienen sostén cefálico y son incapaces de
girar sobre sí mismos, de reptar, de sentarse sin ayuda, de gatear, de ponerse
de pie y de caminar.
Imagen 3.1 La imposibilidad para sostener la cabeza puede ser observada clínicamente en los pacientes con la forma infantil de la enfermedad.
9
Síntomas y signos de presentación de la enfermedad de Pompe
de inicio tardío
La presentación clínica de la enfermedad de Pompe de inicio tardío es muy
variable respecto a edad de aparición, afectación orgánica, grado de miopatía y
ritmo de progresión. La enfermedad es generalmente progresiva y su evolución no
siempre se correlaciona con la edad de aparición.
La enfermedad de Pompe de inicio tardío puede aparecer a cualquier edad
después del primer año de vida y suele incluir una miopatía progresiva. La
debilidad va precedida de mialgias y calambres musculares. . En niños, hay
retraso en el desarrollo motor.
El fallo respiratorio es la principal causa de morbilidad y mortalidad por lo que
debe prestarse atención a la evolución de síntomas de dificultad respiratoria, sobre
todo en posición de decúbito, por afectación preferentemente diafragmática, y a
las infecciones, que requerirán una intervención terapéutica precoz y agresiva. La
progresión de los síntomas musculares y respiratorios ocasiona que algunos
pacientes necesiten silla de ruedas y ventilación asistida. En el estudio de van der
Beek et al, en el que se hizo seguimiento de 16 pacientes durante una media de
16 años, los pacientes presentaron un deterioro anual de la función respiratoria del
1,6%, el 50% acabó necesitando silla de ruedas y el 19% ventilación asistida. En
los pacientes con la enfermedad de Pompe de inicio tardío, la insuficiencia
respiratoria leve puede pasar inadvertida.Otras complicaciones graves son las
derivadas de la presencia de aneurismas intracraneales, que pueden estar infra
diagnosticadas y ser causa de muerte en esta entidad.
Como los síntomas iniciales de la enfermedad de Pompe de inicio tardío no son
específicos, suele tardarse varios años en llegar al diagnóstico correcto. La
debilidad afecta más a la cintura pelviana que a la escapulo humeral, y la
afectación es más proximal que distal. Suele haber una atrofia muscular
proporcional al grado de paresia, pero hay pacientes que no presentan debilidad
detectable. De hecho, casi la mitad de los pacientes con enfermedad de Pompe de
inicio tardío presenta dolor en una o más áreas del cuerpo, y el cansancio se
detecta en el 76% .Otros hallazgos que se pueden encontrar en la primera
evaluación son las dificultades para masticar o el cansancio de la mandíbula, un
reflejo nauseoso débil y dificultades para tragar. [7]
10
Cuadro 1 .Signos y síntomas en la evaluación inicial de la enfermedad de
Pompe de inicio tardío
Sistema musculo esquelético
Debilidad progresiva de cinturas (más en la pelviana que en la escapulo humeral)
Amiotrofias
Hiporreflexia
Alteración de la marcha
Intolerancia al ejercicio (cansancio y fatiga precoces)
Mialgias y calambres
Contracturas y deformidades como lordosis y escoliosis (niños)
Retraso en el desarrollo motor (niños)
Sistema respiratorio
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Alteraciones respiratorias durante el sueño, síndrome de apnea/ hipopnea del sueño, con somnolencia diurna y cefaleas matutinas
Tos débil
Infecciones respiratorias frecuentes
Otros
Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma cerebral (especialmente en la arteria basilar)
Disfagia
Dificultad para masticar
Pérdida de peso
Cuadro 2 Signos y síntomas en la en los dos subtipos clínicos de Enfermedad de
Pompe.
11
Pruebas complementarias y estudios clínicos para llegar al
diagnóstico
En los pacientes en los que se sospeche la enfermedadde Pompe se deberían
realizar diversas pruebas.
o La evaluación clínica debe incluir necesariamentela evaluación manual
(escala Medical ResearchCouncil) o la cuantificación de la fuerza muscular
yla ejecución de pruebas funcionales básicas, comola maniobra de Gowers
y la evaluación de la marcha.
o La elevación de la creatincinasa, las transaminasas(alanina
aminotransferasa y aspartato aminotransferasa)y el lactato deshidrogenasa
es un indicadorsensible, pero no específico, de la enfermedadde Pompe de
inicio tardío, ya que se puede observaren el 95% de los afectados. La
elevación delas transaminasas en estadios presintomáticos
induceerróneamente al diagnóstico de hepatopatía, especialmentesi no se
determina la creatincinasa.La elevación del tetrasacárido de glucosa en
orina, aunque puede aparecer en otras
enfermedadesdel almacenamiento del glucógeno,
apoya el diagnósticode la enfermedad de Pompe si
la clínica escompatible.
o La espirometría es muy útil para detectar signosde
afectación ventilatoria que son frecuentes en
laenfermedad de Pompe de inicio tardío, y que
inclusopueden presentarse en estadio
presintomático.Debe medirse la capacidad vital
forzada en sedestacióny en decúbito supino. Una
disminución mayordel 10% en la capacidad vital forzada desde la
posiciónde sentado a la de decúbito sugiere debilidaddel diafragma.
Imagen 4.1Maniobra de Gowers
Imagen 4.2Espirometría
12
o Los exámenes electrofisiológicos en los pacientescon enfermedad de
Pompe suelen mostrar estudiosde conducción nerviosa normales, pero
elelectromiograma puede presentar un patrón miopáticoen la musculatura
proximal y signos de irritabilidadde membrana en forma de descargas
miotónicas,preferentemente en la musculatura
paravertebral.
o También pueden ser útiles las pruebas de
imagenmuscular, sobre todo la resonancia
magnética.En general, en las miopatías se ha
demostrado que existe correlación entre la
debilidad muscular y loshallazgos anormales de
esta prueba. En los pacientesafectados por la
enfermedad de Pompe, no seobserva una
distribución específica de la atrofiamuscular y la
infiltración grasa, pero, empleandoun protocolo
de resonancia magnética de cuerpo entero, se
puede obtener un patrón sugerente de esta
enfermedad.
También existe la posibilidadde emplear métodos cuantitativos que pueden
resultarútiles para seguir el curso de la enfermedad yevaluar los resultados del
tratamiento.
o En la biopsia muscular de
estos pacientes se observa
una miopatía vacuolar con
depósito de glucógeno,
aunque puede ser normal o
inespecífica en el 30% de
los casos [8]
o La determinación de
mutaciones en el gen α-
glucosidasa, además de confirmar el diagnóstico de la EP, es importante
para el diagnóstico sistemático de portadores para el asesoramiento
genético. Se conocen más de 200 mutaciones asociadas a EP y
dependiento del origen étnico de los pacientes, se debe considerar el
estudio de tres mutaciones frecuentes: p.Asp645Glu, p.Arg854X, y c.336-
13T>G, antes de realizar la secuenciación completa. Otro de los alelos
Imagen 4.3 Resonancia magnética
Imagen 4.4 Biopsia muscular presencia depósito de
Glucógeno
13
patogénicos más comunes en población caucásica es la delecion del exón
18 (con frecuencia entre 5-7%).
o El uso de sangre seca en papel filtro
como prueba rápida para el diagnóstico
de Enfermedad de Pompe requiere de
la utilización de inhibidores de
isoenzimas como la acarbosa y la
confirmación por otro método, ya sea
bioquímico o molecular.Se ha
demostrado que la deficiencia
enzimática completa (<1% de la
actividad residual) se asocia a la variante temprana de EP y la deficiencia
parcial(2-40% de actividad residual) se asocia a las variantes tardías.
o Una prueba complementaria para el diagnóstico de EP, es la cuantificación
de la proteína α-glucosidasa por anticuerpos, en fibroblastos cultivados. Es
importante para determinar la producción de materias inmunológico de
reacción cruzada(Cross-reactive immunological material, CRIM) y con base
en ello, determinar la respuesta del paciente a la TRE .Un resultado CRIM
negativo se asocia a mal pronóstico en las formas de inicio temprano.En
caso de contar con la prueba de CRIM, realizarla en forma basal (ayunas)
en los pacientes con variante temprana en Enfermedad del Pompe.[9]
Los exámenes realizados en el corazón son los más importantes para los niños
con la enfermedad de Pompe, que casi siempre tienen problemas del corazón. Las
pruebas pueden incluir:
o Las radiografías de tórax para comprobar el tamaño del corazón (que suele
ser ampliada en gran medida en los pacientes infantiles)
o Electrocardiograma (ECG) para detectar ritmos cardíacos anormales
o Ecocardiograma (a menudo llamado un "eco"), un ultrasonido que puede
mostrar engrosamiento anormal del músculo cardíaco
Los bebés enfermos más graves pueden requerir un control de 24 horas de sus
problemas del corazón.[10]
Diagnóstico de confirmación
Imagen 5.1 Gota de sangre
14
El diagnóstico de confirmación de la enfermedad de Pompe de inicio tardío tiene
dos caminos: la confirmación de una reducción de la actividad de la enzima α-
glucosidasa en una segunda muestra o un estudio genético compatible.
En niños y adultos con la enfermedad de Pompe de inicio tardío, el análisis
genético con estudio molecular completo del gen de la α-glucosidasa es muy
recomendable, puesto que sirve para confirmar el diagnóstico, sobre todo cuando
los valores de la actividad enzimática no son totalmente concluyentes por
encontrarse en los límites de la normalidad. [11]
Tratamiento
Terapia de sustitución enzimática (TSE)
Esta terapia consiste en la administración
endovenosa de una forma precursora de la enzima
alfa 1,4 glucosidasa, capaz de penetrar en los
lisosomas. Dicha variedad de la enzima se obtiene
mediante técnicas de ingeniería genética, y se
conoce como alfa 1,4 glucosidasa humana
recombinante. En la actualidad, está disponible bajo
el nombre comercial de Myozyme. La versión de la
enzima CHO que Genzyme comercializa
actualmente bajo la marca Myozyme ha sido
desarrollada a partir del producto original de Synpac,
pero con ciertas modificaciones que hacen más
factible la producción a gran escala.[12]
Antes de iniciar el tratamiento con TSE, es necesario realizar una evaluación
clínica y de laboratorio completa, similar al protocolo diagnóstico descrito
previamente. Durante el seguimiento, será preciso repetir algunas de las
evaluaciones mencionadas para monitorizar la eficacia de la TSE.
En 2007, se publicó un ensayo clínico con 18 pacientes menores de 6 meses con
enfermedad de Pompe y con cardiomiopatía, tratados con una dosis de
glucosidasa alfa de 20 o 40 mg/kg/cada dos semanas por 52 semanas. Al
término del estudio se demostró una mayor sobrevida y una menor incidencia del
uso de ventilación asistida y de muerte por este procedimiento. Once pacientes
mostraron reacciones adversas, pero no ameritaron descontinuar el tratamiento.
Imagen 6.1 Alglucosidasa Alfa
15
Múltiples ensayos clínicos de distintas fases han demostrado que la TRE mejora
significativamente la sobrevida del paciente, la función cardíaca y la función del
músculo esquelético. En relación a la función cardíaca, ésta mejora
independientemente del estadio de la enfermedad al inicio de la terapia. En
cambio, el músculo esquelético es más variable en la respuesta, siendo más
tórpido entre más tarde se inicie la TRE, debido a que el daño histológico alcanza
grados irreversibles.
Se desconocen todos los factores que afectan la respuesta de un paciente a la
TRE, algunos que han sido identificados son:
o Edad y gravedad de la enfermedad al diagnóstico
o Genotipos
o Desarrollo de anticuerpos anti-alfa glucosidasa acida.
Los pacientes que no producen alfa glucosidasa ácida endógena activa o inactiva
(CRIM negativos), son más propensos a producir mayores niveles de anticuerpos,
lo que se considera un factor pronóstico adverso.
LA TRE debe iniciarse en un centro especializado y preparado para emergencias
en las que puedan atenderse complicaciones en la función respiratoria y cardiaca
del paciente.
En las variantes tardías de la Enfermedad de Pompe se tiene menos evidencia de
la eficacia de la TRE. En 2009, un estudio en 4 pacientes adultos con TRE por 6
meses, demostró mejoría en los niveles de CPK y transaminasas, así como
mejoría de las manifestaciones respiratorias en tres de ellos.
Al margen de consideraciones éticas y financieras, se ha demostrado
categóricamente, que los pacientes con variantes tempranas de enfermedad de
Pompe, deben iniciar TRE tan pronto como sea posible. En el caso de variantes
tardías, aunque la evidencia es menos robusta, se recomienda también iniciar la
TRE lo antes posible.
Todo paciente con diagnóstico confirmado de enfermedad de Pompe, ya sea
variante temprana o tardía, debe ser considerado candidato a TRE. Aunque no
existen criterios definidos para iniciar el tratamiento, se asume que entre más
rápido se inicie, mejor será el pronóstico. No obstante, se debe tomar en cuenta
que existen otros factores que pueden modificar el pronóstico. En las variantes
tempranas de la enfermedad, idealmente el inicio de TRE debe hacerse antes de
los 6 meses de vida o del inicio de asistencia ventilatoria.
Un ensayo clínico abierto, multicéntrico para evaluar TRE en pacientes con
variantes tardías de enfermedad de Pompe, demostró que la dosis de 20 mg/kg de
16
peso en infusión intravenosa cada dos semanas, aumenta la sobrevida y retrasa la
intervención con ventilación asistida. También se observó mejoría en los índices
de cardiomiopatía, habilidades motoras e independencia funcional de los
pacientes. En 8 pacientes se incrementó la dosis a 40 mg/kg de peso después de
las primeras 26 semanas de infusión, debido a que mostraron pocos cambios en la
respuesta; aunque fueron bien toleradas las dosis altas, no se observó mejoría
clínica.
En un estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, llevado a cabo en
pacientes con enfermedad de Pompe variante tardía, se demostró que con dosis
de 20 mg/kg de peso de alglucosidasa alfa, hubo mejoría en la marcha y
estabilización de la función pulmonar. Alglucosidasa alfa está indicada para el
tratamiento de reemplazo enzimático a largo plazo, en individuos con diagnóstico
confirmado de enfermedad de Pompe variante temprana o tardía. La dosis
recomendada en ambos casos, es de 20 mg/kg de peso corporal en infusión
intravenosa, cada dos semanas.
En las primeras 12 a 24 semanas de terapia de reemplazo enzimático, se ha
observado disminución transitoria en la fracción de eyección así como la
presencia de ectopias ventriculares.
En las primeras semanas de inicio de infusión enzimática debe vigilarse
estrechamente la función cardiaca y la presencia de arritmias. La infusión se debe
realizar con monitorización cardiaca y de la saturación de oxígeno, al menos en
los primeros 6 meses de inicio de tratamiento. [13]
Indicaciones para la suspensión de terapia de reemplazo [14]
Los factores que reducen la respuesta de un paciente a la TRE y se consideran de
mal pronóstico son:
o Edad y gravedad de la enfermedad al inicio del tratamiento.
o Genotipos que incluyan mutaciones que se espere introduzcan codones de
terminación y/o mutaciones nulas.
o Biopsia muscular que evidencie daño grave de la arquitectura muscular con
fibras vacuoladas extensas.
o Estatus CRIM negativo
o Presencia de co-morbilidad asociada.
o Desarrollo de anticuerpos anti alglucosidasa alfa.
17
Estudios histopatológicos que demuestren degeneración tisular irreversible y
aumento en el depósito de glucógeno, a pesar de la TRE, son elementos
importantes para considerar la suspensión de la TRE.
Si en la evaluación del seguimiento del paciente con TRE, se observa detención o
regresión de las variables observadas o se agrega comorbilidad asociada, debe
considerarse la suspensión del tratamiento.El desarrollo de reacción anafiláctica
severa, es un criterio para la suspensión inmediata de la TRE.
En las variantes tardías también se debe considerar la suspensión de TRE
cuando:
o Ocurran efectos adversos intolerables o inevitables a la TRE.
o El paciente no presente mejoría con la TRE después de un periodo mínimo
de seguimiento de 6 meses.
o Cuando el paciente así lo solicite.
En los pacientes que iniciarán TRE aún en presencia de factores de mal
pronóstico, se debe discutir con detalle los alcances de la misma y las condiciones
de suspensión, caso por caso, antes de iniciar el tratamiento con la enzimaSe
debe valorar la suspensión temporal o definitiva de TRE en los casos en que:
o Se documente regresión de las metas terapéuticas observadas en ausencia
de comorbilidad asociada que lo explique.
o El paciente no presente mejoría con la TRE después de un periodo mínimo
de seguimiento de 12 meses.
o Exista comorbilidad grave asociada que comprometa la vida del paciente.
o La biopsia muscular demuestre progresión del daño tisular.
o Se desarrolle choque anafiláctico por la administración de la enzima, sin
que responda al manejo profiláctico específico.
o El paciente adulto así lo solicite.
o Debe considerarse la opinión de la familia y en forma colegiada establecer
la suspensión de la terapia.
Otras opciones terapéuticas[15]
Las terapias paliativas que a continuación se describen están destinadas a
atenuar, en la medida de lo posible, los síntomas de la patología. Si se
administran apropiadamente, estas terapias paliativas tienen efectos benéficos,
pues pueden mitigar, aunque no detienen, la progresión de la enfermedad. En
cualquier caso, deben contemplarse como un complemento, y no como una
alternativa, a la TSE, ya que la substitución enzimática es el único tratamiento que,
hasta la fecha, puede alterar de manera significativa el curso natural de la
enfermedad.
18
El futuro del tratamiento de la enfermedad de Pompe es prometedor y parece que
el camino a seguir será la utilización de terapia génica. En estudios en ratones se
han empleado vectores virales para reemplazar el gen defectuoso de la α-
glucosidasa ácida, pero todavía no se han realizado estudios clínicos en humanos.
Entre las terapias paliativas merece la pena destacar las siguientes:
o Uso de diuréticos y beta-bloqueantes en los casos con afectación cardiaca.
Puede prolongar la vida, particularmente en los pacientes infantiles.
o Administración de dietas hiperproteicas y pobres en hidratos de carbono,
pues existe cierta evidencia de que pueden tener efectos benéficos, ya que
podrían retardar la acumulación de glucógeno en los lisosomas y el
consiguiente deterioro muscular. El uso de este tipo de dietas puede implicar
que los pacientes tengan que recibir aportes vitamínicos suplementarios. Por
otra parte, y aunque no existe consenso al respecto, algunos autores estiman
que la ingestión de co-enzima Q10 (decorenone) podría servir para compensar
las deficiencias en los complejos mitocondriales propias de las variedades
más graves de la enfermedad. La AEEG ha detectado que, en líneas
generales, se proporcionan dietas apropiadas en buena parte de los centros
hospitalarios españoles encargados del tratamiento de enfermos de Pompe,
pero que todavía quedan centros que no le dan la suficiente importancia y
atención a un aspecto tan fundamental como puede ser la nutrición en una
enfermedad metabólica.
o Suministro del aminoácido L-alanina. Aunque tampoco existe consenso al
respecto, ni ha podido ser demostrado bioquímicamente, existen algunos
trabajos que sugieren que puede influir sobre el catabolismo del tejido
muscular, retrasando el deterioro del músculo.
o Implantación de gastrostomía. Permite evitar pérdidas de peso en aquellos
pacientes que tengan dificultades para ingerir alimentos, por lo que influye
muy positivamente sobre el catabolismo del músculo.
o Suministro de respiración asistida. En el caso de los enfermos más
afectados, el acceso a técnicas de ventilación no invasiva (BiPAP, o,
preferentemente, respirador volumétrico con mascarilla) o el suministro de
ventilación invasiva mediante traqueostomía pueden prolongar la vida, incluso
durante años. Un error que se comete, con frecuencia, en los hospitales es el
suministro de oxígeno como única terapia respiratoria para este tipo de
enfermos.
o Realización de ejercicios aeróbicos con el objeto de minimizar la presencia
de glucógeno residual pendiente de absorción por los lisosomas de las células
musculares. En el caso de los pacientes infantiles o de los pacientes más
afectados por las variedades tardías puede resultar imposible realizar este tipo
19
de ejercicios, por lo que es aconsejable que reciban sesiones de fisioterapia
con el objeto de estimular, en la medida de lo posible, la actividad muscular y
motora.
o Admistración de bifosfanatos para aquellos pacientes con osteoporosis y
con especial disposición a sufrir fracturas óseas.
o En cualquier caso, el tratamiento paliativo más efectivo es la prevención de
infecciones respiratorias.
Apoyo psicológico al paciente y a la familia.[16]
Cuando se diagnostica enfermedad de Pompe en un paciente, la enfermedad
afecta a toda la familia, que tendrá que implicarse en su cuidado. Esta experiencia
puede resultar terrible en algunos casos, aunque también puede convertirse en
algo enriquecedor para el grupo familiar si se participa de forma activa y conjunta
a la hora de enfrentarse a esta difícil situación. Para conseguir esto, es importante
que tanto el paciente como su familia se pongan en contacto con alguna
asociación de afectados para solicitar ayuda. Las más importantes son: Asociación
Internacional Pompe, Asociación Española de Enfermos con Glucogenosis, United
Pompe Foundation y Grupo de la Enfermedad de Pompe de la Asociación de
Enfermedades por Almacenamiento de Glucógeno del Reino Unido.
La aceptación de la enfermedad por parte de la persona que la sufre y su familia
puede requerir tratamiento psicológico individual o familiar.
En algunos centros de tratamiento de la enfermedad de Pompe en los que se
administra la TSE, existe un programa de apoyo psicológico que trata las
dificultades que surgen con el tratamiento, ya que es de vital importancia una
buena aceptación de la TSE para mejorar el pronóstico de los pacientes.
20
CONCLUSIÓN
Con este trabajo de investigación, se llegó a la conclusión de que la enfermedad
de Pompe está incluida en la clasificación de enfermedades raras se han
descubierto en el mundo, ya que, como vimos anteriormente no se puede evitar,
no tiene cura, solo se transmite por herencia genética y no es muy fácil detectarla
porque sus síntomas pueden confundirse con los de otras enfermedades, ya que
son fatiga muscular, torpeza motora, dificultad respiratoria o elevación de las
enzimas musculares, por eso es muy necesario que los médicos conozcan esta
enfermedad y sus principales síntomas.
Es por ello que es muy importante sensibilizar a los médicos sobre la existencia de
esta enfermedad para que puedan hacer su diagnóstico temprano y ofrecer
tratamiento oportuno a los pacientes.
En cuanto al diagnóstico, el método de la muestra en sangre seca es
imprescindible como primer paso para el diagnóstico de la enfermedad de Pompe,
y el diagnóstico de confirmación de la enfermedad de Pompe debe realizarse
mediante un estudio de la actividad enzimática en muestra líquida en linfocitos
aislados o mediante el análisis mutacional del gen de la alfa-glucosidasa, al igual
que existen diversas técnicas de detección que sirven como complementación
para llegar al diagnóstico como son imágenes musculares, exploración física
,entre otras. En nuestro caso es importante el conocimiento de estas técnicas de
detección por la carrera a la que pertenecemos, fue una investigación
enriquecedora que nos sirvió para documentarnos de los análisis cuantitativos
específicamente que existen para detectar esta enfermedad.
En cuanto al tratamiento de la enfermedad la más importante es la terapia de
sustitución enzimática, los expertos afirman que es eficaz en la mejoría o
estabilización de la función motora y pulmonar, y debe iniciarse cuando aparezcan
los síntomas atribuibles a la enfermedad de Pompe.
También existen otras terapias para mantener estables a los pacientes como son
la intervención nutricional y el ejercicio aeróbico pueden contribuir a mejorar la
función motora de los pacientes.
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REFERENCIAS.
[1]Ridaura-SanzDra. Cecilia,* de León-Bojorge Dra. Beatriz,* Dra. Leticia Belmont-
Martínez, ** Dra. Marcela Vela-Amieva**.”Enfermedad de Pompe forma infantil
(glucogenosis tipo II). Informe de dos casos en niños mexicanos descubiertos por
autopsia” Acta Pediatr Mex 2009; 30(3):142-7
[2],[4],[7],[9],[11],[16]Miguel A. Barba-Romero, Emilia Barrot, Juan Bautista-
Lorite, Eduardo Gutiérrez-Rivas, Isabel Illa, Luis M. Jiménez“et al”. “Guía clínica
de la enfermedad de Pompe de inicio tardío”.RevNeurol 2012; 54 (8): 497-507,
[3],[5],[13],[14]Castro Tarín Dra. María,García Ortiz Dr. José Elías,Ortiz
Aranda.Dra. Martha Diagnóstico y Tratamiento de la Glucogenosis tipo II
(Enfermedad de Pompe). México: Secretaría de Salud,Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud, 2010.44 paginas. www.cenetec.salud.gob.mx
[6],[12],[15]Fernández Salido Javier. “GUÍA INFORMATIVA PARA LA
GLUCOGENOSIS TIPO II (ENFERMEDAD DE POMPE)”. 7ª edición, Diciembre de
2011 .47 páginas
[10]Genzyme Corporation,“About Pompe
Disease”http://www.pompe.com/en/patients/getting-diagnosed/tests.aspx
FUENTES COMPLEMENTARIAS.
*Dr. Hernán M. Amartinoa y Dr. Brian M. Cavagnaria.Terapia de reemplazo
enzimático en la forma infantil de la enfermedad de Pompe: experiencia de un
caso con 7 años de seguimiento en Argentina.Arch. Argent. Pediatr. vol.110 no.4
Buenos Aires jul. /ago. 2012
*Multimedia: Enfermedad de Pompe, testimonio de Matías. Canal La Voz del
Interior. http://www.youtube.com/watch?v=eT5tegu42hg
*Multimedia Nota Enfermedad de Pompe, Canal ET 14/08/13.
http://www.youtube.com/watch?v=6gWOEVYCr9c
*Fundacion Genzyme,Copyright 2012 onmedic Networks –
http://www.fundaciongenzyme.es/Enfermedades/EnfermedadesLisosomales/Enfermedad
dePompe.aspx
![ENFERMEDAD DE POMPE[1]](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5571fc8e4979599169977a94/enfermedad-de-pompe1.jpg)
