ClS Ho Tro Chan Doan TNB

CLS hỗ trợ chẩn đoán u TNBCLS hỗ trợ chẩn đoán u TNB

Tiến, đen tịtTiến, đen tịt

Phần 1: Giới thiệu khái quátPhần 1: Giới thiệu khái quát

Đặt vấn đềĐặt vấn đề

Bệnh lý TNB tuy không phổ biến Bệnh lý TNB tuy không phổ biến nhưng rất phức tạp về mặt bệnh họcnhưng rất phức tạp về mặt bệnh học

Phân loại chi tiết rất phức tạpPhân loại chi tiết rất phức tạp Chia làm 3 nhóm chínhChia làm 3 nhóm chính

Bệnh lý không phải u (không tân sinh)Bệnh lý không phải u (không tân sinh)U lành tínhU lành tínhU ác tínhU ác tính

Đặt vấn đề (tt)Đặt vấn đề (tt)

U TNBU TNB

0,4 – 13,5 ca / 100.000 dân0,4 – 13,5 ca / 100.000 dân Chiếm 2 - 3% toàn bộ khối u vùng Chiếm 2 - 3% toàn bộ khối u vùng

đầu cổđầu cổ Vị tríVị trí

TMT: 64 – 80% (ác tính 15 – 32%)TMT: 64 – 80% (ác tính 15 – 32%)TDH: 8 – 11% (ác tính 37 – 45 %)TDH: 8 – 11% (ác tính 37 – 45 %)TDL: # 1 % (ác tính cao: 70 – 90%)TDL: # 1 % (ác tính cao: 70 – 90%)TNB phụ: 9 -23% (ác tính : 49%)TNB phụ: 9 -23% (ác tính : 49%)

Phân loại u TNBPhân loại u TNB

Rất nhiều tiêu chuẩn quan trọng để phân Rất nhiều tiêu chuẩn quan trọng để phân loại u tuyến nước bọt, gồm vị trí của tuyến loại u tuyến nước bọt, gồm vị trí của tuyến nước bọt (TNB chính hoặc phụ), cấu trúc nước bọt (TNB chính hoặc phụ), cấu trúc của khối u, cấu trúc tế bào và mô học của của khối u, cấu trúc tế bào và mô học của khối u (Kleisasser 1969, Eversole 1971, khối u (Kleisasser 1969, Eversole 1971, Evans & Cruikshank 1970, Glaeser 1979). Evans & Cruikshank 1970, Glaeser 1979). Phân loại theo tính chất lành tính ác tính Phân loại theo tính chất lành tính ác tính của khối u (Ellis & Auclair 1996) .của khối u (Ellis & Auclair 1996) .

Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 1971, 1991 và 2005 1971, 1991 và 2005

Phân loại u TNBPhân loại u TNB

Phân loại WHO (1991) thường được Phân loại WHO (1991) thường được chọn làm phân loại để nghiên cứuchọn làm phân loại để nghiên cứu

Phân loại ICD – O (Phân loại ICD – O (International Classification of Diseases for Oncology) cho phép mã hóa U TNB cho phép mã hóa U TNB theo định khu và hình tháitheo định khu và hình thái

Phân loại TNM của u TNB ác tính dựa Phân loại TNM của u TNB ác tính dựa theo ACC (American Committee of theo ACC (American Committee of Cancer )Cancer )

Khó khăn trong chẩn đoánKhó khăn trong chẩn đoán

Triệu chứng của bệnh lý TNB: hạn Triệu chứng của bệnh lý TNB: hạn chế về số lượng và không đặc hiệuchế về số lượng và không đặc hiệu

U và không u: biểu hiện sưngU và không u: biểu hiện sưng Đánh giá chức năng : ????Đánh giá chức năng : ???? Hình ảnh mô học phức tạpHình ảnh mô học phức tạp

Để chẩn đoán bệnh lý TNBĐể chẩn đoán bệnh lý TNB

Lâm sàngLâm sàng Sialometry và SilaochemistrySialometry và Silaochemistry Chẩn đoán hình ảnhChẩn đoán hình ảnh

Phim X quang Phim X quang SialographySialography CT – CT sialographyCT – CT sialography MRI – MRI sialography – 3D – MRI SpectrocopyMRI – MRI sialography – 3D – MRI Spectrocopy Siêu âm (trắng đen – Doppler)Siêu âm (trắng đen – Doppler) AngiographyAngiography ScintingraphyScintingraphy SialendoscopySialendoscopy

Chẩn đoán mô học – tế bào họcChẩn đoán mô học – tế bào học Sinh thiết bằng kim (needle biosy)Sinh thiết bằng kim (needle biosy) Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration cytology)Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration cytology) Sinh thiết tức thì – Sinh thiết lạnh (frozen section)Sinh thiết tức thì – Sinh thiết lạnh (frozen section)

Lâm sàngLâm sàng

Mặc dù kỹ thuật ngày nay hiện đại để phát hiện Mặc dù kỹ thuật ngày nay hiện đại để phát hiện bệnh lý TNBbệnh lý TNB

Quan trọng : bệnh sử và khám lâm sàngQuan trọng : bệnh sử và khám lâm sàng Khai thác bệnh sử cần : lắng nghe và kiên nhẫn Khai thác bệnh sử cần : lắng nghe và kiên nhẫn

đưa ra chỉ định điều trị đúng vào vấn đề BN than đưa ra chỉ định điều trị đúng vào vấn đề BN than phiền và nhu cầu điều trịphiền và nhu cầu điều trị

Các vấn đề cần lưu ýCác vấn đề cần lưu ýTuổi, giới Tuổi, giới

Hội chứng Sjögren: phụ nữ mãn kinhHội chứng Sjögren: phụ nữ mãn kinhQuai bị: do paramyxoviral: trẻ em trong độ tuổi 4 - 12Quai bị: do paramyxoviral: trẻ em trong độ tuổi 4 - 12

Tiền sử sử dụng thuốcTiền sử sử dụng thuốcTiền sử liên quan đến chế độ ăn và dinh dưỡng:Tiền sử liên quan đến chế độ ăn và dinh dưỡng:Điều trị tia: khô miệng thường liên quan đến tiền sử điều trị Điều trị tia: khô miệng thường liên quan đến tiền sử điều trị

tia vùng đầu cổtia vùng đầu cổ

Khám LSKhám LS

Nhờ vào vị trí nằm nông của TNB : Nhờ vào vị trí nằm nông của TNB : thăm khám kỹ lưỡng + sờ (palpation)thăm khám kỹ lưỡng + sờ (palpation)

Thăm khám: Thăm khám: Toàn bộ vùng đầu cổToàn bộ vùng đầu cổTrong và ngoài miệngTrong và ngoài miệng

Phim X quangPhim X quang

Ngày nay ít được Ngày nay ít được sử dụngsử dụng

Dùng rất tốt trong Dùng rất tốt trong phát hiện sỏi tuyến phát hiện sỏi tuyến cản quang lớn và cản quang lớn và đậmđậm

Tuy nhiên hiệu quả Tuy nhiên hiệu quả thấp hơn CT và SA thấp hơn CT và SA trong phát hiện sỏi trong phát hiện sỏi ở mô mềmở mô mềm



SialographySialography

Quan điểm ngày nay ít sử dụng doQuan điểm ngày nay ít sử dụng do- Là kỹ thuật xâm lấn, gây đau, nguy cơ nhiễm - Là kỹ thuật xâm lấn, gây đau, nguy cơ nhiễm

trùng, không đào thải hết thuốctrùng, không đào thải hết thuốc- CT & MRI thay thế- CT & MRI thay thế- Thay đổi tình trạng lâm sàng của các bệnh lý - Thay đổi tình trạng lâm sàng của các bệnh lý

không phải ukhông phải u Chỉ khảo sát được hệ thống ống tuyếnChỉ khảo sát được hệ thống ống tuyến Không đánh giá được sự lan toả, xâm lấn Không đánh giá được sự lan toả, xâm lấn

và liên quan của khối u với cấu trúc GP lân và liên quan của khối u với cấu trúc GP lân cận cận


Chỉ địnhChỉ định2.2. Phát hiện và khẳng định sỏi nhỏ hay dị vật Phát hiện và khẳng định sỏi nhỏ hay dị vật

ở TMT và TDHở TMT và TDH3.3. Đánh giá tổn thương ống tuyến do viêmĐánh giá tổn thương ống tuyến do viêm4.4. Phân biệt: viêm mạn, hội chứng Sjögren, Phân biệt: viêm mạn, hội chứng Sjögren,

tăng tiếttăng tiết5.5. Đánh giá: dò, tắt nghẽn, chấn thương ống Đánh giá: dò, tắt nghẽn, chấn thương ống

tuyếntuyến6.6. Hiếm: nong ống tuyến bị tắt nghẽn nhẹHiếm: nong ống tuyến bị tắt nghẽn nhẹ

Sialography Sialography


Hội chứng SjögrenHội chứng Sjögren

Hình ảnh cắt lớp điện toánHình ảnh cắt lớp điện toán(Computed Sectional Imaging)(Computed Sectional Imaging)

CT CT CT sialographyCT sialography

MRIMRI MRI sialographyMRI sialography 3D MRI3D MRI MR SpectroscopyMR Spectroscopy

CT - MRICT - MRI

MRI không có khả năng phát hiện tổn MRI không có khả năng phát hiện tổn thương nhỏ, các dấu hiệu vôi hóa thương nhỏ, các dấu hiệu vôi hóa không sử dụng trong bệnh lý viêmkhông sử dụng trong bệnh lý viêm

Thông thường: CT bệnh lý viêmThông thường: CT bệnh lý viêm Phát hiện + xác định số lượng sỏi tuyến nước Phát hiện + xác định số lượng sỏi tuyến nước

bọtbọt Phân biệt VMTB vs VMTB có abcessPhân biệt VMTB vs VMTB có abcess Đánh giá sự phát triển và xâm lấn của bệnh lýĐánh giá sự phát triển và xâm lấn của bệnh lý Phân biệt bệnh lý của TNB vs của khoang cơ Phân biệt bệnh lý của TNB vs của khoang cơ

cắncắn Phân biệt giữa viên TDH vs viêm hạch Phân biệt giữa viên TDH vs viêm hạch

CT - MRICT - MRI

Đối với khối u có thể sờ thấy được, CT và Đối với khối u có thể sờ thấy được, CT và MRI có thểMRI có thể Khẳng định sự hiện diệnKhẳng định sự hiện diện Phát hiện các u khác trong cùng tuyến hoặc đối Phát hiện các u khác trong cùng tuyến hoặc đối

bênbên Đánh giá vị trí, tương quan với TK VII (MRI)Đánh giá vị trí, tương quan với TK VII (MRI) Đánh giá bờ viền của uĐánh giá bờ viền của u Cho biết khối u đặc / nangCho biết khối u đặc / nang Xác định u nằm trong tuyến / xâm lấn ra bên Xác định u nằm trong tuyến / xâm lấn ra bên

ngoài ngoài cổ, nền sọ cổ, nền sọ

CT - MRICT - MRI

Giá trịGiá trị- CT: độ nhạy có thể lên đến 100%, - CT: độ nhạy có thể lên đến 100%, - MRI: - MRI:

cho thấy độ nhạy cao hơncho thấy độ nhạy cao hơn Định vị và maping khối u tốt hơnĐịnh vị và maping khối u tốt hơn Hiệu quả hơn cho các u bị che khuấtHiệu quả hơn cho các u bị che khuất

- Sialography: độ nhạy # 85% - Sialography: độ nhạy # 85% không còn là chọn lựakhông còn là chọn lựa

CT-MRICT-MRI

Phân biệt lành – ácPhân biệt lành – ác Không thể dựa vào hình ảnhKhông thể dựa vào hình ảnh Hình ảnh + lâm sàng = 90%Hình ảnh + lâm sàng = 90% MRI có ưu thế phát hiện lành ác, độ MRI có ưu thế phát hiện lành ác, độ

chính xác 80 – 90%chính xác 80 – 90%

CT-MRI cải tiếnCT-MRI cải tiến

3D: 3D: Nhờ vào máy tính Nhờ vào máy tính dễ dàng tạo hình ảnh 3D dễ dàng tạo hình ảnh 3D BS CDHA: ít làm vì không hiệu quả hơnBS CDHA: ít làm vì không hiệu quả hơn

MRI silaographyMRI silaography KT không xâm lấnKT không xâm lấn Không đauKhông đau Không bơm thuốc cản quang vào tuyến, vào mạchKhông bơm thuốc cản quang vào tuyến, vào mạch Khảo sát hệ thống ốngKhảo sát hệ thống ống Vẫn chưa áp dụng phổ biếnVẫn chưa áp dụng phổ biến

Hình ảnh ống Stenon

CT-MRI cải tiếnCT-MRI cải tiến

MRI quang phổ (MRI quang phổ (spectroscopy )spectroscopy ) Lĩnh vực mớiLĩnh vực mới Vẫn chưa có nhiều nghiên cứuVẫn chưa có nhiều nghiên cứu Hứa hẹn trong nghiên cứu sự chế tiếtHứa hẹn trong nghiên cứu sự chế tiết

CT sialographyCT sialography Áp dụng trong thập niên 80, đầu 90Áp dụng trong thập niên 80, đầu 90 Cho các máy CT có độ phân giải thấpCho các máy CT có độ phân giải thấp Ngày nay: CT có độ phân giải cao, MRI Ngày nay: CT có độ phân giải cao, MRI ít được sử dụng ít được sử dụng

Siêu âmSiêu âm

Sử dụng đầu dò nông 7,5 MHzSử dụng đầu dò nông 7,5 MHz KT truyền thống phát hiệnKT truyền thống phát hiện

Khối u tuyến dạng đặc vs nangKhối u tuyến dạng đặc vs nang Sỏi tuyếnSỏi tuyến Chẩn đoán xác định: Sjögren, U hỗn hợp, U Chẩn đoán xác định: Sjögren, U hỗn hợp, U

Warthin, lymphoma, u di căn, u không có Warthin, lymphoma, u di căn, u không có nguồn gốc từ biểu mô: u máu, bạch mạch, u nguồn gốc từ biểu mô: u máu, bạch mạch, u mỡ …mỡ …

Phân biệt khối u trong ngoài tuyếnPhân biệt khối u trong ngoài tuyến Thập niên 90: phương tiện chẩn đoán hữu íchThập niên 90: phương tiện chẩn đoán hữu ích Ngày nay bị thay thế bởi CT - MRINgày nay bị thay thế bởi CT - MRI

Siêu âmSiêu âm

Tính chính xácTính chính xác Xác định vị trí u Xác định vị trí u khối u ở thùy nông TMT:độ nhạy lên đến 100% khối u ở thùy nông TMT:độ nhạy lên đến 100%

= CT= CT Siêu âm Siêu âm CT phát hiện u ở thùy sâu CT phát hiện u ở thùy sâu

Phân biệtPhân biệt lành – ác:chính xác 80 – 90% lành – ác:chính xác 80 – 90% U lành: 98%U lành: 98% U ác: 72%U ác: 72%

Độ nhạyĐộ nhạy U hỗn hợp: 71 – 86%U hỗn hợp: 71 – 86% U Warthin: 25 – 93%U Warthin: 25 – 93%

U tuyến đa hìnhU tuyến đa hình U tuyến lympho

LymphomaHạch di căn

Siêu âmSiêu âm

Ưu điểmƯu điểm• Siêu âm cho phép xác định kích thước, vị trí khối u.Siêu âm cho phép xác định kích thước, vị trí khối u.• Trong một số trường hợp siêu âm có thể xác định bản Trong một số trường hợp siêu âm có thể xác định bản

chất của u như: u lành, u ác tính, phân biệt một số loại chất của u như: u lành, u ác tính, phân biệt một số loại u..u..

• Siêu âm có thể chẩn đoán một số bệnh lý của tuyến Siêu âm có thể chẩn đoán một số bệnh lý của tuyến như: viêm tuyến, sỏi ống tuyến, hội chứng Sjögren..như: viêm tuyến, sỏi ống tuyến, hội chứng Sjögren..

• Đây là phương pháp dễ thực hiện, có giá thành thấp và Đây là phương pháp dễ thực hiện, có giá thành thấp và cho kết quả nhanh.cho kết quả nhanh.

• Là một kỹ thuật không xâm lấn do đó bệnh nhân không Là một kỹ thuật không xâm lấn do đó bệnh nhân không bị ảnh hưởng bởi tia.bị ảnh hưởng bởi tia.

Hạn chếHạn chế• Đánh giá độ nông sâu của tổn thương có hạn chế.Đánh giá độ nông sâu của tổn thương có hạn chế.• Không khảo sát được thùy sâu do bị che lấp bởi cành lên Không khảo sát được thùy sâu do bị che lấp bởi cành lên

xương hàm xương hàm

Siêu âm DopplerSiêu âm Doppler

khả năng đánh giá tốc độ dòng chảy, chỉ khả năng đánh giá tốc độ dòng chảy, chỉ số lực cản, chỉ số mạch đập của hệ thống số lực cản, chỉ số mạch đập của hệ thống mạch máu mạch máu • Định vị tổn thương ở thùy nông hay thùy sâu Định vị tổn thương ở thùy nông hay thùy sâu

một cách dễ dàng, chính xác hơn một cách dễ dàng, chính xác hơn • Phát hiện được các thay đổi về dòng chảy đặc Phát hiện được các thay đổi về dòng chảy đặc

hiệu trong hội chứng Sjögrenhiệu trong hội chứng Sjögren• có thể chẩn đoán phân biệt u hỗn hợp với các có thể chẩn đoán phân biệt u hỗn hợp với các

khối u TNBMT khác.khối u TNBMT khác.• Trường hợp phân bố mạch nhiều, tốc độ dòng Trường hợp phân bố mạch nhiều, tốc độ dòng

chảy đỉnh tâm thu cao chảy đỉnh tâm thu cao tăng sự nghi ngờ ác tăng sự nghi ngờ ác tính tính

AngiographyAngiography

Khảo sát mạch máu: giá trị rất ít Khảo sát mạch máu: giá trị rất ít trong chẩn đoán & điều trị bệnh lý trong chẩn đoán & điều trị bệnh lý TNBTNB

Chỉ định hạn chế: thuyên tắc các u Chỉ định hạn chế: thuyên tắc các u máu lớn hoặc một số bệnh lý mạch máu lớn hoặc một số bệnh lý mạch máu hiếm gặpmáu hiếm gặp

ScintingraphyScintingraphy

Ưu điểm: chức năng nhu mô tuyến, Ưu điểm: chức năng nhu mô tuyến, sự chế tiết của tuyếnsự chế tiết của tuyến

Ít giá trị trong chẩn đoán bệnh họcÍt giá trị trong chẩn đoán bệnh học hiệu quả trong chẩn đoán u tuyến hiệu quả trong chẩn đoán u tuyến

lympho và u tuyến tế bào ưa acid: lympho và u tuyến tế bào ưa acid: Tecnexi (99mTc)Tecnexi (99mTc)

SialendoscopySialendoscopy

Đóng vai trò chẩn đoán và điều trị Đóng vai trò chẩn đoán và điều trị bệnh lý ống TMTbệnh lý ống TMT

Lấy sỏiLấy sỏi Nong các vị trí tắc, bán tắc bằng cách Nong các vị trí tắc, bán tắc bằng cách

bơm bóng, đặt steinbơm bóng, đặt stein Đường kính của đầu nội soi: 0,75 – Đường kính của đầu nội soi: 0,75 –

1,6mm.1,6mm.

SialendoscopySialendoscopy

Wharton’s duct. a First few centimeters of Wharton’s duct b Junction of the sublingual duct c Main duct d First generation branches e Second generation branches. f Third generation branches

Sỏi ống tuyến

Chít hẹp ống tuyến

Needle biopsyNeedle biopsy

Tương tự như sinh thiết ở gan, phổiTương tự như sinh thiết ở gan, phổi Bệnh phẩm: khối tế bào hình trụBệnh phẩm: khối tế bào hình trụ Có giá trị tương đương sinh thiết: Có giá trị tương đương sinh thiết:

quan điểm PTV phẫu thuật u không quan điểm PTV phẫu thuật u không cần phải làm sinh thiếtcần phải làm sinh thiết

Ít thuận lợi so với FNACÍt thuận lợi so với FNAC Không có bằng chứng: liệt TK, gieo Không có bằng chứng: liệt TK, gieo

rắc tế bàorắc tế bào

Fine needle aspiration cytologyFine needle aspiration cytology

được áp dụng được áp dụng rộng rãi ở các rộng rãi ở các nước trên thế giới nước trên thế giới

độ đặc hiệu đến độ đặc hiệu đến 97%97%

độ chính xác trên độ chính xác trên 86% 86%

Âm tính giả caoÂm tính giả cao

Fine needle aspiration cytologyFine needle aspiration cytology

Frozen sectionFrozen section

Cho kết quả nhanhCho kết quả nhanh Thực hiện khi nghi ngờ u ác tính Thực hiện khi nghi ngờ u ác tính cần cần

cắt rộng hay thay đổi pp phẫu thuậtcắt rộng hay thay đổi pp phẫu thuật Xác định diện cắt không còn tế bào uXác định diện cắt không còn tế bào u

Sialometry & SialochemistrySialometry & Sialochemistry

Indications Indications PATHOLOGY OF THE SALIVARY GLANDS.PATHOLOGY OF THE SALIVARY GLANDS. parotid glandparotid gland

• hemilateral swelling:hemilateral swelling:inflammation, (temporary) obstruction, inflammation, (temporary) obstruction,

tumours, sarcoidosis.tumours, sarcoidosis.• bilateral swelling:bilateral swelling:

sialadenosis, e.g. diabetes, alcohol abusus, sialadenosis, e.g. diabetes, alcohol abusus, anorexia. Sjögren's syndrome, sarcoidosis, anorexia. Sjögren's syndrome, sarcoidosis, BLEL, hepatic dysfunction, allergy, e.c.i.BLEL, hepatic dysfunction, allergy, e.c.i.

• parotid pain on stimulationparotid pain on stimulation submandibular gland.submandibular gland.

• bilateral swelling . submandibular, sublingual or bilateral swelling . submandibular, sublingual or palatinalpalatinal


PATHOLOGY OF THE ORAL CAVITYPATHOLOGY OF THE ORAL CAVITYSubjective complaintsSubjective complaints• dry mouth dry mouth • hyper salivation hyper salivation • glossodynia glossodynia • taste abnormalitiestaste abnormalities

Objective changesObjective changes• xerostomia xerostomia • keratosis, aphthae, rhagades and erosive lichen keratosis, aphthae, rhagades and erosive lichen • abnormal cariësincidence abnormal cariësincidence • abnormal periodontal disease / juvenile typesabnormal periodontal disease / juvenile types


SYSTEMIC CHANGESSYSTEMIC CHANGES auto-immune disease:auto-immune disease:

• Sjögren's syndrome, SLE, CREST, mixed Sjögren's syndrome, SLE, CREST, mixed connective tissue disease, sarcoidosisconnective tissue disease, sarcoidosis

symptoms:symptoms:• sclerodermie, sclerodermie, • Raynaud's phenomenon, Raynaud's phenomenon, • anorexia anorexia • trigeminal neuralgia trigeminal neuralgia • medication-(side) effectsmedication-(side) effects


MONITORINGMONITORING• disease progress disease progress • before and after radiotherapy or before and after radiotherapy or • chemotherapy chemotherapy • medication (side) effects.medication (side) effects.


Phần 2: chọn lựa phương pháp Phần 2: chọn lựa phương pháp

X in c a û m ô n s ö ï la é n g n g h e X in c a û m ô n s ö ï la é n g n g h e c u û a q u y ù h u y n h ñ e ä c u û a q u y ù h u y n h ñ e ä

Health & Medicine

ClS Ho Tro Chan Doan TNB