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Shock hipovolémico y
séptico
Ávila Rodríguez StephanieTéllez Velasco Catalina
Shock hipovolémico
Anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusión de órganos y oxigenación de tejidos
Fisiopatología de la perdida sanguínea
Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre son compensatorias:
La vasoconstricción progresiva de circulación visceral, muscular y cutánea
Preserva el flujo de sangre a los riñones, al corazón y al cerebro.
La respuesta a la perdida aguda del volumen circulante asociada con la lesión es:
Un aumento en la frecuencia cardiaca en un esfuerzo por conservar el gasto cardiaco.
La taquicardia es la señal circulatoria medible mas temprana del estado de shock.
El método mas efectivo de restauración del gasto cardiaco adecuado y la perfusión final de los órganos es restaurar el retorno venoso a normal a través de la restitución de volumen.
Inicialmente la compensación ocurre con el cambio a metabolismo anaeróbico
El edema del retículo endoplasmico es la primera evidencia ultraestructural de la hipoxia celular
Lo que produce acido láctico y el desarrollo de acidosis metabólica
Daño mitocondrial y los lisosomas se rompen y liberan enzimas que digieren otros elementos estructurales intracelulares.
Sodio y agua entran en la célula y producen un edema celular
Si el proceso no se invierte el daño celular es progresivo y se produce la muerte celular.
Revertir el estado de shock:
oxigenación adecuada, ventilación y
reposición apropiada de líquidos.
El tratamiento inicial del estado de shock
esta dirigido a restablecer la
perfusión orgánica y celular con sangre adecuadamente
oxigenada
La presencia de un estado de shock en un paciente traumatizado
demanda la participación
inmediata de un cirujano.
Evaluación inicial del paciente Reconocimiento del estado de shock
El shock circulatorio profundo evidenciado por el
derrumbamiento hemodinámico con
perfusión inadecuada de la piel, los riñones y del
sistema nervioso central.
Vía aérea y una ventilación adecuada Evaluación del estado
circulatorioIdentificar manifestaciones
tempranas de shock: taquicardia y
vasoconstricción cutánea.
Se debe tomar atención a la frecuencia del pulso,
frecuencia respiratoria, circulación superficial y a
la presión de pulso( diferencia entre
presión sistólica y presión diastólica)
Cualquier paciente lesionado que esta frio y
taquicardico debe considerarse en estado de
shock hasta que se demuestre lo contrario.
El ritmo normal del corazón varia con la edad. La taquicardia se presenta cuando la frecuencia cardiaca es mayor de:
lpm
Infante 160
Preescolar 140
Escolar y pubertad
120
Adulto 100
Los pacientes mayores podrían no manifestar taquicardia debido a su respuesta cardiaca limitada al estimulo de catecolaminas o al uso de medicaciones.
La capacidad para aumentar el ritmo cardiaco también podría limitarse por la presencia de marcapasos
Una presión disminuida de pulso sugiere una perdida significativa de sangre
El hematocrito y la hemoglobina no son confiable para estimar la perdida aguda de sangre.
El déficit de base y/o los niveles de lactato, pueden ser útiles para determinar la presencia y severidad del shock
En un paciente politraumatizado el shock se clasifica en hemorrágico y no hemorrágico.
Shock hemorrágico: Es la causa mas común del estado de shock luego de una lesión. El enfoque primario en el shock hemorrágico es identificar y detener la hemorragia.
Shock no hemorrágico:Incluye el shock cardiogenico, el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión, neurogenico y el sépticoEl shock séptico:
Es poco común, los pacientes con sepsis están hipotensos y afebriles son difíciles de distinguir de aquellos en shock hipovolémico ya que en ambos casos puede existir taquicardia, vasoconstricción cutánea, disminución de la producción de orina disminución de la presión sistólica y de la presión de pulso.
Shock hemorrágico en pacientes politraumatizados
La hemorragia es la causa mas común
de shock en el paciente
traumatizado.
La hemorragia se define como una
perdida aguda del volumen de sangre
circulante.
El volumen sanguíneo de un adulto normal es
aproximadamente el 7% de su peso
corporal.
La perdida sanguínea de los adultos
obesos se estima basándose en su
peso corporal ideal
El volumen sanguíneo de un niño se calcula como 8-9% del peso
corporal (80-90ml/kg)
Efectos directos de la hemorragia:
La clasificación de la hemorragia en 4 grados es una herramienta útil para estimar el porcentaje de perdida aguda de sangre.
Grado I Condición de un individuo que ha donado una unidad de sangre
Grado II Hemorragia no complicada en la que se requiere de reanimación con cristaloides
Grado III
Hemorragia complicada en la que por lo menos se requiere la administración de cristaloides y tal vez la reposición de sangre.
Grado IV
Evento preterminal que puede llevar a la muerte del paciente en minutos a no ser que se tomen medidas muy agresivas.
Factores que pueden alterarla respuesta hemodinámica clásica a una perdida aguda
del volumen circulatorio:
Edad del paciente
Severidad de la lesión, con especial atención al tipo de lesión y su localización anatómica
Lapso transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento
Terapia con líquidos en el periodo prehospitalario y aplicación del pantalón neumático antishock
Medicamentos utilizados para padecimientos crónicos.
Hemorragia grado I. perdida de sangre de
hasta el 15% de volumen de sangre.
Síntomas mínimos.Mínima taquicardia y no
ocurre cambios mensurables en la presión arterial, en la presión de pulso o en la frecuencia
respiratoria.No requiere ser repuesta
porque el llenado capilar y otros mecanismos compensatorios
restablecen el volumen sanguíneo en 24 horas.
Hemorragia grado II. Perdida entre 15 y 30% de volumen de sangre.Taquicardia, taquipnea y disminución de la presión
de pulsoPresión sistólica con
cambios mínimos Cambios sutiles en el
SNC: ansiedad, temor y agresividad.
Gasto urinario se afecta mínimamente.Eventualmente
transfusión de sangre.
Hemorragia grado III. Perdida de entre el 30% y
40% de volumen de sangre.Los pacientes presentan los
signos clásicos de perfusión inadecuada que incluyen:
taquicardia marcada y taquipnea, cambios
significativos en el estado mental y una caída
considerables en la presión sistólica
Esta es la menor cantidad de perdida sanguínea que
provoca consistentemente una caída en la presión sistólica.
La decisión de transfundir sangre se basa en la respuesta del paciente a la reanimación
inicial con líquidos y a la obtencion de una perfusion y
oxigenación adecuada.
Hemorragia grado IV. Perdida mayor al 40% de
volumen de sangre. Amenaza inmediatamente
la vida.Marcada taquicardia, una
significativa disminución de la presión sistólica y una
presión de pulso muy estrecha.
El gasto urinario es escaso y su estado mental
se halla marcadamente deprimido. La piel esta fría
y pálidaRequieren de una
transfusión rápida y de una intervención
quirúrgica inmediata.
La perdida de mas del 50% del volumen
sanguíneo resulta en perdida de la
conciencia y en disminución del pulso y de
la presión arterial.
Alteraciones en los líquidos secundarias a
lesiones de tejidos blandos.
Las lesiones graves de partes blandas así como las fracturas comprometen el estado hemodinámico del
paciente en dos formas: fracturas mayores edema (produce la
depleción adicional del volumen intravascular)
Manejo inicial del shock hemorrágico
El principio básico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la perdida de volumen
Exploración FísicaEsta dirigido al diagnostico inmediato de lesiones que ponen en peligro la vida e incluye la evaluación del ABCDE
Los signos vitales, la diuresis y el nivel de conciencia son esenciales
Vía aérea y Ventilación La primera prioridad es establecer una vía
aérea permeable con ventilación y oxigenación adecuadas
Se administra oxigeno suplementario para mantener una saturación de oxigeno por encima del 95%
Circulación- Control de la hemorragia
El control de hemorragias
evidentes a través del establecimiento de accesos venosos adecuados y de la evaluación de la perfusión tisular
Usualmente, la hemorragia
provocada por herida externas puede ser
controlada por presión directa en el sitio de sangrado
La hemorragia causada por fracturas
pélvicas o de las extremidades
inferiores se puede utilizar un pantalón
neumático antishock
La adecuada perfusión de los
tejidos determinara la cantidad de
líquidos que se requieren para la
reanimación
Adicionalmente se podría requerir de cirugía para su
control
Déficit neurológico-Examen Neurológico
Un breve examen neurológico determinara el nivel de consciencia, la motilidad ocular, la respuesta pupilar, la mejor función motora y el grado de sensibilidad.
Esta información es útil para evaluar la perfusión cerebral, para seguir la evaluación de un déficit neurológico y para pronosticar su eventual recuperación
Las alteración en las funciones del SNC, no necesariamente significan que hay una lesión intracraneal directa, sino que mas bien son el resultado de una perfusión cerebral inadecuada
Exposición-Examen completo
Se debe desvestir completamente al paciente para examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones asociadas.
Al desvestir al paciente al paciente es esencial prevenir la hipotermia
Distensión Gastrica-Descompresion
Ocurre especialmente en los niños y puede causar hipotensión inexplicada o arritmias cardiacas
En el paciente inconsciente la distención gástrica aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico, una complicación potencialmente fatal
La descompresión gástrica se realiza mediante intubación del estomago con un tubo que pasa nasal u oralmente
El posicionamiento apropiado del tubo no elimina completamente el riesgo de aspiración
Cateterización Vesical Al monitorizar el gasto urinario, la
cateterización vesical permite determinar la presencia de hematuria y una evaluación continua de la perfusión renal
La presencia de sangre en el meato
uretral y una próstata elevada, móvil o no palpable son CI absolutas para la inserción de una sonda transuretral
Vías de acceso vascularSe debe insertar dos
catéteres intravenosos periféricos de
grueso calibre antes de considerar la
inserción de una vía venosa central
La velocidad del flujo es
proporcional al cuadrado del radio
de la cánula e inversamente
proporcional a su longitud (ley de
Poiseuille)
Se prefieren catéteres
periféricos de grueso calibre para la infusión rápida
de hemorragia masiva y de
hipotensión severa
Los sitios preferidos para la colocación de
vías venosas periféricas son las
venas de los antebrazo y las ante cubitales.
Si las circunstancias impiden el uso de
venas periféricas se recomienda utilizar la técnica de Seldinger en el acceso venoso
central (femoral, yugular o subclavia)
con catéteres de grueso calibre
En niños menores de 6 años se debe
intentar la colocación de una aguja intraosea antes de obtener una vía venosa
central
Se deben extraer muestras de sangre para hacer tipicacion, pruebas
cruzadas y determinación de gases arteriales
Se debe tomar un Rx de tórax para determinar la posición del catéter y evaluar la posibilidad
de un neumotórax o de un hemotorax
Terapia inicial con líquidos Un componente esencial de la reanimación
del paciente en shock es el control de una hemorragia en curso
1. Asegurar la vías respiratorias
2. Controlar el origen de la hemorragia
3. Reanimación del volumen intravenoso
Soluciones isotónicas electrolíticas tibiasLactato de RingerSolución salina normal
Bolo inicial de 1-2 L en el adulto, y 20 ml/de peso en pacientes pediatricos
Una guía aproximada del volumen total de cristaloides que se requieren en el periodo inicial, es reemplazar cada ml de sangre con 3 ml de sol cristaloide.
El objetivo de la reanimación es restaurar la perfusión orgánica, la cual se evalúa recuperando la TA a cifras normales
Evaluación de la reanimación con líquidos y perfusión orgánica
TA Pulso Mejoría de la PVC Circulación de la piel Gasto urinario
la restitución adecuada debe producir una diuresis de .5ml/kg/dia
Equilibrio acido-base:
Alcalosis respiratoria en etapas tempranas
Acidosis metabólica leve en fases tempranas
Acidosis metabólica severa en shock prolongado
Decisiones terapéuticas basadas en la respuesta inicial Hemodinámicamente estables Hemodinámicamente normales
La respuesta de los pacientes a la reanimación inicial se divide en tres grupos:1. RESPUESTA RAPIDA2. RESPUESTA TRANSITORIA3. RESPUESTA MINIMA O NULA
1. Respuesta rápida: reaccionan positivamente al bolo inicial y se
mantienen Hemodinámicamente normales
2. Respuesta transitoria: responde al bolo inicial, pero cuando se
disminuyen los líquidos a una dosis de mantenimiento muestran deterioros en los índices de perfusión
3. Respuesta mínima o nula:
Restitución de sangre
El propósito principal es la restitución de la capacidad del volumen intravascular para trasportar O2
En pacientes con hemorragias graves se administran concentrados de eritrocitos tipo O
Se debe evitar la hipotermia cuando se administran grandes cantidades de cristaloides, por lo que se deben calentar a 39ºC antes de administrarlos
Autotransfusión:
Reevaluación de la respuesta del paciente y prevención de las complicaciones Reemplazo inadecuado
Hemorragia de origen desconocido
Para evitar la sobrecarga de líquidos se debe monitorizar al paciente
Cuando un paciente no responde a la terapia se debe considerar otras etiologías
Choque Séptico
Angeles Garibay Sergio OswaldoSuasto Omar9CM4
Instituto Politécnico NacionalEscuela Superior de Medicina
Cirugía General
Introducción
• Fiebre o Hipotermia
• Leucocitosis o Leucopenia
• Taquipnea o Taquicardia
SIRS
(systemic inflamatory
response syndrome)
Septicemia
•Si se sospecha o corrobora la presencia de infección.
Septicemia Grave
•Acompañada de disfunción orgánica distante al sitio de infección. *Hipotensión o manifestaciones de deficiencia circulatoria.
Shock
Séptico
•Septicemia con hipotensión no corregible con administración de soluciones.
Definiciones
SIRS
• Dos o más:• Fiebre (>38.3
°C) Hipotermia (<36 °C)
• Taquipnea (>24 bpm)
• Taquicardia (>90 bpm)
• Leucocitosis (>12,000) leucopenia (<4,000) o >10% banda.
Septicemia Grave
• Uno o más signos de disfunción orgánica:• Cardiovascular
: TA <90/70 mmHg*
• Renal: Diuresis <0.5 ml/kg/hr**
• Sangre: Plaquetas <80,000 o disminución del 50%
• Acidosis metabólica no explicada.
Shock Séptico
• Hipotensión <90/70 mmHg o 40 mmHg menor que lo normal del paciente.
• Durante mínimo 1 hora a pesar de fluidoterapia o necesidad de vasopresores para conservar la PAS >90 mmHg o la PAM >70 mmHg.
Etiología
Reacción a cualquier tipo de microorganismos.
No es esencial la invasión de la corriente sanguínea.Hemocultivos positivos (bacterias u
hongos) 20-40% con sepsis grave y 40-70% en shock séptico.
Bacterias Gramm (+) o Gramm (-) - 70%
Hongos y poblaciones mixtas - 30%
Etiología
Bacterias Gramm (+):Staphylococcus aureus, estafilococos
coagulasanegativos, enterococos, Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos.
Bacterias Gramm (-):Enterobacterias, Pseudomonas, Haemophilus sp.,
otras.
Patógenos clásicos (<5% del total):Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, H.
influenzae y Streptococcus pyogenes.
Fisiopatología
Fracción Lípido A de
LPS
Union a LBP
CD14 + LPS + MD-2 TLR-4
Señal de reconocimien
to de LPS
Producción y liberación de mediadores
Citocinas
TNF-α Estimulación de leucocitos y células
endoteliales para liberar más citocinas y más TNF-α, moléculas de superficie.
Su concentración aumenta considerablemente en septicemia.
Factores de Coagulación
Trombosis intravascular:Contener microorganismos invasores,
evitando que la infección y la inflamación se propaguen.
Depositos intravasculares de fibrina, trombosis y DIC.
IL-6
Expresión factor
hístico por monocitos
Complejo factor
hístico + factor Vila
Conversión IX y X a
sus formas activas
Activación de ambas
vías de coagulació
n
Formación de fibrina
+ agotamiento de antitrombina y proteína C
Mecanismos de control
Local:Neutralizar o inactivar señales microbianas
mediante factores intracelulares, citosinas antiinflamatorias, lipoxinas, resolvinas y protectinas (restablecimiento de los tejidos).
Generalizada:Altas concentraciones de LPB transfieren LPS a
partículas de lipoproteínas plasmáticas, secuestrando fracción del lípido A, Inhiben respuesta de LPS con monocitos y desprende CD14 y LPS antes de ligarse a ellos.
Prostaglandina E2 – “Reprogramación”
Disfunción orgánica
Moléculas proinflamatorias y antiinflamatorias en grandes concentraciones.
Balance neto hacia las antiinflamatorias.
Respuesta deficiente de leucocitos a agonistas como el LPS
Muerte apoptótica de linfocitos B y linfocitos T CD4
Lesión endotelial
TNF-αLiberación de citocinas por
endotelioMoléculas
procoagulantesPAF
Óxido Nítrico
↑ Permeabilidad Vascular
Trombosis micorvascular
DICHipotensión
Shock Séptico
↓ Resistencia vascular periférica.
Hipodinámica
Depresión miocárdica.Hipovolemia.
Elevación de lactato.Disminución de saturación de O2 en sangre venosa central.
Hiperdinámica
GC Normal o elevado.
Consumo de O2 independiente del aporte.
Lactato normal o elevado.
Moléculas que inducen hipotensión
Óxido Nítrico
Endorfina β
Bradicinina
PAF Prostaciclina
Manifestaciones Clínicas.
Las manifestaciones de la sepsis incluyen aquellas relacionadas
con una respuesta a…
Taquipnea
Respiratoria
Infecciones.
Taquicardia
Alteración
Temperatura
Leucocitosis
Disfunción Orgánica
Cardiovascular
Renal
Hepática
Hematológica
Manifestaciones Clínicas.Hiperventila
ción
Encefalopatía
Acrocianosis
Piel
Lesiones Hemorrágica
s
Ampollas
Celulitis
Manifestaciones Clínicas.
Digestivo
Náusea Vómito DiarreaIctericia
Colestácica
Síndrome de Insuficiencia
Respiratoria Aguda(50%)
Ventilación ≠ Perfusión
Permeabilidad Capilar Alveolar
Contenido Pulmonar de
Agua
Distencibilidad Pulmonar
Hipotensión
Manifestaciones Clínicas.
Renales
OliguriaHiperazoé
miaProteinur
ia
Insuficiencia
Renal
Neurológicas
Polineuropatía
DiagnósticoLaboratorio.
Leucocitosis
Trombocitopenia
TP
Fibrinogeno
Dimeros D +++
Hiperbilirrubinemia
Aminotransfer
asas
Hiperazoémia
Proteinuria
Hipoalbuminuria
Ácidos Metabólica
DiagnósticoDefinitivo.
Aislamiento deAgente Etiológico
Tratamiento1.- Antimicrobiano.
Tratamiento1.- Antimicrobiano.
Tratamiento1.- Antimicrobiano.
Tratamiento1.- Antimicrobiano.
a) Retirar catéteres intravasculares permanente; cambiar sonda Foley y otros catéteres de drenaje; drenar fuentes locales de infección
b) Descartar sinusitis en individuos con intubación nasal.
c) Realizar resonancia para descartar abscesos.
Tratamiento2.- Retiro o drenaje de la fuente focal
de infección.
a) Mantener volumen intravascular con líquidos IV.a) 1-2 lts solución salina administrada en 1-2 hrsb) Presión capilar pulmonar 12-16mmhgc) PVC 8-12 cmH2Od) Gasto urinario >0.5 ml/kg/hre) PAM >65mmHgf) Indice Cardiaco >4 (lts/min)m2
b) Mantener oxigenación con ventilador
c) Vigilar aparición de Insuficiencia suprarrenal o disminución de la reserva suprarrenal.
Tratamiento3.- Apoyo Hemodinámico, respiratorio y
metabólico.
a) Infusión continua de 24μg/kg/96 hrs
b) En paciente con septicemia grave.
c) Con APACHE II >25 antes de la infusión.
Tratamiento4.- Proteina C Activada Recombinante
a) Administrar complementos alimenticios
b) Heparina
c) Control estricto de glucemia
Tratamiento5.- Apoyo General
Tratamiento
CLINICAL CASE
The patient is a 45 year old businessman with no medical problems who suffer a stab wound penetrating for knife and it has lost blood in top left quadrant. In triage, the patient’s blood pressure is noted to be 90/60, and the patient is immediately taken to an examination room.
On physical examination, the patient is in mild to moderate distress with a HR of 120beats/min, BP of 90/60, RR of 28, Urine output 23 ml/hour and temperature of 38.5ºC.
His mucous membranes are dry. His cardiac exam is normal except for tachycardia, and his lung exam is normal. The abdomen shows a penetrating injury. The rest of the exam is normal.
Which is the first therapeutic measures to carry out?
To make a good revival which is blood pressure that must be reached?
What is the degree of bleeding in the patient? (¿cual es el grado de hemorragia que presenta el paciente?)
A: I B: II C: III D: IV E: V
UNDER THE PREVIOUS ANSWER What is the amount of blood lost?
CONFORME LA RESPUESTA ANTERIOR Cuál es la cantidad de sangre perdida?
A >2000MLB 750 MLC 750-1000MLD 1500ML-2000MLE 750 -1500ML
How to stabilize the patient? ¿como estabilizaria al paciente A) crystalloid colloid B) BLOOD C) BLOOD AND crystalloid colloid D) glucose solution E) NOTHING
Bibliografía
“Soporte vital avanzado en trauma para médicos ATLS”, Colegio americano de cirujanos comité de trauma, 8º edición, capitulo 3 “Shock”
“Principios de cirugía”, Schwartz, 9ª edición, editorial Mc Graw Hill, paginas 90-105
