MR1 INFECTOLOGÍA OSCAR MALPARTIDA TABUCHIHNGAI

8 DE JULIO 2014

DILI EN PACIENTE VIH

INTRODUCCIÓN

• Coinfección VIH-TBC problema s. pública• Hepatotoxicidad en tto TBC (5-33%)9-30% en

paciente VIH en TARV• La mayoría en los primeros 3 meses anti-TB• No hay un consenso claro (manejo y definiciones)• Opiniones de expertos + búsquedas en literatura

científica

DefinicionesDILI basado en parámetros de laboratorio

Injuria hepática >2 veces VN de ALT o BD Injuria hepatocelular aguda (ALT/AP>5) Injuria hepática hepatocelular (FA>2 veces

VN o ALT/FA<2)Patrón mixto( ALT/FA 2-5 ) asociado a

mecanismo inmunoalérgico

Drug hypersensitivity. KARGER

DEFINICIONES (CONTINUACIÓN)

TIPOS DE DILI

• Adaptación hepática• Hepatitis inducida por drogas (hepatocelular)• Higado graso no alcohólico• Hepatitis granulomatosa• Colestasis• *FHF

FACTORES DE RIESGO• Edad (>35 años)• Niños• Mujeres (controversial)• Aumento de TGP basal• Estatus de acetilador• VIH (CD4 bajo)• TARV: nevirapina,

efavirenz, lopi/ritonavir (dosis doble) • HBV (Ag e +)• HCV

• Cofactores (alcohol, otras drogas)• Cotrimoxazol,

fluconazol• Desnutrición

MECANISMO DE TOXICIDAD (INH)

HEPATOLOGY, Vol. 37, No. 4, 2003

Parent Drug

Metabolite Haptenization

Direct Toxicity (Covalent binding)

Adaptive Immune Response

Innate Immune

CELL DEATH

Necrosis Apoptosis

Response

Model of drug- induced hepatocyte injury ‐

MECANISMO DE TOXICIDAD (OTRAS)

• RIF : interferencia dosis-dep con captación de bilirrubinas. Competencia con otros fármacos hepatotóxicos• PZA: daño dosis-dep e idiosincrático

(hipersensibilidad-eosinofilia)

MANEJO

• Principios generales• Diagnóstico de DILI es de exclusión• Todo adulto que inicia terapia anti TB

p.hepático, creatinina y hemograma.• H/R muy efectivos, deben retenerse incluso en

aquellos con F.Riesgo (hepático)• Mayoría de molestias gastrointestinales no

requieren suspensión de la terapia• Entonces…

MANEJO

Principios generales•Se deben añadir por lo menos 3 fármacos no hepatotóxicos mientras se reta al paciente, siempre y cuando el paciente esté en riesgo alto por la progresión de la TB (ej. VIH avanzado) •Etambutol no es parte del reto•Quinolona/AMG sirven como «colchón», mientras se reintroducen RIF e INH.

MANEJO

1 .SI >3 VECES VN TRANSAMINASAS+ SÍNTOMAS

(ICTERICIA, DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE, NÁUSEAS-VÓMITOS)

Ó>5 VECES ASINTOMÁTICO

• DETENER TERAPIA (TODOS anti TBC)• Tomar serología hepatitis viral• En casos seleccionados (VIH avanzado):Hasta encontrar causa se deberían utilizar por lo

menos 3 anti TBC no hepatotóxicos

2.REINTRODUCCIÓN TERAPIA ANTI-TB

• Disminución a <2 veces VN…• Se inicia R +/- E• Después de 3-7 días Isoniazida• En casos de hepatotoxicidad severa se puede

prescindir de PIZ (y prolongar tto por 9 meses)*Si hay presencia de síntomas o aumenta TGP

última droga añadida debe ser detenida

MANEJO

• DILI Leve(TGP<200, BT<40 mmol/L): observación

MANEJO

• DILI moderada: (TGP>200)- Detener anti-TBC- Iniciar S,E, moxifloxacino- Detener TMP-SMX y otros hepatotóxicos- Detener TARV: si está basado en NNRTI primero

detener NNRTI luego de 5-7días detener NRTI, si está basado en PI detener todos, si tiene >6 meses con buena tolerancia se puede continuar (raro que sea la causa)

MANEJO

• DILI moderado (continuación)• Cuando TGP<100 y bilirrubinas normales- Día 1: RIF 450-600 dependiendo del peso- Día 3: control TGP- Día 4-6: Añadir 300mg INH/día- Día 8: considerar añadir PZA

MANEJO

• DILI severo (sintomático)- Hospitalizar- Controlar INR, glicemia- Resto igual que DILI moderado…

DE ACUERDO A RETO…

• Gracias por su atención