Coagulopathies 01 11

REVUE DE LA LITTERATURE

LES COAGULOPATHIES EN GYNECOLOGIE-

OBSTETRIQUE

INTRODUCTION 1

Coagulopathies = défaillance dans le mécanisme de la coagulation sanguine

Elles sont la cause ou la conséquence des hémorragies obstétricales graves

Elles peuvent être congénitales (maladie de von Willebrand, hémophilie A, thrombopathies constitutionnelles...)

ou acquises par insuffisance hépatique (stéatose hépatique aiguë), défibrination (CIVD et/ou fibrinogénolyse) ou le plus souvent dilution.

INTRODUCTION 2

Coagulopathies congénitales, souvent dépistés et traitées avant l'accouchement, sont rarement à l'origine d'une hémorragie grave du post-partum immédiat, mais peuvent en amplifier la sévérité

Pour les Coagulopathies acquises, il existe des situations favorisantes: la toxémie, les infections graves, l'hématome rétroplacentaire, l'embolie amniotique ou la rétention d'oeuf mort in utero.

INTRODUCTION 3

Coagulopathies acquises = 3 principaux groupes aux mécanismes souvent intriqués:

Plus fréquemment; Coagulopathies de consommation, les plus

fréquentes (CIVD, fibrinolyse aigue) par déplétion en facteurs de coagulation afin de réaliser une hémostase aucours d’un évènement hémorragique

Coagulopathies de dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes par perfusion des solutés de remplissage en grande quantité

INTRODUCTION 4

Plus rarement: Coagulopathies par defaut de synthèse

hépatique des facteurs de coagulaton (insuffisance hépatique, avitaminose K)

Dans tous les cas, il existe des facteurs aggravants: biochimiques (hypothermie, acidose, hypocalcémie) et médicamenteux (traitement anticoagulant, antiinflammatoire, antiagregant plaquettaire)

INTRODUCTION 5

EPIDEMIOLOGIE: CIVD: 1/1000 grossesses en France

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES 1

L’HEMOSTASE: La survenue d’une plaie vasculaire

entraine un mécanisme de défense contre l’issue de sang hors du vaisseau, mécanisme d’ampleur variable selon l’importance des dégâts

Si capillaire, hémostase primaire suffisante pour arrêter l’hémorragie

Si vaisseau de plus gros calibre, hémostase pimaire renforcée par coagulation plasmatique


La coagulation plasmatique est nécessaire pour former un caillot de fibrine insoluble et solide

Lorsque cicatrisation du vaisseau est terminée, la fibrinolyse permettra la dissolution du caillot qui constitue un obstacle à la libre circulation du sang dans la lumière vasculaire

Si plaie plus importante ou multiple, les mécanismes de l’hémostase sont inefficaces, nécessité d’une intervention humaine (suture vasculaire, tamponnement, ocytociques, massage utérin, etc…)


L’EMOSTASE PRIMAIRE: 6 étapes Rétraction du vaisseau lésé ie diminution du

calibre, important mais éphémère Adhésion des plaquettes au sous-endothélium

via facteur Willebrand fixé sur son récepteur, la GPIb de la membrane plaquettaire

Activation et Sécrétion plaquettaire d’éléments aggrégants (ADP, adrenaline, NA) qui vont provoquer

L’aggrégation plaquettaire ie accolement des platelets entre elles via fibrinogène (GPIIbIIIa)


L’EMOSTASE PRIMAIRE: 6 étapes Formation du clou plaquettaire: les platelets

aggrégées meurent rapidement, leurs membranes fusionnent et les éléments du cytoplasme sont libérés = lyse cellulaire. Cet amas constitue le clou plaquettaire

Rétraction du caillot, qui le consolidera après la coagulation, est due à une protéine contractile plaquettaire (thrombosthénine) qui tire sur les fibres de fibrine du caillot ce qui en réduit le volume en laissant exsuder le sérum


L’EMOSTASE PRIMAIRE: exploration Temps de saignement Test d’Ivy (N inf 10 min) TS à l’oreille (N inf 4 min) Numération plaquettaire La résistance capillaire Le facteur Willebrand L’exploration de la qualité des plaquettes


COAGULATION PLASMATIQUE: Phénomène par lequel le sang fluide et

circulant se transforme en une masse insoluble et immobile

Lié à la transformation d’une protéine soluble à l’état normal, le fibrinogène en une masse insoluble: la fibrine

Caillot = immobilisation des cellules sanguines par les fibres de fibrine à l’intérieur de leur réseau


COAGULATION PLASMATIQUE: Cette transformation = série de réactions

enzymatiques faisant intervenir des facteurs tant plasmatiques que plaquettaires, d’où indissociabilité «hémostase 1aire– coagulation»

Plusieurs étapes sont concomitantes La plupart des étapes de la coagulation

se produisent à la surface des plaquettes qui participent à la formation de thrombine


Schéma global de la coagulation et des deux voies d’activation du facteur X

VOIE D’URGENCE VOIE LONGUE

Activation du système « contact » par les surfaces

Produits contact

X

Prothrombine

Fibrinogène Fibrine ( caillot)

SCHEMA GLOBAL DE LA COAGULATION ET DES DEUX VOIES D’ACTIVATION DU FACTEUR X

Facteur tissulaire

X

Activation du X

IXa

Xa

Thrombine


COAGULATION PLASMATIQUE: étapes Fibrinoformation: transformation de

fibrinogène soluble en fibrine insoluble Thrombinoformation: transformation

de la prothrombine en thrombine, enzyme responsable de la fibrinoformation

Activation du facteur X en facteur Xa, enzyme clé de la coagulation, responsable de la thrombinoformation. Cette activation peut se faire par deux voies, endogène et tissulaire


COAGULATION PLASMATIQUE: exploration TCK (temps de céphaline kaolin)

exploration globale de la voie endogène de la coagulation (facteurs IX, VIII, X, V, II)

TQ (temps de quick): exploration globale de la voie tissulaire de la coagulation (F. VII, X, V, II)

Dosage biologique des facteurs de coagulation

Temps de thrombine (anomalie du fibrinogène, héparine dans le sang, anomalie de polymérisation de la fibrine)


FIBRINOLYSE: La cicatrisation d’une plaie vasc. passe

par la formation initiale d’un caillot. La cicatrisation terminée, la caillot va être dissout par un mécanisme très semblable mais moins complexe que celui de la coagulation: c’est la fibrinolyse

Fait intervenir la plasmine, enz. Protéolytique dont le précurseur, le plasminogène est synthétisé par le foie


FIBRINOLYSE: mécanisme Synthèse par les cellules endothéliales du

facteur activateur du plasminogène (tPA), par le foie du facteur Hageman et par les reins de l’urokinase

Activation du plasminogène enserré dans les mailles du caillot en plasmine,

Lyse par la plasmine du caillot insoluble par découpage en fragments (produits de dégradation de la fibrine) éliminés dans la circulation


FIBRINOLYSE: mécanisme Le mécanisme d’activation peut dépasser

le stade local (caillot) et intéresser le plasminogène circulant par libération d’une grande quantité d’activateurs dans le sang, c’est la fibrinolyse généralisée (pathologique) qui s’accompagne d’une fibrinogénolyse

La fibrinolyse localisée s’accompagne de la libération des PDF, la fibrinolyse systémique des PDFF

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES 13’

Schéma global de la fibrinolyse

Antiactivateur activateur

Plasminogène Plasmine αantiplasmine rapide

Fibrine et fibrinogène

Produits de dégradation de la fibrine et/ou du fibrinogène

(PDF et D-dimères)

SCHEMA DE LA FIBRINOLYSE


FIBRINOLYSE: exploration Il existe dans le sang de tout individu, une

activité fibrinolytique permanente qui s’apprécie par la redissolution spontanée d’un caillot de sang total en 36 à 72h ou du caillot des euglobulines en 3 à 6 heures

Test direct: temps de lyse du caillot des euglobulines

Tests indirects: taux de Fibrinogène et plasminogène diminués, taux des PDF et des D-dimères augmentés


FACTEURS DE L'HÉMOSTASE AU COURS DU TROISIÈME TRIMESTRE

Le troisième trimestre de la grossesse se caractérise par l'association: - d'une hypercoagulabilité par augmentation du fibrinogène, des facteurs VII, IX, X, ainsi que des facteurs VIII et von Willebrand dont les taux de base sont multipliés par 3 à 10. - d'une hypofibrinolyse due à un accroissement de la concentration des inhibiteurs de l'activateur du plasminogène (PAI).


HEMOSTASE PHYSIOLOGIQUE LORS DE L'ACCOUCHEMENT Elle est assurée par la rétraction utérine, véritable garrot physiologique. Cette rétraction n'est possible qu'après évacuation complète de l'utérus. C'est ce mécanisme, plus que le processus de coagulation, qui est responsable de l'arrêt rapide du saignement. Par ailleurs secondairement à l'oblitération mécanique des vaisseaux, une thrombose vasculaire va se créer


HEMOSTASE PHYSIOLOGIQUE LORS DE L'ACCOUCHEMENT Au total, la plupart des travaux suggèrent l'existence d'un certain degré de coagulation intravasculaire dès la quinzième semaine de la grossesse.

Ce processus est physiologique pour autant qu'il n'est pas exagéré.


Ainsi donc, le mécanisme physiologique normal de l’hémostase représente un équilibre délicat et complexe entre le système de coagulation et le système de fibrinolyse

ETUDE CLINIQUE

Coagulopathies acquises: De consommation (Fibrinolyse aigue,

CIVD) De dilution Par défaut de synthèse des facteurs de

coagulation (insuffisance hépatique, avitaminose K)

La fibrinolyse aigue

Anomalie de la coagulation liée à l’activation du plasminogène en plasmine dans la circulation générale

La plasmine est responsable de la lyse des caillots et du fibrinogène circulant

Rarement primitif, S’observe aucours de pancréatites aigues, de néo de la prostate, d’anesthésie mal surveillée (libération des activateurs du plasminogène sous anoxie)


Le plus souvent, = mécanisme de défense secondaire à une CIVD

D’abord localisée aux thrombi, la fibrinolyse se généralise secondairement


CLINIQUE: Saignement aux points de piqures Saignement des plaies chirurgicales Ecchymoses cutanés en « carte

géographique » Hémorragies muqueuses et viscérales


DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Hémostase primaire normale (TS et

Platelets N) Diminution du plasminogène et du

fibrinogène Diminution des facteurs VIII et V

(dégradés par la plasmine) Augmentation des PDF et D-dimères Raccourcissement du temps de lyse des

euglobulines


TRAITEMENT Inhibiteurs de la plasmine Inhibiteurs de l’activation du plasmogène

(acide amino-caproique) Apport de fibrinogène Apport de sang frais

La CIVD

La formation de caillots de fibrine dans la circulation est due à production anormale de thrombine par l’activation du système de coagulation

S’observe sous l’influence de diverses causes qui provoquent des lésions vasculaires ou libèrent dans la circulation des facteurs tissulaires d’activation de la coagulation

La CIVD

CAUSES OBSTETRICALES Abruptio placentae (+++) Embolie de liquide amniotique Rétention d’œuf mort in utero Mole hydatiforme Toxémie gravidique Avortement par sérum hypertonique

La CIVD

CAUSES INFECTIEUSES Septicémie (Gram Négatifs +++) Fièvre hémorragique virale Plasmodium falciparum AUTRES CAUSES Chirurgie pulmonaire, urinaire,

cardiovasc. Pathologies malignes (leucemie aigue,

néo de la prostate, du pancréas, du poumon)

Cirrhoses alcooliques

La CIVD

AUTRES CAUSES Accidents transfusionnels Traumatismes et brulures étendues Morsure de serpents Embolies graisseuses Pathologie pédiatrique: DR et INN, SUR,

Hémangiomes géants

La CIVD

CLINIQUE Elle est la conséquence de deux

phénomènes Les multiples thrombi que se forment

dans les vaisseaux de petit calibre entrainent des signes d’ischémies divers (rénaux, hépatiques, neurologiques, pulmonaires, etc…)

L’utilisation des facteurs de coagulation pour former les thrombi aboutit à des signes hémorragiques

La CIVD

CLINIQUE Dans les formes aigues: saignements

généralisés, ecchymoses, pétéchies, phénomènes thrombo-emboliques

Ont également été rapportés: fièvre, hypotension, proteinurie, cyanose, gangrène

Dans les formes chronique, les manifestations cliniques sont frustres voire absente

La CIVD

ANATOMOPATHOLOGIE: La mise en évidence des dépots de

fibrine sur les vaisseaux constitue le Diagnostic de certitude de la CIVD

Toutefois, difficile à réaliser en pratique (couteux, lent, risque de saignement)

d’où des tests indirects plus pratiques qui permettent d’affirmer la coagulopathie

La CIVD

BIOLOGIE Déficits en facteurs de coagulation

liés à leur consommation Numération des plaquettes (inf à 100.000/ul) Temps de prothrombine: mesure le temps de

coagulation par la voie intrinsèque (allongé) Temps de thrombine: mesure le temps

nécessaire pour la conversion du fibrinogène en fibrine (élevé)

Fibrinogénémie (abaissée) inf à 150 mg/dl Diminution des facteurs V, VIII et plasminogène

La CIVD

BIOLOGIE Signes de fibrinolyse réactionnelle PDF: élevé ie sup à 40ug/ml D-dimères: élevés Fibrinopeptide A: élevé Antithrombine III: élevé Complexes solubles: (= monomères de

fibrine + PDF), traduisent la coagulation car seule l’action de la thrombine a permis de libérer les monomères

La CIVD

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Coagulopathies congénitales (maladie

de Willebrand, hémophilie, purpura thrombocytopénique idiopathique)

Autres coagulopathies acquises (coagulopathies de dilution, insuffisance hépatique, avitaminose K)

La CIVD

COMPLICATIONS Insuffisance hépatique par ischémie

hépatocytaire Insuffisance rénale par nécrose tubulaire Détresse respiratoire par hypoxémie Choc hypovolémique Anémie sévère Décès

La CIVD

TRAITEMENT (soins intensifs +++) MESURES GENERALES: Correction du choc, de l’acidose, de

l’ischémie tissulaire Assistance cardiorespiratoire si

nécessaire Transfusion sanguine (sang frais) ou des

produits sanguins (concentrés plaquettaires, PFC) selon un algorithme établi (NIH)

Contrôle étroit du bilan d’hémostase

La CIVD

TRAITEMENT MESURES SPECIFIQUES (IMPORTANT) = Correction de la cause sous-jacente Très souvent, terminaison de la grossesse

(abruptio placentae, pré-éclampsie, éclampsie, MFIU)

Préférer l’accouchement par voie basse à la C/S

Eviter si possible épisiotomie, déchirures périnéales

La CIVD

TRAITEMENT MESURES SPECIFIQUES (IMPORTANT) Une absence d’amélioration de la

coagulopathie dans les heures qui suivent l’accouchement suggère un sepsis, une maladie hépatique, une rétention du produit de conception ou une coagulopathie congénitale

Si suspicion de sepsis, ATB +++

La CIVD

TRAITEMENT HEPARINE (activateur de l’AT III) Indiquée si persistance de la CIVD malgré

traitement de la cause Contre indiquée si CIVD fulminante,

troubles du SNC, insuffisance hépatique Indiqué en obstétrique en cas de CIVD

chronique post-MFIU, si l’on opte pour une approche conservative

La CIVD

PRONOSTIC Si dépistée tot, le pronostic est favorable

après traitement de la cause Si dépisté tard ou si forme fulminante,

l’évolution est parfois rapidement fatale pour la mère

D’où l’importance de la prévention+++

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Coagulopathies 01 11