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Embarazo Ectopico
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COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS, HEMORRAGIAS DE
LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO
Mary D.P Reyes Loaiza
Definición
Implantación del óvulo fecundado en cualquier sitio distinto al
endometrio
Historia
Descrito en el siglo XI
En edad media se creía que la causa era una emoción violenta
durante el coito
Siglo XVII en una autopsia
Lawson 1883 realiza la primera salpingectomía
Incidencia
España: 4.4 a 9 x
1000 partos/año
EEUU: 22 x 1000
partos/año
Etiología o Causas
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Cirugía Tubárica previa
Anticoncepción (DIU)
Fecundación o Técnicas de reproducción asistida
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
ETS
Afecta la act. Ciliar y motilidad tubárica
Adherencias que presionan la trompa
Etiología o Causas
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Cirugía Tubárica previa
Anticoncepción (DIU)
Fecundación o Técnicas de reproducción asistida
Cirugía Tubárica previa
Ya sea para corregir
infecundidad o con fines de esterilización
AcodamientoEstrechamiento
Fibrosis
Etiología o Causas
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Cirugía Tubárica previa
Anticoncepción (DIU)
Fecundación o Técnicas de reproducción asistida
Anticoncepción DIU
Etiología o Causas
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Cirugía Tubárica previa
Anticoncepción (DIU)
Fecundación o Técnicas de reproducción asistida
Fecundación o Técnicas de reproducción asistida
Indu
cció
n de
la O
vula
ción
↑ estrogénica que altera la
contractibilidad y act. ciliar
Múltiples ovocitos
↑ del grosor de la corona radiata
Otros Factores de Riesgo
Infecciones puerperales o posaborto
Apendicitis o endometriosis
Tabaquismo
Múltiples parejas sexuales
ETIOPATOGENIA Embarazo Ectópico
Ovulación y fecundación normales.
Asociación de factores de riesgo.
Lesionan la trompa y alteran el transporte
Impiden el paso del óvulo fecundado al cuerpo del útero
• Intervenciones Quirúrgicas• Procesos Inflamatorios Crónicos• Alteraciones funcionales
• Aparición de deformaciones
• Estrecheces x contracciones musculares, discinesias
•Oclusiones de la luz tubárica
Localización de Implantación
Embarazo tubárica o Trompa
Ampular 79%
Ístmica 12%
Infundibular 6%
Embarazo extra tubárico
Abdominal 1,4%
Ligamento ancho 0.15%
Intersticial y cornual 2%
Cervical 0.15%
Embarazo ovárico 0.15%
FORMAS DE EE TUBÁRICAS
Embarazo ectópico heterotópico
Probabilidades
Concepción por técnicas de rep. asistida
Concet. Persistente de hCG desp de un legrado
Fondo uterino mas grande que las fechas menstruales
Varios cuerpos luteos
Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de signos y síntomas de EE
Datos ecográficos de EU y EE
Embarazo tubarico multifetal
Dos embriones en una misma trompa o bien uno en cada trompa
Cuadro clínico EE no accidentado
Difuso discontinuo en hipogastrio o fosas iliacas
Dolor
60-80% amenorrea con cierto grado de
machado o hemorragia
vaginal
Hemorragia anormal
Es muy raro.
Hipersensibilidad abdominal y pelvica
Cuadro clínico EE no accidentado
-Empuja el útero hacia un lado
-El útero crece
-Decidua sin trofoblasto
Cambios uterinos
Hemorragia moderada: ↑PA, o bradicardia e
hipotensión
Signos vitales
Cuadro Clínico en EE accidentado (rotura tubárica o aborto)
Dolor intenso en uno de los
cuadrantes inf. Agudo lancinante o
desgarrante
Se puede reflejar a nivel costal o
subescapular por irritación del N
frénico
Vértigo o sincope
Hipersensibilidad a la palpación abdominal y
bimanual. Defensa peritoneal
blumberg positivo
Shock hipovolémico +
palidez de la piel y mucosas,
taquicardia e hipotensión
Tacto vaginal muy doloroso con masa
pélvica palpable, Douglas abombado
TRIADA CLÍNICA.
1. Dolor Pélvico 90%
2. Sangrado Vaginal Escaso 50 – 80 %
3. Retraso menstrual o Alteración menstrual 75 – 90%
Diagnóstico Clínico
DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE LABORATORIO
• 10-20 mlU/ml• 99% + En EEB-hCG
• 25ng/ml no es EE• < 5ng/ml sugiere embarazo intrauterino
con feto muerto o un EE
Progesterona sérica
• Factor de crecimiento endotelial vascular.• Antígeno carcinoembrionario CA125• Cinasa de creatinina• Fibronectina fetal
Marcadores séricos
• HB y HTO bajos• Leucocitocis 30 000 uLHemograma
Diagnóstico ULTRASONIDO EE no accidentado
Masa redondeada de 1 a 3cm en la región parauterina con una área central hipoecogénica rodeada de un anillo hiperecogénico de tejido
trofoblástico. El cuerpo lúteo aparece como una estructura hipoecoica pero rodeada de tejido
ovárico
Diagnóstico ULTRASONIDO EE accidentado
Tumoración anexial junto con una colección de liquido libre intraperitoneal donde la trompa
refringente puede aparecer “flotando” entre una masa de sangre y coágulos
Diagnostico Laparoscópico
La observación directa de las trompas y la pelvis.
Tratamiento
Antes de la ruptura
Diagnóstico oportuno
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Tubárica o Conservadora: Salpingostomia, salpingotomia
Cirugía Radical: Salpingectomía
Cirugía tubárica o conservadora
Extraer embarazos de <2cm
Incisión lineal de 10 a 15mm
Los productos salen de la incisión y se extraen o irrigan con presión para eliminar el tejido trofoblástico
Las hemorragias se detienen con electrocauterización
Cirugía tubárica o conservadora
Cirugía tubárica o conservadora
Salpingostomia: se deja sin sutura para que cicatrice
por segunda intención
Salpingotomía: La incisión se cierra
con material absorbible
Cirugía Radical SalpingectomíaResección cornual para
reducir al mínimo la posibilidad que se implante un nuevo
embarazo en el muñón tubárico
Mujeres que no desean mantener
fertilidad. Hemorragia. Antecedentes de esterilidad previa
EXPRESIÓN TUBÁRICA
• Desplazamiento del producto “ordeñe” desde la ampolla hasta el exterior
Trofoblasto persistente
Cuando no se extrae el trofoblasto completo.
5-20% de las salpingostomías
Profilaxis 1mg/m2 de metrotrexato
hCG Peristente o elevada
Tiene por objetivo tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirúrgico.
Tratamiento médico con Metrotexate
Criterios de inclusión
Gestación tubárica no rota. Pcte hemodinámicamente estable, escaso líquido libre en ecografía
B-hcg <5000-10 000 Mu/ml
Tamaño no superior a 4cm
Ausencia de actv. Cardiaca fetal
Consentimiento informado- Evitar gestación en los 3 meses que siguen al tto. Por teratogenesis
Criterios de Exclusión
Enf. Previa renal o hepática
Leucopenia <2000, plaquetopenia <100000, GOT Y GPT <30u/l ; Creatinina < 1,5mg/dl
En tratamiento con AINES o diuréticos
Gestación heterotópica
METROTEXATE
Mecanismo de
Acción
• Inhibe la síntesis de novo de las purinas y pirimidinas interfiriendo en la síntesis de ADN Y multiplicación celular
Efectos
adversos
• Dolor abdominal, dispepsia, nauseas, vómitos, diarrea, estomatitis
Dosis
altas
• Supresión de médula ósea, hepatotoxicidad aguda y crónica, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad
PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DEL METROTEXATE
50mg/m2
Si la b-hcg nos desciendo <15% entre el día 4 a 7 se puede repetir una nueva dosis
IM DU 1mg/kg los días
1,3,5,7 con dosis de rescate
de ac. Fólico IM (0.1mg/kg) los días 2,4,6,8
IM DM
Tratamiento Expectante
Conducta Expectante en:
Solo EE tubárico
Concentración de B-Hcg En descenso
Tumoración <3.5 cm
Ausencia de datos de hemorragia intrabdominal o rotura por medio de eco transvaginal
FORMAS DE EE NO TUBÁRICAS
Embarazo intraligamentoso
Se implantan en el mesosalpinge, cuando se rompen, el contenido gestacional sale hacia un espacio formado entre pliegues del lig. ancho y se convierte en un embarazo intraligamentoso.
Embarazo intersticial y cornual
Cornual: porción sup y lat de la cav
uterina
Intersticial: porción intramural próxima a
la trompa
Embarazo Abdominal
Primario: La implantación tuvo lugar en la actual localización
Secundario: tras un aborto tubárico se reimplanto en la cav. Peritoneal.
Embarazo Abdominal (Diagnóstico)
Palpar fácilmente las partes fetales
Eco: la cabeza fetal adyacente a la vejiga sin tejido uterino intermedio
TAC: Radiaciones.
Embarazo Abdominal (Tratamiento)
EMBARAZO OVARICO
El lado afectado de la trompa incluyendo las fimbrias deben estar
intactas
El saco gestacional debe ocupar una
posición normal en el ovario
El saco gestacional debe estar conectado
al útero por el ligamento uteroovárico
Alrededor del saco debe haber tejido
ovárico
Criterios
EMBARAZO OVARICO
Primario: fecundación
del ovocito en el interior del
ovario
Secundario: implantación tras un aborto
tubárico
Embarazo Cervical
FR: legrado uterino previo, adherencias
intrauterinas, cesáreas, miomas submucosos y
endometritis
Hemorragia indolora espontanea e
irregular
Cerclaje
Legrado
Metrotexate
Embarazo en cicatriz uterina
Rotura uterina-Hemorragia grave
Metrotexate
OTROS SITIOS DE IMPLANTACION
Bibliografía
Fundamentos de Obstetricia Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Capitulo 54, Embarazo ectópico, concepto y clasificación estudio en sus diversas formas, Pág.. 443-445
Williams (2011) Obstetricia, 23ava edición, México, Capitulo 10 Embarazo Ectópico Pag.238-254