ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

DEFINICION

Grupo de alteraciones benignas y malignas caracterizada por la proliferaciòn en grados variables, de las cèlulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por la degeneraciòn hidròpica de las vellosidades coriales y por la producciòn de hCG, acompañadas o no de feto

TIPOS DE MOLA

Completa o clàsica

Proliferaciòn trofoblàstica anormal benigna sin embriòn genèticamente constituìda por un complemento cromosòmico 46XX con haploides paternos idènticos sin cromosoma materno (el 18% llegan a malignisarse)

MOLA PARCIAL

Concepciòn anormal benigna que contiene elementos embrionarios o fetales y la placenta muestra vellosidades anormales alternando con otras que tienen alteraciòn hidròpica o hiperplasia sincicial

Geneticamente es consecuencia de la fecundaciòn de un òvulo aparentemente normal (23X) por dos espermatozoides (23X y 23Y), conformàndose un cariotipo de 69 cromosomas (triploìdea diàntrica). El 2% llegan a malignisarse

Mola completa y parcial

MOLA HIDATIFORME

CARACTERISTICAS

Edema vesicular de las vellosidades placentarias y en general ausencia del feto.

Proliferaciòn microscòpica del trofoblasto con diversos grados de hiperplasia y displasia

Vellosidades coriònicas, estàn llenas de lìquido y distendidas, con escasos vasos sanguìneos

Existen dos sìndromes de mola hidatiforme en base a criterios citogenèticos y morfològicos

FACTORES PREDISPONENTES Extremos de la vida (menores de 20 años ò mayores

de 40 años)

Condiciones geogràficas (Filipinas, China, Taiwàn)

Pacientes desnutridas o con dieta hiproteica, con bajas cantidades de àcido fòlico

Condiciòn socieconòmica baja

Mujeres de raza amarilla

Factores genèticos (herencia mitocondrial en su gènesis)

Tipo sanguìneo A materno y sanguìneo paterno 0 0

EPIDEMIOLOGIA El 8% de pacientes con mola completa desarrolla

enfermedad trofoblàstica persistente

El resto de coriocarcinoma es mayor en las molas completas

El embarazo molar se presenta entre 0.5 y 1.1 por 1000 nacimientos en paìses europeos

Uno por cada 100,000 emb., en E.U.A.

Dos por cada 100,000 en Filipinas

Uno por cada 625 nacimientos en Mèxico

CUADRO CLINICO

Hemorragia vaginal intermitente

Utero mayor a lo esperado (50-55% de los casos)

Ausencia de latido fetal y de partes fetales

Hiperemesis

Crecimiento de quistes tecaluteìnicos bilaterales de los ovarios (15% de los casos)

COMPLICACIONES

Hemorragia (6-10 SDG en el 90% de los casos.

Preclampsia en el primero y segundo trimestre

Hipertiroidismo (raro)

Embolismo pulmonar (raro)

Infecciòn

Torciòn de los quìstes

Corioadenoma destruens (mola invasora)

Coriocarcinoma (corioadenoma metastàsico)

Enfermedad trofoblàstica persistente

COMPLICACIONES

La mola hidatiforme puede causar la muerte si no se trata por sangrado uterino o por embolizaciòn pulmonar

DIAGNOSTICO

Clìnico

Laboratorio

Gabinete

ESTUDIOS DE APOYO DIAGNOSTICO

Ultrasonido: muestra mùltiples ecos y orificios dentro de la placenta (copos de nieve) sin feto

En el 45% de los casos el US por sì

solo proporciona el diagnòstico sumado al cuadro clìnico y a la determinaciòn de hCG

IMAGEN ULTRASONOGRAFICA COPOS DE NIEVE

ESTUDIOS DE APOYO DIAGNOSTICO

Las cifras de hCG mayor de 500,000 UI/I de orina despuès de la semana 10 a 12 es muy sugestiva de mola

El 25% de los tumores producen menos de 100,000 miliunidades de hCG

Tìtulos mayores a la cifra anterior son muy sugestivos de mola

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Embarazo normal

Amenaza de aborto

Aborto incompleto

Embarazo gemelar

Hidramnios

Quiste ovarico

Placenta previa o DPPNI (menos frecuente)

Legrado por aspiraciòn

Legrado uterino instrumentado

Histerectomìa abdominal en bloque

Enfermedad trofoblàstica completa

Mola parcial embrionada o fetiforme

Histerectomìa abdominal total en bloque enfermedad trofoblàstica gestacional, se

observan las mùltiples vesìculas

Pieza de histerectomìa total por mola en la que

observamos los quistes luteìnicos

Enfermedad trofoblàstica (pieza quirùrgica)

SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO

El 80-85% de las molas se resuelven con la evacuaciòn

Para detectar persistencia se recomienda:

Cuantificaciòn de la frac. hCG

Control de la fertilidad por 1 año

•Semanalmente hasta dos negativas Consecutivas

•Mensualmente por 6 meses

•Bimensual por 6 meses

FRECUENCIA DE LOS SITIOS METASTASICOS

Pulmonares………………80%

Vagina……………………..30%

Pelvis……………………...20%

Cerebro……………………10%

Intestino, riñòn bazo…...<5%

Indeterminado despuès de HTA…………………….<5%

MOLA INVASORA

El trofoblasto penetra el espesor del miometrio y a las venas, lo que favorece su diseminaciòn fuera del ùtero

En general es benigna porque regresa espontàneamente pero puede persistir y progresar a la malignidad

CORIOCARCINOMA GESTACIONAL

Es la proliferaciòn maligna del tejido citotrofoblàstico, sin vellosidades coriales, progresiva, ràpidamente metastatizante y mortal si no se trata adecuadamente

Mola hidatiforma y coriocarcinoma

TUMOR TROFOBLASTICO PERSISTENTE

Si la hCG despuès de 8 semanas de la evacuaciòn se mantiene estable o si despuès de negativisarse reaparece aun con cifras bajas

En 50% de los casos el TTP està precedido de mola hidatiforme

En 25% por aborto y el 25% por embarazo normal

La persistencia de la actividad trofoblàstica despuès de un parto normal generalmente significa coriocarcinoma

CLASIFICACION CLINICA DEL GRUPO PRONOSTICO (Hammond &

cols.)

Tumor trofoblàstico gestacional no metastàsico

Tumor trofoblàstico gestacional metastàsico

CLASIFICACION CLINICA DEL GRUPO PRONOSTICO (Hammond & cols.)

Bajo riesgo:

Alto riesgo:

.hCG >100,000 UI en orina de 24 hrs ò

->40,000 mUI en suero

-Sìntomas con duraciòn mayor de 4 meses

-Metàstasis cerebrales o hepàticas

-Fracaso quimioterapèutico previo

-Antecedente de embarazo de tèrmino

-hGC <100,000 U1 en orina de 24 hrs ò

-<40,000 mUI/ml en suero