El esquema CHA2DS2-VASc en la estratificación del riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular

Utilidad del esquema CHA2DS2-VASc en la estratificación del

riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular

Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011; 342: d124.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=654 ]


Antecedentes

• El riesgo de sufrir un tromboembolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular depende de la presencia o ausencia de determinados factores.

• El esquema más utilizado para la estratificación de los pacientes es el CHADS2, en el que un elevado porcentaje de pacientes quedan clasificados como de riesgo intermedio.

• La inclusión de otros factores de riesgo permitiría una mejor clasificación de estos pacientes.

• El CHA2DS2-VASc se ha propuesto como un esquema de riesgo alternativo que permitiría reclasificar mejor a los pacientes con riesgo intermedio.

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Objetivos

• Evaluar la capacidad predictiva del esquema CHA2DS2-VASc en las

personas con fibrilación auricular.



Diseño (1)

• Estudio de cohortes.• El estudio se llevó a cabo sobre los registros

informatizados daneses. • Criterios de inclusión:

– pacientes en cuyos informes de alta constaba el diagnóstico de fibrilación o flutter auricular

– sin que tuviesen un diagnóstico de valvulopatía o de cirugía mitral o aórtica

– entre 1997 y 2006.



Diseño (2)

• Criterios de exclusión:– Morir o presentar un episodio tromboembólico en

los primeros 7 días y – haber recibido tratamiento con heparina o

antagonistas dela vitamina K en los 6 meses previos.

• Variables de resultado: muerte o ingreso por tromboembolismo (periferico, pulmonar o cerebral) a los 1, 5 y 10 años.



Diseño (3)

CHADS2

(0-6 puntos)

CHA2DS2-VASc

(0-9 puntos)

Insuficiencia cardíaca 1 1

HTA 1 1

Edad 65-74 años 0 1

Edad ≥75 años 1 2

Diabetes mellitus 1 1

Antecedentes de AVC o TIA 2 2

Sexo femenino 0 1

Puntuaciones de los esquemas CHADS2 y CHA2DS2-VASc

0:Bajo riesgo 1:Riesgo medio 2: Riesgo alto



Resultados (1)

• 73.538 personas. • Un 60% tenían ≥75 años.• Se distribuyeron aproximadamente por igual entre los

dos sexos. • Un 20% iniciaron tratamiento con algún

anticoagulante y se excluyeron en ese momento (su exclusión del estudio no modificó los resultados).



Resultados (2)

CHA2DS2-VAScTotal

Bajo Medio Alto

CHADS2

Bajo 6.369 6.472 3.565 16.406 (22,3%)

Medio 0 1.731 21.999 23.730 (32,3%)

Alto 0 0 33.402 33.402 (45,5%)

Total 6.369 (8,7%)

8.203 (11,1%)

58.966 (80,2%)

73.538

Número de pacientes (%) que caían dentro de cada categoría en las dos puntuaciones.



Resultados (2)

Riesgo de presentar un evento tromboembolico al año

0

2

4

6

8

10

12

14

Bajo Medio Alto

Riesgo

%

CHADS2

HA2DS2-VASc

• A los 5 y 10 años los resultados fueron similares.

• La mortalidad total también aumentó en función de la puntuación.

• Los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K presentaron un riesgo inferior al de los pacientes no tratados todos excepto los del grupo CHA2DS2-VASc 0.

• Los pacientes tratados con antiagregantes no presentaron resultados diferentes de los no tratados,



Conclusiones

• Los autores concluyen que el esquema CHA2DS2-VASc clasifica mejor a los

pacientes de alto y de bajo riesgo que el CHADS2.



Comentario (1)• La fibrilación auricular aumenta el riesgo de sufrir un

AVC 5 veces. • No todos los pacientes con la arritmia tienen el mismo

riesgo. • En varios estudios se ha demostrado que aumentan el

riesgo:– antecedentes de AVC o de tromboembolismo

sistémico, – cardiopatías estructurales (valvulopatías,

HVI, dilatación de la aurícula izquierda), – edad avanzada, – sexo femenino, – antecedentes de diabetes y de HTA.



Comentario (2)

• El tratamiento anticoagulante:– reduce el riesgo de sufrir un AVC en una tercera

parte (los isquémicos a la mitad). – multiplica por 2 el riesgo de sufrir accidentes

hemorrágicos. • Se recomienda la anticoagulación sólo en los

pacientes que presentan un riesgo elevado de AVC. • En base a los factores de riesgo comentados más

arriba, se han elaborado varias escalas para estratificar el riesgo de los pacientes.



Comentario (3)

• Todas ellas clasifican a los paciantes en 3 niveles: – alto riesgo, en los que se recomienda el

tratamiento anticoagulante, – bajo riesgo, en los que no se recomienda y – riesgo medio en los que se deja la decisión en

manos del médico y del paciente. En las guías de práctica clínica de hace unos años se proponía valorar la utilización de aspirina en estos casos, pero las pruebas de su eficacia son bajas.



Comentario (4)

• La herramienta de estratificación que goza de mayor predicamento actualmente es la CHADS2.

• Uno de sus inconvenientes es que un elevado porcentaje de pacientes (una tercera parte en este estudio) quedan clasificados en el nivel de riesgo intermedio.

• En estos casos las últimas guías publicadas recomiendan valorar otros factores de riesgo.

• El esquema CHA2DS2-VASc supondría pasar al grupo de alto riesgo a los pacientes de riesgo medio de sexo femenino o que tienen una edad ≥75 años.

• Según los autores, en este subgrupo, los pacientes tratados con anticoagulantes orales redujeron de forma significativa la tasa de eventos tromboembólicos, aunque ofrecen poca información al respecto.


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El esquema CHA2DS2-VASc en la estratificación del riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular