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Inhaladores:Buscando la fidelización al
instrumento
Dr. P. García RamosDon Benito Dic-2014
LABASLarga
12H
24 H
Corta 4-6 H
LAMASLarga
12H
24 H
Corta 4-6 H
CILarga
12H24 H
Corta 4-6 H
Las Partituras
Los Instrumentos
Un mal cumplimiento terapéutico en la EPOC se asocia a mayor mortalidad
n=6112 individuos con EPOC moderada a grave.
Un buen cumplimiento se definió como un promedio en el cumplimiento con la medicación del estudio >80% a lo largo de todo elperiodo en el que el sujeto participó en el estudio; un mal cumplmiento se definió como un cumplimiento promedio del 80%.
Vestbo J, et al. Thorax 2009;64:939–43.
05
101520253035
10.712.9
9.512.0
25.228.7
24.9 26.7
Buen cumplimiento Mal cumplimiento
Mo
rtal
idad
a 3
año
s (%
)
Manejo de inhaladores en Atención Primaria
pMDI, inhalador presurizado de dosis medida.
Molimard M, et al. J Aerosol Med. 2003;16:249–54.
Aerolizer® Autohaler® Diskus® pMDI Turbuhaler®
% P
acie
ntes
con
al m
enos
un
erro
r críti
co
n=769 n=728 n=894
n=552
n=868
32%28%
11%11%12%
Errores esenciales observados, estratificados por edad y gravedad de la obstrucción de la vía aérea
Wieshammer S, et al. Resp. 2008;75:18–25.
Edad del paciente (años)
<2030–40
50–6070–80
Tasa
de
erro
r (%
)
0
20
60
100
40
80
20–3040–50
60–7080–90
Gravedad de la obstrucción
Sin obstrucción
leve Moderada Grave
Tasa
de
erro
r (%
)0
20
60
100
40
80
Qué es un aerosol?
Un aerosol es una suspensión de partículas líquidas o sólidas de 0,001 a 100 micras em un volumen de gas. El rango de tamaño de partículas que interesa desde el punto de vista terapéutico va desde 1 a 10 micras.
Instrumentos de inhalación
CARTUCHO PRESURIZADO :solo.activado por la inspiración: Autohaler, Easy-breathcon cámara espaciadora.
NEBULIZADORES :JetUltrasonicos
INH. DE POLVO SECO :Unidosis (Handihaler, Spinhaler, Aerolizer, Breezhaler)Multidosis (Accuhaler, Turbuhaler, Easyhaler, Novolizer, Genuair, Ellipta, Spiromax)
Diámetro = 5 µm son las ideales para el depósito pulmonar. > de 5 µm se depositan en la orofaringe. 0,8-3µm se depositan en alveolos < 0,8 µm se exhalan.
Tamaño de las partículas
Las dimensiones de las vías respiratorias (disminución progresiva del calibre de las vías aéreas), la frecuencia de las divisiones, el numero y el valor de los ángulos de ramificación modifican las condiciones de deposito.
Factores que influyen en el depósito
1º.- Diámetro partícula: 3 y 0.5 μ : vías aéreas > 5μ : impacto orofaríngeo o vías altas. < 0.2μ : eliminadas por exhalación.
2º.- Flujo inspiratorio:30-60 L/min. > 100 L/min: impactación pero penetración. < 30 L/min: sedimentación y penetración. 3º.- Volumen inspirado: Volumen bajo: impide la penetración. Volumen alto: mejora la entrada de cantidad defármaco.
Depende delpaciente
Destino de las partículas
Impactación:Flujo alto (> 100 L/min)Tamaño de partícula > 5μmTambién depende de la velocidadEn vías altas Sedimentación:Flujo bajo (< 30 L/min)Tamaño de partícula entre 2 y 5 μmEn bronquios distales y de pequeño tamañoNecesita tiempo Difusión:Partículas inferiores a 1 μmMovimiento browniano de partículas pequeñasEn vía aérea más distal.
Impactación Flujo inspiratorio inadecuado Sedimentación Apnea postinhalación
El final del viaje
Sistema Generador Depósito pulmonar %
Cartucho presurizado 9-15%
Cartucho presurizado con cámara 21%
Sistemas de polvo seco 25-30%
Depósito pulmonar
12 3
(pMDI), pressurized metered dose inhaler
30 % ≈
10 % ≈
20 % ≈
Desvíos no deseadosDosis al paciente
Dosis medida Boca
estomago
Intestino
Heces
Hígado
Metabolismo del medicamento no absorbido
Vena porta Absorción desde el tracto gastrointestinal
Circulación sistémica
Excreción en orina
Deposito en el pulmón
Absorción desde el pulmón
Tamaño de la partícula del aerosol
Velocidad del aerosol y del flujo inspiratorio
Apnea post inspiratoria
Tamaño y permeabilidad de la V.A.
En IDM, tipo de espaciador y forma de utilización
Edad
Adherencia al sistema de inhalación
Aplicación adecuada
Aclaramineto mucociliar
Determinación del depósito del aerosol en el tracto respiratorio
IDM sin y con espaciador
IDM sin y con cámara
Distribución de las drogas inhaladas
Depósitos de los distintos dispositivosDeposito Pulmonar % Depósito Orofaringeo % DMMA (μm)
In vivo In vitro In vivo In vitro Dispositivos pMDI Dispositivo pMDI convencional 7,8-34 – 53,9-82,2 – 1,4-8 Dispositivo pMDI convencional + cámara inhalación 11,2-68,3 – 31,2 40 2-3,2 Dispositivo pMDI de autodisparo 50-60 – 30 – – Modulite® 31-34 – 33-58 – 1-2 Alvesco® 50-52 – 32,9 – – Respimat® 40-53 – 19,3-39 – – Inhaladores de polvo seco Accuhaler® 7,6 – – – 3,5 Aerolizer® 13-20 21,7-28 73 – 1,9-7,9 Breezhaler® – 39 – 45 2,8 Easyhaler® 18,5-31 29 – – – Genuair® 30,1 – 54,7 – – Handihaler® 17,8 17,3-22 – 71 3,9 Inhalador Ingelheim® 16 – 59 – – NEXThaler® 56 – 43 – 1,4-1,5 Spinhaler® 11,5 – 30,9 – –
Turbuhaler® 14,2-38 28 53-71,6 57,3-69,3
1,7-5,4 Twisthaler® 36-37 – – – 2-2,2 Spiromax® 2,11-2,41*
Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada / Arch Bronconeumol. 2013;49(Supl 1):2-14. * Elaboración propia
Tamaño de partícula
DuoResp Spiromax CHMP Assessment Report EMA/CHMP/175692/2014
API – Active Pharmaceutical Ingredient IP – Inlet PortBUD – Budesonida PS – Pre-separatorFOR – Formoterol FPD – Fine Particle DoseTD – Total Dose MMAD – Mass Median Aerodynamic DiameterLC – Label Claim GSD – Geometric Standard Deviation
Mayores de 5 años, que no usan bien el IDM. Falta de coordinación disparo inhalación. Prefieren un sistema alternativo al IDM. No tienen buena adherencia con IDM. No causa efecto “freón frío”
Indicado en pacientes con ASMA/EPOC:
Requerimientos: Requiere flujos inspiratorios altos (mayores 4-5 años).
Requiere enjuague bucal posterior.
Poco útil para aplicación de β2 en crisis de moderada a severa
Inhaladores de polvo seco (IPS)
IL Tempo
Adagio, ritardando, sostenuto
Presto, acelerando ma non troppo, assai
La próxima Cruzada: En busca del inhalador Ideal
Ninane V, et al. Expert Opin Drug Deliv. 2014;11:313–323.
Facil de enseñar
Habilidad del paciente para el manejo correcto
Preferencia del paciente
Facilidad de uso
Aspectos prácticos
Familiaridad con el sistema
Coste razonable
Puede usarse para cualquier principio activo
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
29
47
5
22
16
8
6
6
26
40
9
23
17
7
7
6
Top 2 (9 & 10) (2)Max. rating (1)
Número de neumólogos expertos
El dispositivo Spiromax®
DuoResp Spiromax Product Monograph 2014.
Muelle
Fuelle
Tolva
Medidor de dosis
Boquilla
TapaCiclón
Tapa del Ciclón
Contador de dosis
Cubierta
El polvo seco se encontraría alojado en la Tolva.
El aire de la bomba ejerce una presión uniforme al polvo con el fármaco del depósito.
Las entradas tangenciales crean un ciclón en el separador.
Las partículas finas del fármaco alcanzan el pulmón mientras que las partículas más grandes de lactosa permanecen en la boca y la garganta
Spiromax y DuoResp Spiromax¿Qué es Spiromax? Un nuevo DPI accionado por la respiración que contiene un solo
medicamento (budesonida, o formoterol) o una combinación
¿Qué es DuoResp Spiromax?
Un inhalador Spiromax que contiene la combinación de budesonida más formoterol a dosis media [160/4.5mcg] y alta [320/9mcg] . Necesita Flujo mínimo entre 40-60 L/Min
Indicaciones Pacientes con Asma o EPOC (VEMS <50% de lo normal previsto). A partir de 18 Años.
Posología
Asma → Dosis160/4,5 Terapia de mantenimiento 1-2inh/2v/día max. 4inh/2v/día. Terapia de mantenimiento y rescate (MART). → Dosis 320/9 Terapia de mantenimiento 1inh/2v/día max. 2inh/2v/día
EPOC → Dosis 160/4,5 2 inh/2v/día → Dosis 320/9 1 inh/2v/día
Número de dosis Spiromax posee un contador de dosis individual. La dosis alta contiene 60 dosis precargadas y la dosis media 120 dosis
ExcipientesLa formulación contiene lactosa suficiente como para que el paciente pueda confirmar que ha recibido la dosis. 5mcg en la dosis de 160/4,5; 10 mcg en la dosis de 320/9
DPI: inhalador de polvo seco
¿Cómo utilizar los inhaladores Spiromax®?
Ficha técnica de DuoResp® Spiromax®
ABRIR
NO BLOQUEAR LA RENDIJA
CERRARINHALAR
• Los estudios de farmacocinética y farmacodinamia respaldan que DuoResp Spiromax® es bioequivalente a Symbicort Turbuhaler®.
• Spiromax® es un inhalador robusto e intuitivo, basado en una técnica sencilla de manejo- “Abrir Inhalar Cerrar”
• Spiromax® libera una dosis consistente a lo largo del tiempo e independiente del flujo inhalatorio.
• El innovador mecanismo de dosificación de Spiromax® asegura una dosis precisa y estable durante toda la vida útil del mismo
• La mayoría de los profesionales sanitarios consideran que Spiromax® es fácil de usar y está cerca del inhalador ideal.
Duoresp Spiromax
• Vincken W, et al. Prim Care Respir J. 2010;19(1):10–20.
CARACTERÍSTICAS DEL INHALADOR IDEAL DuoResp Spiromax®
Fácil de usar y aprender
Listo para usarse directamente o fácil y rápido de cargar
Fácil de transportar, pequeño y robusto
Elementos de control (visuales, contador de dosis, sonido)
Aditivos no perjudiciales (el principio activo lo más puro posible)
Activación por inhalación
Multidosis
Liberación de la dosis independiente de las condiciones ambientales o del flujo inspiratorio
Alto depósito pulmonar y baja deposición orofaríngea
Elevada porción de partícula fina en la inhalación
Cerca del inhalador Ideal
