Taller precongreso:Técnicas invasivas en Urgencias.

DRENAJE TORÁCICO

Fco. Jav. Landete MolinaF.E.A. Cirugía General y DigestivaHospital General y C. Especialidades Ontinyent

NEUMOTORAX

Presencia de aire en cavidad pleural, despegando pleura visceral y parietal.

Colapso pulmonar de grado variable. Repercusión clínica en función de la reserva

ventilatoria previa del paciente y el grado de colapso pulmonar.

NEUMOTORAXClasificación.

IATROGÉNICO. Vías centrales, ventilación mecánica, broncoscopia,…

TRAUMÁTICO (abierto o cerrado). ESPONTANEO. El más frecuente.

– Idiopático o Primario: rotura de bullas apicales. Varones 20-40 años, leptosómicos.

– Secundario: Patología pulmonar subyacente (OCFA, infecciones, fibrosis pulmonar…). Edad avanzada.

NEUMOTORAX Clínica.

Dolor pleurítico agudo en hemitorax afecto y disnea.

Manifestaciones vegetativas. Grado variable de insuficiencia respiratoria,

más acusada en los neumotorax (ntx) secundarios.

NEUMOTORAXDiagnóstico.

EXPLORACIÓN– Taquipnea, disminución de la movilidad de

hemitorax afecto, hiperinsuflación, timpanismo y disminución de MV. (variable en función del grado de colapso y patología previa)

– En los de etiología traumática, los signos propios del trauma cerrado o abierto (equimosis, heridas penetrantes, palpación de fracturas costales, crepitación en TCS, …)

NEUMOTORAXDiagnóstico II.

RADIOGRAFIA DE TORAX. PA y L en inspiración/espiración forzada. En su defecto, RX decúbito lateral, sobre lado sano.

TAC torácico. Más importancia en el diagnóstico diferencial (quistes broncogénicos, grandes bullas enfisematosas, hernias diafragmáticas con vólvulo gástrico, etc…)

NEUMOTORAXComplicaciones.

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO. Incremento progresivo de presión en cavidad pleural por efecto valvular. Disnea intensa, taquipnea, cianosis, taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular. RX: colapso completo, desplazamiento mediastínico y depresión diafragmática. URGENCIA VITAL

Precisa TORACOCENTESIS URGENTE. Hemoneumotorax, neumomediastino, neumotorax

bilateral, pioneumotorax, recidiva y cronicidad.

NEUMOTORAXTratamiento.

Reposo y oxigenoterapia, independientemente de su tamaño. Puede ser el único tratamiento necesario en ntx <20%, primer episodio y pacientes asintomáticos.

Drenaje pleural (Toracostomía con Tubo). En todos los casos, salvo el anterior, y en los de mala evolución con medidas conservadoras.

Tratamiento definitivo. Toracoscopia para resección de bullas, toracotomía o pleurodesis química.

NEUMOTORAXToracostomía con tubo.

Campo esteril. Mepivacaina 2%. Jeringa, aguja

intradérmica, intramuscular y abocath.

Instrumental de cirugía menor.

Seda triangular 00.

NEUMOTORAXToracostomía con tubo II.

Sonda o tubo de drenaje pleural de 12, 20 ó 28 Fr.

NEUMOTORAXToracostomía con tubo III.

Válvula de Hemlich. Sistemas de drenaje torácico de cuatro cámaras.

NEUMOTORAXTécnica de toracostomía.

Paciente en decúbito supino, posición semisentada (30-60%) y brazo del lado afecto sobre la cabeza.

Localización del lugar de punción y marcado (2º EIC línea medioclavicular anterior ó 4º-6º EIC línea medioaxilar)

NEUMOTORAXTécnica de Toracostomía II.

Tras aplicar povidona, infiltrar Mepivacaina por planos, buscando borde superior de costilla inferior.

De forma perpendicular, infiltrar-aspirar hasta entrar en pleura parietal (chasquido y burbujeo)

NEUMOTORAXTécnica de toracostomía III.

Incisión de 2 cm en EIC. Disección roma sobre borde

superior de costilla. Insertar tubo “con decisión”

de forma perpendicular, dirigiéndolo en sentido apical. Pinzado hasta conexión a cámara (Bamboleo mediastínico)

Punto de seda para fijación más punto largo sin anudar para posterior cierre de piel.

Apósito con gasa. Control radiológico.

NEUMOTORAXTécnica de toracostamía IV.

Sabremos que el tubo está bien posicionado si:

- Condensación en el interior del tubo.

- Movimiento audible del aire a través de sonda, o bien, flujo libre de líquido.

- Capacidad de giro libre del tubo tras insertarlo.

NEUMOTORAXToracocentesis Urgente.

Se realiza ante la sospecha de Neumotorax a tensión.

Posición semisentada, realizándose de elección en 2º EIC, linea medioclavicular anterior.

Sistemas tipo Pneumocath® son muy útiles, pero en su ausencia, puede realizarse con una aguja intramuscular conectada a jeringa con suero y una llave de 3 pasos.

NEUMOTORAXToracocentesis Urgente II.

NEUMOTORAXSistema de drenaje de 4 cámaras.

NEUMOTORAXsistema de drenaje de 4 cámaras II.

Neumotorax espontaneo derecho.Rx PA torax insp.

Neumotorax espontaneo derechoRX PA torax esp.

Neumotorax izquierdo con desplazamiento mediastínico

TAC torácico.Bullas pleurales apicales derechas.

TAC torácico. Neumotorax derecho

Reexpansión de parénquima, tras drenaje pleural.

2º EIC linea medioclavicular ant. Izda.

6º EIC linea axilar dcha

DERRAME PLURAL

Presencia de líquido en la cavidad pleural. Una de las etiologías más frecuentes son las

Neumonías (PARANEUMÓNICOS), pero pueden ser originados por muchas patologías pulmonares, cardiacas, digestivas, sistémicas o inducidos por fármacos.

Un 20% de pacientes con exudado pleural, quedan sin diagnóstico etiológico .

DERRAME PLEURALClasificación I.

En primer lugar, hay que diferenciar entre TRASUDADO Y EXUDADO. El exudado cumple, al menos, uno de los criterios:– Cociente Proteinas LP / Proteinas S > 0.5– Cociente LDH LP / LDH S > 0.6– LDH LP > 2/3 del límite superior del normal en S

Si no cumple ninguno de los criterios, se clasificará como trasudado.

DERRAME PLEURALClasificación II.

Una vez catalogado como EXUDADO, deben de considerarse otras características del LP:- Descripción; aspecto, olor, turbidez, …- Recuento y fórmula leucocitaria.- Determinación de pH.- Niveles de glucosa y amilasa.- Citología.- Cultivo.

DERRAME PLEURALClínica.

Tos de características pleuríticas, dolor en hemitorax afecto, disnea +/- intensa en función de la cuantía y compresión de parénquima pulmonar.

En el caso de un derrame paraneumónico asociado a una neumonía, la forma de presentación es la misma que en los pacientes sin derrame (fiebre, dolor torácico, taquipnea y expectoración).

DERRAME PLEURALDiagnóstico.

Exploración: hipoventilación a la auscultación, matidez a la percusión, …

Rx torax PA y L. Condensación homogenea de amplia base y superficie cóncava. Útil la Rx Decub. Lat. Lado afecto.

ECO. Muy útil (localización,tabicaciones,engrosamientos pleurales)

TAC.

DERRAME PLEURALTratamiento.

Insignificante Rx D Lat < 10mm No drenaje

DP no complicado

G>40;pH>7’2;LDH>1000;

Gram y cult. negativosATB

DP borderline7<pH<7’2 y/o LDH>1000

G>40;Gram y cult.negativosATB y toracocentesis

DP compl. simplepH<7 y/o G<40; Gr.y Cult Pos. No pus ni loculaciones Tubo fino y ATB

DP compl. loculado

Igual que anterior pero loculado. Tubo y Fibrinolíticos

Empiema simple Pus franco sin loculacionesTubo grueso.Decortic?

Empiema Loculado

Pus franco con loculacionesTubo,fibrinolíticos,toracoscopia, decortic.

DERRAME PLEURALToracocentesis.

Evacuadora y diagnóstica. Campo esteril, mepivacaina

2%, Abocath (16-22 Fr), llave de tres pasos, jeringa, aguja y sistema de perfusión IV.

Jeriga heparinizada para gasometría y jeringas para cultivo y citoquímica.

DERRAME PLEURALToracocentesis II.

Localización del nivel del derrame (ECO si precisa).

Paciente sentado con mano del lado afecto sobre la cabeza.

Lugar de punción: linea axilar posterior/base del torax en 5º-7º EIC ( Por debajo de la punta de la escápula)

DERRAME PLEURALToracocentesis III.

Desinfección, infiltración de anestésico y punción con cateter, en EIC elegido, sobre borde superior de costilla inferior. Retirar aguja.

Conectar cánula a llave de tres pasos, tapando mientras la cánula con el dedo.

Control radiológico.

Derrame pleural derecho.

Derrame pleural izquierdo.