Clase 07 fisiopatología del dolor

Benjamín Fernández MacIver 3ro. Medicina UDP

Fisiopatología del Dolor 1

FisioFisiopatología del dolor

La definición de dolor, actualmente más aceptada, es la que da la International Association for the Study of Pain (IASP), la cual define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular que puede ser actual o potencial”. En general los pacientes lo describen como un proceso que irrumpe o destruye los tejidos” (ejemplo: puñalada, quemadura) y que produce alguna reacción física o emocional. Se sabe que todo dolor moderado o intenso se acompaña de algún componente emocional, sobretodo de ansiedad, y de la necesidad de eludir o suprimir la sensación. Por lo tanto, el dolor, es una experiencia dual donde la sensación y la emoción conviven.

Clasificación Existen diferentes formas de clasificar el dolor: Según su evolución en el tiempo

a) Fisiológico: también es conocido como dolor agudo (primer dolor), es un mecanismo vital, defensivo que permite la vida en un ambiente lleno de potenciales agresiones; es agudo, punzante, de corta duración y localizable (sensibilidad epicrítica), ejemplo: clavarse una aguja.

b) Patológico: también es conocido como

dolor crónico (segundo dolor), se experimenta enseguida después del primero. No tiene un papel fisiológico como síntoma pero refleja una condición patológica. Se define como dolor que dura más tiempo que el necesario para determinada injuria en sanar, mayor a 4-6 semanas. Es difuso, de larga duración, con compromiso emocional, además se puede exacerbar y dar hiperalgesia (sensibilidad protopática), ejemplo: cefalea.

En el siguiente cuadro se resumen las diferentes

características de los dolores antes descritos:

Clasificación clínica Esta clasificación es importante ya que nos habla de la ubicación del dolor:

1) Dolor nociceptivo: es referido a algún tipo de injuria tisular. Este se puede subdividir en: • Somático: se produce por daño directo

de tejidos, está bien localizado pero puede variar en descripción y experiencia.

• Visceral: también es conocido como

sordo, está mediado por estiramiento de receptores de alguna víscera. Es pobremente localizado, profundo, sordo y a veces tipo cólico.

2) Dolor neuropático: es referido, se produce

por actividad neural anormal producto de una injuria del sistema nervioso, en ausencia de un gatillante. Se divide en: • Mediado por el SNS: por lesión de nervio

periférico con cambios autonómicos (distrofia simpática refleja). Es el caso de la persona que sufre una fractura y está enyesada durante mucho tiempo, hay una alteración en la perfusión del nervio periférico lo cual da la sensación de dolor en la piel.

• No mediado por el SNS: por lesión de

nervio periférico sin cambios autonómicos (neuralgia del trigémino), es el dolor típico después de una infección con VHZ.

• Dolor central: por actividad anormal del

SNC (miembro fantasma).

Sistema Nociceptivo Es el encargado de sensar y transmitir el dolor, está constituido por al menos 3 neuronas acopladas en serie, estas son:

1) Primera neurona: de ella sale la fibra sensitiva aferente, es el nervio periférico.

2) Segunda neurona: es parte de la vía

espinotalámica, lleva la información por la médula al tálamo.

3) Tercera neurona: realiza la conexión tálamo

cortical.

Los nervios periféricos pueden estar formados por tres tipos distintos neuronas 1) aferentes sensitivas primarias, 2) motoneuronas y 3) neuronas postganglionares simpáticas. En el caso de la vía sensitiva del dolor las más importantes son las aferentes sensitivas primarias. El dolor generalmente comienza en la periferia y es captado por nociceptores especializados (receptores del dolor) que



corresponden a los terminales libres de las fibras aferentes primarias. La velocidad de propagación de los impulsos nerviosos depende directamente de dos cosas, 1) el diámetro de cada axón y 2) de la presencia o ausencia de vaina de mielina.

Clasificación de fibras aferentes

Existen 6 tipos de axones que llevan la información a la médula y corteza, de los cuales los encargados de llevar la información nociceptiva son:

• Fibras Aδ: son fibras de conducción rápida, algunas responden al calor y otras a mecanoreceptores de distintos umbrales, tienen vaina de mielina y son de pequeño diámetro.

• Fibras C: son amielínicas, forman la mayoría

de los nociceptores periféricos de los cuales

la mayoría son polimodales (responden a

una amplia variedad de estímulos). Son de

conducción lenta y menor área receptiva

que Aδ.

Nociceptores Son terminaciones nerviosas libres, la mayoría se encuentra a nivel cutáneo y visceral, funcionalmente se los puede clasificar como:

• Nociceptores mielínicos fibras Aδ: son receptores mecanotérmicos y mecanoreceptores de umbral alto, la intensidad de descarga es directamente proporcional a la intensidad del estímulo, guardan relación con el dolor agudo.

• Polimodales amielínicos fibras C: estos

responden a estímulos térmicos, químicos, mecánicos y prurito, guardan relación con el dolor crónico.

En 1 cm2 de piel humana (antebrazo) hay 23

puntos de presión, y 203 puntos de dolor. Por lo tanto en 1,8 m2 de la superficie cutánea encontraremos alrededor de 3,5 millones de puntos de dolor.

Neurotransmisores excitatorios

En el dolor agudo la transmisión se realiza a través del glutamato, el principal neurotransmisor,

almacenado en las vesículas de las terminaciones presinápticas. Este se une a 2 tipos de receptores de la membrana postsináptica:

1) AMPA: es un canal iónico, el cual al unírsele el glutamato se activa permitiendo la entrada de Na+ y salida de k+, despolarizando el axón postsináptico.

2) NMDA: al unírsele el glutamato este permite

la entrada de iones de Ca2+ produciendo la hiperexcitabilidad de neuronas, sobretodo las del asta posterior de la médula espinal.

Por otro lado tenemos la Sustancia P, este

neurotransmisor es el mediador de la neurotransmisión entre una neurona aferente

sensitiva y la primera interneurona gelatinosa. Es captada por receptores específicos de membrana (NK-1) y se incorpora a la segunda neurona

Percepción del dolor El dolor se percibe al aplicar estímulos mecánicos, térmicos o químicos. Al ir aumentando gradualmente la intensidad de estos en la superficie cutánea se experimentan primero sensaciones de tacto, luego de presión y finalmente, cuando se pasa cierto punto, de dolor. Dependiendo del umbral del nociceptor se sentirá los estímulos como tacto, presión o dolor. Al estimular los receptores mecánicos se pueden observar 3 modalidades de respuesta:

1. Exclusivamente nociceptiva: se activan sólo cuando se pasa el umbral del dolor.

2. Inicialmente no-nociceptiva (tacto y

presión): al aumentar la intensidad del estímulo, que en un principio no es doloroso, se termina transformando en sensación dolorosa pasado un punto.

3. Exclusivamente no-nociceptiva: estos, sólo a

niveles máximos de estimulación, pueden sensar dolor, pero llegado este punto se empiezan a desactivar gradualmente.

Dolor agudo Los receptores cutáneos de frío y calor tienen sensibilidad específica no-nociceptiva en el rango entre los 20-70 °C. Estímulos bajo 15° y sobre 70° dan origen a sensaciones dolorosas de intensidad creciente hasta un dolor máximo.



El dolor máximo no puede ser sobrepasado ya que la intensidad calórica destruye las terminaciones libres de la piel. Dolor patológico (segundo dolor, crónico) Se relaciona, generalmente, con procesos patológicos como traumatismos, quemaduras, inflamación, tumor. Es más difuso y es el más relevante en medicina, es de gran valor diagnóstico, pronóstico y como control para medir éxito o fracaso terapéutico. Discriminación de ubicación del dolor El SNC puede discriminar la localización de la información somatotópica ya que cada estructura estimulada está rodeada por un “halo de inhibición” con lo cual se consigue la separación de zonas contiguas. Esta información nociceptiva es modulada a nivel de los núcleos talámicos y sináptico en el asta posterior de la médula ósea.

Vías de transmisión del dolor Los axones de los nociceptores aferentes primarios entran a la médula espinal por las raíces dorsales donde pueden hacer sinapsis con las neuronas espinales del mismo nivel o ascender, formando el tracto de Lissauer, uno a dos niveles en la médula espinal y hacer sinapsis en el asta dorsal. La mayoría de las neuronas espinales enviarán sus axones al tálamo contralateral por el tracto espinotalámico, que viaja por la sustancia

blanca anterolateral de la médula espinal y la zona lateral de la protuberancia y mesencéfalo. Al llegar al tálamo se contactan con neuronas talámicas (neurona de 3er orden) las cuales envían proyecciones a la corteza somatosensorial y a las regiones corticales donde se procesa la información y se gatillan las respuestas emocionales (sistema límbico).

En la transmisión del dolor coexisten 3 vías

ascendentes (aferentes) que viajan en paralelo y constituyen el tracto espinotalámico, dependiendo a

que parte del tálamo se dirija la vía se llama:

• Fascículo neospinotalámico: transmite dolor agudo principalmente, termina en el núcleo ventroposterolateral (VPL) del tálamo.

• Fascículo paleoespinotalámico: hace

sinapsis en los núcleo centromedianos (CM) del tálamo.

• Sistema reticular ascendente: llega al sistema

límbico y a la región hipotalámica donde se agregan los componentes afectivos y neurovegetativos.



La nocicepción a nivel de la cabeza es un poco diferente, es transmitida desde los ganglios sensoriales de los pares craneales V, VII, IX y X y de las divisiones posteriores de nervios cervicales posteriores. Estos nervios hacen sinapsis con el sistema trigeminal y ascienden al tálamo. Por otro lado las aferencias viscerales viajan a través de fibras simpáticas y parasimpáticas.

Modulación del dolor El dolor producido por injurias similares es extremadamente variable entre diferentes personas y diferentes contextos. Esto se debe al componente efectivo del dolor, su modulación a nivel medular, talámico, límbico y cortical; la información nociceptiva pura, es decir sin el componente afectivo, se puede modular tanto a nivel medular como talámico.

1) Modulación medular: Es a través de la Teoría de la compuerta,

según esta la transmisión de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las neuronas de segundo orden, en la médula espinal, es modulada por un mecanismo de compuerta en las astas dorsales, donde los impulsos nerviosos están Influenciado por la actividad de las fibras aferentes. Las fibras Aβ, de tacto discriminativo, inhiben la transmisión (cierran la compuerta), mientras que las Aδ y C facilitan la transmisión (abren la compuerta). El mecanismo de compuerta espinal está influenciado por estímulos que descienden de niveles superiores del sistema nervioso central entre los que se incluyen, además, procesos de origen cognitivo.

La compuerta neurofisiológica se encuentra

en el asta posterior de la médula (en las láminas I, zona marginal, y II, sustancia gelatinosa, donde se captan las aferencias nociceptivas primarias) y está compuesta por 2 tipos de neuronas:

1) Interneuronas inhibitorias de la sustancia gelatinosa de rolando.

2) Células T: neuronas espinales que envían

información nociceptiva al tálamo.

En resumen, las fibras gruesas al estimular a las interneuronas inhibitorias inhiben en forma presináptica la sinapsis de las fibras gruesas y delgadas cerrando la compuerta, Las fibras delgadas inhiben la neurona inhibitoria y favorecen la transmisión nociceptiva. Esta teoría explicaría la sensación analgésica de la fricción de la piel traumatizada y el efecto sedante de la acupuntura. Existe otro fenómeno conocido como sensibilización, este ocurre cuando se aplica un

estímulo repetido o prolongado en presencia de tejido dañado o inflamado lo cual produce una disminución del umbral de activación de los nociceptores aferentes primarios. Ciertos mediadores como bradikinina, leucotrienos y algunas prostaglandinas contribuyen a este proceso.

2) Modulación talámica:

Este punto no está comprobado, se cree que algo semejante a la modulación medular del dolor ocurre a nivel de la segunda sinapsis en los núcleos VPL. En esta modulación existen diferencias en las neuronas talámicas ya que las que responderían sólo a estímulos nociceptivos de la piel estarían en la porción más cortical del tálamo. Además existen otras neuronas talámicas (WDR) que responden desde una pincelada en la piel a presión más intensa, también existe una localización somatotópica a este nivel.

Dolor de origen talámico

La gran mayoría de los dolores se producen como consecuencia de una injuria en la superficie corporal o a nivel visceral, sin embargo existen síndromes dolorosos de origen central, la sensación periférica indemne, por oclusión de la arteria basilar, por necrosis de la porción VPL del tálamo, esto se traduce en señales dolorosas. Este tipo de dolor es intenso, con mucha carga afectiva y difícil de tratar. Componente afectivo de la reacción dolorosa Como se mencionó con anterioridad, el dolor es una sensación de todo el organismo integrada que involucra al sistema límbico y al vegetativo. Se han descrito 2 vías ascendentes que están involucradas con el componente afectivo del dolor:



1) Vía espino-hipotalámica: lleva la respuesta

emocional asociada.

2) Vía espino-ponto-amigdalina: involucrada en la memorización afectiva, no episódica, de la experiencia dolorosa.

Reacciones exageradas al dolor

1) Hiperestesia: aumento de la sensibilidad

ante un estímulo.

2) Alodinia: dolor secundario a un estímulo que normalmente no desencadena dolor. La definición implica un cambio cualitativo en la sensación para diferenciarlo de una hiperestesia.

3) Hiperalgesia: es una respuesta aumentada a

un estímulo que normalmente provoca dolor, es un caso especial de hiperestesia. Generalmente se produce por alteración del procesamiento a nivel de neuronas espinales. Existe una hiperalgesia primaria,

es en la zona injuriada, donde hay una activación anormal de las interneuronas medulares mediada por los axones amielínicos tipo C, y una hiperalgesia secundaria, es alrededor de la zona

injuriada, producto de una facilitación de la trasnmisión por fibras C y Aβ sobre las neuronas de umbral alto y de amplio rango dinámico.

4) Disestesia: es una sensación anormal, desagradable, espontánea o provocada.

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