ELETROMODULAÇÃO MEDULAR Tratamento Cirúrgico

Dor Neuropática

RICARDO FERREIRA

Por que ?

Lesãodo Nervo

Mecanismos da Dor Neuropática

AlteraçõesPeriféricas

AlteraçõesCentrais

DorNeuropática

Características da Dor Neuropática

• Alguma Perda sensitiva• Dor evocada pelo tato ( Aloidinia )• Dor evocada por pressão• Dor evocada por picada• Hiperalgesia• Paroxismos dolorosos• Pontos de gatilho• Sensações posteriores aos estímulos• Sintomas do “wind up” ( Fast Pass )

Fisiologia da Dor

Dor Neuropática (Neuroplasticidade)

1. Reorganização da estruturas Neuroanatômicas• Recrutamento de Fibras A _ ( Maior Velocidade Condução )• Fibras A_ invadem a lâmina II de Rexed e ficam em

contato direto com as fibras nociceptivas (Aloidinia / hiperalginia)

• Formação Neuropepitídeo Y/Polipeptideo vasointestinal (PVI) • Alterações genéticas no corno dorsal da medula espinhal

intensificando a resposta ao estímulo doloroso

2. Morte de neurônios inibitórios da medula espinhal 3. Exacerbação da dor pelo estímulo simpático

Teoria do Portão Gate Control - Melzack e Wall 1965

• Admite a existência um portão no corno dorsal da medula:– Aberto Permite a transmissão dos impulsos dolorosos– Fechado Bloqueia a passagem da dor.

• Sinergia entre a fibras Finas e Grossas– As fibras grossas inibem e modulam as finas

• Células do Corno Posterior da Medula– Nociceptivas ( específicas )– Multireceptivas ( Amplo Especto )

Fenômeno “Wind-up” ( Fast Pass) • Após lesão aguda do tecido nervoso• Estímulo repetitivo das fibras C• Sensibilização dos neurônios do corno posterior da medula• Diminuição do limiar de excitabilidade• aumento das descargas espontâneas • expansão campo receptivo• acúmulo de neurotransmissores excitatórios

Mecanismo responsável pela perpetuação ( Cronificação da dor pós-estimulação )

Faild Back Surgery Syndrome

• Definição:– Manutenção da dor lombar ou radicular após cirurgia na coluna

• Afeta aproximadamente 30% dos Pacientes• Etiologia

• Mecânicas ( Instabilidades / Compressões )• Neuropáticas

• Pacientes sofrem de Problemas associados:• Insônia• Depressão • Problemas Sócio - Familiares• Dependência Química

Ligação Anatômica

• Nakamura, Spine 1996– A dor dos discos lombares são transmitidas

principalmente pelas vias simpáticas aferentes até as Raízes de L2, o que pode provocar dor neste dermátomo

• Inervação Facetária ( Ramos Dorsais e Mediais do Gânglio)

Eletromodulação Medular

Mecanismos de ação

• Ativação das Fibras Grossas do Corno Posterior (Efeito Portão)– aumento da concentração do Gaba e Glicina (NT inibitório)

– diminuição da concentração de Glutamato e Aspartato.

• Ativação as Fibras do Funículo Posterior da Medula.– aumento da concentração de Serotonina

• Comprovação: Quando Tratamento ineficaz tais alterações bioquímicas não ocorrem

Neuroestimulação apenas inibe ou excita estruturas, preservando sua integridade

Indicação A melhor estratégia para se tratar qualquer tipo de dor é a remoção do fator causal

• Indicação :– Dor Neuropática periférica não

facial Refrataria

• Principal (SPL/FBS )• Hepez Zoster• Isquêmica

• Contra-indicação – Discrasias sanguíneas– Infecção em atividade– HAS não controlada– Marcapasso cardíaco ?

Para ser indicada, é fundamental que a queixa de DOR do paciente

encontre Subsídios nos exames neurológico e complementares e que

uma Etiologia para a dor possa ser Claramente Definida.

Não pode ser indicada Empiricamente

Avaliação Pré Op

• Avaliação da HPP• Definição Nexo Causal • Reavaliação da Qualidade dos tratamentos prévios • Avaliação Clínica Global• Avaliacao do LOCAL da Dor• Avaliação psiquiátrica e psicológica

– Atenção:• Incompatibilidade Clínica x Exames

• Testes Medicamentosos:– Teste Morfina X Naloxane X Placebo

– Young – Teste Comparativo Ineficaz – Teste Tiopental EV ( Tasker )

– Alivio da dor Neuropática– Sem efeito na dor nociceptiva

Candidato Ideal

• Altamente motivado• Lúcido e coerente, • Sem Déficit motor importante • Bem ajustado ao meio social e familiar• Sem psicopatologia Grave • Dor de etiologia bem definida e

compatível com achados dos exames neurológicos e complementares

Técnica Cirúrgica

• Implante do eletrodo• Estimulação-teste • Internalização do Gerador

Implante do eletrodo

• Usualmente realizada sob anestesia local e sedação• Acesso Mediano • Mini Laminectomia / Flavectomia• Passagem e Fixação do Eletrodo ( Lombar Usualmente T9

• União com Cabo Extensor c/ Exteriorização

Estimulação-Teste Definir o que estímulo produzirá o máximo alívio da dor,

com o mínimo de efeitos indesejáveis

• 12 - 24 horas após a implantação• Usualmente dura de três a sete dias• Cabo exteriorizado é conectado a um transmissor de RF• O objetivos é definir, juntamente com o paciente,

– A combinação de polaridades de contatos – Quais os parâmetros de estimulação

• Intensidade• frequência • duração do pulso

Pacientes com alívio da dor superior a 50%, passam para a próxima etapa:

internalização

Internalização do Gerador

• Ferida para implantação do eletrodo é reaberta• Troca do Cabo por definitivo com passagem pelo Subcutâneo • Uma outra incisão cirúrgica é realizada na face anterior do

tórax ,abdômen ou Flanco onde uma loja é preparada para a implantação do Gerador ou estimulador.

Revisões

•Ajustes e Programações por Telemetria• Duração:

●2.5 a 4.5 anos, dependendo da freqüência de uso e dos parâmetros de estimulação

•O paciente: ●Pode ligar ou desligar através de um magneto●não tem acesso nem aos parâmetros de estimulação

DDD L45+L51 – Fixacao Dinamica ( 11/05/04)

NP +DNSI16/10/04

EEM 27/09/05

OBRIGADO

RICARDO FERREIRAwww.ricardoferreira@vertebralis.com.br

www.lombar.com.br