Typologie et classification des

interventions de lutte contre les

inégalités de santé

Colloque Recherche Interventionnelle contre le cancer, INCa

Pierre LOMBRAIL, PU-PH de santé publique (Paris 13 – AP-HP), pdt du CA de la SFSP.

17 novembre 2014

Plan de l’intervention

• Deux expériences à l’origine de cette présentation :• Consultation SFSP sur les interventions visant à lutter contre les inégalités

sociales de santé (ISS) : bien décrire pour partager

• Demande d’évaluation, par l’ARSIF, du potentiel des Contrats Locaux de Santé en matière de réduction des ISS : bien décrire pour comprendre

• Une proposition de typologie : – Sur quoi veut-on agir ?

– Comment agir ?

• Les compléments indispensables– Clarifier les cibles en fonction du niveau de responsabilité de chaque

acteur

– Clarifier les stratégies selon les territoires

– Mieux décrire le contexte (et dégonfler la baudruche de « l’industrialisation »)

Consultation SFSP « Partageons nos

expériences pour agir sur les inégalités sociales de

santé»

• « La mise à l’agenda politique depuis quelques années de la question des inégalités sociales de santé (…) et l’aggravation de la situation, renvoient nombre d’acteurs de la santé à un sentiment d’impuissance, d’autant qu’ils ont peu de prise sur la plupart des déterminants sociaux de la santé (…). Le paysage est pourtant riche d’initiatives, y compris dans d’autres secteurs que celui de la santé, mais peu visibles.

• Face à ce constat, (…) la SFSP a mis en place une consultation sur le sujet ».

Consultation SFSP. objectifs

• « La consultation a pour objectifs de mettre en

évidence :

– le positionnement et les attentes des acteurs sur la

question ;

– des exemples d’interventions menées pour agir sur les

inégalités sociales de santé et la façon dont la théorie

est adaptée à la pratique ;

– la façon d’agir avec les contraintes ;

– l’implication d’autres secteurs que la santé dans la

réduction des inégalités sociales de santé ;

– les facteurs de réussite ou d’échec.

Consultation SFSP : méthodes

• Groupe d’experts (2011) : définir le cadre et les objectifs de la consultation ; élaborer deux outils de recueil de données ; participer à la discussion et valorisation des résultats

• Analyse de la littérature et revue des outils existants :

– « lentille ISS » de la Fondation du Roi Baudoin (http://www.inegalitesdesante.be)

– grille d’analyse des actions pour lutter contre les ISS (Guichard A., Ridde, in Potvin et al, 2010),

– grille de critères retenus par « Closing the gap » pour sélectionner des projets visant à réduire les ISS en Europe (2009)

– travaux toulousains (Schieber AC et al, 2014).

• Deux questionnaires :– Perception et attentes des intervenants en santé publique vis-à-vis de la

réduction des inégalités sociales de santé

– Description des interventions menées pour agir sur les ISS

Le questionnaire SFSP

• Description rapide des acteurs et de leur contexte d’action

• Approche classique par « agent » (déterminant), « hôte » (publics bénéficiaires, directs ou indirects), « environnement » (milieu d’intervention)

• Attention particulière à :

– Participation des bénéficiaires (« empowerment »)

– Partenariat (« intersectorialité »)

Evaluation de l’impact des Contrats

Locaux de Santé (CLS) sur les Inégalités

Sociales et Territoriales de Santé (ISTS) en

Île de France

S. Schapman-Segalie, Université Paris 13 ; C. Berthon – A. Malet-longcote, ARS Ile-de-France

Les rencontres territoriales de la santé publique. Construire des dynamiques territoriales favorables à la santé.

24 et 25 septembre 2014 – Nancy

Schapman-Ségalié S., Lombrail P. (2013) Evaluation de l’impact des Contrats Locaux de Santé sur les

Inégalités Sociales et Territoriales de Santé en Île de France. Première phase : Analyse documentaire du

contenu des contrats, rapport, Université Paris XIII, Bobigny, 81p.

Impact des CLS sur les ISTS en ÎdF

• Objectif : « Evaluer dans quelle mesure les Contrats Locaux de Santé, tels qu’ils ont été conçus, réunissent les conditions permettant d’infléchir les inégalités sociales et territoriales de santé en Île de France ».

• Modèle d’évaluation réaliste (La situation qui prévaut de fait est celle d’une « quasi-expérimentation » où les CLS sont signés sur la base du volontariat par des collectivités très différentes).

• « Il s’agit de décrire le[s] mécanisme[s] actionné[s] par l’intervention, pour produire ses effets observés, dans un contexte donné : est-ce que l’intervention fonctionne, comment, pour qui et dans quelles circonstances ? »

• Pierre Blaise et al. Au-delà des méthodes expérimentales : l’approche réaliste en évaluation. In Potvin L., Moquet M.-J., Jones C. (sous la dir.). Réduire les inégalités sociales en santé. Saint-Denis : INPES, coll. Santé en action, 2010 : 380 p.

Impact des CLS sur les ISTS en ÎdF

• Revue de la littérature : Health Action Zones en Grande Bretagne (Barnes et al, 2005).

• Grille de lecture du contenu des CLS en deux parties :

– Sur quoi veut-on agir pour obtenir quels résultats à moyen et long termes ? Que veut-on changer (accent sur les « déterminants intermédiaires ») ?

– Comment agit-on (stratégies et moyens d’action : « mécanismes ») ?

• Contenu des rubriques de la grille de lecture progressivement enrichi et leur catégorisation affinée au cours d’un processus itératif d’allers et retours entre le cadre conceptuel a priori et la découverte progressive du contenu des contrats et des fiches-action

• Barnes M., Bauld L., Benzeval M., Judge K., Mackenzie M., Sullivan H. (2005) Health Action Zones. Partnerships for health equity. Londres: Routledge, 226p.

Questionnaire CLS : Sur quoi veut-on agir ?

• Conditions socio-économiques

• Conditions de vie (conditions de travail, cadre de vie).

• Accès aux ressources favorisant la santé (égalité des

chances en termes d’accès aux ressources matérielles favorisant la santé : logement, travail, services sociaux et éducatifs, alimentation, loisirs, …)

• Environnement social (cohésion, intégration et soutien

social)

• Empowerment des groupes et communautés

• Système de soins (accessibilité, qualité)

• Contexte économique et politique

Questionnaire CLS : Comment veut-on agir ? (Ottawa 2014…)

• Renforcer les capacités individuelles – information

– éducation pour la santé

• Renforcer les capacités des groupes et communautés

• Améliorer les conditions de vie et de travail

• Réorienter les services de santé– rapprocher (voire créer) et adapter les services aux populations/

publics vulnérables

– améliorer intégration et coordination des soins et des équipes

– renforcer les capacités des professionnels et des services

• Développement stratégique – partenariats intersectoriels, plaidoyer

– amélioration des connaissances

Questionnaire CLS ÎdF

• Pour chaque action, seront également notés :

– L’axe stratégique auquel elle se rattache

– Les publics concernés

– Les problèmes de santé ciblés

– Le type d’approche : groupes défavorisés/ universalisme proportionné

– Les partenaires et les secteurs

– Thèmes et types d’action (Asthana et Halliday, 2006)

– Asthana S, Halliday J. (2006), What Works in Tackling Health Inequalities? Pathways, Policies and Practice Through the Lifecourse (Studies in Poverty,

Inequality & Social Exclusion Series), Bristol : Policy Press, 624p.

Les compléments indispensables

Clarifier les cibles en fonction du niveau de

responsabilité de chaque acteur

• Selon la Commission des Déterminants de la Santé, agir sur les ISS peut s’envisager à 4 niveaux (Solar et Irwin, 2011). – Sur les sources de stratification sociale afin de viser à

atténuer ses effets sur l’état de santé des individus.

– Sur les expositions différentielles aux facteurs de risque (matériels, psychosociaux ou comportementaux) selon la position sociale des individus.

– Sur les vulnérabilités différentielles. Le même niveau d’exposition aux facteurs de risque peut avoir des effets différents selon l’appartenance sociale des individus et leur histoire de vie.

– Sur les conséquences inégales de la maladie en termes sociaux, économiques et sanitaires.

• Tout dépend du secteur et de l’échelon territorial

Clarifier les stratégies selon les territoires

• Trois stratégies complémentaires selon l’OMS (Solar et Irwin, 2011) :

– Améliorer la santé des plus pauvres afin de réduire les désavantages en matière de santé qu’ils subissent au moyen de programmes ciblés ;

– Réduire les écarts de santé entre les plus pauvres et les autres groupes mieux lotis (avec bien souvent l’hypothèse implicite qu’il n’y a pas de différences d’état de santé parmi les groupes les plus favorisés, jouissant uniformément d’une bonne santé)

– Remonter les niveaux de santé de l’ensemble des groupes sociaux au plus près de ceux situés en haut de l’échelle sociale (niveler le gradient social des inégalités de santé dans l’ensemble de la population : « universalisme proportionné »).

• Le choix devrait être guidé par le niveau de désavantage social du territoire et son homogénéité (Benzeval, 2003) : – les zones les plus uniformément défavorisées, à la situation sanitaire généralement globalement

dégradée, relèvent plutôt d’une intervention uniforme de rattrapage

– les zones moins défavorisées, à la situation sanitaire généralement plus contrastée, relèvent plutôt de stratégies de nivellement

– avec tous les intermédiaires• Solar O., A. Irwin. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper

2 (Policy and Practice), WHO, 2011, 78 p.

• Benzeval M. National evaluation of Health Action Zones. The Final Report of the Tackling Inequalities in Health module. Queen Mary University of London, 2003.

Mieux décrire le contexte

• Le diagnostic partagé doit aller au-delà de la connaissance des problèmes de santé pour élaborer un « modèle logique » pertinent :– en déduire les besoins d’action (selon les principaux déterminants)

– les différents secteurs concernés (en fonction des mécanismes à privilégier)

– les stratégies envisageables (en fonction des ressources disponibles, notamment les ressources communautaires)

• Dégonfler la baudruche de « l’industrialisation » : les caractéristiques du contexte conditionnent les modalités de « l’implémentation » de l’action (et la définition de son « modèle opérationnel »). Le « Normalization Process Model » les regroupe en 4 catégories dans le système de santé (May et al, 2007) : – interactional workability

– relational integration

– skill-set workability

– contextual integration• May C., et al. Understanding the implementation of complex interventions in health care : the

normalization process model. BMC Health Services Research, 2007;7 : 148-55.

Pour les usagers ou avec eux ?...

Merci de votre attention

Des questions ?

(SFSP) 9) Quels sont les déterminants visés dans l’intervention ? (« Parmi les déterminants environnementaux,

comportementaux, liés au système de santé ou biologiques (plusieurs choix possibles) »)

• 1 ☐ Environnement culturel / éducation

• 2 ☐ Habitat et zone de résidence

• 3 ☐ Niveau d’études

• 4 ☐ Accès à l’eau et à la nourriture

• 5 ☐ Activité / chômage

• 6 ☐ Revenu

• 7 ☐ Réseaux sociaux

• 8 ☐ Conditions de travail

• 9 ☐ Environnement physico-chimique

• 10 ☐ Environnement biologique

• 11 ☐ Psychologie, style de vie

• 12 ☐ Sexualité

• 13 ☐Mode de nutrition

• 14 ☐ Prévention

• 15 ☐ Accès aux soins

• 16 ☐ Biologie, physiologie

• 17 ☐ Génétique

• 18 ☐ Age

• 19 ☐ Sexe

• 20 ☐ Autres, précisez

• 10) Quelles sont les thématiques de santé abordées dans l’intervention ?

• 11) Quel(s) est (sont) le(s) public(s) directement bénéficiaire(s) de l’intervention ? (plusieurs choix possibles)– 1 ☐ Public généraliste / tout public– 2 ☐ Personnes en vulnérabilité sociale– 3 ☐ Personnes porteuses de maladies chroniques – 4 ☐ Personnes exposées à des facteurs de risques

environnementaux– 5 ☐ Personnes exposées à des facteurs de risques par

des comportements individuels– 6 ☐ Professionnels (y compris futurs professionnels,

bénévoles, élus…)– 7 ☐ Autres publics, précisez

• 11 bis) Précisez si l’intervention a également un impact sur des bénéficiaires indirects :

• 12) L’intervention menée a-t-elle une approche populationnelle ? (plusieurs choix possibles)– 1 ☐ Pas d’approche populationnelle– 2 ☐ Petite enfance (< 6 ans)– 3 ☐ Enfants (6 < 11 ans)– 4 ☐ Adolescents (12 < 16 ans) – 5 ☐ Jeunes (16-25 ans)– 6 ☐ Adultes (25-60 ans)– 7 ☐ Personnes âgées (> 60 ans) – 8 ☐ Femmes– 9 ☐ Familles– 10 ☐ Personnes handicapées– 11 ☐Migrants– 12 ☐ Populations carcérales– 13 ☐ Usagers de drogues– 14 ☐ Autres, précisez

• 13) But. L’intervention vise-t-elle ?– 1 ☐ A augmenter le niveau de

santé globale de la population ciblée

– 2 ☐ A rattraper les écarts de santé entre les différents groupes sociaux

– 3 ☐ Sans objet ou ne sait pas

• 15) Quelle est la durée totale de l’intervention ?

• 16) Quelle est la fréquence de l’intervention ? – 1 ☐ Ponctuelle – 2 ☐ Répétitive (intervention

ponctuelle répétée à des moments ou lieux différents)

– 3 ☐ Continue

• 17) A quel niveau territorial l’intervention se déroule-t-elle ? (du national au quartier)

• 18) Quel(s) est (sont) le(s) lieu(x) et/ou milieu(x) d’intervention ? (plusieurs choix possibles)– 1 ☐ Structures d’accueil du jeune

enfant– 2 ☐ Etablissements médicaux– 3 ☐Maisons de santé

pluridisciplinaires– 4 ☐ Cabinets individuels

(médicaux/paramédicaux) – 5 ☐ Etablissements sociaux – 6 ☐ Etablissements médico-

sociaux – 7 ☐ Structures d’accueil

associatives– 8 ☐ Rue, squats – 9 ☐Milieu sportif– 10 ☐Milieu du travail– 11 ☐Milieu de la formation– 12 ☐Milieu de la culture / du loisir– 13 ☐Milieu scolaire– 14 ☐Milieu périscolaire– 15 ☐Milieu familial– 16 ☐Milieu carcéral – 17 ☐Milieu de l’insertion – 18 ☐ Autres, précisez

• 20) Quelles sont (ont été) les principales activités mises en place, y compris avec et/ou par les partenaires ?

• 21) Le public bénéficiaire participe-t-il (a-t-ilparticipé) à la démarche ? (plusieurs choix possibles)– 1 ☐ Lors du diagnostic initial, précisez – 2 ☐ Lors de la conception du projet, précisez– 3 ☐ Lors de la mise en œuvre, précisez– 4 ☐ Lors de l’évaluation, précisez– 5 ☐ Pas de participation – 6 ☐ Ne sait pas

• 22) L’équipe impliquée dans l’intervention (porteur(s) et partenaire(s) de la mise en œuvre) est-elle pluriprofessionnelle?

• 23) Précisez le nombre et le type de professionnels impliqués (incluant bénévoles ou salariés, pairs, adultes relais, etc.) :

• 24) Quels sont (ont été) les partenaires impliqués dans le cadre de cette intervention ? Citez l’ensemble des partenaires : (plusieurs choix possibles) – 1 ☐ Partenaires du secteur de la santé : – 1 ☐ Association spécialisée en santé publique (promotion de la santé, prévention, éducation pour

la santé, etc.)– 2 ☐ Association de patients ou d’usagers– 3 ☐ Autre association intervenant en santé publique mais dont ce n’est pas la mission première

(association de quartier, etc.)– 4 ☐ Professionnels de santé libéraux (médicaux/paramédicaux)– 5 ☐Maison de santé pluridisciplinaire– 6 ☐ Réseau de soins (coordination de la prise en charge des patients)– 7 ☐ Etablissement médical (établissement hospitalier, établissement de rééducation, etc.) – 8 ☐ Etablissement médico-social– 9 ☐ Collectivité territoriale (service de santé publique, PMI, CCAS, etc.)– 10 ☐ Etablissement public de coopération intercommunale - EPCI (communauté urbaine,

communauté de communes, etc.)– 11 ☐ Agence publique ou service de l’Etat, déconcentré ou central (ministère, INPES, ARS, etc.)– 12 ☐ Assurance maladie– 13 ☐Mutuelle – 14 ☐ Autre organisme de protection sociale (CAF, assurance vieillesse…)– 15 ☐ Organisme de médecine du travail– 16 ☐ Organisme privé à but lucratif, dont la mission première a pour objet la santé– 17 ☐ Université– 18 ☐ Centre de santé, précisez (associatif, municipal, mutualiste, etc.– 19 ☐ Autres, précisez

• 24) Quels sont (ont été) les partenaires impliqués dans le cadre de cette intervention ? Citez l’ensemble des partenaires : (plusieurs choix possibles)

• 2 ☐ Partenaires d’autres secteurs : – 1 ☐ Habitat– 2 ☐ Transport– 3 ☐ Aménagement du territoire– 4 ☐ Emploi / insertion– 5 ☐ Enfance / petite enfance– 6 ☐ Education – 7 ☐ Culture – 8 ☐ Activité physique / sports– 9 ☐ Environnement– 10 ☐ Social– 11 ☐Médico-social (prise en charge des personnes âgées, des personnes

en situation de handicap, etc.) – 12 ☐ Justice– 13 ☐ Autres, précisez – 3 ☐ Pas de partenaires