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Abordaje de un caso clínico de daño renal agudo.
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Universidad Autónoma de GuerreroConsejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica
Unidad Académica Facultad de MedicinaAcapulco, Guerrero.
Presentación de caso clínico N 2
Dr. Eduardo Álvarez SandovalMédico Especialista en Nefrología
ALUMNOS PONENTES
Calleja Maganda Carlos Andrés
Cruz Miranda Héctor Alberto
Díaz Bello Sergio
Díaz Mellín Cristian Rafael
Francisco Tapia Janet Yunuet
Presentación de caso clínico N 2
Carlos Andrés Calleja Maganda
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: GSLEdad: 60 añosSexo: FemeninoLugar de Nacimiento y radicación: Tecpan de Galeana Guerrero.Religión: Católica Educación: Primaria completa Estado Civil: CasadaInterrogatorio: indirecto Fecha de realización: 1 de Febrero de 2011
ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTESPERSONALES NO PATOLOGICOS
Madre fallecida, se desconoce la causaPadre fallecido, se desconoce la causa2 hermanos vivos con antecedentes de DBM2 hijos de 40 y 30 años respectivamente
Habita en casa propia, cuenta con servicios de luz y agua potable.
ALIMENTACION:Desayuno: 1 huevo al gusto, 2 tortillasComida: 1 pieza de pollo sin piel, pescado de unos 200 gr. 2 tazas de arroz.Cena: 3 Quesadillas, Atole
Alcoholismo: NEGADOTabaquismo: NEGADOToxicomanias: NEGADASInmunizaciones: Refiere contra Tuberculosis
ANTECEDENTESGINECOBSTETRICOS
Menarca: 16 a. Gestas:02 Paras: 02 Cesáreas:0Abortos :0FUM: no recuerdaOclusion tubárica bilateral a los 30 años
ANTECEDENTESPERSONALES NO PATOLOGICOS
Diabetes e Hipertensión interrogados y negados.Alérgicos: Interrogados y NegadosTransfusionales y Quirúrgicos: interrogados y negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el 28 de enero de 2011, presentando inicialmente dolor de tipocólico a nivel periumbilical de moderada intensidad, irradiado a FIDincrementado con la ingesta de alimentos, que disminuye con elayuno, estado nauseoso, sensación de distención abdominal, el día 30de Enero de 2011 se agregó fiebre de 38°´, vómitos de contenidogástrico y el dolor se localizó en fosa iliaca derecha.
Acudió al servicio de urgencias del hospital donde ingresa el 1 deFebrero de 2011.
INTERROGATORIO POR APARATOSY SISTEMAS
Cardiorespiratorio: OrtopneaVascular: NingunoGastrointestinal: Náuseas y vómito con contenido gástricoEndocrino: NingunoUrológico: NingunoNefrológico: NingunoNervioso: NingunoMusculoesquelético: NingunoSíntomas Generales: Astenia, Adinamia.
EXPLORACION FISICA
Talla: 1.60Peso: 70 kgIMC: 27.34 Sobrepeso grado II (PI: 48 y 64 kg)T.A. 110/60 mmHg [120/80 mmHg]FC: 110X [70-80X]FR: 18X [16-20x]Temp: 38°C [36.5 °C]
Edad cronologica similar a la edad aparente, consciente, orientada,palidez generalizada.
Cráneo: Normoencefalo, cabello entrecano, sin alteraciones oseas,cajas normales, ojos con cataratas bilaterales.
Cuello: Traquea central, pulsos carotideos aumentados de frecuencia.
Torax: Sin alteraciones de piel, manobras de amplexion y amplexacionnormales. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, foco mitral,tricuspideo, aortico y pulmonar normales.
Abdomen: Peristalsis disminuida en frecuencia, dolor a la palpacionsuperficial y media en fosa iliaca derecha sin presencia dehepatoesplenomegalia.
Genitales: De acuerdo a edad y sexo
Extremidades: Extremidades Inferiores con edema hasta nivel deambos tobillos.
El abdomen agudo es un síndome resultado de la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital.
Síndrome de etiología variada, aunque principalmente por procesos infecciosos, que se caracteriza por una respuesta inflamatoria generalizada, aunado a factores como la edad avanzada, inmunocompromiso, desnutrición y agentes altamente virulentos, puede conducir al shock séptico y a la falla orgánica múltiple
Fiebre o hipotermia
Taquipnea
Taquicardia
Leucocitosis
Hipotensión
2 o más de los siguientes:
Talla: 1.60Peso: 70 kgIMC: 27.34 Sobrepeso grado II (PI: 48 y 64 kg)T.A. 110/60 mmHg [120/80 mmHg]FC: 110X [70-80X]FR: 18X [16-20x]Temp: 38°C [36.5 °C]
Presentación de caso clínico N 2
Héctor Alberto Cruz Miranda
RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
BH
Hb 11 gr/dL 12 – 16 g/dL
VGM 94 78 – 103 fL
CmHb 33 30 – 34 %
Leucocitos 15 000 4000 – 12000 mm3
Neutrófilos 70% 55 – 70 %
Eosinófilos 3 % 1 – 4 %
Plaquetas 300 000 mm3 150 000 – 350 000 mm3
RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
Hb 12 gr/dL 12 – 16 g/dL
Leucocitos 5000 mm3 4000 – 12000 mm3
Plaquetas 300 000 150 000 – 350 000 mm3
Urea 20 mg/dL 16 – 36 mg/dL
CrS 1.0 mg/dL 0.8 – 1.2 mg/dL
RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 100 mg/dL 60 – 110 mg/dL
Hb glucosilada 6% < 6.5 %
Urea 50 mg/dL 16 – 36 mg/dL
CrS 1.5 mg/dL 0.8 – 1.2 mg/dL
Colesterol Total 120 mg/dL 150 – 200 mg/dL
Triglicéridos 150 mg/dL < 150 mg/dL
Albúmina sérica 4 gr/dL 3.4 5.4 gr/dL
ELECTROLÍTOS SÉRICOS
Sodio 138 mEq/L 135 – 145 mEq/L
Potasio 4 mEq/L 3.5 – 5 mEq/L
Calcio 8.3 mg/dL 8.5 – 10.5 mg/dL
Fósforo 4 mg/dL 2.4 – 4.1 mg/dL
RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
Apariencia Turbia Clara
Densidad 1.010 1.001 – 1.035
pH 6.0 4.5 – 7.9
Glucosa 0 mg/dL 0 mg/dL
Sangre Negativa Negativa
Cetonas Negativa Negativa
Proteínas Negativa Negativa
Urobilinógeno Presente Presente
Bilirrubina Negativa Negativa
Nitritos Negativo Negativo
Eritrocitos 6 x campo (99% eumórficos) 0 – 2 x campo
Leucocitos 4 x campo < 5 x campo
Células Epiteliales Presentes Presentes
Cristales Ninguno Ausentes
Cilindros Células epiteliales Ausentes
Sodio Urinario 50 mEq/L 20 – 40 mEq/L
• Rx Simple de Abdomen
– Partes Blandas: Normales
– Partes óseas: Normales
– Nivel hidroaéreo en fosa iliaca derecha
– Sin calcificaciones
Presentación de caso clínico N 2
Sergio Díaz Bello
DIAGNOSTICO DEFINICION Y CRITERIOS
Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
1.- temperatura >38.5°C o <35°C2.- frecuencia cardiaca >90 lat./min3.- frecuencia respiratoria >20 resp/min PaCO24.- leucocitos >12,000 o <5,000 ó >10% de abastonados
Sepsis SIRS causada por infección
Sepsis grave Sepsis y al menos un signo de los siguientes de DOM o hipoperfusion:1.- áreas de piel moteada2.- tiempo de llenado capilar >3seg.3.- diuresis <0.5ml/Kg/ o necesidad de terapia sustitutiva renal4.-lactato >2mmol/l5.- alteración del estado mental o electroencefalograma anormal6.- plaquetas <100,000/ml o CID;7.- SDRA8.-disfuncion cardiaca (ecocardiograma)
Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos(20-30 ml/kg/de expansor de volumen ó 40-60ml/kg/de solución cristaloide, persiste hipotensión (PAM <60mmHg- en pacientes con HTA PAM <80mmHg; ó una reducción >40mmHg con respecto a la basal) y signos de hipoperfusion periférica, requiriendo tratamiento con inotrópicos o vasopresores (dopamina >5 ug/kg/min o Noradrenalina >0.10 ug/kg/min)
Shock séptico refractario
Necesidad de dopamina >15ug/kg/min o noradrenalina >0,25 ug/kg/min para mantener una PAM >60mmHg (80mmHg si hay hipertensión previa)
Disfunción orgánica múltiple
Presencia de alteraciones de la función de algún órgano de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervención)
Criterio diagnostico Valor diagnostico Valor del paciente
Temperatura >38,5°C ó <35°C 38°C
Frecuencia cardiaca > 90 LATIDOS/MINUTO 110 lat./min
Frecuencia respiratoria > 20 RESPIRACIONES/MIN, PaCo2 <32mmHg
18 res/min
Leucocitos >12,000/mm3 ó <4,000/mm3 15,000 mm3
2 CRITERIOS + SOSPECHA DE APENDICITIS COMPLICADA= SEPSIS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS) + apendicitis complicada con peritonitis = SEPSIS + diuresis <0,5ml/Kg/h (0.2ml/Kg/h) y necesidad de terapia sustitutiva renal.
SEPSIS + DIURESIS <0.5ml/kg/h (y NTSR) = SEPSIS SEVERA
LESION RENAL AGUDA
RIFLE AKIN CRITERIOS
RISK (R)(01/02/11)
I(C. 1.5 Ó =>
0,3mg/dl
Incremento de la Cr de 1.5 a 2 el valor basal
Descenso en TFG>25%
<0.5ml/Kg/h x 6 horas
INJURY (I) II >2 veces el valor basal Descenso en TFG >50%
<0,5 ml/Kg/h x 12 horas
FAILURE (F)(02/02/11)
III >3 veces el valor basal o Cr >4 mg/dl con incremento agudo >0.5mg/dl inicio de TSR
Descenso en TFG>75%
<0,3ml/Kg/hdurante 24 horas o anuria en 12 horas
Creatinina. 5mg/dl + uresis de 0,2ml/kg/h -------------------------- estadio F ó III
• SODIO URINARIO ALTO• NO RECUPERACION TRAS LA REPOSICION DE VOLUMEN• PRESENCIA DE CILINDROS Y CELULAS EPITELIALES EN EL EGO
Índices urinarios Prerrenal NTA
Densidad urinaria >1.020 <1.010
Osmolaridad urinaria >500 <350
Sodio urinario <20 >40
Índice de falla renal <1 >1
Fracción excretada de sodio <1 >1
SEPSIS GRAVE HIPOTENSION SIN RESPUESTA A CRISTALOIDES
ADMINISTRACION DE DOPAMINA
ASPECTO
otras consideraciones
CREATININA
UREA
URESIS
POTASIO
SODIO
HB
CALCIO
FOSFORO
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
BILIRRUBINAS
T/A
DIAGNOSTICOS
ENERO 1
1.- evaluación clínica general
1.0 mg/dl
20 mg/dl
-----------------
-----------------
-----------------
12 g/dl
-------------------
-------------------
5000mm3
300,000mm3
---------------------
-----------------
SIN ALTERACIONES
FEBRERO 1
1.- manejo agresivo con cristaloides (1000/ml/6h)2.- laparotomía
1.5mg/dl
50mg/dl
1000ml/dia
4Meq/L
138Meq/L
11gr/dl
8.3mg/dl
4mg/dl
15000mm3
300,000mm3
----------------------
110/60mm/Hg
*APENDICITISCOMPLICADA CON PERITONITIS
*SEPSIS*LESION RENAL AGUDA (R)
FEBRERO 2
1.- requiere intubación orotraqueal2.- realización de 1era hemodiálisis
5mg/dl
90mg/dl
400ml/dia
8Meq/L
135Meq/L
9gr/dl
9mg/dl
4mg/dl
20000mm3
230,000mm3
----------------------
110/60mm/Hg
*SEPSIS GRAVE
*FALLA RENAL AGUDA (F)*HIPERKALEMIA
FEBRERO 3
1.- drenaje de material purulento por herida quirúrgica
5mg/dl
95mg/dl
500ml/dia
4Meq/L
138Meq/L
9gr/dl
9mg/dl
4mg/dl
25000mm3
250,000mm3
----------------------
-----------------
SEPSIS GRAVE
FALLA RENAL AGUDA
FEBRERO 4
1.- hipotensión sin respuesta a cristaloides y dopamina 2.- muerte del paciente
6mg/dl
90mg/dl
------------------
4Meq/L
138Meq/L
9gr/dl
9mg/dl
5mg/dl
30000mm3
100,000mm3
2mg/dl
__________________
SHOCK SEPTICO*SHOCK SEPTICO REFRACTARIO*DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE*MUERTE
DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE.
• Disfunción es la imposibilidad de mantener homeostasis sin intervención terapéutica.
• DOM es anormalidad funcional grave adquirida en al menos 2 aparatos o sistemas
que dure de 24-48 horas como consecuencia inadecuada regulación a reacciones
inmunológicas e inflamatorias.
Órganos y sistemas:
Respiratorio : Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2 < 300)
Renal :
-Oliguria aguda: Volumen urinario <0.5 mL/kg/hora al menos en 2 horas)
--Aumento en la CrS de mas de 0.5 mg/dL
Hepático: Hiperbilirrubinemia total > 4 mg/dL
Coagulación
- INR > 1.5 o PTTa > 60 segundos
Gastrointestinal: Íleo en ausencia de obstrucción
Hematológico: Trombocitopenia con plaquetas < 100 000 mm3.
Disfunción Orgánica Múltiple
Presentación de caso clínico N 2
Christian Rafael Díaz Mellín
• Se inició manejo agresivo con cristaloides a razón de 1000 ml cada 6 horas
• Se inició antibioticoterapia a base de ceftriaxona y clindamicina IV
• Sometida a laparotomía exploradora: apendicitis complicada con peritonitis
• Uresis de 1000 ml/día
• Uresis de 400 ml/día a pesar de
diurético de asa
• TA 110/60 mmHg, FC 120X´, FR 20X´, inicia dopamina
• Requiere de intubación orotraqueal
• Labs: Hb 9 gr/dL, leucocitos 20 000 mm3, Plaquetas230 000 mm3, Urea 90 mg/dL, CrS 5 mg/dL, , sodio135 mEq/L, potasio 8 mEq/L, calcio 9 mg/dL, fosforo 4 mg/dL
• Se instaló cateter y se realizó primera sesión de hemodialisis.
• Drena material purulento por herida quirúrgica
• Uresis de 500 ml/dia
• Labs. Hb 9 gr/dL, Leucocitos 25 000 mm3, Plaquetas 250 000 mm3, Urea 95 mg/dl, CrS5 mg/mEq/L, calcio 9 mg/dL, fosforo 4 mg/dLdL, sodio 138 mEq/L, potasio 4
• Hipotension que no respondió a cristaloides, dopamina
• Labs. Hb 9.0 gr/dl, leucos 30 000 mm3, Plaquetas 100 000 mm3, Urea 90 mg/dL, Crs 6 mg/dl, sodio 138 mEq/L, potasio 4 mEq/L, calcio 9 mg/dl, fosforo 5 mg/dl, Bilirrubina total 2 mg/dL, BI 1.7 mg/dl, BD 0.3 mg/dL,
• Muerte de paciente
• PRIMERAS 6 HORAS EN EL PACIENTE CON HIPOTENSION
• TERAPIA ANTIBIOTICA PRECOZMENTE EN LA PRIMERA HORA RECONOCIDA LA SEPSIS Y SHOCK SEPTICO. UNA O MAS AGENTES ACTIVOS PATOGENOS BACTERIANOS.
• REVALORAR DIARIAMENTE EL ESQUEMA ANTIBIOTICO.
• DURACION TRATAMIENTO DE 7 A 10 DIAS.
FLUIDOTARAPIA
• 1000ML DE CRISTALOIDES,
• 300 A 500 ML DE COLOIDES.
• VASOPRESORES NORADRENALINA Y DOPAMINA
• DOBUTAMINA
• DIURETICOS
ESTEROIDES
• HIDROCORTISONA – 300 MG/D
• DESCONTINUADA VASOPRESORES SON SUSPENDIDOS.
CONTROL DE GLUCEMIA
• USAR INSULINA IV
• OBJETIVO NIVELES DE GLICEMIA –150 MG/DL.
SOPORTE HEMATOLOGICO
• ADMINISTRAR GR CUANDO LA HB – 7 G/DL
VENTILACION MECANICA
PACIENTES CON IPA Y
ARDS
VOLUMEN DE 6 ML/KG
PRESION PLATEAU – 30
CMH2OPEEP ALTO
PERMANECER EN POSICION ENTRE 30 Y 45 GRADOS.
TERAPIA SUSTITUTIVA
• BUN mas de 100
• HIPERK mayor a 6 meq/l con cambios en ECG
• HIPER MG mayor 8mg/dl Mas anuria mas hiporreflexia
• PH menor 7.15
• ACIDOSIS LACTICA ASOCIADA A METFORMINA
• OLIGURIA/ANURIA
• RESISTENTE DE DIURETICOS
Presentación de caso clínico N 2
Janet Yunuet Francisco Tapia
Presentación de caso clínico N 2
Reducción súbita de la función renal; dentro de un periodo de 48 hrs, definido por un
incremento absoluto de:
Reducción del volumen urinario < 0.5 mL/kg/h por
mas de 6 h crS ≥ 0.3 mg/dL
Presentación de caso clínico N 2
Presentación de caso clínico N 2
Presentación de caso clínico N 2