Upload
juan-sanguinetti
View
729
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Complicaciones relacionadas al
CVC en pacientes en HD
Sala Fermín Ferreira
Dres. A.Vaucher, F.Pevrelli, M.J.Bachs, C.Rivero,
V.Theodosopoulos, M.Barrera
Hospital Maciel
Clínica Médica “3”
Historia Clínica ♂26 años, procedente de Mercedes
Antecedentes personales:Obesidad mórbida
S. Pickwick (hipo ventilación/obesidad)
ERC en etapa terminal, diagnosticada en 2010, Nefropatía de base: HFyS secundaria a hiperfiltración por obesidad, en HD desde 4/2010, FAV en 4/2011 (seudo aneurisma) y 11/2011 (trombosis en 3/12), múltiples CDL
Abril/12 CDL (Mercedes)
Mayo/12 ingresa a Htal Maciel para confección de FAV, se suspende por niveles elevados de TSH. Persiste con CDL con buen funcionamiento. Se inicia tto sustitutivo con T4.
11/5 EcocardioTT : HVI moderada con buena fx global y segmentaria, aumento leve tamaño AI, disfx diastólica GI, cav derechas dentro de límites normales. Sin alteraciones a nivel valvular fx y anatomico
31/5/12 concurre a dializarse: refiere • Fiebre 39ºC, constatándose en Centro de
Dialisis TAX 37,8°C, en apirexia posteriormente
• SCIE con expectoración mucosa• aumento de su disnea habitual, sat O2 VEA
90%• Sin otra sintomatología
Ex CV y PP normal.
ParaclìnicaHemograma: GB 9900 con 85% Neutrófilos
Hb 9,1PLT 140000
Metabolismo del Fe: Ferritina 91 (N 20-300 ng/ml), Sideremia 42 (35-140 ug/dl), transferrina 214 (170-290 mg/dl), Sat transferrina 14 (20-50%)
VES 13mm, PCR 229,7
HC x2 (s/tto atb): negativos
EcoCG: En AD a nivel de válvula tricuspidea gruesa imagen ecogenica de 44x39 mm, pudiendo corresponder a un trombo, a nivel de AI imagen pequeña ecogenica en la unión de la valva ant con el TIA. Cavidades izq dilatadas con FEVI 50%.
Rx Tx: Redistribución de flujos, sin foco de consolidación.
Planteo DiagnósticoEI derecha en válvula nativa asociado a
catéter de HD
Inicio tto atb con vancomicina-suspensión reacción alérgica.
Plan Atb:Amikacina intradialisisClindamicina v/o (sin VVP)
Htal Maciel Pte lúcido, bien perfundido, polipneicoPyM: sin lesiones embólicas ni inflamatorias.PP: 22 rpm, MAV+ bilat, sin estertores, satO2 VEA 73
%CV: RR 90 cpm sin soplos. Edemas MMII 2/3 inf.
Gasometría Arterial VEA: pO2 42, pCO2 27, pH 7,40, HCO3 20, sat 77 %
Hemograma: GB 12070 Neut 9410, HB 11,1 VCM 88 HCM 26,1, PLT 203000
ECO- CG TE
EcoCG TE (2/6): En AD a nivel de cara inf, correlacionado con orificio VCI gran masa poco móvil 72x41 mm que desciende hasta válvula tricúspide, impresiona inserción en valva septal tricuspidea y obstruye parcialmente el flujo de salida AD-VD, se correlaciona con catéter que catéter que viene de VCS.
Planteo Clínico
Trombo sobre infectado vinculado a catéter en AD que se extiende a válvula tricúspide
Tratamiento Hemodiálisis
BIPAP
Antibiótico:Amikacina 1-18/6 (18 días)Clindamicina 1-18/6 (18 días)Ceftriaxona a partir de 9/6
ACO: HBPM a dosis de ACO
Fibrinolíticos
Sin disponibilidad de cama en CI ni CTI
Tratamiento Quirúrgico Cirugía a cielo abierto,
cardiotomía, extracción de trombo y catéter
Perfil tiroideoIndicación: T4 300 ug/díaT3 10 mg/día
TSH14/6 20, 23 uIU/ml21/6 23,08 uIU/ml28/6 9,45 uIU/ml
Controles ECO-CG 4/6 TT: masa en AD 4,5x4,5 cm que genera
gradiente diastólico medio tricuspideo de 10 mmHg, sin signos indirectos de HTTP significativa.
13/6 TT: masa en AD vinculada a catéter de 4,7x3,7 cm que obstruye parcialmente válvula tricúspide.
5/7 TT: sin cambios con respecto a previo