2012.02.25.

A koponya CT vizsgálata I.A stroke definíciója,

fajtái, azok CT megjelenése és idıbeli változása. A perfúziós CT és a CTA szerepe a stroke diagnosztikájában.

dr. Bágyi Péter, dr. Rozgonyi Viktor

KENÉZY KÓRHÁZ Nonprofit Kft.Központi Radiológiai Diagnosztika

Indikációk

• koponyaőri térfoglalás gyanúja • ismert tumoros betegek stagingje/követése• felnıttkori elsı epilepsiás roham (MR indicatio), de a beteg „kiköthet” a

CT-ben.• infectiók (bacterialis, viralis, élısdi): bacterialis meningitis, (basalis

meningitis - tbc), subduralis empyema, cerebritis, abscessus, • sinus thrombosis gyanúja

(MR-é a prioritás, de a beteg elsıdlegesen CT-be kerülhet)• chronicus fejfájás • hydrocephalus• ictus, (szélütés, stroke), ischaemiás, vérzéses• subduralis, epiduralis haematoma esetén• subarachnoidalis vérzés esetén• chronicus vascularis laesio• atrophia• érmalformatio: tünetmentes (subarachnoidealis vérzés) roncsoló vérzés

2

Radiológiai Szakmai Kollégium MR/CT mőveleti leírásai (2008)

Rutin koponya

• Idısebb korban vascularis laesio, atrophia megítélésének elsıdlegesen választandó módszere a natív CT vizsgálat,

• A basisról vékony (3-5 mm),

• a cerebrumról vastagabb (5-10 mm) szeleteket készítünk.

3

Agyi térfoglalás

• Agyi térfoglalás kizárására minden esetben a natív vizsgálat mellett kontrasztanyagos CT vizsgálat készítendı. A kontrasztanyag adminisztráció kapcsán lényeges dolgok: – a tumorok vér-agygát károsító hatása különbözı,

ezért tumor keresés során nem ajánlott a kontrasztanyagos vizsgálatot közvetlenül a kontrasztanyag adminisztrációját (adását) követıen elvégezni,

– megfelelı a kézi adminisztráció (beadás), majd az azt követı 2-3 perces várakozási periódus után történı vizsgálat.

4

Ischaemiás elváltozások

• A koponya CT legfontosabb indikációja a stroke betegek vizsgálata során maradt meg: alapvetı fontosságú annak eldöntése, hogy vérzéses, vagy ischaemiás stroke-kal állunk-e szemben.

• A gyakran zavart állapotú stroke betegek esetében a CT vizsgálat képes biztonsággal megjeleníteni az intracraniális vérzést.

• A gyors multislice CT egyrészt a perfúziós CT vizsgálatok, valamint a CT angiográfiák elvégzésére teremt hasznos, gyors lehetıséget.

• Chronicus elváltozás, illetve traumás vérzés, vérzéses infarctus esetén nativ vizsgálat után megállunk.

• Trauma esetén csontablakos értékelés, akár utólagos rekonstrukció is szükséges.

• Korai ischaemiás stroke gyanúja indokolhatja perfusiós mérés elvégzését, ha terápiás következménye van.

• Subarachnoidealis vérzés esetén CT-angiographia végzendı.5

Intracraniális gyulladások, demyelinisatió

• Intracraniális gyulladások (meningitis), valamint demyelinisatiós folyamatok gyanúja minden esetben az MR vizsgálatot indikálja elsınek végzendı képalkotó vizsgálatként.

6

2012.02.25.

Trauma

• Koponyatraumák esetében a nativ CT segítségével nemcsak az intracraniális vérzésekrıl, roncsolódásokról kapunk nélkülözhetetlen információkat, hanem a koponya csontjait ért esetleges törésekrıl, traumás károsodásokról is.

7

Érmalformációk

• Egyes esetekben (pl. aneurysmák) az intracraniális tér megfelelı metodikával elvégzett koponya CT angiográfiás vizsgálata pontos képet mutat.

• Nem csak tünetmentes esetekben, hanem állományi roncsoló vérzések esetében is hasznos kiegészítıje a natív koponya CT vizsgálatnak a Willis-kör CT angiográfiás megjelenítése.

• CT angiográfia során, megfelelı protokoll esetén (12-14 s idızítés, 5 ml/s kontrasztanyag beadási sebesség) a carotis oszlásban, illetve a media fıtörzsben 300 HU feletti értékeket kapunk, mely egyértelmően elkülöníthetıvé teszi az anurysmát a környezı vértıl, amelynek denzitása maximum 70-90 HU.

• A képek kiértékelésénél legalább oly fontosságúak a multiplanaris rekonstrukciós síkok, mint a 3D rekonstrukciók!

8

Fontos

• A kontrasztanyag bólus megérkezésekor azonnali indítás és a leggyorsabb rotációs idı alkalmazása mellett elkerülhetı a gyorsan telıdı intracranialis vénák zavaró hatása.

• A basis csontos képletei mőtermékes felvételt eredményezhetnek, amit magas mAs érték, alacsony pitch és esetenként magas (140 kV) gyorsító feszültség ellensúlyozhat.

• Aneurysma nagyság ill. nyakátmérı mérések lehetnek szükségesek az embolisatiós eljárás kivitelezhetıségének elıkészítésére.

• AV malformatiók esetén azonosítandók a tápláló és elvezetı erek.

9

Cavernomatosis

• Cavernomák esetén csak a masszívan meszes területek láthatóak CT-vel.

• A csak minimális Ca depozícióval, vagy haemosiderin lerakódással jellemezhetı apró cavernomák egyetlen diagnosztikai lehetıségei az érzékeny MR szekvenciák.

10

Sinus thrombosis

• A sinus trombózis CT diagnosztikájában diagnosztikus értékő jelnek tekintjük a kontrasztanyag adása után a sinusokban megjelenı hypodenz háromszöget, amely a kontrasztanyag által körülfolyt thrombusnak felel meg.

• A sinus trombózisok is lehetnek teljesek, ilyenkor az említett jel nem típusos, a sinus teljesen hypodenz, vagy éppen recanalizálódhat, teljesen atípusos jelet adva.

• Ha az intracraniális tér vénás rendszere aszimmetrikus, és nagy egyéni variabilitást mutat, akkor sinus trombózis gyanúja esetén az MR vizsgálat a következı választandó módszer, amellyel az agyi parenchyma állapotáról is információt kapunk.

11

Hydrocephalus

• CT-vel csak a kamrák tágasságának lehet diagnosztikus értéke, a pontos kóroki tényezı megállapítására az MR vizsgálat optimális.

12

2012.02.25.

Protokoll – rutin I.

13

Protokoll – rutin II.

14

Protokoll – rutin III.

• hydrocephalus (kamratágulat követés)/atrophia esetén átmérı mérések, (arányszámok megadása) szükséges

• térszőkítés esetén szőkített ablakkal (kis elnyelési különbségek) csontablak: csontmetastasis(?)

• chronicus elváltozás, illetve traumás vérzés, vérzéses infarctus esetén natív. Trauma esetén csontablakos értékelés is szükséges.

• Korai ischaemiás stroke gyanúja indokolhatja perfusiós mérés elvégzését, ha terápiás következménye van. Subarachnoidealis vérzés esetén CT-angiographia végzendı (lásd ott).

15

Stroke

A stroke az agymőködés vérellátási zavara által okozott, globális vagyfokális zavarral jellemezhetı, gyorsan kialakuló klinikaitünetegyüttes, amely több mint 24 órán keresztül áll fenn vagyhalált okoz, és amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint azagyi érrendszerben kialakult elváltozás (WHO).

Amennyiben a neurológiai kórjelek 24 órán belül megszőnnek,átmeneti agyi vérkeringési zavarról (tranziens iszkémiás attak, TIA)beszélünk.

A patomechanizmus alapján a heveny agyi katasztrófák kb. 80%-átiszkémiás eredető kórképek adják (nagy-kis artériás thrombosis,agyi embolizáció, hemodinamikai stroke), kb. 20%-ban pedigvérzéses kóreredet (intracerebralis vagy subarachnoidealisvérzés) áll a tünetek hátterében.

Stroke

• A hemorrhagiás stroke az összes stroke kb. 20%-át teszi ki.– állományvérzés– subarachnoidealis vérzés

• Az állományvérzés leggyakrabban a törzsdúcok területén alakul ki, olyan erekben, melyeket a hypertonia már hosszabb idı óta károsít.

• Az agyvérzés által okozott tüneteket a különbözı agyi struktúrák kompressziója idézi elı, általában súlyosabbak, mint az ischaemia tünetei.

• A nem traumás subarachnoidealis vérzés akkor alakul ki, ha az agy felszínén futó erek valamelyikén kiboltosulóaneurysma megreped (leggyakrabban az a. communicansanterior). AVM, vénás thrombosis, tumor bevérzés

• Az ischemiás stroke prognózisa általában jobb, mint a vérzésé.

2012.02.25.

19

Stroke

• Az elégtelen vérellátás miatt a parenchyma károsodik, lágyulások alakulhatnak ki.

• Ezek kiterjedése függ az artériák elzáródásának a helyétıl és az esetleges collateralis keringéstıl (Willis kör, leptomeningealis, externa rendszer felıl).

• Határterületi infarctus az érellátási területek egymással szomszédos széli részén jön létre.

• Lacunaris infarctus: az intracranialis nagy erek perforáló ágainak elzáródásakor alakul ki, és méretük <1,5 cm (döntıen a törzsdúcok síkjában jön létre)

20

21

- Territorialis ischaemia

- Határterületi ischaemia

- Lacunaris ischaemia

- 1,5 cm alatti

- Végartériák atherosclerosisa

- Embolizáció

- Agytörzs, basalis ganglionok

Ischaemia – korai jelek (3-6 óra)

• Hipodenz agyterület,

• a szürke- és fehérállomány denzitáskülönbségének eltőnése/csökkenése

• hiperdenz media jel,

• basalis ganglionok elmosódottá válnak,

• insularis szalag jel.

22

2012.02.25.

Ischaemia – fejlıdési stádium (-3 hét)

• A hipodenzitás kifejezetté válik,

• térszőkítı hatás (citotoxikus és vasogen oedema) elsı két napon,

• hemorrhagiás transzfromáció, széli kontraszthalmozás (luxus perfúzió).

25 26

27

Ischaemia - végstádium (3-6 hét):

• A térszőkítés, kontraszthalmozás megszőnik,

• a károsodott agyszövet helyén definitív, liquordenzitású hipodenzitás marad vissza.

28

29

Perfúziós CT

• kiválasztott szeletben (törzsdúcok szintje) kontrasztanyag adása után mérjük

• CBF: cerebral blood flow (az adott agytérfogat szöveti véráramlásának mértéke),

• CBV: cerebral blood volume (az adott agytérfogaton idıegység alatt átáramló vér mennyisége),

• MTT: mean transit time (az adott vérmennyiségnek az adott agytérfogaton való átáramlásának ideje).

• CBF-CBV= penumbra, még megmenthetı terület

• Amennyiben a két terület nagysága azonos, a thrombolysissel már nem tudunk semmit megmenteni a károsodott agyrészletbıl. Kis CBV és nagy CBF esetén terápia után csak kis infarktus marad.

2012.02.25.

CBF térkép

CBV térkép32

A dokumentum teljes tartalma a szerzıi jogról szóló 1999. évi LXXVI. törvényben foglaltak szerint védelem alatt áll.

Az anyag bármilyen formában történı sokszorosítása, publikálása vagy egyéb jellegő felhasználása kizárólag a szerzık elızetes írásbeli engedélyével

történhet.

A dokumentum tartalmának ettıl eltérı módon vagy mértékben történı átvétele szerzıi jogot sért, és minden esetben jogi lépéseket von maga

után!

A dokumentumban esetlegesen megjelenı márkanevek és a hozzájuk kapcsolódó anyagok szerzıi joga az adott márkához tartozó megfelelı

jogtulajdonosé!

dr. Bágyi Péter, dr. Rozgonyi ViktorA koponya CT vizsgálata I.

A stroke definíciója, fajtái, azok CT megjelenése és idıbeli változása. A perfúziós CT és a CTA szerepe a stroke diagnosztikájában.

Creative Commons - Nevezd meg! - Ne add el! - Ne változtasd! 2.5 - Magyarország Licencalatt van.