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Curso-taller de introducción a la medicina basada en la evidencia y lectura crítica para médicos residentes de medicina de familia
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Medicina basada en la Medicina basada en la evidenciaevidencia
Búsquedas de evidencias Búsquedas de evidencias científicascientíficas
enrique gavilántécnico docente
UD MFyC plasencia30 noviembre-2 diciembre 2009
programa especialidad programa especialidad MFyCMFyC
MBE y lectura críticaMBE y lectura crítica•área competencial investigacióninvestigación
•área competencial razonamiento razonamiento
clínicoclínico
•área competencial docenciadocencia
•PRIORIDAD 1/2
OBJETIVOS ÁREA COMPETENCIAL DE FORMACION E INVESTIGACIÓN
El residente, al finalizar su periodo de formación MIR, será capaz de:
1. Conocer los sistemas de investigación de déficits formativos y oportunidades de mejora competencial.
2. Conocer y manejar las fuentes de formación e información habituales en el ámbito profesional.
3. Ser capaz de elaborar un plan formativo individualizado orientado a la mejora competencial.
4. Adiestrarse en las habilidades básicas relativas a la adquisición y transmisión de conocimientos.
PRIORIDAD 1: Conocer las estrategias de búsqueda en las principales bases bibliográficas (Medline, Librería Cochrane...) y manejarlas con habilidad media
programa MFyC: programa MFyC: búsquedasbúsquedas
varias preguntasvarias preguntas¿QUÉ NOS HACE ACTUAR DE UNA MANERA U OTRA?¿QUÉ NOS HACE ACTUAR DE UNA MANERA U OTRA? ¿QUÉ ARTÍCULOS DAN MAYOR NIVEL DE EVIDENCIA? ¿QUÉ ARTÍCULOS DAN MAYOR NIVEL DE EVIDENCIA? ¿TODA LA INFORMACIÓN BIOMÉDICA ES ¿TODA LA INFORMACIÓN BIOMÉDICA ES
RELEVANTE, VÁLIDA Y APLICABLE?RELEVANTE, VÁLIDA Y APLICABLE?¿CÓMO ENCONTRAR ARTÍCULOS CIENTÍFICOS DE ¿CÓMO ENCONTRAR ARTÍCULOS CIENTÍFICOS DE
UNA MANERA EFICIENTE?UNA MANERA EFICIENTE?¿CÓMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE UN ¿CÓMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE UN
ARTÍCULO CIENTÍFICO?ARTÍCULO CIENTÍFICO?
y un objetivo:y un objetivo:
¿QUÉ NOS HACE ACTUAR ¿QUÉ NOS HACE ACTUAR DE UNA MANERA U DE UNA MANERA U
OTRA?OTRA?
¿de qué factor te fías más a ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la la hora de decidir en la
práctica?práctica?¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico?¿de los libros?¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis
compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas
biomédicas?¿de la prensa?¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
¿de qué factor te fías más a ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la la hora de decidir en la
práctica?práctica?¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico?¿de los libros?¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis
compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas
biomédicas?¿de la prensa?¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
razonamiento etiopatogénico razonamiento etiopatogénico y fisiopatológicoy fisiopatológico
Convulsiones febriles• Aparece cuando la fiebre es alta y hay factores predisponentes• Máxima fiebre medidaA: niños con recurrencias que tuvieron convulsionesB: niños con recurrencias que no tuvieron convulsionesC: niños sin recurrencias que tuvieron convulsiones
antipiréticos y antipiréticos y prevención convulsiones prevención convulsiones
febrilesfebriles
El-Sahib y Barry. Arch Dis Child 2003; 88 (7): 641
In children who have experienced a febrile seizure [patient],
does prescribing antipyretics [intervention]
reduce recurrences of febrile seizures [outcome]?
antipiréticos y antipiréticos y prevención convulsiones prevención convulsiones
febrilesfebriles
El-Sahib y Barry. Arch Dis Child 2003; 88 (7): 641
antipiréticos y antipiréticos y prevención prevención
convulsiones febrilesconvulsiones febriles
Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163(9):799-804
antipiréticos y antipiréticos y prevención prevención
convulsiones febrilesconvulsiones febriles
Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163(9):799-804
Objective: To evaluate the efficacy of different antipyretic agents and their highest recommended doses for preventing febrile seizures
Design: Randomized, placebo-controlled, doubleblind
Participants: 231 children who experienced their first febrile seizure. The children were observed for 2 years.
Interventions: All febrile episodes during follow-up were treated first with either rectal diclofenac or placebo. After 8 hours, treatment was continued with oral ibuprofen, acetaminophen, or placebo
Main Outcome Measure: Recurrence of febrile seizures
antipiréticos y antipiréticos y prevención prevención
convulsiones febriles convulsiones febriles (CF)(CF)
Strengell y cols. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804
23,34
23,36
23,38
23,4
23,42
23,44
23,46
23,48
23,5
% Recurrencia CF
AntipiréticosPlacebo
P = NS
¿de qué factor te fías más a ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la la hora de decidir en la
práctica?práctica?¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico?¿de los libros?¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis
compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas
biomédicas?¿de la prensa?¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
Año
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
ECAs1
23
4
71011151722232730334354656770
Pts23
65149
316
1.7932.5442.6513.3113.9295.4525.7676.1256.3466.571
21.05922.05147.18547.53148.154
Terapia trombolítica
P< 0.01
P< 0.001
P< 0.00001
Favorece al tratamiento Favorece al control
Odds Ratio (Escala log)0.5 1.0 2.0
Libro de texto/RevisiónRecomendaciones
Rutina
Espe
cífic
aRa
ra/N
unca
Expe
rim
enta
l
No
se m
encion
a
Acumulativo
5156
111281
112
872
215
102878
124311
P< 0.01
Antman et al. JAMA 1992;268:240
libros y monografíaslibros y monografías
¿de qué factor te fías más a ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la la hora de decidir en la
práctica?práctica?¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico?¿de los libros?¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis
compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas
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consensos de expertos y consensos de expertos y sociedades científicassociedades científicasHELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDAD
ULCEROSA PÉPTICA
en 1994 los Institutos Nacionales de la Salud norteamericanos (NIH) publicaron el Consenso sobre Helicobacter pylori en la enfermedad ulcerosa péptica1. Ese mismo año se publicó en nuestro país el Consenso sobre Helicobacter pylori y patología gastroduodenal2
1 NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA.1994:272:65-692 Arenas Mirave JI, et al. Consenso sobre Helicobacter pylori y patología gastroduodenal. An Med Intern. (Madrid) 1994;II:304-306
consensos de expertos y consensos de expertos y sociedades científicassociedades científicas
HELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
los panelistas norteamericanos formularon, entre otras, la siguiente recomendación:Todos los pacientes con úlceras gástricas o duodenales que presentan una infección por H. pylori deben ser tratados con antimicrobianos, independientemente de que se trate de la presentación inicial de la enfermedad o de una recidiva
consensos de expertos y consensos de expertos y sociedades científicassociedades científicas
HELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
los panelistas españoles, sin embargo, recomiendan:
Es aconsejable por el momento restringir el tratamiento erradicador de H. pylori a pacientes con recurrencia ulcerosa
¿de qué factor te fías más a ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la la hora de decidir en la
práctica?práctica?¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico?¿de los libros?¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas
biomédicas?¿de la prensa?¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
experiencia personalexperiencia personal
la experiencia personal en determinadas prácticas no deja de ser personalpor mucha experiencia que uno tenga, parece poco probable que se pudieran obtener datos sobre determinadas prácticas de forma válida, representativa y rigurosa
¿de qué factor te fías más a ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la la hora de decidir en la
práctica?práctica?¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico?¿de los libros?¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis
compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas biomédicas?¿de la prensa?¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
publicaciones publicaciones científicascientíficas
PIOGLITAZONA REDUCE LA VARIABLE DE VALORACIÓN COMBINADA FORMADA POR LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS, EL INFARTO DE MIOCARDIO NO MORTAL Y EL ICTUS EN LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE PRESENTAN UN RIESGO ELEVADO DE EPISODIOS MACROVASCULARES
PIOGLITAZONA PARA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABÉTICOS TIPO 2 (estudio proACTIVE): original en The Lancet
(Factor Impacto 23.4, 2005)
literatura biomédicaliteratura biomédica
PIOGLITAZONA NO REDUJO LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES Y AUMENTÓ LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 Y ENFERMEDADES MACROVASCULARES
PIOGLITAZONA PARA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABÉTICOS TIPO 2 (estudio proACTIVE): tras lectura crítica
basada en principios MBE
los intereses de las los intereses de las grandes revistasgrandes revistas
literatura biomédicaliteratura biomédica
¿porqué dice esto?¿porqué dice esto?
•Sesgos interpretación
•“Creatividad”
•Sesgos publicación
Ioannidis. PLoS Med 2005; 2(8): e124.
Los resultados de estudios tienen más probabilidad de ser falsos si:
•Estudios con tamaños muestrales pequeños
•Resultados con tamaño efecto pobre
•Estudios fases exploratorias
•Creatividad en diseño, análisis estadístico e interpretación
•Conflictos de interés (económicos o no)
•Mayor actividad investigadora en torno a ese tema
N Engl J Med 2008;358:252-60
sesgos de publicación: sesgos de publicación: no siempre se informa de no siempre se informa de
todotodo
¿de qué factor te fías más a ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la la hora de decidir en la
práctica?práctica?¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico?¿de los libros?¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis
compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas
biomédicas?¿de la prensa?¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
noticias prensanoticias prensa
• a fin de aclarar esa relación causa-efecto,...
• la gripe puede provocar ataques cardíacos
• la vacunación puede ofrecer protección a los pacientes del corazón
• esa recomendación es "especialmente importante" ante la actual pandemia de gripe AH1N1 y la inminente temporada de gripe común
gripe de infartogripe de infarto
réplicaréplica
Warren-Gash. Lancet 2009; 9: 601-610
La gripe puede provocar ataques cardíacos...A fin de aclarar esa relación causa-efecto...
La vacunación puede ofrecer protección a los pacientes del corazón...
Esa recomendación es "especialmente importante" ante la actual pandemia de gripe AH1N1 y la inminente temporada de gripe común
resumen del artículoresumen del artículo
Conclusiones: We believe influenza vaccination should be encouraged wherever indicated, especially in people with existing cardiovascular disease, among whom there is often suboptimum vaccine uptake
¿de qué factor te fías más a ¿de qué factor te fías más a la hora de decidir en la la hora de decidir en la
práctica?práctica?¿del razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico?¿de los libros?¿de las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas?¿de mi propia experiencia profesional o de la de mis
compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿de los resultados de las publicaciones de las revistas
biomédicas?¿de la prensa?¿de la documentación que me dan los repres y la publicidad?
lectura crítica de lectura crítica de artículos cedidos por artículos cedidos por
represrepres• evaluación crítica sistematizada por
pares (tutor-residente)• 26 trabajos (10 GPC, 7 revisiones de
tratamientos y 9 ECA)• sólo 4 fueron considerados válidos,
relevantes y aplicables• del resto, 19 eran no válidos y 3 no
relevantes• las revisiones eran las menos aceptables
(0 de 7)Aten Primaria 2006;38(8)
publicidad a médicospublicidad a médicos
publicidad a médicospublicidad a médicos
publicidad a médicospublicidad a médicos
COMITÉ DE EVALUACIÓN NUEVOS MEDICAMENTOS EUSKADI
publicidad a pacientespublicidad a pacientes
asumamos que es asumamos que es paciente previamente paciente previamente
sanosano
Brugts. BMJ 2009;338:b2376
Thavendiranathan. Arch Intern Med 2006;166:2307-2313
resultados metanálisis resultados metanálisis 11
Thavendiranathan. Arch Intern Med 2006;166:2307-2313
resultados metánálisis resultados metánálisis 22
NNT 189 a 4,1 años
resultados metánálisisresultados metánálisis
La media de edad de los pacientes incluidos en el
primer metanálisis osciló entre 55,1 y
75,4 años
En el segundo es de 63 años
El hombre del anuncio tenía 47
años
efecto publicidad directa efecto publicidad directa en receta de en receta de
antidepresivosantidepresivosDepresión
mayorTrastorno de adaptación
Tipo petición OR (95% IC) OR (95% IC)
General 8,0 (3,0-21,6) 6,3 (2,0-20,1)
Marca 2,7 (1,1-6,8) 13,3 (4,2-42,1)
OR: Odds Ratio. IC: Intervalo confianza. Ajustado por especialidad, lugar de origen, sexo del médico y sospecha inicial del médico
Kravitz. JAMA 2005;293:1995-2002
si todo falla, si todo falla, qué nos queda?qué nos queda?
¿razonamiento etiopatogénico y fisiopatológico?¿libros?¿recomendaciones de los expertos / sociedades
científicas?¿propia experiencia profesional o de mis compañeros cercanos (tutor, adjunto...)? ¿resultados de las publicaciones de las revistas
biomédicas?¿prensa?¿documentación que me dan los repres y publicidad?
tranquilos, aún hay tranquilos, aún hay alternativasalternativas
Medicina basada en la eminencia• A mayor edad, mayor experiencia• Fe absoluta en la experiencia clínica• "Hacer los mismos errores con una
confiabilidad mayor a través de los años“
Medicina basada en la providencia• Dar a Dios una mano en el proceso
de decisión
tranquilos, aún hay tranquilos, aún hay alternativasalternativas
Medicina basada en la vehemencia• La sustitución de volumen por evidencia• Técnica efectiva para atemorizar a sus
colegas más tímidos y convencer a gente cercana Medicina basada en la elocuencia
• La elegancia en el vestir y la elocuencia verbal son sustitutos poderosos a la evidencia
tranquilos, aún hay tranquilos, aún hay alternativasalternativas
Medicina basada en la videncia
tranquilos, aún hay tranquilos, aún hay alternativasalternativas
Medicina basada en la timidez • El médico falto de confianza en sí mismo
puede no hacer nada por una sensación de desesperación
Medicina basada en el temor• Miedo a los problemas médico-legales,
estímulo poderoso a la sobreutilización de pruebas diagnósticas y el sobretratamiento
• El único test malo es aquel que no se pidió
¿QUÉ ES LA MBE?¿QUÉ ES LA MBE?
concepto de MBE concepto de MBE (Sackett)(Sackett)
la práctica clínica basada en la evidencia (evidence = pruebas) propugna el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de las personas
concepto de MBEconcepto de MBE
nunca puede sustituir a la
maestría clínica, sino que la
enriquece con las mejores
pruebas disponibles (Rozman y
Sackett et al)
conjugar 3 verbos al conjugar 3 verbos al mismo tiempomismo tiempo
concepto efectividad concepto efectividad clínicaclínica
grado en que la práctica clínica logra su objetivo: mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos de la salud del paciente que puedan mejorarse, mantenerse o restablecerse de acuerdo con el nivel del conocimiento científico-técnico actual
concepto intervenciónconcepto intervención
cualquier tipo de actividad que suponga actuar o intervenir sobre el paciente: consejo, prueba diagnóstica, medicamento, procedimiento quirúrgico, etc.
intervención clínica intervención clínica adecuadaadecuada
¿QUÉ TIPOS DE ¿QUÉ TIPOS DE ARTÍCULOS HAY?ARTÍCULOS HAY?
¿QUÉ ARTÍCULOS DAN ¿QUÉ ARTÍCULOS DAN MAYOR NIVEL DE MAYOR NIVEL DE
EVIDENCIA?EVIDENCIA?
concepto ensayo clínicoconcepto ensayo clínico
estudio experimental en el que se aplica una intervención
prospectivo control del factor de estudio por los
investigadores (deciden qué intervención, con qué pauta y durante cuánto tiempo recibirá cada uno de los sujetos del estudio)
asignación aleatoriagrupo control y grupo de intervención
fases estudios fármacos fases estudios fármacos humanoshumanos
esquema diseño básico esquema diseño básico ECAECA
Población de estudio
Intervención experimental
Control
Desenlace +
Desenlace -
Desenlace +
Desenlace -
Comienzo AsignaciónMedición/Clasificación
y Comparación
PRESENTE SEGUIMIENTO
diferencias ensayo diferencias ensayo clínico Vs resto estudios clínico Vs resto estudios
originalesoriginales
PERO
FALT
A UNO. ¿
CUÁL
PERO
FALT
A UNO. ¿
CUÁL
CREE
S QUE
ES?
CREE
S QUE
ES?
diferencias ensayo diferencias ensayo clínico Vs resto estudios clínico Vs resto estudios
originalesoriginales
concepto revisión concepto revisión sistemática y metanálisissistemática y metanálisis
“estudio de estudios”finalidad: contestar una pregunta clínicaparte de una búsqueda sistemática y
exhaustiva de la literatura para identificar toda la evidencia disponible
valoración e interpretación de dichas pruebassi los resultados medidos se pueden analizar en
conjunto: metanálisis (cuantitativo); sino, se describen (cualitativo: revisión sistemática)
Regan. Am J Med 2008; 121: 24-33
selección mejor selección mejor evidenciaevidencia
Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ 2001;323:334-6
Clasificación de las recomendacionesClasificación de las recomendacionesIa La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizadosIb La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizadoIIa La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar IIb La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñadoIII La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio
A Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib
B Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y IIII
C Recoge el nivel de evidencia IV
Adaptado de la Agency for Healthcare Research and Quality
concepto guías práctica concepto guías práctica clínicaclínica
conjunto de recomendaciones evaluación crítica y sistemática de las
mejores evidencias disponiblesabordan un problema de salud o una
condición clínica específica (p. ej.: “GPC del asma en el adulto”)
fin: ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada
otrosotros
OriginalesEstudios de validación pruebas
diagnósticasEstudios metodología cualitativa
No originalesEditoriales Revisiones no sistemáticas (narrativas o
bibliográficas)Documentos de consensoNotas/Casos clínicosCartas al director/editor
ejercicio: ¿qué tipo de ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?artículo es?
Material y métodos: Se trata de un estudio de cohortes...
ejercicio: ¿qué tipo de ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?artículo es?
Rev Esp Cardiol 2009;62(11):1297-315
NARRATIVA
ejercicio: ¿qué tipo de ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?artículo es?
Endocrinol Nutr 2009;56(8):400-3
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en 126 pacientes...
ejercicio: ¿qué tipo de ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?artículo es?
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles...
ejercicio: ¿qué tipo de ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?artículo es?
Pacientes y métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal...
ejercicio: ¿qué tipo de ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?artículo es?
Pacientes y métodos: Los datos expuestos a continuación se recogieron retrospectivamente de las historias clínicas de pacientes...
ejercicio: ¿qué tipo de ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?artículo es?
Pacientes y métodos: ensayo clínico aleatorizado doble ciego
Med Clin (Barc) 2005;124(3):81-5
ejercicio: ¿qué tipo de ejercicio: ¿qué tipo de artículo es?artículo es?
revisión sistemática y metanálisis
Aten Primaria 2008;40(4):177-86
fases de la MBEfases de la MBE
fase 1: Presentación del escenario donde surge el problema clínico
fase 2: Formulación de la pregunta clínica
fase 3: Búsqueda de informaciónfase 4: Selección de la mejor evidenciafase 5: Evaluación críticafase 6: Aplicar nuevos conocimientos en
la práctica
fases de la MBEfases de la MBE
fase 1: Presentación del escenario donde surge el problema clínico
fase 2: Formulación de la pregunta clínica
fase 3: Búsqueda de informaciónfase 4: Selección de la mejor evidenciafase 5: Evaluación críticafase 6: Aplicar nuevos conocimientos en
la práctica
todo parte de la duda…todo parte de la duda…
la duda clínica (1)la duda clínica (1)• es bueno dudar?
“Ninguna duda es estúpida”
“Toda duda es una oportunidad para formarse”
• por qué y para qué dudar?
Para identificar propias “lagunas formativas”
Si la pregunta encuentra respuesta, aprendes
Si no, potencialmente se puede convertir en una pregunta de investigación
fases de la MBEfases de la MBE
fase 1: Presentación del escenario donde surge el problema clínico
fase 2: Formulación de la pregunta clínica
fase 3: Búsqueda de informaciónfase 3: Búsqueda de información
fase 4: Selección de la mejor evidenciafase 4: Selección de la mejor evidenciafase 5: Evaluación críticafase 6: Aplicar nuevos conocimientos en la
práctica
¿CÓMO INTERPRETAR ¿CÓMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS DE UN LOS RESULTADOS DE UN
ARTÍCULO CIENTÍFICO ARTÍCULO CIENTÍFICO PARA APLICARLO EN LA PARA APLICARLO EN LA
PRÁCTICA?PRÁCTICA?
lectura crítica de lectura crítica de la literaturala literatura
lectura crítica de la lectura crítica de la literatura biomédicaliteratura biomédica
lectura crítica de la lectura crítica de la literatura biomédicaliteratura biomédica
implica lectura minuciosaanálisis sistemático y exhaustivo
de:•validez interna del estudio•magnitud resultados•aplicabilidad
concepto lectura críticaconcepto lectura crítica
nos ayuda a decidir si un artículo es lo suficientemente válido e importante como para aplicar sus conclusiones en la toma de decisiones clínicas
consume tiempo al principio…
fases lectura críticafases lectura crítica
formas de evaluación formas de evaluación críticacrítica
• guías estructuradas, checklistsGuías CASPe (ensayos clínicos, dx, reglas
predicción clínica, rev. sist., casos y controles, cohortes, evaluación económica)
CONSORT (ensayos clínicos)AGREE (guías práctica clínica)QUOROM (metanálisis de ensayos clínicos)STARD (precisión pruebas diagnósticas)ASSERT (aspectos bioéticos ensayos clínicos)STROBE (estudios observacionales)
redcaspe.orgredcaspe.org
formas de evaluación formas de evaluación críticacrítica
• otras preguntas con intención crítica
¿contradicen los resultados del trabajo lo que habitualmente se hace en la práctica?
¿se han considerado factores o variables externas?
¿cuáles son las limitaciones de las técnicas estadísticas empleadas?
¿el instrumento de medición utilizado es válido?
fases evaluación críticafases evaluación crítica
•validez interna del estudio
•magnitud resultados
•aplicabilidad
fases evaluación críticafases evaluación crítica
•validez interna del estudio
•magnitud resultados
•aplicabilidad
preguntas para analizar preguntas para analizar validez interna ECAvalidez interna ECA
¿Responde a una pregunta bien definida? ¿Se aleatorizó a los pacientes? ¿Se ocultó la secuencia de aleatorización? ¿En qué medida fue cegado el estudio? ¿Fue completo el seguimiento? ¿Se hizo análisis por intención de tratar? ¿Fueron similares los dos grupos?¿Se trató a los grupos de la misma forma?
validez interna ECAvalidez interna ECA¿se realizó de forma aleatoria la
asignación de los tratamientos a los pacientes?
validez interna ECAvalidez interna ECA¿se mantuvo oculta la secuencia de
aleatorización?Formas de ocultar la asignación • Preparación de la medicación por
personal independiente (farmacia)• Asignación aleatoria remota asistida
por ordenador• Sobre cerrado con papeleta con el nº
de caja de medicación o del grupo asignado y comprobación
validez interna ECAvalidez interna ECA¿Se mantuvieron “ciegos” al
tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del ensayo?
¿Se hizo cegamiento?¿Se hizo todo lo necesario para
asegurar el “cegamiento”? ¿Quiénes estaban ciegos?
cegamientocegamiento
validez interna ECAvalidez interna ECA¿se han tenido en cuenta, de forma
adecuada, al final del ensayo a todos los pacientes incluidos en el mismo?
¿Ha sido completo el seguimiento? ¿Se han valorado las causas de los abandonos y pérdidas? ¿Cuáles han sido?
¿Qué características tienen los sujetos perdidos?
¿Se han analizado los pacientes en el grupo al que fueron asignados al azar?
análisis por intención de análisis por intención de tratar Vs análisis por tratar Vs análisis por
protocolo (1)protocolo (1)incluir en el análisis a todos los
pacientes en los grupos en los que fueron aleatoriamente asignados,
independientemente de que cumplieran o no los criterios de entrada,
independientemente del tratamiento que realmente recibieran e
independientemente de que abandonaran el tratamiento o se desviaran del protocolo
análisis por intención de análisis por intención de tratar Vs análisis por tratar Vs análisis por
protocolo (2)protocolo (2)condiciones del ensayo clínico más
parecidas a las de la práctica diaria (efectividad Vs eficacia)
pacientes que no toman medicación tienen peor pronóstico => su exclusión (análisis por protocolo) hace sobreestimar los resultados del grupo de estudio
validez validez interna ECAinterna ECA¿se han tenido
en cuenta, de forma adecuada, al final del ensayo a todos los pacientes incluidos en el mismo?
Amarenco. Estudio SPARCL. NEJM 2006; 355(6): 549-59
validez interna ECAvalidez interna ECA¿eran similares los grupos al
comienzo del ensayo? Si eran similares en términos de
otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado (factores pronóstico o variables confusión): edad, sexo, niveles de lípidos, uso de medicación, cifras de tensión arterial, etc.
Amarenco. Estudio SPARCL. NEJM 2006;
355(6): 549-59
¿eran similares los grupos al comienzo del ensayo?
validez internavalidez interna
al margen de la intervención en estudio, ¿se trató a los grupos de la misma forma?
¿Fueron similares los intervalos de las revisiones, las “cointervenciones”, uso de fármacos concomitantes, etc.?
fases evaluación críticafases evaluación crítica
•validez interna del estudio
•magnitud resultados
•aplicabilidad
impacto resultadosimpacto resultados¿Cuál es la magnitud del efecto del
tratamiento?
¿Qué resultados se midieron?¿Qué medidas de efecto se midieron
y cuál es su magnitud?¿Cuál es la relevancia clínica de los
resultados?
¿qué significan “los ¿qué significan “los números”?números”?
imagina que tienes elevado el LDL. Existen 3 medicamentos con incidencia baja y similar de efectos adversos y posología y costes similares. Indica cuál de los 3 estarías dispuesto a tomar teniendo en cuenta que los resultados de ECAs que han demostrado lo siguiente:
Modificado de: Therapeutic Letter 15 (August/September/October 1996)
¿qué significan “los ¿qué significan “los números”?números”?
fármaco A: los pacientes que tomaron el fármaco durante 5 años, tuvieron un riesgo de sufrir IAM un 34% menor que los que tomaron placebo
fármaco B: el 2,7% de los que tomaron el fármaco durante 5 años sufrieron IAM, comparado con el 4,1% de los que tomaron placebo (diferencia del 1,4%)
fármaco C: si 71 pacientes lo tomaran durante 5 años, sólo uno de ellos evitaría sufrir un IAM
Modificado de: Therapeutic Letter 15 (August/September/October 1996)
impacto resultadosimpacto resultados¿Cuál es la magnitud del efecto del
tratamiento?
...pero ¡ !,...pero ¡ !,sólo indican sólo indican riesgo, sólo riesgo, sólo
riesgo...riesgo...
definición “fuerza de definición “fuerza de asociación”asociación”
• tratan de estimar la magnitud con la que dos fenómenos se relacionan
• dicha asociación no implica necesariamente causalidad
• la causalidad sólo se puede determinar con Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA)
riesgos de la vida diaria y riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran *probabilidad de que ocurran *Que salga cruz al lanzar una moneda 1 entre 2
El reintegro en la lotería nacional 1 entre 10
Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción
1 entre 85
Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año 1 entre 100
Fallecer por accidente doméstico 1 entre 7.100
Fallecer por accidente laboral 1 entre 40.000
El primer premio de la lotería de Navidad 1 entre 65.000
Fallecer a consecuencia de un asesinato 1 entre 100.000
Fallecer en un accidente de ferrocarril 1 entre 500.000
Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob
1 entre10.000.000
*Algunas probabilidades son aproximadas. Sedgwick P, Hall A. BMJ 2003; 327:694-95
riesgo del 6%riesgo del 6%
riesgo
=
prevalencia
prevalencia Vs prevalencia Vs incidenciaincidencia
magnitud del beneficiomagnitud del beneficio
Iator RRR = 1-RR
Iplac RAR = Iplac– Iator
RR = Iator/Iplac NNT = 1/RAR
Amarenco. Estudio SPARCL. NEJM 2006; 355(6): 549-59
magnitud del beneficiomagnitud del beneficio
• Iator= 265/2366 = 0,112 (11.2%)
• Iplac = 311/2365 = 0,131 (13.1%)
• RR = Iator/Iplac= 0,112 / 0,131= 0’852
(85.2%)
• RRR = 0.147 (14.7 %)
• RAR = Iplac– Iator= 0,131 – 0,112 = 0,019
(2%)
• NNT 51 (4,9 años)
antes de la intervenciónantes de la intervención
www.nntonline.net
después de la después de la intervenciónintervención
www.nntonline.net
ejemplos de NNTejemplos de NNT
¿porqué sucede esto?¿porqué sucede esto?
si no lo has entendido, si no lo has entendido, esperaespera
El País, jueves 9 de octubre de 2008
la regla “3-30”la regla “3-30”para que un ECA sea CLÍNICAMENTE
SIGNIFICATIVO Y/O COSTO-EFECTIVO, debe
cumplir por lo menos UNA (preferiblemente
2 ó 3) de las siguientes:
• la RRR debe ser de 30% ó más (mínimo 20%)
• la RAR debe ser del 3% ó más (mínimo 2%)
• el NNT debe ser de 30 pacientes o menos
(máximo 50 pacientes)
impacto resultadosimpacto resultados¿Cuál es la precisión de la
estimación del efecto del tratamiento?
¿Cuáles son los valores de los intervalos de confianza?
¿Cuál es el valor de la p? (en caso de no tener el IC)
ejemploejemplo
Distribución de cifras de TA Diastólica en una muestra de pacientes
intervalos confianzaintervalos confianza
precisión resultadosprecisión resultadosRiesgo
RelativoIntervalo confianza
Comentario
1.2 0.1 – 9.0 No significativo e impreciso
1.2 0.9 – 1.4 No significativo pero preciso
1.2 1.1 – 1.3 Significativo y preciso
4 1.1 – 8.0 Significativo pero impreciso
precisión resultadosprecisión resultados
significación estadística significación estadística y relevancia clínicay relevancia clínica
la “p”aranoiala “p”aranoia
• Es la probabilidad de que el efecto observado ocurra por casualidad
• Nivel mínimo arbitrario de 0,05• No nos dice nada del tamaño del efecto• Algunas pruebas (T Student) dependen de
la n del estudio (tamaño muestral)Ejemplo: Reducción RR cáncer 40%,
p=0,006. Si repitiéramos 1000 veces el estudio, sólo en 6 encontraríamos mismo valor
fases evaluación críticafases evaluación crítica
•validez interna del estudio
•magnitud resultados
•aplicabilidad
aplicabilidadaplicabilidad¿Pueden aplicarse estos resultados en tu
medio o población local?¿Fueron los pacientes del estudio similares a
los que yo atiendo ?• cuestiones organizativas del estudio: sistema de salud,
países y centros participantes, nivel de atención donde se realice (AP, AH), etc.
• selección participantes: criterios selección, características pacientes que no participaron, sesgo del voluntario, etc.
• características paciente incluidos: factores sociodemográficos, comorbilidad, grado de evolución, etc.
• diferencias entre protocolo estudio y práctica clínica habitual: intervenciones o pruebas dx. no convencionales, cuestionarios no aplicables, etc.
aplicabilidadaplicabilidad¿Crees que los pacientes incluidos en el
ensayo son suficientemente diferentes a tus pacientes como para que los resultados fuesen diferentes en tu medio?
aplicabilidadaplicabilidad
Si concluimos que tu medio difiere abiertamente del medio del estudio, aún así, ¿se puede aplicar la intervención con suficientes garantías?
aplicabilidadaplicabilidad¿ Se han tenido en cuenta todos
los resultados clínicamente importantes?
Los resultados clínicamente importantes desde el punto de vista de:PacientesFamiliares y cuidadoresProveedores y gestoresComunidad
aplicabilidadaplicabilidad¿ Justifican los beneficios que se
esperan del tratamiento los riesgos, inconvenientes y costes? (adecuación)
indudablemente muchas intervenciones clínicas aportan beneficios, a veces considerables…… pero con frecuencia, esas mismas intervenciones no están exentas de riesgos (efectos adversos)…… y también tienen inconvenientes (controles, incomodidad) y costes (económicos)
BENEFICIOS ADECUACIÓN =
RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES
tras haber analizado la tras haber analizado la validez, impacto y validez, impacto y aplicabilidad, ¿qué aplicabilidad, ¿qué
hacer?hacer?
Tranquilos, ya va Tranquilos, ya va llegando el final llegando el final
de túnelde túnel
intervención clínica intervención clínica adecuadaadecuada
TRES CRITERIOS PARA FORMULAR UN JUICIO
¿Es el balance beneficios/riesgos favorable?
¿Es lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes?
¿Existe alguna otra intervención alternativa cuyo balance sea aún mejor?
tipos de intervención tipos de intervención clínicaclínica
• INTERVENCIÓN ADECUADA:el balance beneficios/riesgos, es lo suficientemente
favorable como para justificar los inconvenientes y los costes (y no existe ninguna otra intervención con un balance aún mejor)
• INTERVENCIÓN INADECUADA:el balance beneficios/riesgos no es lo suficientemente
favorable como para justificar los inconvenientes y los costes
• INTERVENCIÓN INCIERTA:no está claro si el balance beneficios/riesgos es lo
suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes (balance muy estrecho o no bien conocido)
fases de la MBEfases de la MBE
fase 1: Presentación del escenario donde surge el problema clínico
fase 2: Formulación de la pregunta clínica
fase 3: Búsqueda de informaciónfase 4: Selección de la mejor evidenciafase 5: Evaluación críticafase 6: Aplicar nuevos
conocimientos en la práctica
último paso: aplicar a último paso: aplicar a la prácticala práctica
responder a la pregunta en base a fases anteriores
proceso cognitivo-intelectualcierra el ciclo de aprendizaje
críticas y limitaciones críticas y limitaciones de la MBEde la MBE
críticas y limitaciones críticas y limitaciones de la MBEde la MBE
críticas y limitaciones críticas y limitaciones de la MBEde la MBE
críticas y limitaciones críticas y limitaciones de la MBEde la MBE
“Encontramos un montón de estas ocluyendo sus arterias. Son píldoras
para el colesterol.”
críticas y limitaciones críticas y limitaciones de la MBEde la MBE
No da respuesta a todo (ni mucho menos)
No podemos soslayar la parte de arte y de personal y de experiencia que tiene la práctica de la medicina
Ha sido utilizada para justificar actuaciones de otra forma cuestionables (sesgos de publicación y de interpretación)
Ha sido utilizada para medicalizar a la sociedad
RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE
ALTA CALIDAD
INFORMES DE INVESTIGACIÓN
DE ALTA CALIDAD
SE ADHIEREACUERDAAPLICA ES CAPAZDECIDEACEPTACONOCE
desde la investigación desde la investigación hasta los resultados en hasta los resultados en
salud: lo idealsalud: lo ideal
MÉDICO PACIENTE
INVESTIGACIÓN CENTRADA EN
LAS NECESIDADES DE LOS
PACIENTES
Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE
CALIDAD VARIABLE
INFORMES DE INVESTIGACIÓN
DE CALIDAD VARIABLE
SE ADHIEREACUERDAAPLICA ES CAPAZDECIDEACEPTACONOCE
Mitos, opiniones
desde la investigación desde la investigación hasta los resultados en hasta los resultados en
salud: la realidadsalud: la realidad
MÉDICO PACIENTE
INVESTIGACIÓN NO SIEMPRE
CENTRADA EN LAS NECESIDADES
DE LOS PACIENTES
Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
ahora, ahora, te toca a ti!te toca a ti!
sesiones sesiones actualización actualización basadas en la basadas en la
evidenciaevidenciaresidentes de MFyCresidentes de MFyC
sesiones MBEsesiones MBE• posibilidad de estructurar la sesión en
publicación• tutorización (obligatoria):
1. búsqueda bibliográfica2. formato sesión lectura crítica
• sesiones basadas en problemas reales
• deben ajustarse a las fases y reglas de la MBE (no serán válidas sesiones con meras presentaciones descriptivas)
• al menos una al año