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• CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Dr Nicolas PESCHANSKI Urgences Adultes – Hôpital Tenon
GHUEP – APHP
Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne souhaite pas répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre : Nicolas PESCHANSKI
Les essentiels 4 – Diagnostics ECG courants : la Fibrillation auriculaire
Utilisez cette icône de validation pour cocher les cases : Pour ce faire, copiez puis coller celle-ci sur les cases à cocher. N’oubliez pas, si vous cochez « OUI », de préciser la liste des organismes ou firmes pharmaceutiques concernés dans le champ associé. Merci.
Boehringer Ingelheim France
Boehringer Ingelheim France
Daiichi-‐Sankyo
Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne souhaite pas répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
Amal MATTU (Bal6more) – Steven SMITH (Minneapolis) Tom BOUTILLET (EMS) & Ken GRAUER (Fort Lauderdale) « EKG Masters »
Nicolas PESCHANSKI
Les essentiels 4 – Diagnostics ECG courants : la Fibrillation auriculaire
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Patrice SCANU – Rythmologue (Caen)
Fred LAPOSTOLLE – Pierre TABOULET Louis SOULAT & Fred ADNET « Frères Dalton de l’ECG »
William EINTHOVEN, BRUGADA, De WINTER, SGARBOSSA…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical PracQce. 6th EdiQon. Saunders Elsevier 2008. Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
FA… De quoi parle t-‐on ?
Critères ECG … Ac6vité électrique anarchique du myocarde auriculaire
Ondes de fibrilla6ons « f » irrégulières 350 à 600/min
Complexes ventriculaires irréguliers
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
FA… De quoi parle t-‐on ?
ClassificaQon de la FA
FA inaugurale : détec6on ini6ale de la FA
FA récurrente : > 2 épisodes de FA FA paroxysQque : < 7 jours avec résolu6on spontanée FA persistante : > 7 jours sans retour à un rythme sinusal
FA persistante chronique : FA persistantes > 1 an FA permanente : FA persistantes > 1 an sans retour à un
rythme sinusal + échec ou arrêt des traitements an6-‐
arythmiques et/ou cardioversion Medi C, Hankey GJ, Freedman SB. Atrial fibrillaQon. Med J Aust. 2007 Feb 19;186(4):197-‐202. Camm et al. Guidelines for the management of AF. European Heart Journal 2010.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
FA… De quoi parle t-‐on ?
EQologies Cardiopathie ischémique
HTA
Myocardiopathies structurelles (dilatée, hypertrophique)
Valvulopathies cardiaques : +++ RM/IM
Myocardiopathies infiltrantes : sarcoïdose +++, amylose
Péricardites, myocardites, épanchements péricardiques
Embolie pulmonaire
Brady WJ, Truwit JD. CriQcal Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
FA… De quoi parle t-‐on ?
EQologies Circonstancielles
Sepsis +++
Troubles acido-‐basiques Troubles endocriniens et métaboliques (K+, Mg2+,
thyréotoxicose)
Hypothermie, phéochromocytome
Iatrogénie : médicaments sympathomimé6ques
Syndromes de pré-‐excita6on : Wolff-‐Parkinson-‐White
Brady WJ, Truwit JD. CriQcal Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
FA… De quoi parle t-‐on ?
Electrophysiopathologie Mécanismes pas clairement élucidés !!!
Déclenchement FA = événement ini6ateur + substrat
2 hypothèses proposées Ac6va6on focale Foyers ectopiques mul6ples
Brady WJ, Truwit JD. CriQcal Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Dans la vraie vie aux urgences… Not So Easy…
FA… CaractérisQques ECG
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Dans la vraie vie aux urgences… Pannic Anack !!!
FA… CaractérisQques ECG
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Dans la vraie vie aux urgences… Excep6onnellement…
FA… CaractérisQques ECG
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Décryptons l’ECG de la FA… normal ? Back to basic…
Absence d’ondes sinusales P Rythme irrégulièrement irrégulier = intervalles R-‐R tous différents Quelque soit la fréquence cardiaque !
R R R R R R R
Absence d’onde P
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Décryptons l’ECG de la FA… normal ? Some Trouble?… Réponse ventriculaire rapide
R R R R R R R
Absence d’onde P
Ondes F
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Décryptons l’ECG de la FA… normal ? Some Big Trouble?… Réponse ventriculaire très rapide
R R R R R R R
Absence d’onde P ?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Décryptons l’ECG de la FA… normal ? Some Very Big Trouble?… Réponse ventriculaire extrême = faisceau accessoire
R R R R
Absence d’onde P ?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Décryptons l’ECG de la FA… difficile FA « régulière » ?…
…imposée par la présence d’un bloc de branche droit
R R R R R R R
Absence d’onde P
R R
Ondes F BBD
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Décryptons l’ECG de la FA… difficile FA « régulière » ?…
…imposée par la présence d’un bloc de branche
R R Absence d’onde P ?
R
Ondes F
BIG
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Décryptons l’ECG de la FA… difficile FA « régulière » ?…
…imposée par la présence d’un BAV de haut grade
R R
Absence d’onde P ?
R
Ondes f
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
Décryptons l’ECG de la FA… difficile FA « régulière » ?…
…imposée par la présence d’un Pacemaker
R R
Absence d’onde P
R
Ondes f
R
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Décryptons l’ECG de la FA… difficile FA et pathologies intercurrentes…
SCA non-‐ST+
Absence d’onde P
ST+
ST-‐
R R R R R R R
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Décryptons l’ECG de la FA… difficile FA et pathologies intercurrentes…
SCA ST+
Absence d’onde P
ST+
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
Décryptons l’ECG de la FA… difficile FA et pathologies intercurrentes…
Hyperkaliémie
Absence d’onde P
Ondes T pointues
R R R R
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
Décryptons l’ECG de la FA… difficile FA et pathologies intercurrentes…
Intoxica6on digitalique
Absence d’onde P
Cupules
R R R R
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
ECG « normal » et anomalies FA ECG normal…
Rythme Irrégulièrement irrégulier = le seul lorsque QRS fins ! A ne pas confondre ≠ Fluner (conduc6on variable) ou Tachycardie atriale
Ondes p absentes Ondes f ou « pe6tes mailles » Ondes F ou « grandes mailles » ≠ Fluner ou Tachycardie atriale
QRS fins Morphologie normale !!! Sauf si trouble de la conduc6on intra-‐ventriculaire Aberra6ons fréquentes = Phénomène d’Ashman
Repolarisa6on Normale avec ST iso-‐électrique si normo-‐fréquence Fréquent sous-‐décalage en cas de tachycardie
Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-‐Maloine, 2011
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
ECG « normal » et anomalies FA
ECG avec anomalies… Rythme
Peut être régulier : BB, PM, Troubles métaboliques,…
Ondes p absentes Rechercher la fibrilla6on atriale sur la ligne de base : DII, V1 +++
QRS larges Pas de changement d’axe !
≠ TV polymorphe ou Torsade de pointes
Penser à une faisceau accessoire !!!
Repolarisa6on N’est pas modifiée par la FA en cas de SCA
Fréquent sous-‐décalage en cas de tachycardie mais sus-‐ST possible ! Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-‐Maloine, 2011
Smith S. ECG-‐Blog htp://hqmeded-‐ecg.blogspot.com, 2011
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
Guidelines FA ESC/EHRA
Camm et al. Guidelines for the management of AF. European Heart Journal 2010.
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
patients with NYHA I or II heart failure because of increased risk ofhypotension. At present, vernakalant should be avoided in patientswith reduced LVEF (≤35%) because of limited experience.
The integration of vernakalant into the general schema forpharmacological and electrical cardioversion is shown in Figure 3.
Key Points
† Vernakalant is effective in cardioversion of patients with AF ≤7days or AF ≤3 days after cardiac surgery and provides a rapidantiarrhythmic effect with approximately 50% of patients con-verting within 90 minutes after the start of treatment and amedian time to conversion of 8–14 minutes.
† Vernakalant is administered as a 10-minute infusion of 3 mg/kgand, if AF persists after 15 minutes, a second infusion of 2 mg/kg can be given.
† Vernakalant has a satisfactory safety profile in patients withminimal-to-moderate heart disease, including ischaemic heartdisease, but should be used with caution in haemodynamicallystable patients with NYHA class I and II heart failure, becauseof increased risk of hypotension and non-sustained ventriculararrhythmias in these patients.
† Vernakalant is contraindicated in patients with hypotension,100 mmHg, recent (,30 days) acute coronary syndrome,NYHA class III and IV heart failure, severe aortic stenosis, andQT interval prolongation (uncorrected QT .440 ms).
7. Oral antiarrhythmic drugtherapy
7.1 Upstream therapyIn the last several years, a number of trials investigating upstreamtherapy for prevention of AF have been reported.135,136 All ofthe recent placebo-controlled, double-blind trials with angiotensin-receptor blockers (ARBs) and the majority of trials with polyunsat-urated fatty acids failed to show convincing results.136 –140 There isnow very little reason to consider the use of such therapy for theprevention of AF recurrence in patients with little or no underlyingheart disease. It may still be justified to co-prescribe an ARB or anangiotensin-converting enzyme inhibitor with an antiarrhythmicdrug to increase the likelihood of maintaining sinus rhythm aftercardioversion.136
7.2 Principles of antiarrhythmic drugtherapyOral antiarrhythmic drug therapy can be considered for the treat-ment of recurrent (paroxysmal and persistent) AF. Severalmeta-analyses and systematic reviews have confirmed antiarrhyth-mic efficacy whilst raising signals of concern related to adverseevents and mortality.141 –144 For this reason, it is important to em-phasise that antiarrhythmic drug therapy should only be offered tocontrol resistant symptoms due to recurrent AF and that a safety-
Haemodynamic instability
Severe None
Patient/physician choice
Structural heart disease
Moderate
Intravenousamiodarone
Electricalcardioversion
Intravenousflecainideibutilide
propafenonevernakalant
Pill-in-the-pocket(high dose oral)c
flecainidepropafenone
Intravenousibutilidea
vernakalantb
Intravenousamiodarone
Intravenousamiodarone
ElectiveEmergency
Yes No
Electrical
Pharmacological
Recent-onset AF
aIbutilide should not be given when significant left ventricular hypertrophy(≥1.4 cm) is present.bVernakalant should not be given in moderate or severe heart failure, aorticstenosis, acute coronary syndrome or hypotension. Caution in mildheart failure.c'Pill-in-the-pocket' technique – preliminary assessment in a medically safeenvironment and then used by the patient in the ambulatory setting.
Figure 3 Indications for electrical and pharmacological cardioversion, and choice of antiarrhythmic drugs for pharmacological cardioversionin patients with recent-onset AF.
ESC Guidelines 2735
at RED
AR
on Novem
ber 6, 2012http://eurheartj.oxfordjournals.org/
Dow
nloaded from
Guidelines FA ESC/EHRA
Camm et al. Guidelines for the management of AF. European Heart Journal 2010.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35
Quid des Recos aux urgences
Instabilité hémodynamique ? => CEE !!! FA rapide + symptômes = ischémie, angor, ICA, hypoTA (IC)
FA rapide + symptômes + faisceau accessoire (SuperWolff) ou
instabilité hémodynamique (IB)
Brady WJ, Truwit JD. CriQcal Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
Camm et al. Guidelines for the management of AF. European Heart Journal 2010.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36
Quid des Recos aux urgences
Sinon, faut-‐il une cardioversion ? Quand les pa6ents ne répondent pas promptement aux mesures pharmacologiques…
FA d’appariQon récente FA non chronique
Symptomatologie (palpita6ons, malaise, dyspnée..) en rapport avec le début de la FA et non pas une affec6on intercurrente
Brady WJ, Truwit JD. CriQcal Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
Camm et al. Guidelines for the management of AF. European Heart Journal 2010.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37
FA récente avec instabilité HD
Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-‐Maloine, 2011. Camm et al. Guidelines for the management of AF. European Heart Journal 2010.
Mesures pharmacologiques Oxygène ? Contrôle pré charge Contrôle post charge Contrôle K, fièvre, …
Bêtabloquant : métoprolol, esmolol Digoxine (Inhibiteur Ca++ non DHP)* Amiodarone
Cardioversion électrique Cardioversion pharmacologique
amiodarone (flécaïnide/propafénone)* (vernakalant)*
Contrôle de la fréquence ?
Contrôle du rythme
* C.I. si insuffisance cardiaque ou anomalies structurelles
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39
① La fibrillaQon auriculaire… …est le plus fréquent des TDR
• Y penser à tout âge • Symptoma6que ou non • Palpita6ons, malaises, asthénie,… • E6ologies mul6ples et pas toujours cardiaques !
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 40
② L’ECG de la FA « Ça se regarde de près… …et ça se compare »
• A un tracé antérieur • A un ECG normal • Signes de grande valeur
• Rythme irrégulièrement irrégulier
• Ondes f sur la ligne de base
• Intervalles R-‐R tous différents
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 41
③ Un seul ECG peut faire le diagnosQc… … et il faut savoir les renouveler !
• Surtout en cas d’ACFA paroxys6que • QRS fins : R-‐R tous différents • QRS larges : pas de changement d’axe • Sous-‐décalage de ST possible en cas de tachycardie • Sus-‐décalage : penser au SCA
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 42
④ ECG difficiles de FA… …Pensez à l’impact thérapeuQque ! • ST-‐ diffus, ST+ = ischémie/SCA
• Rythmes rapides, QRS larges « bizarres » = SuperWolff • Anen6on aux bloqueurs du NAV : β-‐, amiodarone, ATP, ICa • Préférer le CEE, sinon : flécaïne, propafénone, (procaïnamide)
• Corriger les causes curables • Sepsis +++ • Hyperkaliémie • Digitaliques