Choque septico en pediatria

CHOQUE SÉPTICO EN PEDIATRÍA

DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCÍA

INTENSIVISTA PEDIATRÍA

JEFE DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS

HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO

ADSCRITO DE LA UTIP

CENTRO MEDICO NACIONAL - LA RAZA – IMSS

CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 2

DEFINICIONESSOBREVIVIENDO A LA SEPSIS 2012


INFECCIÓN

INFECCIÓN

SOSPECHA

CONFIRMACION

•Estudios de imagen•Cultivos•Reacción en cadena de polimerasa•PCT –PCR•Estudio citológico de líquidos corporales


BACTEREMIA

• Es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis.


SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

• Fiebre > 38.5 C• Hipotermia < 36 c

Temperatura


CRITERIOS DE TAQUICARDIA

Que dure mas de 30 minutos

Sin estímulo que la genere, por ejemplo: dolor

Ausencia de medicación reciente que genere taquicardia


CRITERIOS DE BRADICARDIA

Que dure mas de 30 minutos

Sin estímulo que la genere, por ejemplo: medicamentos beta bloqueadores

Ausencia de reflejo vagal

Que no sea por causa de cardiopatía congénita


ALTERACIONES EN LA RESPIRACIÓN

FR > 2 SD edad Bradipnea

Requirió de ventilación mecánica


ESPECTRO DE LA SEPSIS

SRIS INFECCIÓN SEPSIS CHOQUE SÉPTICO FOM


SEPSIS GRAVE

SEPSIS HIPOPERFUSION

DISFUNCION CARDIOVASCUL

AR

DISFUNCION RESPIRATORIA


SEPSIS QUE INDUCE HIPOPERFUSION TISULAR

HIPOTENSION

HIPERLACTATEMIA

OLIGURIA


CHOQUE SÉPTICO

SEPSIS CON HIPOTENSION

• A PESAR DE LA REANIMACIÓN HIDRICA


MANEJO DE LA VÍA AÉREA E INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICATratamiento del choque séptico en pediatría


TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

APARIENCIA

RESPIRACIONCIRCULACION


ALGORITMO DE MANEJO - AB

• Mascarilla• Puntas nasales• Casco

ADMINISTRE OXIGENO


Tienes 90 segundos para canalizar a un niño en choque

• Tienes solo 90 segundos• NO PUDE…

Canalizar


SECUENCIA RÁPIDA

YA CANALIZE A MI BEBE AHORA…

PREPARO EL EQUIPO

PREOXIGENACION3 – 5 min FIO2 al

100%

PREMEDICACIONAtropina 0.01 mg kg

dosis, dosis mínima 100 mcg.

ANALGESIAKetamina 2 – 3 mg kgFentanil 2 – 4 µg kg

SEDACIONMidazolam 0.2 mg

kg dosis


VENTILACION MECANICA ASISTIDA MENOS DE 10 KG

• Ajuste de 15 – 20 cm H2O

• Asegúrese que expanda el tórax

Presión positiva (PIP)

• Frecuencia normal para la edad

• Ajuste de acuerdo a PCO2

CPM• Relación inspiración –

espiración normal.• Ajuste de acuerdo a

niveles de pO2 y pCO2

RIE

Ventilación por presión control


VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA MAYORES DE 10 KG

• Ajuste de Vt de 6 – 10 mL kg

• Asegúrese que expanda el tórax

Presión positiva (PIP)

• Frecuencia normal para la edad

• Ajuste de acuerdo a PCO2

CPM• Relación inspiración –

espiración normal.• Ajuste de acuerdo a

niveles de pO2 y pCO2

RIE

Ventilación por volumen control


REANIMACIÓN HÍDRICA

Canalizar dos vías

SIEMPRE

OsteoclisisCUANDO NO

PUDE CALAIZAR

Colocar catéter centralSOLO EN CASO DE REQUERIR

AMINAS

Colocar línea arterial

SIEMPRE QUE REQUIERA AMINAS


REANIMACION HÍDRICACristaloides 10 NEONATOS -20 mL kg en EL RESTO DE LOS NIÑOS para 10 – 15 minutos

Administrar las que sean necesarias para conseguir metas, habitualmente si en 3 cargas no mejora pasar a colides e iniciar aminas

Coloides 10 mL kg en 10 – 15 minutos


REANIMACIÓN HÍDRICA - METAS

FC normal TA normal

Lactato < 2 mmol/L

Déficit de base < 5 mEq/L


CRISTALOIDES EN REANIMACIÓN HÍDRICA

Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la resucitación durante la sepsis severa y el choque séptico

•(Grado 1B).


REANIMACIÓN HÍDRICA

Detener reanimación hídrica si hay estertores o hepatomegalia

• Son signos evidentes de falla cardiaca izquierda

Iniciar tempranamente aminas, si después de 3 cargas no se han cumplido los objetivos

• Inotrópico para choque frio, vasopresor para choque caliente


TIPOS DE CHOQUE SÉPTICO

Choque hiperdinámico

Piel caliente

Llenado capilar en flash

Hipotensión arterial o normal

Lactato normal o > 2 mmol/L

Taquicardia o FC normal

ECG normal o discreto déficit neurológico

Uresis normal u oliguria

Choque hipodinámico

Piel fría

Llenado capilar a > 5 s

Hipotensión arterial

Lactato > 2 mmol/L

Taquicardia o bradicardia

Déficit estado de conciencia

Oliguria o anuria


AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO

1. Tipo de choque

2. Optimice precarga

3. Titule aminas

4. Consiga los objetivos

5. ¿Sigue en choque?


¿QUE HAGO SI EL NIÑO SIGUE CON DATOS DE CHOQUE A PESAR DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA?

Calculo la diferencia arterio - venosa y el índice de extracción de oxígeno


DIFERENCIA ARTERIO – VENOSA DE OXÍGENO

• Hb x 1.34mg/dL x saO2 + 0.003 x pO2

CaO2


DIFERENCIA ENTRE CHOQUE HIPERDINÁMICO E HIPODINÁMICO

Choque hiperdinámico•Da-v O2 < 2 vol.%•IEO2 < 15 %•SaO2 > 70%

Choque hipodinámico

•Da-v O2 < 2 vol.%•IEO2 < 15 %•SaO2 > 70%


AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO

Choque séptico

HiperdinámicoSvO2 > 70%IEO2 < 15%

Da – v < 2 vol%

Norepinefrina 0.1 µg kg minuto

HipodinámicoSvO2 < 70%IEO2 > 30%

Da – v > 5 vol%

Dobutamina 5 – 10 µg kg minuto


EL PACIENTE SIGUE EN ESTADO DE CHOQUE

Choque hiperdinámico (Caliente)

Choque hipodinámico(Frío)

Incrementar norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto

Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto

Valoración cardiorrespiratoria


PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE

¿Persisten los datos de choque?

Choque refractario a aminas

Riesgo de insuficiencia suprarrenal

Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc dosis máxima 300 mg día para 24

horas, aforar en SSF


PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE

Choque calienteHipotensión SVCS > 70%

¿Persisten datos de choque?

Choque fríoHipotensión SVCS < 70%

Choque fríoNormotensión

SVCS < 70%

Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto

Vasopresina 0.001- 0.003UKgh o terlipresina

Milrinona 0.5 - 1µg kg minuto

Vasodilatador nitroprusiato de

sodio o nitroglicerina

Titular volumenEpinefrina 0.04 – 0.3

µg kg minuto


PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE¿Persisten datos de choque?

Llevar acabo optimización de líquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un

adecuado gasto cardiaco

Oxigenación por membrana extracorpórea

¿Persisten datos de choque?

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