- 1. Aplicacin de la evidencia en la toma de decisiones
METODOLOGIA Diabetes tipo 2 Evaluacin crtica de las principales
evidencias en:
2. Formulacin de preguntas clnicas Bsqueda y seleccin de la
literatura Lectura crtica Formulacin de recomendaciones Aplicacin
de la evidencia en la toma de decisiones Resumen de la evidencia
relevante Creacin del equipo elaborador de la GPC Revisin externa y
edicin 3. 4. 5.
Tipos de preguntas y tipos estudios ? 6. Tipos de estudios 7.
Ensayo clnicoPoblacin Grupo 1 Grupo 2 Resultado Resultado
Intervencin Tratamiento habitual 1 8. Estudios de cohortes 9. Casos
y controles 10. Enfermedad Prueba Pruebas diagnsticas (validez) a+c
b+d + - + - 11. Caso clnico - Arritxu Etxeberra - Rafa Rotaeche
Diabetes tipo 2 Evaluacin crtica de las principales evidencias en:
12. Tipos de pregunta y tipos de estudios
7. EL autoanlisis de la glucemia puede influir negativamente en
el bienestar de los pacientes con DM2? 6. Es eficaz el cribado
anual de pie diabtico en todos los pacientes con DM2? 5. Cules son
las cifras objetivo de HbA1c en el paciente con DM2? 4. Cules son
los efectos de la ingesta moderada de alcohol sobre la
morbimortalidad cardiovascular en el paciente diabtico?3. Cul es el
riesgo de hipoglucemia con la insulinizacin intensiva frente a
pautas de insulina menos intensivas?2. Cul es el riesgo de
desarrollar diabetes en los pacientes con glucemia basal alterada?
1. Cul es la validez de la glucemia capilar frente a la venosa y
frente a la curva para el diagnstico diabetes? Pregunta 13.
Contenido diagnstico 14.
- Patrn oro para medir el efecto de una intervencin
- Requisito regulatorio para registrar un nuevo frmaco
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO Poblacin Grupo 1 Grupo 2 Resultado
Resultado Tto experimental Tto control 15. Prctica con el estudio
DREAM
- Beatriz es de una paciente de 64 aos de edad a la que trata su
mdico desde hace 10 aos. Es una mujer casada, madre de dos hijos,
que trabaja en horario de tarde en una empresa de limpieza. Desde
hace 2 aos hace el turno de tarde en un colegio pblico. Ya est
pensando en su prxima jubilacin. Cuando empez a acudir a la
consulta (peso 74 kg y talla 156 cm) contaba que en alguna ocasin
haba tenido el azcar alto, pero sin que fuera diabtica.( en la
historia constan tres glucemias de 108,120 y 115 mg/dl).
- El representante de un laboratorio farmacutico insiste en que
rosiglitazona es el nico frmaco que, en pacientes con prediabetes,
ha demostrado reducir el riesgo de muerte y de diabetes, a
diferencia de metformina, que solo ha demostrado reducir la
incidencia de diabetes en prediabetes. Para demostrrtelo te da una
separata del ensayo DREAM, acerca de la eficacia de rosiglitazona
en la prediabetes. Decides leerlo detenidamente, para discutirlo en
grupo en tu centro.
16. Lectura crtica del ECA
- Est bien realizado? (Validez interna)
17.
- Edad, comorbilidad, gravedad
- Criterios inclusin y exclusin
- Son similares a los nuestros?
- - Placebo, comparaciones ventajosasa priori
- Relevante? incluye riesgos? tiempo?
- Variables de resultados: intermedia o final, compuestas
La pregunta que plantea el estudio podra modificar mi prctica
clnica? Es el ensayo relevante para nuestros pacientes? Merece la
pena lerselo? 18. La importancia de considerar las caractersticas
basales de la poblacin (y el riesgo basal) Poblacin general ICC
leve y funcin renalalterada
- ICC severa yfuncin renal normal
Paciente/Poblacin Aplicabilidad y generalizabilidad El estudio
RALES Espironolactona vs. placebo Mortalidad yhospitalizacin
VALIDEZ EXTERNA (generalizabilidad) VALIDEZ INTERNA 19.
Intervencin/Comparacin
-
- Se compar la intervencin experimental con la mejor alternativa
disponible?
-
-
- Placebo o alternativa inferiorvs.mejor alternativa
-
-
- Dosis y pautas inadecuadas de la intervencin controlvs.mejores
dosis y pautas.
20. Medidas de resultado
-
- Son importantes desde elpunto de vista clnico ?
-
-
- Resultados intermediosvs. resultados finales
-
-
- Variable principalvs. secundaria
-
-
- Variables compuestasvs. variables simples
-
- Se considerarontodoslos resultados clnicos de inters?
-
- Cul es lamagnitudy laprecisinde cada uno de los resultados de
inters?
21. Medidas de resultados Variable finalvs.intermedia VOP:
Aumenta los eventos cardiovasculares en comparacin con clortalidona
VOE: Reduce la presin arterial en pacientes hipertensos Doxazosina
en HTAVOP: No disminuye la mortalidad cardiovascular ni por
cualquier causa; aumenta los eventos cardiovasculares en mujeres de
ms de 60 aos VOE: Reduce el LDL-colesterol y aumenta el
HDL-colesterol THS para la prevencin de eventos cardiovasculares
22. Variable finalvs.intermedia Autoanlisis vs. no autoanlisis
Ansiedad por la enfermedad Cardiopata isqumica Cumplimiento con el
tratamiento farmacolgico Conocimientos acerca de la diabetes
Extraccin de cataratas Puntuacin en cuestionario de calidad de vida
HbA1c 23. 24. Variables de resultado
- Importantes:muerte, calidad de vida (morbilidad importante como
ictus, IAM, amputacin, prdida de vision, enfermedad renal terminal;
morbilidad menor como hipoglucemias, retraso de cicatrizaciones,
infeccin; dolor y estado funcional)
- Subrogadas:variables intermedias que indican progresin de la
enfermedad y un mayor riesgo de eventos importantes para los
pacientes (niveles de hemoglobina glicada o colesterol,
empeoramiento de funcin renal, y necesidad de fotocoagulacin)
- Fisiologa y laboratorio: respuesta fisiolgica o a maniobras en
el laboratorio sin efectos tangibles en los pacientes (niveles de
insulina o de pptido C).
18 % 61 % 16 % 25.
- La variable principal nos indica el objetivo principal del
estudio y el tamao de muestra se calcula en funcin de sta.
MEDIDAS DE RESULTADOS Variable principal o secundaria Sin
diferencias en la variable principal. Losartan superior a captopril
endisminucin de mortalidad(4,5% vs 8,7%, RRR=46%, p=0,035) 722
ancianos con ICC, captopril vs losartan. Variable principal: funcin
renal.ELITE ISin diferencias en la variable principal (mortalidad).
3152 ancianos con ICC, captopril vs losartan. Variable principal:
mortalidad ELITE II 26.
- Aspectos a tener en cuenta con las variables secundarias:
-
- Contempladas en el diseo y adecuadamente justificadas.
-
- Si son eventos raros, es probable que el ECA no tenga potencia
suficiente.
-
- Cautela ante resultados inesperados o discordantes procedentes
de variables secundarias, particularmente en anlisispost hoco
cuando no hay diferencias enla variable principal.
MEDIDAS DE RESULTADOS Variable principal o secundaria 27.
Estudio Time Lancet 2001;358:951-7 MEDIDAS DE RESULTADO Variables
compuestas(composite endpoint) Estudio TIME 0,40 (0,30-0,54) 96 40
Total eventos cardiovasculares (muerte, IAM no fatal,
hospitalizacin por SCA) RR IC 95 % Tto Mdico N=148 Ciruga N=153 28.
Estudio Time Lancet 2001;358:951-7 MEDIDAS DE RESULTADO Variables
compuestas(composite endpoint) Estudio TIME 0,19 (0,12-0,32) 73 15
Hospitalizacin por SCA 0,68 (0,34-1,38) 17 12 IAM no fatal 2,10
(0,82-5,37) 6 13 Muerte 0,40 (0,30-0,54) 96 40 Total eventos
cardiovasculares RR IC 95 % Tto Mdico N=148 Ciruga N=153 29. Gua de
Montori para variables agregadas MEDIDAS DE RESULTADO Variables
compuestas(composite endpoint) 3.El efecto del tratamiento sobre
los distintos componentes es similar? (valorar la reduccindel
riesgo y los intervalos de confianza, la plausibilidad biolgica y
el razonamiento clnico) 2. Ocurren los resultados con similar
frecuencia? 1.Los distintos componentes tienen la misma importancia
clnica? 30.
- Las variables de seguridad raramente constituyen el objetivo
principal en un ECA fase III.
- Los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos adversos
tienden a excluirse de los ensayos.
- Los efectos adversos poco frecuentes o que ocurren a largo
plazo generalmente no se detectan en los ECA previos a la
comercializacin. (rofecoxib, cerivastatina)
- Considerar otros diseos / toda la evidencia para efectos
adversos
En medicina es mejor estar a la penltima! MEDIDAS DE RESULTADOS
Se valora la seguridad de las intervenciones de forma adecuada y
durante un tiempo suficiente? 31.
- En muestras grandes tiende
- a igualar las caractersticas
ES VALIDO ESTE ESTUDIO? Aleatorizacin R1 R2 32.
- Tendenciaconsciente o inconscientea incluir ciertos pacientes,
(habitualmente de mejor pronstico) en el tratamiento
experimental
- Aconsejable comunicacin indirecta o a distancia entre central
de aleatorizacin e investigador
- Ausencia de OSA: Sobreestima el efecto (40%)
ES VALIDO ESTE ESTUDIO? Ocultacin de la secuencia de
aleatorizacin R1 R2 33.
- Evita cointervencin diferencial y observacin de resultados
subjetiva
- Si no en la intervencin (ej. ciruga), al menos en la observacin
de los resultados (evaluacin ciega por terceros)
ES VALIDO ESTE ESTUDIO? Enmascaramiento R1 R2 34.
Enmascaramiento Resultados de la acupuntura en la lumbalgia crnica
% pacientes que mejoran en 4 ensayos abiertos y en 5 enmascarados
R1 R2 35.
- OCULTACIN DE LA ASIGNACIN
- No se conoce el grupoantesde que el sujeto haya sido incluido
en el ensayo
- Finalidad: evitar manipulaciones que den lugar a un sesgo de
seleccin
- El control del sesgo de seleccin es importante para cualquier
efecto a comparar
- No se conoce el grupodespusde que el sujeto haya sido incluido
en el ensayo y se le haya asignado el tratamiento
- Finalidad: prevenir los sesgos de realizacin y deteccin
- La importancia del enmascaramiento depende del tipo de
resultados a comparar
Diferencias entre ocultacin y enmascaramiento 36. ES VALIDO ESTE
ESTUDIO? Seguimiento
- El resultado de los pacientes perdidos podrahaber cambiado el
resultado global del estudio
- Anlisis por intencin de tratar (ITT).Mantiene equilibrio en
caractersticas basales, disminuye la influcencia de los abandonos
del tto y de los pacientes no cumplidores, ms conservador
- Excepcin al ITT: estudios de equivalencia y no
inferioridad
R1 R2 37. Para una p=0,05,una de cada 20 comparaciones
probablemente ser estadsticamente significativa.
Parakcomparaciones, el error alfa=1-0,95 k
- Tiene como objetivo identificar grupos de pacientes en los
cuales la eficacia de la terapia experimental es mayor o menor que
la del promedio de todos los pacientes del ensayo.
- Los subgrupos pueden definirse segn edad, sexo, gravedad,
comorbilidad, intervenciones concomitantes
ANLISIS DE SUBGRUPOS La tentacin de los anlisis a posteriori o
de las comparaciones mltiples 38.
- La hiptesis especfica se haba planteado en el diseo del estudio
y es una de las pocas hiptesis que se quiere contrastar
- La magnitud del efecto es grande
- El efecto del tratamiento es altamente significativo (cuanto ms
bajo es el valor de lapms creble)
- Los resultados son consistentes con los de otros estudios
- Existe evidencia indirecta a favor de los resultados
encontrados (plausibilidad biolgica)
- Ms crebles si se observa un beneficio en la poblacin global del
estudio
ANLISIS DE SUBGRUPOS:Criterios de validez 39. Prctica con el
estudio DREAM
- Beatriz es de una paciente de 64 aos de edad a la que trata su
mdico desde hace 10 aos. Es una mujer casada, madre de dos hijos,
que trabaja en horario de tarde en una empresa de limpieza. Desde
hace 2 aos hace el turno de tarde en un colegio pblico. Ya est
pensando en su prxima jubilacin. Cuando empez a acudir a la
consulta (peso 74 kg y talla 156 cm) contaba que en alguna ocasin
haba tenido el azcar alto, pero sin que fuera diabtica.( en la
historia constan tres glucemias de 108,120 y 115 mg/dl).
- El representante de un laboratorio farmacutico insiste en que
rosiglitazona es el nico frmaco que, en pacientes con prediabetes,
ha demostrado reducir el riesgo de muerte y de diabetes, a
diferencia de metformina, que solo ha demostrado reducir la
incidencia de diabetes en prediabetes. Para demostrrtelo te da una
separata del ensayo DREAM, acerca de la eficacia de rosiglitazona
en la prediabetes. Decides leerlo detenidamente, para discutirlo en
grupo en tu centro.
40.
- Ejercicio 1: variables de resultado
- Tras leer nicamente el abstract, trata de contestar a las
siguientes preguntas, utilizando fundamentalmente el abstract (ver
traduccin), y el artculo completo slo si es imprescindible:
- 1. Cul es la variable principal?
- 2. Y las variables secundarias?
- 3. Qu variables compuestas hay y cules son sus
componentes?
- 4. Considera los criterios de la tabla como gua para
interpretar las variables agregadas. Qu te parece la variable
muerte o diabetes?
Prctica con el estudio DREAM 41.
- Ejercicio 2: validez interna
- Trata de responder a las siguientes preguntas utilizando
fundamentalmente la seccin de mtodos (ver traduccin), y el artculo
completo slo si es imprescindible:
- Aleatoriacin: Describe adecuadamente la aleatorizacion?Tiene
OSA (ocultamiento de la secuencia de aleatorizacin)?
- Seguimiento: Fue el seguimiento completo? Describe las prdidas?
Hace anlisis por intencin de tratar?
Prctica con el estudio DREAM 42.
- Ejercicio 3: validez externa
- Crees que los resultados del ensayo son, en general, aplicables
a los pacientes de tu medio?
Prctica con el estudio DREAM 43. 44. N de defunciones Medidas de
efectorelativasyabsolutas 2 1 50 25 N=100 N=100 A B RR=0,5 RRR=50%
RAR=1% NNT=100 RR=0,5 RRR=50% RAR=25% NNT=4 45. NNT a partir de RRA
100 25 X 1 NNT=100 x 1/25=4 4 46.
____________________________________________________________
Incidencia en el grupo Control40%20%10%1% Incidencia en el grupo
Tratado26%13%7%0,7% Reduccin absoluta del riesgo14%7%3%0,3%Reduccin
relativa del Riesgo 33%33%33%33% NNT71530303
____________________________________________________________
MEDIDAS DE EFECTO EN FUNCION DEL RIESGO BASAL 47. Imposible Certeza
absoluta Qu signigica p=0,5? Qu significa p=0,1? Qu significa
p=0,05? Cul es la magnitud del efecto? SIGNIFICACIN ESTADSTICA vs.
IMPORTANCIA CLNICA 0 1 48.
- Ejercicio 4. Clculo e interpretacin de los resultados
- Calcula el NNT para la diabetes y el NNH para la insuficiencia
cardiaca.
Prctica con el estudio DREAM 49.
- Qurecomendacinrealizaras sobre el uso de rosiglitazona para el
tratamiento de la prediabetes? Por qu?
- Te parece que elapartado de conclusionesdel abstract refleja
adecuadamente los resultados del estudio?
Prctica con el estudio DREAM 50. Resumiendo: ALGUNOS
CONSEJOS
- Leer los resmenes evaluados crticamente en revistas secundarias
(como ACP Journal Club o Evidence-based Medicine) realizados por un
equipo de clnicos y metodlogos sin conflictos de inters
- Cuidado cuando el efecto del tratamiento (la magnitud) es
pequeo (ej. estudios con gran nmero de pacientes con diferencias
significativas prximas al efecto nulo). Valorar los resultados en
trminos absolutos (NNT, reduccin absoluta del riesgo), ms que en
medidas relativas como el riesgo relativo o la reduccin relativa
del riesgo. Fijarse en los lmites de los intervalos de
confianza
- Fijarse en la eleccin de las variables de resultado: agregadas?
subrogadas? secundarias? se mide la seguridad?
- Antes de nada, plantearse la relevancia y aplicabilidad de la
pregunta de investigacin ( P acienteI ntervencinC omparadorO
utcome): hasta qu punto modificara mi prctica clnica?
- Leer nicamente las secciones de mtodo y resultados, obviando la
seccin de discusin
51.
- Cmode similares son lascaractersticas clnicas de los pacientes
del ensayoen comparacin a los nuestros
Internal Medicine Journal. 2005; 35:611-21
- Cmo de similares son lasintervenciones y el contexto sanitario
del ensayo encomparacin conel nuestro(dosis, duracin, periodo de
seguimiento, atencin primaria vs otros niveles...)
- Consistencia entre las variables de resultados medidas y el
apartado de conclusiones
- Se miden todos los resultados importantes? (efectos
adversos)
- Considerar los resultados del estudio en el contexto de
otrasevidencias disponibles (otros diseos, otros
resultados....)
Son los resultados del estudio aplicables a mi paciente?
APLICABILIDAD