Cto-pci presentacion cadeci 2016

CTO-PCI: AN UPDATE

Octavio Beltrán Nevárez, MD, Interventional CardiologyCentro Cardiovascular de Culiacán

Medical Director, Interventional Cardiology Hospital Cemsi Chapultepec, CETEN- Cemsi

Clinical Associate Professor of Cardiology, Universidad Autónoma de SinaloaHospital General de Culiacán, SSA

Interventional Cardiology Department

1.- ¿USTEDES CREEN QUE LA CTO-PCI SE ASOCIA A BUENOS RESULTADOS CLÍNICOS?

2.- ¿CUÁL ES LA MAYOR DIFICULTAD PARA DESARROLLAR UN PROGRAMA DE CTO?

Nuestra experiencia

42 casos CTO 2012-2015

Successful CTO 83% (35)

Stent deployment 95%

Use of drug-eluting stent 84.5%

Procedure time, min 64.37±17.9

Contrast dose, ml 170.12±50.6

Fluoroscopy time, min 17.68 ± 5.8

Air Kerma, mGy 3538.28 ± 875

La hipótesis de la apertura tardía de la arteria: pros y contras de la CTO PCI

• Reduce la carga isquémica

• Permite una revascularización completa

• Mejora los síntomas

• Mejora la función del VI

• Reduce la predisposición a las arritmias y eventos isquémicos

• Evita más procedimientos y reduce los medicamentos

• Mejora la supervivencia

Nota: Capacidad para realizar una CTO PCI provee conocimiento clínico para decidir cuando está y no indicada.

• Reto técnico y de procedimiento

• Malas concepciones de viabilidad y flujo colateral

• Incertidumbre respecto a cuales pacientes pueden beneficiarse debido a las complicaciones en aquellos pacientes en quienes no tendrían un beneficio clínicoLa presencia de CTO es el predictor mas fuerte de revascularización incompleta

PROS CONTRAS

Impacto en la mortalidad de CTO-PCI

Mejora en la fracción de eyección

Fracción de eyección Engrosamiento de pared segmentaria

La evaluación en baseline y a 6 meses mostró mejoría en la fracción de eyección y engrosamiento de la pared segmentaria en pacientes con CTO-PCI exitosa.

Las colaterales son insuficientes para prevenir la isquemia

CABG no siempre es una opciónSYNTAX CTO substudy

266 pacientes randomizados a CTO se realizó

CABG

Permeabilidad de injerto de safena

>35% oclusion @ 1 año

At 30 days post op At 1 year post op

J Cardiovasc Surg 2001 Dec;42(6):719-21 Circulation. 2004: 110:3418-3423

PERMEABILIDAD DE INJERTOS

¿Es menos costo-efectiva?Physician Payment

Basic PTCA/Stenting Procedure $604

CTO $677AMI $677

SVG $604Atherectomy $676

59.0

96.0

0.80

20

80

100

Procedural Success

MACE

60

%40

CTO

Non-CTO

p < 0.0011.6

p < 0.001

Éxito de procedimiento y MACE

594,510 procedimientos22,365 CTO PCI

Brilakis et al, TCT 2014 and JACC Cardiovasc Intv 2015

PROSPECTIVE GLOBAL REGISTRY FOR THE STUDY OF CTO INTERVENTIONS

RADIAL VS. FEMORAL ACCESS

N=6506 US centersTransradial (17%) Technical success: 92.6% femoral vs. 93% radial, p=0.87

Alaswad, Menon, Christopoulos, Lombardi, Karmpaliotis, Grantham, Marso, Wyman, Pokala, Patel, Kotsia, Rangan,Lembo, Kandzari, Lee, Kalynych, Carlson, Garcia, Thompson, Banerjee, Brilakis. Cath Cardiovasc Intv 2015

Resultados: Estrategia UsadaProgress CTO Study

P<0.001 P=0.002 P=0.16

Transradial Approach for Coronary Chronic Total Occlusion Interventions: Insights from a Contemporary Multicenter Registry Presented at TCT 2014 by Georgios Christopoulos, MD

1/2012 to 2/2014n=632

Technical success: 92.4%Major complications: 1.9%

•Appleton Cardiology, WI•Dallas VAMC/UTSW, TX•Peaceheath Bellingham, WA•Piedmont Heart Institute, GA•St Luke’s Mid America Heart Institute, MO•Torrance Medical Center, CA

65

37 4440

60

80

100

20

0Techniques Used

Christopoulos, Karmpaliotis, Alaswad, Wyman, Lombardi, Grantham, Thompson, Brilakis et al, JIC 2014

%

Antegrade Antegrade DR Retrograde

Success similar w/o and withprior CABG (93.7% vs. 90.0%)

Successful technique

PROspective Global REgiStry for the Study of CTO interventions

J-CTO score y CTO PCI

PROspective Global REgiStry for the Study of CTOinterventions

J-CTO score validationTiempo de procedimiento y J-CTO score

Christopoulos G, Wyman MR, Alaswad K, Karmpaliotis D, Brilakis ES et al. submitted

1/2012 to 7/20146 centers, n=650 lesions

Euro CTO Club Membership

0

10

20

30

40

50

60

70

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

13

21

2933

3843

52 5561

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

1303

1724

2189

2634 2603 2660 2615

ONLINE REGISTRY 2008-2014

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2008 2014

90 88.5 89.5 8677 71 72.4

10 11.5 10.5 1423 29 27.6

20092010

Antegrade

2011 2012 2013Retrograde± Antegrade

Procedimientos Anterógrado /Retrógrado

0

20

40

60

80

100

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

75 77 80 82 85.3 85 85.3 87 85.8

Éxito Angiográfico

%

Case enrollment : 3,294 CTO-PCIs

Final subject for analysis: 3,229 CTO-PCIs

Total (n) 2012 (n) 2013 (n)CTO-PCIs 3,229 1,553 1,676

- Antegrade alone 2,201 1,063 1,138- Retrograde 1,028 490 538

65 cases were excluded due to insufficient case card

information

Registry Data 2012-2013

Procedure outcome2012 (1553) 2013 (1676) P

Successful CTO crossing by GW 89.6% 89.6% 0.9925

Number of guidewire used for CTO approach

3.1±2.2 3.2±2.3 0.1788

Stent deployment 93.5% 100.0% <0.0001Number of stent 1.8±1.0 1.9±0.9 0.0033Total stent length, mm 51.8±24.9 55.4±27.9 0.0008Use of drug-eluting stent 98.0% 98.8% 0.0907

Procedure success 88.3% 88.4% 0.9437Procedure time, min 142.7±83.4 153.2±88.0 0.0012Contrast dose, ml 228.7±107.2 226.2±103.4 0.5187

Fluoroscopy time, min 64.2±42.4 70.6±47.8 0.0002Air Kerma, mGy 4715.8±3760.8 4920.3±3879.7 0.2031

MACCE

2012 (1553) 2013 (1676) P

MACCE 0.7% (11) 0.7% (11) NS

- Cardiac death 0.2% (3) 0.2% (3) NS

- Non cardiac death 0.1% (2) 0.2% (4) NS

- MI 0.3% (4) 0.1% (1) NS

- Stroke / non-bleeding 0.1% (2) 0.1% (1) NS

- Emergent CABG - 0.1% (2) NS

Resumen

• Se observó calcificación severa en CTO con CABG, lo cual puede disminuir la tasa de éxito de PCI

• Las CTO de larga duración sin CABG demostraron remodelado severo negativo, mientras que las CTO de corta duración sin CABG demostraron trombos abundantes core necrótico mayor sin menos remodelado negativo.

• La prevalencia del patron de Tapering en el lumen distal fue significativamente mayor que el del lumen proximal, sugiriendo una ventaja de la técnica retrógrada.

• La mayoría del los micro canales tuvieron menos de 40μm de diámetro

• La lesión severa de la media secundaria al stent del lumen falsofrecuentememente terminó en restenosis y oclusión a largo plazo

Complicaciones CTO PCI Coronaria:¿Son más frecuentes con técnica retrógrada que la anterógrada?

Complicaciones agudas CTO PCI• Coronarias

• IAM• Perforación• Pérdida de Equipo/atrapamiento

• No Coronarias• Disección Aórtica• Sitio de Acceso Vascular• Inducidas por contraste• Inducidas por radiación

Complicaciones crónicas de CTO • Aneurisma coronario

Datos acumulados In-lab de RadiaciónSistema a dosis bajas de

fluoroscopio 15 fps

Totales desde inicio del procedimiento:

Fluoroscopy time Air

Kerma Area Product Air

Kerma at thereference point

Utilidad: para que el operador pueda dar

seguimiento a la radiacion total usada a medida que

progresa cada procedimiento

Medidas de seguridad

Nefropatía por contraste

• Nuevo caso o exacerbación de disfunción renal posterior a medio de contraste sin otra causa identificable:– Incremento de >25%

absoluto de >0.3 mg/dL• Ocurre 24-48 hrs post exposición a contraste

con pico de creatinina 5-7 días posterior y normalización en 7-10 días en la mayoría de los casos.

Significancia pronóstica de Nefropatía por contraste

Score-esquema para la evaluación de la Nefropatía por contraste

Risk Factors IntegerScore

Hypotension 5IABF 5CHF 5Age > 75 years 3Anemia 3Diabetes 3Contrast volume 1 for 100cc3

Serum creatine > 1.5mg/dl 4OR

eGFR (ml/min/1.732) = 2 for 40 – 60,186x(SCr)-1.154x(Age)-0.203 4 for 20 – 40,x(0.742 if female)x(1.210 ifAfrican American)

6 for < 20

Risk Score

Risk of CIN

Risk of Dialysis

0 to 5 7.5% 0.04%

6 to 10 14.0% 0.12%

11 to 16 26.1% 1.09%

> 16 57.3% 12.6%

Recalculate

Conclusiones• El medio de contraste y las radiaciones son

potencialmente toxicas en especial en CTO• Adelantar estrategias para minimizar ambos

riesgos• La retroalimentación durante los casos de

manera activa puede atenuar los riesgos• ALARA aplica a ambos y la constante

vigilancia del equipo minimizará las complicaciones

SOLO 8 OPERADORES REALIZARON 50 O MAS CTO PCI POR AÑO.

Brilakis et al, TCT 2014 and JACC Cardiovasc Intv 2015

87.2

93.7

78.1

90.0

70

80

90

100

2006-2011 2012-2013

%No prior CABG Prior CABG

Δ=9.1% P<0.001

CTO PCI: PRE Y POST ERA HÍBRIDA

N=1,3633 US sitesPrior CABG: 37%Complications: 1.5% vs. 2.1%Retrograde: 27.1% vs. 46.7%

Michael, Karmpaliotis, Brilakis, Lombardi,Kandzari et al. Heart 2013;99:1515-8

Δ=3.7% P=0.092

Pre “Hybrid” era “Hybrid” era

N=6306 US sitesPrior CABG: 37%Complications: 2.5% vs. 0.8%Retrograde: 34% vs. 39%

Christopoulos, Menon, Karmpaliotis, Alaswad, Lombardi, Grantham, Brilakis et al. AJC 2014;113-1990-4

The “LADDER”Approach

Aumenta el éxito de las CTO

RESULTS

EQUIPMENT

DEVICES

DECISIONS

ANATOM

Y LESION

Evaluando el angiograma1. Vaso Proximal

(tortuosidad, calcificación, bifurcación, anomalía coronaria, etc.)

2. Capuchón Proximal de CTO (calcificación, bifurcación, muñón, tapered o tipo cónico, etc.)

3. Cuerpo de la CTO (longitud de la oclusión, micro canales, isla y calcificación, etc.)

4. Capuchón Distal de CTO (calcificación, cónico, placa difusa, bifurcación, muñón, etc.)

5. Canal Colateral (entrada, cuerpo y salida del vaso principal, etc.)

La Lesion Anatómica determina las decisiones para el tratamiento de CTO

• Lesión <20 mm con un capuchón proximal bien definido y buen objetivo distal favorece el cruce anterógrado por estrategia de escalamiento de guía.

• Lesión >20mm con vaso distal ambiguo favorece la disección anterógrada y re-entrada o el manejo retrógrado.

Evaluación Angiográfica de las lesiones

Inyección coronaria Dual Lesión + Colaterales• Permite estudio cuidadoso de las lesiones

objetivo de la CTO para:• Longitud de la lesión• Tamaño y localización del vaso distal• Bifurcación en el capuchón distal • Circulación colateral

• Define la estrategia de la CTO PCI

¿Por qué un patron de lumen proximal de tipo cónico está asociado con mayor éxito de

CTO PCI?Tapering types Abrupt types

* * *Side branch

Side branch

Katsuragawa M, et al. JACC 1993;21:604-11

Number of cases 4 (80%) 1 (20%) 2 (40%) 3 (60%)

Small recanalization (+) (-) (-) (-)

Loose fibrous tissue Continuous Disperse Disperse Continuous

CTO length Short Long Long Short

Organizing Thrombus

Organized Thrombus

Organized Thrombus

Proximal Distal

CTO Distal

CTO-6CTO-5CTO-4CTO-3

CTO Proximal

CTO-1 CTO-2

CTO-5 (x100)CTO-4 (x100)CTO-3 (x100)

Thr NCThrNC

Thr NC

CTO de corta duración sin CABG

Sakakura K, et al. Eur Heart J 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht422

P-2IEL 10.7mm2

P-1IEL 10.6mm2

CTO-1IEL 8.7mm2

CTO-2IEL 5.9mm2

CTO-3IEL 5.0mm2

CTO-4IEL 3.9mm2

CTO-6IEL 6.4mm2

CTO-5IEL 4.5mm2

D-1IEL 5.1mm2

D-2IEL 6.6mm2

Proximal

Distal


CTO de larga duración sin CABG

A CB

Movat Movat

MCMC

MC

MC

MC

MC

MC

MC

N=209

N=183

N= 42

N = 14N = 6

N = 5

N = 3

504540353025201510

50

<20μm 20μm-<40μm 40μm-<60μm 60μm-<80μm 80μm-<100μm 100μm-<200μm ≥200μm

(%)

Tamaño de microcanales

CD 31

CVPath unpublished data

Patrón de morfología abrupto (Abrupt)

P-3 CTO-1(proximal end)P-1P-2

CTO-1 (proximal end)P-2 P-1Bifurcation

Proximal


Distal

Proximal Distal

Patrón de morfología cónico (Tapered)

P-3 CTO-1 (proximal end)P-1P-2

D-1 D-3D-2CTO-8 (distal End)

Proximal


Distal

Proximal Distal

NC

Histopatología de las lesiones de CTO

Micro canales Tejido no fibroso Trombo

Alln=95

CTO withCABGlesions n=34

Long-duration

CTO n=49

Short-duration

CTO n=12

P value

Proximal Lumen patternAbrupt 49 (51.6) 20 (58.8) 23 (46.9) 6 (50.0) 0.56Tapered 46 (48.4) 14 (41.2) 26 (53.1) 6 (50.0)

Distal lumen patternAbrupt 20 (21.1) 4 (11.8) 12 (24.5) 4 (33.3) 0.20Tapered 75 (78.9) 30 (88.2) 37 (75.5) 8 (66.7)

P value for Proximal lumen patternvs. Distal lumen pattern <0.0001 <0.0001 0.02 0.41

COMPARACIÓN DEL PATRON DEL LUMEN PROXIMAL Y DISTALENTRE CTO CON CABG, CTO DE LARGA DURACIÓN Y CTO DE

CORTA DURACIÓN


La mitad del patrón del lumen proximal es abrupto. (Abrupt)La mayoría del patrón del lumen distal es cónico. (Tapered)

LA ESTRATEGIA HÍBRIDAUNA NUEVA MANERA DE TRATAR CTO´S

CUATRO CARACTERISTICAS ANGIOGRAFICAS DICTAN LA ESTRATEGIA

• Ambigüedad del capuchón Proximal • Tamaño de la Lesión • Calidad del Objetivo distal• Disponibilidad de Colaterales intervenibles

PRINCIPIOS DE LA ESTRATEGIA HIBRIDA

• Permite evaluación Consistente• Enfatiza la seguridad del procedimiento,

éxito y eficiencia• Minimiza la radiación y el contraste• Rápida transición para alternar planes

cuando hay fallas.

Disección Anterógrada Re-Entrada

Guía anterógrada

Técnica Retrógrada

Disección Re- Entrada

(CrossBoss™

- Stingray™)

Escalamiento de guía

Long:< 20mm

Retrógrado

Anterógrado

Escalamiento de guía

Disección Re-Entrada

(CrossBoss™- Stingray™)

NO

Tapón Proximal libre, buen lecho

distal

SI

SI

Disección Re-Entrada

(Reverse CART)

Disección Re-Entrada (Reverse CART)

SI NONO

FALLAFALLA

FALLA

EL ALGORITMO HÍBRIDO

FALLA

Hybrid CTO crossing algorithm

Brilakis, Grantham, Rinfret, Wyman, Burke, Karmpaliotis, Lembo, Pershad, Kandzari, Buller, De Martini, Lombardi, Thompson. JACC Intv 2012;5:367-79

CTO: Técnicas actuales• Escalamiento de guía• Disección Re-entrada

• Disección Anterógrada• Técnicas de Re-entrada

• Método LaST: Limited antegrade subintimal tracking

• Disección Retrógrada re-entrada• Reverse CART

Herramientas especificas para No-CTO

• Camisas• Guías• Balones/Stents

• Guideliner• Lazo• Rotablator• Laser• Equipo de

perforación

• Stent Grafts• Coils (con microcateteres apropiados)• Trombina, microesferas, grasa• Kit Pericardiocentesis

Equipos para perforación

• Asahi family: FielderConfianza Pro SionGaia

• Pilot 200• Specialized: Stingray

Superstiff-CP 8-20, Inteer

• Externalization: Viper Advance, R350, RG3

Herramientas especificas para CTO

Guías CTO• Fielder XT• Fielder XT-A• Fielder XT-R• Ultimatebros• Miracle 3• Miracle 6• Miracle 12• Confianza Pro• Confianza Pro 12• Confianza Pro 8-20• Gaia 1st

• Gaia 2nd

• Gaia 3rd

• Progress 40• Progress 80• Progress 120• Progress 140T• Progress 200T• PILOT 50• PILOT 150• PILOT 200• SION• SION black• SION bleu

Selección de GuíasProcedure Guide-wire Commercial name

Antegrade micro-channel or soft tissue probing

A hydrophilic and/or polymer-jacket 0.014-inch guidewire, low gram-force, with tapered 0.009-I

Fielder XT wire (Asahi Intecc, Nagoya, Japan) & Runthrough taper wire (Terumo Corporation, Tokyo, Japan)

Knuckle techniquesA hydrophilic and/or polymer-jacket 0.014-inch guidewire, low gram-force, with tapered 0.009-inch tip - Moderately high– gram-force (4 to 6 g), polymerjacket, nontapered 0.014-inch

Fielder XT wire (Asahi Intecc, Nagoya,Japan)

Fielder FC wire (Asahi Intecc)

Retrograde collateral channel crossing

Nontapered, polymer-jacket hydrophilic 0.014-inch guidewire

Fielder FC wire (Asahi Intecc) andPilot 50 wire (Abbott Vascular, Santa Clara, California)

Complex lesion crossing

Moderately high–gram-force (4 to 6 g), polymerjacket, nontapered 0.014-inch High– gram- force 0.014-inch guidewire, with atapered 0.009-inch nonjacketed tip

Pilot 200 guidewire (Abbott Vascular)(for tortuous vessels)

Confianza Pro 12 wire (Asahi Intecc)-straight vessels

Long lesions Moderately high–gram-force (4 to 6 g), polymerjacket, nontapered 0.014-inch

Pilot 200 guidewire (Abbott Vascular)

Dissection/re-entryModerately high–gram-force (4 to 6 g),polymerjacket, nontapered 0.014-inch High– gram- force 0.014-inch guidewire, with a tapered 0.009- inch nonjacketed tip

Pilot 200 guidewire (Abbott Vascular)

Confianza Pro 12 wire (Asahi Intecc)

Penetration techniques High–gram-force 0.014-inch guidewire, with a tapered 0.009-inch nonjacketed tip


Cap puncture High–gram-force 0.014-inch guidewire, with a tapered 0.009-inch nonjacketed tip


• Corsair• Fine Cross• Turnpike• Dual Lumen

Microcatéteres especificos para CTO

Herramientas específicas CTO: Punto de unión Disección Anterógrada/dispositivo de Re-entrada

• CrossBoss• Stingray Balloon• Stingray Wire

The CrossBoss™ CTO Catéter para cruce anterógrado

The Stingray™ CTO Sistema de Re-Entrada

Stent liberadores de medicamento: grosor del Strut y de su recubrimiento

Biomatrix 316L-BES

Nobori 316L-BES

BVS PLLA-EES

SYNERGY PtCr-EES

Xience CoCr-EES Resolute Promus PtCr-EES CoNi-ZES

Durable Polymer Coated Stents

Bioabsorbable Polymer Coated Stents

Bioabsorbable Scaffold

Strut Thickness

81µm 89µm 120µm 125µm 74µm 60µm 150µm

Polymer Coating

Conformable7-8µm / side

Conformable6µm / side

Abluminal 11µm

Abluminal 20µm

Abluminal 3-4µm

Abl. 7.4µm Lum. 3.5µm

Conformable 3µm / side

OrsiroCo-Cr-SES

• 2nd gen DES son superiores a los 1st gen DES para el tratamiento de CTOs.

• Con los 2nd gen DES es menor el riesgo de re estenosis,

re oclusión y stent trombosis.

• El uso de IVUS resulta en mayor post-dilatación, mayor diámetro

mínimo luminal post procedimiento y mejor resultado clínico.• El riesgo de fractura del stent con 2nd gen DES es 4%.

• Necesita reevaluarse el papel del bioresorbable vascular scaffold

Escalamiento de guía anterógrada

Cubierta de polímero de punta suave

Cubierta de polímero con

punta moderadamente

rígida

Punta pesada sin cubierta de polímero

Excelente manejabilidad,

pobre penetración

Buena manejabilidad,

moderada penetración

Excelente penetración,

Perforacion sencilla

Disección Anterógrada por Re-entrada

CTO: Cruce a través del espacio subintimal, se avanza a través de la oclusión, re-ingreso en

el lumen distal real

Disección anterógrada

por Re-entrada

65

Capuchón Impenetrable

• Inhabilidad para cruzar el capuchón con la guía habiendo: Optimizado el catéter guía

Considerado extensión de la guía

Contemplado técnicas de anclado de balón

Intentado escalamiento de guía estandar

66

Capuchón/Lesion incruzable La guía ha cruzado y se encuentra dentro de la

arquitectura del vaso pero el catéter de soporte u otro equipo aún no.

Soluciones: Maximo soporte, Corsair, Tornus, FineCross 1.5 mm balon BAM: Modificación de balón asistida/Microdisección Laser/Rotablador Ruptura de capuchón externa Mover el capuchón proximal ( Soluciones para capuchón

impenetrable) Modificación retrograda del capuchón

Imposibilidad de penetrar el capuchónAnterógrado o Retrógrado

Las guías estándar y los catéteres son insuficientes para penetrar el capuchón. Guías rígidas cónicas CrossBoss Catheter

67

Manejo del capuchón Impenetrable Si es proximal convertir a retrógrado

No es posible 20% de los casos

Power Options Balón inflado adyacente de soporte CenterCross

Ignorar o redefinir el capuchón BASE: Disección subintimal asistida del balón “Scratch and Go”

Romper el capuchón Disección hidráulica Aterectomía Laser Excimer

8

8

Scratch and Go

70

Capuchón Impenetrable: resumen

Diferente de la lesion “no cruzable”. Frecuentemente presenta fallas. Arquitectura a favor del vaso, nueva tecnología y

conocimiento de procedimiento para resolverlo. Habilidades avanzadas de CTO PCI

Scratch and go

• Precisión exquisita en la localización del sitio de re-entrada.

• Requiere reaprendizaje de habilidades • Curva de aprendizaje necesaria• Estrategia Híbrida: potencialmente acorta tiempos

de procedimiento, reduce la exposición a radiación con calidad y seguridad igual o mayor al tratamiento convencional.

Piensa en técnica retrógrada cuando…Capuchón Proximal es ambiguo en anatomía o no

cruzable anterógradamente

Lesión larga con CTO de curso indefinido

Pobre área distal de llegada

El vaso se reconstituye en una bifurcación distal

Percepción de DesventajasNecesidad de habilidades especificas y

equipamiento

Curva de aprendizaje

Casos de mayor tiempo duración

Gran potencial de complicaciones

Técnica retrógrada es a menudo más segura, eficiente y menos costosa para el paciente

Planea cada paso

Catéter Dual a menos que haya colaterales ipsilaterales

Revisar patrón de llenado del vaso objetivo (VI a DP, DP a VI etc)

Campo visual amplio

Evaluar todas las posibles conexiones

No tomas panorámicas

Altera la comprehensión del flujo y la tortuosidad en la colateral

Amplio angiograma

Provee una mejor evaluación de la longitud de la CTO

Angiografía es la clave

Acceso Colateral “ideal”

Guía de trabajo: gran doblez para accesar el

origen septal oepicárdico

Luego de acoplarse en la colateral cambiar a “guía de cruce colateral” con doblez

mucho menor

Escalamiento de guía Retrógrada (RWE)

Objetivo: pasar la guía “lumen a lumen”

La técnica retrógrada puede facilitar entrada a un capuchón distal suave/cónicoPuede también resolver la ambigüedad del capuchón proximal

Disección Retrógrada y Re-entrada (RDR) o rCART

La mas segura y mas eficiente para segmentos largos especialmente si la anatomía del cuerpo de la CTO no esta bien definida.

Opción de rescate cuando la RWE “falla” debido a paso de la guía por la subíntima

2 opciones técnicas

Toyohashi Heart CenterCTO

Reverse CART

Toyohashi Heart CenterCTO

Reverse CART

Análisis de Regresión Logística Multivariable asociado con la falla de la técnica retrógrada

Variable OR 95% CI p-valueAge, per 10-yr increase 1.19 1.04-1.36 0.01Men 0.70 0.47-1.05 0.08Diabetes 1.16 0.86-1.55 0.33Ejection fraction <35% 0.89 0.50-1.58 0.68History of MI, % 0.91 0.68-1.21 0.50History of CABG, % 1.22 0.86-1.74 0.26Prior PCI, % 0.98 0.74-1.29 0.87Occlusion duration <12 months 0.95 0.80-1.12 0.55Occlusion length < 20 mm 1.00 0.62-1.64 0.99Operator Experience<50 versus >10050-100 versus >100

3.072.17

2.19-4.301.52-3.10 <0.0001

J-CTO ScoreIntermediate versus very difficult Medium difficult versus very difficultQuite difficult versus very difficult

0.440.420.61

0.25-0.770.28-0.620.44-0.85 <0.0001

Experiencia en técnica retrógrada

• 150- 200 procedimientos CTO/año• 40% componente retrógrado• Desde 2008• Experiencia personal de 500 casos

con técnica retrógrada

RESULTADOS CLÍNICOS POST CTO PCI• En ausencia de datos de estudios randomizados, una CTO PCI exitosa es a

menudo asociada con ventaja en supervivencia comparada con una CTO PCI fallida.

– Mecanismo del beneficio: revascularización completa, identificación del vaso objetivo, mejora en la función del VI, reduce el potencial de arritmia

• CTO PCI se asocia con reducciones mas duraderas para repetir una revascularización quirúrgica.

• Los resultados del tratamiento de la CTO muestran al menos mejoría similar en la calidad de vida y la salud de los pacientes contra los que no realizaron CTO PCI

• Con los DES contemporáneos, la “brecha” entre los resultados clínicos de los sometidos a CTO-no CTO ha desaparecido.

– A pesar de una mayor complejidad de la lesión, similares resultados se obtuvieron de TLR, ST, MACE comparados con los no-CTO PCI

• El beneficio de los CTO PCI se hace relevante especialmente en pacientes selectos con alta carga de isquemia, Enf. Multivascular y SCA reciente.

“ Sin importar lo que todos te digan, la CTO PCI coronaria tiene un rango de complicaciones mayor y mas severo que la PCI coronaria tipo no-CTO. Sin embargo, el rango riesgo/beneficio de una CTO PCI exitosa sobrepasa por mucho las complicaciones en manos de un operador hábil quien puede manejar las complicaciones.”

Health & Medicine

Cto-pci presentacion cadeci 2016