CLEAN HANDS,SAVE LIVES

Protect patients, protect yourself

第 18回北六甲抗菌化学療法実践セミナー

Introduction疫学 (米国 ) 感染制御診断治療

CONTENTS

Introduction

Clostridium difficile Infection:CDI

(クロストリジウム・ディフィシル感染症 )

抗菌薬関連下痢症Antibiotic associated

diarrhea:AAD抗菌薬使用に伴い腸管内の正常細菌叢が乱れ

細菌による炭水化物の分解が阻害

腸内の浸透圧の上昇による浸透圧性下痢症が最も多い

Clostridium difficile infection(CDI) CD感染症

Clostridium difficile associated diarrhea(CDAD)CD関連下痢症

Pseudomembraneouos colitis(PMS) 偽膜性腸炎

抗菌薬関連下痢症 :AAD

CDI:AADの 15-25%

偽膜性腸炎CDIの 10%

疫学 (米国 )epidemiology

切迫した脅威“Urgent threat”CDC report

Antibiotic resistance threats in the United States, 2013

年間45万人が感染　2万9000 人の死亡

に関連N Engl J Med 2015;372:825-34. PMID: 25714160

医療コストは15億ドルJAMA Intern Med. 2013;173(22):2039-2046. PMID: 23999949

米国での特徴医療関連感染で最も多い

2000年以降、重症 CDIが著増（ BI/NAP1/027株）

米国では CDIの 25%が市中感染

対岸の火事？

J Infect Chemother. 2014 Jun;20(6):380-3.

Clostridium difficile

偏性嫌気性芽胞形成

グラム陽性桿菌

(クロストリジウム・ディフィシル )

C.difficile Infection:CDI院内の

common disease

症状水様性下痢 (90-95%)

発熱 (80%)腹痛 (80-90%)血便 (5-10%)

合併症中毒性巨大結腸症

腸管穿孔

イレウス

C.difficile≠CDIC.difficileの存在がそのまま感染症ではない

健常人の 5%は保菌している

乳幼児の 2/3も保菌

入院患者では 20%以上が保菌

C.difficileは 2種類

毒素産生株‥ CDIの原因毒素非産生株‥病原性なし

toxinA好中球遊走因子

toxinB細胞毒素

結腸炎、水様性下痢を起こす

toxinの検出は CDIの診断につながる

毒素産生株のパターン

toxinA(+)/B(+)

toxinA(-)/B(+)(toxinAのみを判定する旧型キットでは見逃す )

腸内細菌叢の多様性がC.difficileの発育を抑制して

いる(主に偏性嫌気性菌 )

抗菌薬により腸内細菌叢が乱されると CDIにつながる

多くは抗菌薬投与 2週間以内で発症

腸内細菌叢の回復には 3ヶ月かかり

その間は CDIの発症リスクが遷延

過去に抗菌薬の投与歴がないか必ず問診する

すべての抗菌薬はCDI発症のリスク

特にリスクが高いのはセファロスポリン，キノロン，

クリンダマイシンJ Antimicrob Chemother 2014; 69: 881 –891　

PMID: 24324224　

抗菌薬の適正使用はCDIのリスクを減少させ

るGuidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of

Clostridium difficile Infections(Strong recommendation, high-quality evidence)

その他のリスクファクター

C.difficile の曝露高齢者・長期入院

制酸剤 (PPI,H2blocker)消化管手術・経管栄養

免疫不全・免疫抑制薬投与患者 etc.

CDIの原因になるのは毒素産生株

C.difficileを保菌＝発症ではない

抗菌薬の投与は CDIの大きなリスク

Summary

感染制御Infection Control and Prevention

C.difficileの感染経路

糞口感染

便→芽胞→環境→手→口医療従事者の手を介して他の患者に伝播する

あなたの手

環境表面

汚染された手

接触予防策“Contact precautions”

手指衛生

手袋・ガウンの着用

個室隔離 (コホーティング )

器具の専用化

アルコール耐性

数ヶ月間環境中に生存

流水手洗い“hand hygiene with soap and

water”

環境消毒は次亜塩素酸ナトリウムを用い

る(1,000ppm以上の濃度 )

当院はルビスタ ®を使用

疑った時点からすぐに感染対策を実施する

確定診断は待たない

休日・時間外でも現場の判断で接触予防策を開始できる

体制を確保する

解除時期に定説はない当院は症状軽快後 3 日を目途に解除

以下の場合には感染対策の継続を検討する ( 私見 )

排泄が自立していない他の治療に抗菌薬を投与する場合

CDIが多発している場合

無症状の患者に検査・治療は必要か？

C.difficileの存在≠ CDI症状のない患者に検査 /治療は必要な

い

下痢 / 軟便の患者にのみ行う

イレウス症状を呈することもある

原因のはっきりしない発熱や白血球上昇では下痢がなくても鑑別疾患に挙げる

C.difficileの診断

ToxinA/B→毒素の有無を判定感度　 57.7-61.9%特異度　 99.2-100%

GDH抗原→C.difficileの存在を判定感度　 93.3-96.7%特異度　 96.4-100%

感度その疾患を持つ人が検査した場合に陽性となる頻度

特異度その疾患を持たない人が検査をした場合に陰性となる頻度

各種検査の感度・特異度尤度比などが解説されている

文光堂　￥7,000(税別 )

感染症診療のDecision Making

ToxinA/B毒素の有無を判定　感度 57.7-61.9%

毒素が存在しても40% は

陰性と出る

GDH抗原C.difficileの存在を判定　感度 93.3-96.7%

C.difficileの存在はほぼ見逃さないが

毒素を産生するか不明

ToxinA/B(毒素を検出 )

GDH抗原(菌を検出 ) 結果の解釈

+ + CDI ほぼ確定

－ － 否定的

－ +①毒素非産生株

②毒素産生株だが toxinが偽陰性

③GDH抗原偽陽性感染症レジデントマニュアル　第 2 版より

toxin 陰性　GDH抗原陽性の場合

抗菌薬の投与歴など他のリスクファクターを勘案し必要に応じて治療する

＊繰り返しの検査はルーチンでは推奨されない

毒素は非常に不安定

室温 2 時間で検知不能になる冷蔵庫保存で感度低下

検体はすぐに提出を !!

便培養入院後 3 日目以降の下痢の場合

Campylobacter,Salmonellaなどの可能性は低い

このためルーチンでの便培養は推奨しない注：免疫抑制患者や集団発生などでは検討する

MRSA腸炎の存在は微妙…

BMC Infect Dis. 2014 May 9;14:247. PMID: 24884581

CDIの治療

Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA ）

抗菌薬投与中で可能であれば抗菌薬を中止する

中止のみで 10-20%は改善する

 (Strong recommendation, high-quality evidence)

軽症から中等度の CDIではメトロニダゾール　 500mg 1 日 3回　 10 日間

(Strong recommendation, high-quality evidence)

重症の CDIでは経口バンコマイシン　 125mg 1 日 4回　10 日間(Conditional recommendation, moderate-quality evidence)

メトロニダゾールでの治療が 5-7 日で反応なければバンコマイシンへの変更を検討する

(Strong recommendation, moderate-quality evidence)

再発治療初回治療の再発は20%治療は初発と同様に行うが

重症であればバンコマイシンを使用

2回目再発した場合の治療

バンコマイシンの漸減 /パルスレジメンを使用する

バンコマイシン漸減療法125mg　 1 日 4回　 10-14 日間125mg　 1 日 2回　　　 7 日間125mg　 1 日 1回　　　 7 日間

125mg　隔日に 4回　　　125mg　 2 日おきに 5回　　

乳酸菌製剤の使用

臨床的有用性は確立していない

止痢薬の使用使用するなら必ず治療を併用

私見は推奨しません

治療確認のための再検査は必要か？

治療の目的は症状の改善

除菌は困難であり毒素や培養の陰性化を目的としない

患者の状態が安定してもしばしば陽性は持続する

今後の治療の展望

Fidaxomicin治療効果は VCMと同等他剤より再発率は低い

日本での発売は未定

J Antimicrob Chemother. 2014 Nov;69(11):2892-900 PMID: 25074856

トキソイドワクチン

国内 Phase3が進行中

便移植

N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):407-15. PMID: 23323867

毒素非産生株の移植

JAMA. 2015 May 5;313(17):1719-27　 PMID: 25942722

JAMA. 2016;315(2):142-149. PMID: 26757463

新鮮便と凍結便で効果は非劣性

CDIリスクに抗菌薬と C.difficileの曝露がある

症状のある患者にのみ検査を行う

感染拡大予防に流水手洗いを !!接触予防策の解除は症状軽快後 3 日を目途に

治療後の再検査は不要

Summary